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Câncer Gástrico
Hospital das Clínicas - UFPEServiço de Cirurgia Geral
Recife, 21 de Outubro de 2015
2ª causa de morte por câncer no Brasil e no mundo em ambos os sexos;
Sexo masculino 3:2 (terceiro tumor maligno mais frequente entre os homens e quinto entre as mulheres)
50-70 anos, geralmente negros Adenocarcinoma gástrico - 95% Linfomas (3%)- sítio extranodal linf.não Hodgkin Tu Estromal (GIST) – 1%
EPIDEMIOLOGIA - TU maligno comum
• Alta mortalidade: América Latina, principalmente na Costa Rica, Chile e Colômbia;
• O maior número de casos ocorre no Japão, onde são encontrados 780 doentes por 100.000 habitantes
• Número de mortes: 13.328, sendo 8.608 em homens e 4.720 mulheres (2011 – SIM).
Dieta (consumo elevado de nitratos, alimentos defumados e produtos em conserva)
Gastrite crônica atrófica pelo H.Pylori Anemia perniciosa (gastrite atrófica
autoimune – estado crônico de HIPOCLORIDIA por Ac anti-células parietais)
Fatores de risco
Metaplasia intestinal
Displasia Carcinoma
Hipocloridia METAPLASIA INTESTINAL Grupo sanguíneo A Nitrosaminas efeito carcinogênico Tabagismo História Familiar Baixo NSE
Fatores de risco
Cirurgia gástrica prévia: Gastrectomia (gastrite alcalina)
Gastrite Hipertrófica (doença de Ménétrier) Pólipos (adenomas) gástricos SEMPRE
DEVEM SER RESSECADOS
Fatores de risco
Classificação Histológica de Lauren (1965):Adenocarcinoma Gástrico
Núcleo deslocado
para periferia
INTESTINAL
BEM DIFERENCIADO
(estrutura glandular)MELHOR
PROGNÓSTICO
DISSEMINAÇÃO HEMATOGÊNICA
HOMENS / IDOSOSMAIS COMUM
DIFUSO
INDIFERENCIADO (céls em anel de
sinete) E INFILTRATIVO
DISSEMINAÇÃO LINFÁTICA E POR CONTIGUIDADE
MULHERES/ JOVENS
MENOS COMUMGRUPO SANG A
Classificação Macroscópica
V= CA gástrico sem encaixe nas outras
categorias
Polipoide/fungoide - Exofítico
Ulcerado bordos nítidos
Ulcerado e infiltrante (bordos não nítidos) – mais comum
Infiltrativo difuso (“linite plástica”)
Tipo 3 até serosa Tipo 4 por todo estômago=linite plástica CA gástrico precoce: limitado a mucosa e
submucosa (T1), independente de ln (tipo 1,2,3)
*ressecção endoscópica
Macroscopia
Queixas dispépticas inespecíficas, sintomático em casos avançados:
- Perda ponderal- Epigastralgia- Saciedade precoce- Anemia ferropriva- Vômitos (piloro), Disfagia (cárdia) Síndromes Paraneoplásicas:
◦ Acantose Nigricans◦ Sinal de Leser-Trélat (ceratose seborreica
disseminada),
◦ Nefropatia membranosa, dermatomiosite, Síndrome de Trosseau (tromboflebite
migratória)...- Não indicam intratabilidade!!!
META: fígado, pulmão, peritônio
Quadro ClínicoConstante
, sem melhora
com alimento,
sem irradiação
Linfonodo de Virchow / Irish Supraclavicular Esquerdo / Axilar Esquerdo
Implante da irmã Maria José Nódulo Periumbilical
Prateleira de Blumer metástase peritonial palpável pelo TR
Tumor de Krukenberg massa ovariana palpável
Clínica: metástases à distância – Doença Avançada
EDA: + biópsias, escovados e citologia do lavado
gástrico Dispepsia + >45anos ou sinais de
alarme (perda peso, anemia, sangramento, disfagia, vômitos recorrente, massa ABD palpável, gastrectomia previa, historia familiar CA gástrico)
Mucosa de transição corpo-antro na pequena curvatura (úlcera péptica gástrica)
Margem + base= 7 biópsias
Diagnóstico 98%Precisão Diagnóstica
=
Exame baritado (seriografia esôfago-estômago-duodeno “SEED”): baixo custo =
= TRIAGEM (80%) > suspeitos > EDA+biópsia
DiagnósticoCEA e CA 72.4: DESNECESSÁRIOS PARA O DIAGNÓSTICO / SERVEM PARA ACOMPANHAMENTO!!!
Exame clínico, Radiografia de tórax e exames laboratoriais (hemograma,hepatograma, bioquímica, albumina)
USG endoscópica – Define T e N (melhor exame)
TC de Tórax e ABD / PET – Define M, se TC normal e doença aparentemente localizada:
Videolaparoscopia com Bx (confirmar carcinomatose peritoneal = inoperabilidade)
***Obrigatória se ASCITE
Como Estadiar ?
ESTADIAMENTO
T1 – submucosaT2 – muscular própriaT3 – subserosaT4 – estruturas vizinhas
N0 – sem linfonodoN1 – 1 ou 2 linfonodosN2 – 3 a 6 linfonodosN3 – ≥ 7 linfonodos
M0 – sem metástaseM1 - metástaseAdenocarcinoma indiferenciado do estômago
(padrão difuso de Lauren) com metástase linfonodal
Estadiamento
CIRURGIA CURATIVA (ausência de metástases à distância e risco cirúrgico proibitivo): Ressecção (margem de 6 cm) + Linfadenectomia a D2 (+ linfonodos ao redor de aa. Hepática, gástrica E, celíaca, esplênica...)
(1) Tumor Terço DISTAL- Gastrectomia Sub-Total + Reconstrução a Bilrroth II (2) Tumor Terço MÉDIO- Gastrectomia total + Esôfagojejunoatomia em Y de Roux (3) Tumor Terço PROXIMAL (Tus de fundo gástrico e cárdia)- Gastrectomia total + Esofagectomia Distal + Esofagojejunostomia em Y de Roux
Terapia adjuvante (após): QT/RT (5-fluorouracil+ácido folínico)
Tratamento
Terapia paliativa (metástase): QT / gastrect. Parcial / RT - dor, sangramento, obstrução (fornecer alívio sintomático)
*CA gástrico precoce (restrito à MUCOSA + Tipo Intestinal + Não-ulcerado + <2cm diâm + S/invasão linfovascular) = RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA !!!
Tratamento
Tratamento
Gastrectomia subtotal com
anastomose de Billroth II.
Y de Roux parcial
Tratamento
Y de Roux total
Incomum:<5% CA gástricos e <2% dos linfomas
Estômago é o sítio extralinfonadal mais comum de ocorrência de linfomas
Linfoma difuso de grandes celulas B (não Hodgkin agressivo) – 55% (Mais comum)
Linfoma MALT ou de célula marginal linfonadal (não Hodgkin com altas chances de cura) – 40% (2º mais comum) Ligado ao H.pylori
Linfoma Gástrico
A erradicação do H. Pylori faz regredirem 75% dos linfomas MALT gástricos.
O tratamento do Linfoma de célula B grande e difuso é a gastrectomia total seguida de radio e quimioterapia
Tratamento
Os leiomiossarcomas e GIST respondem por 1-3% das neoplasias gástricas.
O GIST é o tumor mesenquimal mais comum do TGI (60-70% surge no estômago). Deriva-se de células neurológicas autônomas localizadas na parede muscular da parede gástrica.
# Quadro clínico: sangramento intestinal e a dor ou dispepsia.
# Diagnóstico: histologia da peça cirúrgica (biópsia da EDA confirma em 50% dos casos). MAIORIA É BENIGNA!!!
SARCOMAS GÁSTRICOS
SARCOMAS GÁSTRICOS GISTs O prognóstico é feito com base na biópsia:
1. Número de mitoses:
- 5 ou menos mitoses/50 campos de grande aumento → GIST benigno;
- >5 e < 50 mitoses → GIST maligno;
- > 50 mitoses → GIST altamente maligno.
2. Tamanho do tumor:
- 5 ou menos centímetros geralmente são benignos
- Probabilidade de metástase aumenta em proporção ao tamanho do tumor.
TRATAMENTO GISTs
Ressecção cirúrgica (sem linfadenectomia);
Radioterapia: não traz benefícios;
Quimioterapia: apenas 5% dos casos respondem à doxorrubicina.
O uso de mesilato de Imatinibe demonstrou resultados encorajadores e está aprovado para o uso nos GISTs metastáticos ou irressecáveis.
As maiores taxas anuais de incidência, ajustadas por idade, foram encontradas em São Paulo (38,8/100.000 em homens e 15,0/100.000 em mulheres) e Distrito Federal (32,7/100.000 em homens e 14,7/ 100.000 em mulheres).
Baixo nível sócio-econômico, tabagismo e baixo consumo de frutas e de vegetais foram considerados como fatores de risco para o câncer de estômago em São Paulo.
Verdecchia et al. (2002) avaliaram a sobrevida do câncer gástrico em registros de base populacional em cidades de quatro continentes, incluindo o registro de Campinas, e concluíram que as grandes diferenças observadas entre tais áreas foram quase que exclusivamente devidas aos diferentes tipos de casos de câncer de estômago, destacando-se a importância do estádio da doença como um indicador do efeito do diagnóstico tardio sobre o prognóstico dos paciente acometidos
NO BRASIL
Muito obrigado!!!