Download - CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ COPD
Cập nhật Chẩn đoán & Điều trị COPDtheo GOLD 2017 và các Khuyến cáoGS.TSKH.BS. Dương Qúy SỹĐại Sứ Hội Hô hấp Châu Âu tại Việt Nam. Thành viên GINA và GOLDKhoa Sinh lý -Thăm dò Chức năng. BV Cochin - ĐH Y Khoa Paris DescartesKhoa Hô hấp, Dị ứng và Hồi sức. Đại học Y khoa Penn State - Hoa KỳTrường CĐYT Lâm Đồng
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HƯỞNG ỨNG NGÀY THẾ GIỚI
PHÒNG CHỐNG BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
- 16/11/2016 -
TÓM TẮT NHỮNG ĐIỂM MỚI TRONG KHUYẾN CÁOCHƯƠNG 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔNG QUAN
Định nghĩa COPD đã được xem lại để có thể đưa vào sựtác động của triệu chứng và vai trò của sự bất thườngnhu mô phổi và đường dẫn khí trong việc hình thànhCOPD
Nguồn gốc của sự hình thành COPD đã được thảo luậnvà có sự liên quan giữa yếu tố chủ thể (host factors) vàmôi trường phơi nhiễm (environmental exposures)
COPD: phổ biến, dự phòng – điều trị được, đặc trưngbởi triệu chứng hô hấp trường diễn và giới hạn luồngkhí do bởi bất thường đường dẫn khí và/hoặc phếnang thường do tiếp xúc với các hạt hoặc khí độc hại
Triệu chứng hô hấp thường gặp là khó thở, ho và/hoặc khạc đàm được người bệnh ghi nhận
Yếu tố nguy cơ chính là thuốc lá, tuy nhiên tiếp xúc vớinhững yếu tố môi trường như nhiên liệu sinh khối vàô nhiễm không khí cũng có thể là nguy cơ. Bên cạnhđó, còn có yếu tố chủ thể tiên định của cá thể bịCOPD. Bao gồm, bất thường về di truyền, về sự pháttriển và theo tuổi
CHƯƠNG 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔNG QUANĐIỂM CHÍNH YẾU
ĐỊNH NGHĨA 2016Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), a common preventable and treatable disease, is characterized by persistent airflow limitation that is usually progressive and associated with an enhanced chronic inflammatory response in the airways and the lung to noxious particles or gases.
ĐỊNH NGHĨA 2017Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a common, preventable and treatable disease that is characterized by persistent respiratory symptoms and airflow limitation that is due to airway and/or alveolar abnormalities usually caused by significant exposure to noxious particles or gases.
CHƯƠNG 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔNG QUAN
ĐỊNH NGHĨA 2016COPD là bệnh phổ biến dự phòng và điều trị được, đặctrưng bởi giới hạn dòng khí thường là tiến triển và kết hợpvới tăng đáp ứng viêm ở đường dẫn khí và ở phổi với hạt vàkhí độc hại.
ĐỊNH NGHĨA 2017COPD là bệnh phổ biến dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi triệu chứng hô hấp trường diễn và giới hạn dòng khí dođường dẫn khí và/hoặc bất thường ở phế nang thường do bởi tiếp xúc với hạt và khí độc hại..
CHƯƠNG 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔNG QUAN
Woodruff PG. N Engl J Med 2016
Nguyên nhân, sinh bệnh học và GPB của COPD
Bệnh sinh Rối loạn phát triển phổi
Tăng suy giảm
Tổn thương phổi
Viêm ở phổi và hệ thống
Bệnh nguyênThuốc lá và ô nhiễm
Yếu tố chủ thể
Bệnh học Đường dẫn khí nhỏ rối loạn
hoặc bất thường
Khí phế thủng
Tác động hệ thống
Giới hạn dòng khí
Giới hạn dòng
khí trường diễn
Biều hiện LS Triệu chứng
Cơn kịch phát
Bệnh đồng mắc
Nguyên nhân, sinh bệnh học và bệnh học của COPDGOLD 2016
Bệnh ĐDK nhỏViêm ĐDKXơ và ứ đàm ĐDKTăng sức cản ĐDK
Phá hủy nhu môMất phần kết nối phếnangGiảm giật đàn hồi
GIỚI HẠN DÒNG KHÍ
Tần suất
o BOLD: COPD= 384 triệu/2010, tần suất chung: 11.7% (95% (CI) 8.4%–15.0%)
o 3 triệu người chết/năm
o Tăng tình trạng hút thuốc lá ở nước đang phát triển vàdân số già ở nước thu nhập cao: tần suất trong 30 nămtới và 2030 > 4,5 triệu người chết/năm do COPD và cóliên quan đến COPD
Bệnh đi kèm
o Bệnh tim mạch, rối loạn cơ xương, tiểu đường có liênquan đến thuốc lá, tuổi tác và COPD
o Ảnh hưởng đến sức khỏe, tương tác với điều trị COPD
o Nguyên nhân nhập viện và chi phí
CHƯƠNG 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔNG QUAN
Tử vong
o Tăng do tăng nạn hút thuốc lá
o Tăng tuổi già trên dân số thế giới nhất là ở nước có thunhập cao
Gánh nặng kinh tế
o Nước đang phát triển: chi phí trực tiếp ít quan trọnghơn ảnh hưởng công việc và hiệu suất gia đình vì khôngcó chính sách hỗ trợ
o 1 BN bị COPD phải có 1 người nghỉ làm để chăm sóc tạinhà (= 2người nghỉ)
Gánh nặng xã hội
o Nguyên nhân hàng thứ 5 của giảm DALY
CHƯƠNG 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔNG QUAN
Yếu tố di truyền
o Nguy cơ gia đình bị giới hạn dòng khí đã đượcquan sát thấy ở người hút thuốc lá có quan hệ anhchị em bị COPD nặng yếu tố di truyền + môitrường sự nhạy cảm
o Đơn gen: matrix metalloproteinase 12 (MMP12)
Tuổi và giới
o Nữ: nhạy cảm hơn? Bị nặng hơn?
o GPB: tổn thương đường dẫn khí nặng hơn namgiới với cùng mức độ phơi nhiễm với khói thuốc lá
CHƯƠNG 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔNG QUANYẾU TỐ ẢNH HƯỞNG VÀ GÂY TIẾN TRIỂN
Lung growth and developmentCHƯƠNG 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔNG QUANTIẾN TRIỂN CỦA FEV1 THEO THỜI GIAN
FEV1
Lứa tuổi
khảo sát
Phơi nhiễm với các hạt độc hạio Ô nhiễm không khí: ảnh hưởng sự trưởng thành và phát
triển của phổio Children’s Health Study: nồng độ cao NO2 và hạt < 2.5 μm
(PM2.5) giảm chức năng hô hấp 5 lần (FEV1 < 80% tiênđoán) giảm NO2, PM2.5: giảm nguy cơ giảm CNHH
o Tương quan phơi nhiễm ngắn với mức cao và dài hạn vớimức thấp vẫn chưa rõ
Điều kiện kinh tế xã hộio Thấp tăng nguy cơ bị COPD; Vai trò sự nghèo khó: chưa
rõ Hen và Tăng phản ứng tính PQo Tăng phản ứng tính PQ yếu tố tiên đoán độc lập cho
COPD và tử vong, nguy cơ giảm CNHH
CHƯƠNG 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔNG QUANYẾU TỐ ẢNH HƯỞNG VÀ GÂY TIẾN TRIỂN
Kim V. Chest 2011; 140(3): 626-33.
VPQ mãno Fletcher và cs: không có mối liên quan đến sự tăng suy
giảm CNHHo Tăng tiết nhầy tang suy giảm FEV1o Người trẻ hút thuốc lá + VPQ mãntăng nguy cơ bị
COPDo Tăng nguy cơ số lần và mức độ năng cơn kịch phát
Nhiễm trùngo HIV: tăng khởi phát khí thủng phổi và COPD do thuốc láo Lao:
+ nguy cơ cho COPD+ vừa chẩn đoán phân biệt vừa là bệnh đồng mắc
CHƯƠNG 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔNG QUANYẾU TỐ ẢNH HƯỞNG VÀ GÂY TIẾN TRIỂN
Bệnh học
o Thay đổi ở đường dẫn khí, nhu mô phổi và mạch máu phổi
o Tổn thương viêm mãn tính: tăng hiện diện TB viêm
o Viêm và thay đổi cấu trúc ở đường dẫn khí tăng theo độnăng bệnh và tồn tại sau ngưng thuốc lá
o Viêm hệ thống: +/- , có vai trò trong bệnh đồng mắc
Bệnh sinh
o Stress oxit hóa
o Mất cân bằng Protease – Antiprotease
o TB viêm: + tăng ĐTB, BCĐN trung tính, Lympho Tc1, Th1, Th17 và ILC3 + một số BN: tăng BC ái toan, Th2/ILC2 (ACOS)
o Chất gây viêm: cytokine và tiền cytokine, yếu tố tăng trưởng
CHƯƠNG 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔNG QUANBỆNH HỌC, BỆNH SINH VÀ SINH LÝ BỆNH
Sinh lý bệnho Giới hạn dòng khí và hiện tượng bẫy khío Bất thường về trao đổi khío Tăng tiết nhầyo Tăng áp phổio Đợt kịch phát: Viêm phổi, huyết khối, suy tim cấpToàn thâno Tổn thương cơ xương và suy kiệto Bệnh tim mạch do thiếu máu cục bộo Suy tim, Loãng xươngo Thiếu máu, Tiểu đườngo Hội chứng chuyển hóa
CHƯƠNG 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔNG QUANBỆNH HỌC, BỆNH SINH VÀ SINH LÝ BỆNH
CHƯƠNG 2. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU- CHẨN ĐOÁN -
CÁC TRIỆU CHỨNG• Khó thở• Ho mãn tính• Khạc đàm
YẾU TỐ NGUY CƠ• Yếu tố chủ thể• Thuốc lá• Nghề nghiệp• Ô nhiễm trong nhà/ngoài
PHẾ DUNG KÝCần thiết để chẩn đoán
CON ĐƯỜNG ĐI ĐẾN CHẨN ĐOÁN COPD
CHƯƠNG 2. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU- TRIỆU CHỨNG -
Dấu chỉ điểm chính cho chẩn đoán COPD
Nếu những dấu hiệu này có ở người >40 tuổiCần thực hiện Phế dung ký
Khó thở: Tiến triển theo thời gianXấu hơn khi gắng sứcTrường diễn
Ho mãn tính: Có thể từng đợt và không có đàmKhó khè tái phát
Khạc đàm mãn tính Không có dạng nào có thể cho là COPDNhiễm trùng hô hấp dưới tái phátBệnh sử có yếu tố nguy cơ: Chủ thể (gen, bẩm sinh/phát triển bất thường…)
Hút thuốc láKhói bếp và nhiên liệu sưởi ấmBụi nghề nghiệp, hơi, khói, khí và hóa chất
Tiền sử gia đình COPD và/hoặc yếu tố niên thiếu:Cân nặng thấp lúc sanh, nhiễm trùng hô hấp thời ấu thơ
Nhiễm trùng hô hấp dưới tái phát
CHƯƠNG 2. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU- PHẾ DUNG KÝ -
Phế dung ký - Bình thường Phế dung ký – Tắc nghẽn
Phân độ nặng của giới hạn dòng khí (dựa vào FEV1 sau hít thuốc DPQ)Bệnh nhân có FEV1/FVC <0,70
NhẹTrung bìnhNặngRất nặng
CHƯƠNG 2. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU- ĐÁNH GIÁ PHÂN LOẠI THEO GOLD 2016 -
Ng
uy
cơ
(Ph
ân
bậc
GO
LD
giớ
ih
ạn
luồ
ng
kh
í)
Ng
uy
cơ
(Tiề
nc
ăn
cơ
nk
ịch
ph
át)
mMRC 0-1
CAT< 10
mMRC >2
CAT >10
Triệu chứng
(C)Ít triệu chứng
Nguy cơ cao
(D)Nhiều triệu
chứng
Nguy cơ cao
(A)Ít triệu chứng
Nguy cơ thấp
(B)Nhiều triệu
chứng
Nguy cơ thấp
Định nghĩa
Đợt kịch phát COPD được định nghĩa là đợt cấp tính xấu đi củatriệu chứng hô hấp và cần phải điều trị phối hợp thêm. Tình trạngnày được phân loại: nhẹ (ĐT=SABD), trung bình(ĐT=SABD+ATB+oral CS), nặng (nhập viện/cấp cứu)
BC ái toan
BC ái toan: tăng tiên đoán đợt cấp COPD ở BN điều trị =LABA (không kèm ICS)
Đợt kịch phát: ICS/LBA vs LABA hiệu quả điều trị tốt hơn ở BN cóBC ái toan cao
Chỉ điểm sinh học của nguy cơ đợt kịch phát
Tiên đoán hiệu quả điều trị với ICS trong dự phòng cơn KP
Đánh giá bệnh mãn tính khác đi kèm (Bệnh đồng mắc)
CHƯƠNG 2. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU- ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ ĐỢT KỊCH PHÁT -
“ABCD” của GOLD 2011 cập nhật
Bước phát triển từ PD ký PD ký + triệu chứng + đợt kịch phát
Có một số hạn chế quan trọng
o Không tốt hơn phân độ theo PD ký trong tiên đoán tỷ lệ tử vongvà một số kết quả sức khỏe khác
o Kết quả Nhóm D: bị thay đổi bởi 2 thông số: CNHH và/hoặc bệnhsử đợt kịch phát gây nhầm lẫn
o Do vậy công cụ đánh giá ADCD đã được đề nghị tách phân độ PD ký ra
Một số khuyến cáo điều trị: phân nhóm ADCD sẽ được thực hiệndựa vào triệu chứng của người bệnh và bệnh sử đợt kịch phát
PD ký + triệu chứng + bệnh sử đợt kịch phát: vẫn là vấn đề sốngcòn trong chẩn đoán, tiên lượng và xem xét các tiếp cận điều trịquan trọng khác
CHƯƠNG 2. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU- XEM LẠI ĐÁNH GIÁ PHỐI HỢP -
mMRC 0-1
CAT< 10 mMRC >2
CAT >10
(C)Ít triệu chứng
Nguy cơ cao
(D)Nhiều triệu
chứng
Nguy cơ cao
(A)Ít triệu chứng
Nguy cơ thấp
(B)Nhiều triệu
chứng
Nguy cơ thấp
Triệu chứng
Phế dung ký
xác định
chẩn đoán
Đánh giá giới
hạn dòng khí
Đánh giá triệu
chứng/nguy
cơ đợt KP
Tiền căn đợt
kịch phát
≥2 hoặc
≥1 Phải
nhập
viện
0 hoặc 1
Không
nhập
viện
Cụ thể hóa phương thức đánh giá theo ABCD
CHƯƠNG 2. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU- ĐÁNH GIÁ PHÂN LOẠI -
Thiếu alpha-1 antitrypsin (AATD)
Hình ảnh học
Thể tích phổi và khả năng khuyếch tán
Độ bão hòa oxy và KMĐM
Thử nghiệm gắng sức và hoạt động thể lực
CHƯƠNG 2. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU- ĐÁNH GIÁ KHÁC -
Ngưng thuốc lá
Vaccin phòng ngừa (chủng ngừa)
CHƯƠNG 3. DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ- NGƯNG THUỐC LÁ VÀ CHỦNG NGỪA -
Chủng ngừa cho COPD ổn định
Chủng ngừa cúm làm giảm bệnh nặng và tử vong ở BN COPDVaccin PPSV23 giảm tần suất bị Viêm phổi CĐ ở BN <65 tuổi + FEV1 <40% và BN cóbệnh đồng mắc (Chứng cứ B)Dân số ≥65 tuổi: PCV13 làm giảm du khuẩn huyết và bệnh lý do phế cầu nặng vàxâm lấn (Chứng cứ B)
CHƯƠNG 3. DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ- THUỐC ĐIỀU TRỊ COPD ỔN ĐỊNH -
Thuốc dùng duy trì trong COPD
Thuốc Hít (mcg) Phun KD Uống Tiêm (mg) Tg tác dụng (h)(mg/ml)
CHƯƠNG 3. DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ- THUỐC ĐIỀU TRỊ COPD ỔN ĐỊNH -
Thuốc dùng duy trì trong COPD
Thuốc Hít (mcg) Phun KD (mg/ml) Uống Tiêm (mg) Tg tác dụng (h)
CHƯƠNG 3. DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ- THUỐC ĐIỀU TRỊ COPD ỔN ĐỊNH -
Thuốc dùng duy trì trong COPD
Thuốc Hít (mcg) Phun KD Uống Tiêm (mg) Tg tác dụng (h)(mg/ml)
CHƯƠNG 4. ĐIỀU TRỊ COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH- MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ -
Mục tiêu điều trị COPD giai đoạn ổn định
• Giảm triệu chứng• Cải thiện khả năng gắng sức• Cải thiện tình trạng sức khỏe
và
• Dự phòng bệnh tiến triển• Dự phòng và điều trị đợt KP• Giảm tử vong
Giảm triệu chứng
Giảm nguy cơ
Khói thuốc lá
Ô nhiễm trong nhà và bên ngoài
Phơi nhiễm nghề nghiệp
CHƯƠNG 4. ĐIỀU TRỊ COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH- XÁC ĐỊNH VÀ GIẢM TIẾP XÚC VỚI YẾU TỐ NGUY CƠ -
CHƯƠNG 4. ĐIỀU TRỊ COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH- ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC -
Điều trị bằng thuốc ban đầu
Nhóm bệnh nhân Nên chọn đầu tiên Chọn thay thế Thuốc khác có thể
GOLD 2016
mMRC 0-1
CAT< 10 mMRC >2
CAT >10
(C)Ít triệu chứng
Nguy cơ cao
(D)Nhiều triệu
chứng
Nguy cơ cao
(A)Ít triệu chứng
Nguy cơ thấp
(B)Nhiều triệu
chứng
Nguy cơ thấp
Triệu chứng
Phế dung ký
xác định
chẩn đoán
Đánh giá giới
hạn dòng khí
Đánh giá triệu
chứng/nguy
cơ đợt KP
Tiền căn đợt
kịch phát
≥2 hoặc
≥1 Phải
nhập
viện
0 hoặc 1
Không
nhập
viện
Cụ thể hóa phương thức đánh giá theo ABCD
CHƯƠNG 2. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU- ĐÁNH GIÁ PHÂN LOẠI -
Nhóm A ► Phải cho thuốc giãn PQ: có thể loại tác dụng ngắn hay dài
► Phải duy trì nếu cải thiện triệu chứng
Đánh giáhiệu quả
CHƯƠNG 4. ĐIỀU TRỊ COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH- ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC -
Nhóm A
Tiếp tục, ngưng hoặc thửthuốc giãn PQ nhóm khác
Thuốc giãn phế quản
Nhóm B ► Điều trị ban đầu là LABD, SABD nếu cần theo nhu cầu
► Không có khuyến cáo cho việc chọn LABD nào, phụ thuộc vào cảm nhậncủa BN về giảm triệu chứng
CHƯƠNG 4. ĐIỀU TRỊ COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH- ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC -
LAMA + LABA
Thuốc GPQ tác dụng dài(LABA hoặc LAMA)
Triệu chứngvẫn còn
Nhóm B
Nhóm C ► Ban đầu là LABD, LAMA >LABA trong dự phòng kịch phát LAMA► Vẫn còn kịch phát: thêm LABD thứ 2 (LABA/LAMA) hoặc dùng LABA/ICS. Do ICS tăng nguy cơ viêm phổi ở 1 số BN chọn lựa đầu tay là LABA/LAMA
CHƯƠNG 4. ĐIỀU TRỊ COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH- ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC -
LAMA + LABA
Vẫn cònđợt kịch phát
Nhóm C
LABA + ICS
LAMA
Nhóm D ► Khuyến cáo dùng LABA/LAMA. ► Chọn lựa đầu tay LABA/ICS: nếu ACOS► Vẫn còn đợt kịch phát: LABA/LAMA/ICS. Đang nghiên cứu LABA/LAMA vs. LABA/LAMA/ICS
CHƯƠNG 4. ĐIỀU TRỊ COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH- ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC -
LAMA + LABA
Vẫn cònđợt kịch phát
Nhóm D
LABA + ICSLAMA
LAMA + LABA
+ ICS
Xem xét macrolide(tiền căn hút thuốc lá)
Xem xét RoflumilastNếu FEV1<50% và có
VPQ mãn
Vẫn cònđợt kịch phát
Vẫn cònTriệu chứng/đợt kịch phát
CHƯƠNG 4. ĐIỀU TRỊ COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH- ĐIỀU TRỊ KHÁC (Tab.4.9,p.94) -
Tự kiểm soát và đánh giá
Cai thuốc lá, chủng ngừa
Tập thể dục, phục hồi CNHH, tập gắng sức
Chế độ dinh dưỡng
Oxy liệu pháp
Thông khí cơ học không xâm lấn
Can thiệp qua nội soi và phẫu thuật
(Fig. 4.3, p. 9.3)
CHƯƠNG 4. ĐIỀU TRỊ COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNHĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC: OXY LIỆU PHÁP
Chỉ định Oxy liệu pháp cho bệnh nhân COPD
CHƯƠNG 6. COPD VÀ BỆNH ĐỒNG MẮC- CÁC ĐIỂM CHÍNH YẾU -
Bệnh đồng mắc (BĐM) ảnh hưởng lên diễn tiến bệnh
Không ảnh hưởng đến điều trị COPD và BĐM phải đượcđiều trị theo thông lệ (có bệnh COPD đi kèm)
K phổi thường gặp và là nguyên nhân tử vong chính yếu
Bệnh tim mạch là BĐM phổ biến và quan trọng của COPD
Loãng xương/trầm cảm thường gặp, quan trọng vàthường không được chẩn đoán, đi kèm với tình trạng sứckhỏe và dự hậu kém
Trào ngược DD-TQ làm tăng nguy cơ đợt kịch phát và tìnhtrạng sức khỏe kém
Nếu kèm nhiều bệnh đồng mắc , cần lưu ý việc điều trịthật đơn giản và dùng thuốc tối thiểu nhất