7/21/2019 Case Cherlie 3 - Portofolio Melena Ec Gastritis Erosif-Ninds
http://slidepdf.com/reader/full/case-cherlie-3-portofolio-melena-ec-gastritis-erosif-ninds 1/32
Topik: Melena ec suspek Gastritis Erosif dengan Anemia Gravis
Tanggal (kasus): 10 Desember 2015 Persenter: dr. Cerlie Mars!a "isnata #itra
Tangal presentasi: 2$ Desember 2015 Penyelia: dr. Afifa%&p.#d
Tempat presentasi: '&(D )udi Asi
Obyektif presentasi:
□ *eilmuan □ *eterampilan □ #en!egaran □ +in,auan pustaka
□ Diagnostik □ Mana,emen □ Masala □ -stimea
□ /eonatus □ )a!i □ Anak □ 'ema,a □ Deasa □ ansia □ )umil
□ Deskripsi
akilaki% 32 tn% datang ke -GD '&(D )udi Asi bersama keluargan!a dengan penurunan
kesadaran se,ak 4 ,am &M'&. 'ia!at ,atu di kamar 1 ari &M'&. &aat ,atu kepala tidak
terbentur% dengan posisi ,atu terduduk kesamping kanan dengan tangan memegang bak mandi.
&etela ,atu pasien tetap sadar% tidak munta dan namun men,adi sulit ber,alan. &ebelumn!a%
pasien mengelu lemas dan berkunangkunang !ang dirasakan memberat se,ak 2 ari &M'&.
emas suda dirasakan lama% tetapi tidak menggangu aktivitas pasien. &elain lemas% selama 2
ari &M'& pasien mengatakan )A) berarna itam 2 kali per arin!a dengan konsistensi
tin,a dikatakan lunak kental% tidak disertai dara berarna mera segar disertai dengan keluan
mual dan n!eri ulu ati% !ang terasa peri apabila pasien telat makan. /afsu makan menurun.
&edangkan munta isi makanan atau munta dara disangkal. 'ia!at demam lama% sesak
napas% perut membuncit disangkal. 'ia!at konsumsi obatobat pegal linu dari arung dalam
,angka aktu lam dan gemar mengkonsumsi kopi. 'ia!at minum alkool disangkal.□ +u,uan mengetaui penatalaksanaan Melena ec Gastritis Erosif dengan Anemia Gravis
Bahan bahasan: □ +in,auan pustaka □ 'iset □ *asus □ Audit
Cara membahas: □ Diskusi □ #resentasi dan diskusi □ Email □ #os
Data pasien: /ama +n.M /o registrasi 01.00.$0.36
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis7Gambaran *linis
Melena ec suspek Gastritis Erosif dengan Anemia Gravis
2. 'ia!at #engobatan
Mengkonsumsi obatobatan pegel linu !ang di beli di arung se,ak 6 taun.6. 'ia!at *eseatan7#en!akit
)elum perna mengalami keluan serupa.
'ia!at n!eri ulu ati7pen!akit maag 89:
'ia!at kencing manis 89:
'ia!at dara tinggi 8:
'ia!at sakit kuning 8:
'ia!at asma 8:
'ia!at alergi 8:
1
7/21/2019 Case Cherlie 3 - Portofolio Melena Ec Gastritis Erosif-Ninds
http://slidepdf.com/reader/full/case-cherlie-3-portofolio-melena-ec-gastritis-erosif-ninds 2/32
'ia!at pen!akit ,antung atau paru 8:
'ia!at operasi 8:
4. 'ia!at keluarga
+idak ada keluarga !ang mengelukan al serupa
'ia!at kencing manis 8:
'ia!at dara tinggi 8:
'ia!at asma 8:
'ia!at alergi 8:
'ia!at pen!akit ,antung atau paru 8:
'ia!at operasi 8:
5. 'ia!at sosial ekonomi
#asien tinggal bersama anakn!a. #asien sekarang tidak beker,a. #asien menggunakan asuransi
)#;&.
<. ainlain
UGD ! Desember "!#$ %&! 'B
+andatanda =ital
*esadaran E6M4=4 > 11
+ekanan dara 1207<0 mm?g
/adi 120 @7menit% isi dan tegangan cukup% reguler
&uu 6<%$ C
#ernapasan 24 @7menit% reguler
&aturasi B2 $
*eadaan umum +ampak sakit berat% lema dan pucat
&tatus Generalis
*epala /!eri tekan kepala % rambut tidak muda dicabut% alopecia
Mata on*ungti+a pu,at -.-% sklera ikterik 7% 'C 979% 'C+ 979% pupil isokor%
diameter pupil 6 mm76 mm.
+elinga /!eri tekan tragus 7% n!eri tekan mastoid 7% serumen 979% sekret 7
?idung &ekret 7% deviasi septum % mukosa iperemis
Mulut ?igiene buruk% tonsil +17+1% mukosa iperemis
eer &imetris% ;=# tidak meningkat% distensi vena ,ugularis 7% pembesaran *G) %
pembesaran tiroid
+ora@
2
7/21/2019 Case Cherlie 3 - Portofolio Melena Ec Gastritis Erosif-Ninds
http://slidepdf.com/reader/full/case-cherlie-3-portofolio-melena-ec-gastritis-erosif-ninds 3/32
#aru - #ergerakan dinding dada simetris kanan>kiri% retraksi 8:% ketinggalan gerak
8:% pectus e@cavatum 8:% pectus carinatum8:% spider nevi 8:% sikatriks 8:.
# *repitasi 8:% massa 8:% =okal fremitus lapang paru kiri>kanan.
# &onor pada seluru lapang paru.
A &/ vesikuler 979% 'b7% 'bk 7% 7
;antung - -ctus cordis tidak terliat
# -ctus cordis teraba di &-C 5 2,ari medial linea midklavikula kiri
# )atas ,antung kiri di &-C 5 2,ari medial linea midklavikula kiri% batas ,antung
kanan di -C& 5 linea sternalis kanan.
A &1F&2% regular% gallop 8:% murmur 8:.
Abdomen - Abdomen datar% caput medusa % sikatriks % venektasi .
A )ising usus 9% < kali per menit.
# timpani% pekak ali 8:% pekak sisi 8:
# Dinding abdomen supel% n!eri tekan % n!eri tekan Mc)urne! % epar dan lien
tidak teraba% ballotement 7% n!eri ketok C=A 7
?7 tidak teraba besar
Ekstremitas C'+ 2H% tidak ada edema% akral angat% turgor kulit baik% refleks patologis 7%
kaku kuduk
Daftar Pustaka:1. aine . Gastrointestinal bleeding. Dalam ongo D% *asper D% ;ameson ;% "auci A&%
?auser &% oscalIo ;. ?arrisonJs principles of internal medicine. 1t ed. McGra?illK 2012.
2. #erkumpulan Gastroenterologi -ndonesia. *onsensus nasional tata laksana perdaraan saluran
cerna bagian atas nonvariseal. Acta Medica -ndonesianaK 2014.
6. ;ion *. Management and prevention of upper G- bleeding. ;ournal of gastroenterolog! and
nutrition.201283:32$.
4. /ational -nstitute for ?ealt and E@cellence 8/-CE:. Acute upper gastrointestinal bleeding in
over 1<s management.2012.
5. )arkun A/% etc. -nternational consensus recommendations on te management of patients it
nonvariceal upper gastrintestinal bleeding. Ann -ntern Med 2010K15282:10116.
<. aine % ;ensen DM. Management of patients it ulcer bleeding. Am ; Gastroenterol
2012K103645<0.
3. Cremers -% 'ibeiro &. Management of variceal and nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in
patients it cirrosis. +er Adv Gastroenterol 2014.385:20<1<.
/asil pembela*aran:1. Diagnosis &uspek Gastritis Erosif
6
7/21/2019 Case Cherlie 3 - Portofolio Melena Ec Gastritis Erosif-Ninds
http://slidepdf.com/reader/full/case-cherlie-3-portofolio-melena-ec-gastritis-erosif-ninds 4/32
2. #atofisiologi Melena ec &uspek Gastritis Erosif
6. #enatalaksanaan Melena ec &uspek Gastritis Erosif
0angkuman hasil pembela*aran portofolio:
1. 1ubyektif
#asien mengelu )A) berarna itam dengan konsistensi lunak kental tanpa disertai dara
berarna mera segar. *eluan ini suda ,elas merupakan ge,ala utama melena. Melena
disebabkan ole perdaraan saluran cerna bagian atas 8&C)A:. #erdaraan &C)A dapat berupa
varises esopagus atau non varises. /!eri ulu ati% !ang terasa peri apabila pasien telat makan%
mual% ria!at konsumsi obatobat pegal linu dari arung dalam ,angka aktu lama dan gemar
mengkonsumsi kopi menun,ukan adan!a peradangan di lambung atau gastritis. 'ia!at demam
lama% sesak napas% perut membuncit disangkal seingga perdaraan karena varises esopagus
dapat disingkirkan.
Dari anamnesis ini% didapatkan diagnosis baa pasien mengalami melena karena gastritis
erosif !ang kemungkinaan disebabkan ole pemakaian /&A-D dan kebiasaan minum kopi.
2. Ob*ektif
UGD ! Desember "!#$ %&! 'B
*esadaran E6M4=4 > 11
+ekanan dara 1207<0 mm?g
/adi 120 @7menit% isi dan tegangan cukup% reguler
&uu 6<%$ C
#ernapasan 24 @7menit% reguler
&aturasi B2 $
*eadaan umum +ampak sakit berat% lema dan pucat
&tatus Generalis
*epala /!eri tekan kepala % rambut tidak muda dicabut% alopecia
Mata on*ungti+a pu,at -.-% sklera ikterik 7% 'C 979% 'C+ 979% pupil isokor%
diameter pupil 6 mm76 mm.
+elinga /!eri tekan tragus 7% n!eri tekan mastoid 7% serumen 979% sekret 7
?idung &ekret 7% deviasi septum % mukosa iperemis
Mulut ?igiene buruk% tonsil +17+1% mukosa iperemis
eer &imetris% ;=# tidak meningkat% distensi vena ,ugularis 7% pembesaran *G) %
pembesaran tiroid
+ora@
4
7/21/2019 Case Cherlie 3 - Portofolio Melena Ec Gastritis Erosif-Ninds
http://slidepdf.com/reader/full/case-cherlie-3-portofolio-melena-ec-gastritis-erosif-ninds 5/32
#aru - #ergerakan dinding dada simetris kanan>kiri% retraksi 8:% ketinggalan gerak
8:% pectus e@cavatum 8:% pectus carinatum8:% spider nevi 8:% sikatriks 8:.
# *repitasi 8:% massa 8:% =okal fremitus lapang paru kiri>kanan.
# &onor pada seluru lapang paru.
A &/ vesikuler 979% 'b7% 'bk 7% 7
;antung - -ctus cordis tidak terliat
# -ctus cordis teraba di &-C 5 2,ari medial linea midklavikula kiri
# )atas ,antung kiri di &-C 5 2,ari medial linea midklavikula kiri% batas ,antung
kanan di -C& 5 linea sternalis kanan.
A &1F&2% regular% gallop 8:% murmur 8:.
Abdomen - Abdomen datar% caput medusa % sikatriks % venektasi .
A )ising usus 9% < kali per menit.
# timpani% pekak ali 8:% pekak sisi 8:
# Dinding abdomen supel% n!eri tekan % n!eri tekan Mc)urne! % epar dan lien
tidak teraba% ballotement 7% n!eri ketok C=A 7
?7 tidak teraba besar
Ekstremitas C'+ 2H% tidak ada edema% akral angat% turgor kulit baik% refleks patologis 7%
kaku kuduk L
2aboratorium di UGD$ ! Desember "!#
eukosit 14.100 ribu7u
Eritrosit 1%4 ,uta7u
?emoglobin 4%5 g7d
?ematokrit 16
+rombosit 662.000 ribu7u
MC= $%0 fl
MC? 61%4 pg
MC?C 65%4 g7d
'D 16%3
5
7/21/2019 Case Cherlie 3 - Portofolio Melena Ec Gastritis Erosif-Ninds
http://slidepdf.com/reader/full/case-cherlie-3-portofolio-melena-ec-gastritis-erosif-ninds 6/32
GD& 6<0 mg7d
(reum < mg7d
*reatinin 1%$< mg7d
/atrium 166 mmol7
*alium 4%5 mmol7
*lorida 10$ mmol7
Dari hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium$ ditegakkan diagnosis:
#enurunan *esadaran ec suspek Encefalopati Metabolik
Melena ec Gastritis Erosif
?iperglikemi DM
A*- DD7 C*D
Anemia Gravis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan
• *eadaan (mum dengan GC& E6M4=4% tampak sakit berat% pucat% kon,ungtiva anemis 979
?b 4%5 g7d% GD& 6<0 mg7d% (reum < mg7d% *reatinin 1%$< mg7d
6. 34ssessment3( penalaran klinis:
#ada kasus perdaraan saluran cerna% perlu diketaui beberapa kondisi !ang dapat ter,adi
pada pasien% !akni ematemesis% melena% dan ematoskeIia. #ada ematemesis terdapat
perdaraan !ang berasal dari lesi di mukosa saluran cerna !ang terletak di atas perbatasan
duodeno,e,unum. #en!ebab utama dari ematemesis ada beberapa% !akni ulkus peptikum%
gastritis erosif% sindroma Mallor! eiss% dan varises esofagus. #ada 0$0 kasus% satu dari
keempat diagnosis tersebut dapat di,umpai pada pasien dengan keluan utama ematemesis.
Diagnosis banding lain untuk ematemesis !ang lebi ,arang di,umpai meliputi esofagitis%
tumor regio gastroduodenum% diatesis emoragik% emobilia% emangioma% pen!akit Bsler%
fistula aortointestinal% oklusi arteri mesenterika% dan pseudo@antoma elastikum.
#ada melena didapatkan adan!a perdaraan berupa tin,a berarna itam kental% seperti tar%
!ang disebabkan ole etiologi !ang sama dengan ematemesis% !akni ulkus peptikum% gastritis
erosif% sindroma Mallor! eiss% varises esofagus% atau tumor. ?ematemesis !ang berlangsung
bersamasama dengan melena mengindikasikan adan!a perdaraan !ang bersumber proksimal
dari ,e,unum. alaupun demikian ematemesis dapat tidak di,umpai pada perdaraan saluran
cerna bagian atas. #erlu dipertimbangkan pula perdaraan saluran cerna !ang disebabkan ole
terapi /&A-D% kondisi stres pascabeda dan luka bakar% dan efek dari terapi antikoagulan.
+erdapat beberapa faktor !ang terkait dengan timbuln!a melena% !akni volume perdaraan!ang ter,adi 8F50 ml:% aktu transit usus 8F ,am:% serta efek sekresi asam lambung dan flora
<
7/21/2019 Case Cherlie 3 - Portofolio Melena Ec Gastritis Erosif-Ninds
http://slidepdf.com/reader/full/case-cherlie-3-portofolio-melena-ec-gastritis-erosif-ninds 7/32
normal usus teradap emoglobin. ebi lan,ut perdaraan per rektal berarna mera segar
8ematoskeIia: mengindikasikan perdaraan !ang bersumber dari kolon atau usus alus bagian
distal 8karena tumor% divertikulum% pen!akit Cron% kolitis ulseratif% dan angiodisplasia:.
#erdaraan masif dari saluran cerna atas !ang disertai dengan pemendekan aktu transit usus
,uga dapat men!ebabkan ter,adin!a ematoskeIia. &ebalikn!a pada perdaraan dari kolon
proksimal !ang disertai peman,angan aktu transit usus dapat men!ebabkan melena. #erlu
,uga diperatikan adan!a beberapa kondisi !ang dapat men!erupai melena% !akni pada
pemberian suplementasi besi% preparat arang% dan konsumsi makanan tertentu 8bit atau
blueberr!: dalam ,umla besar.
Dalam kasus perdaraan saluran cerna% modalitas endoskopi digunakan untuk menentukan
etiologi seingga dapat dipili terapi definitifn!a. (mumn!a dilakukan
esofagogastroduodenoskopi !ang dilan,utkan dengan kolonoskopi ,ika diperlukan. Angiografi
dapat digunakan untuk mendeteksi perdaraan saluran cerna% namun terbatas pada kasus
perdaraan terusmenerus dengan volume 0%52%0 ml7menit. esi di usus alus% terutama lesi
tumor% tergolong sulit untuk dideteksi. #ada kasus perdaraan intestinal dengan asil endoskopi
negatif% perlu dipertimbangkan adan!a tumor intestinal 8scannoma% leiomioma% limfoma
maligna% karsinoma:. Modalitas pencitraan lain !ang dapat digunakan adala radiografi dengan
foto polos abdomen% C+ scan% M'-% atau endoskopi kapsul dan double balloon enteroscopy.
Melena adala buang air besar berarna itam seperti ter !ang berasal dari saluran cerna
bagian atas. ang dimaksud dengan saluran cerna bagian atas adala saluran cerna di atas
ligamentum treitI% !akni dari ,e,unum proksimal% duodenum% gaster% dan esopagus. #ada
perdaraan saluran cerna bagian atas 8&C)A: penting untuk dibedakan antara perdaraan !ang
disebabkan ole varises esofagus dan nonvarises dikarenakan perbedaan tatalaksana dan
prognosis.
Cara singkat untuk membedakan perdaraan !ang berasal dari saluran cerna bagian atas
8&C)A: dan bagian baa 8&C)): adala 81: pada &C)A% manifestasi klinik pada umumn!a
ematemesis dan7atau melena% pada &C)) terdapat ematokesiaK 82: terliat adan!a dara pada
aspirasi nasogastrik pada pasien &C)AK 86: 'asio )(/7kreatinin meningkat F65 pada &C)A%
danK 84: ditemukan bising usus !ang meningkat pada auskultasi di &C)A.
Melena menun,ukkan perdaraan saluran cerna bagian atas dan dicernan!a dara pada
usus alus. arna gelap atau itam berasal dari konversi ?b men,adi ematin ole bakteri
setela 14 ,am. #erubaan arna disebabkan ole ?Cl lambung% pepsin% dan arna itam ini
diduga karena adan!a pigmen porfirin. #aling sedikit ter,adi perdaraan seban!ak 50100 ml
baru di,umpai keadaan melena. #ada ematemesis melena !ang disebabkan kelainan pada
3
7/21/2019 Case Cherlie 3 - Portofolio Melena Ec Gastritis Erosif-Ninds
http://slidepdf.com/reader/full/case-cherlie-3-portofolio-melena-ec-gastritis-erosif-ninds 8/32
gaster% biasan!a didaului ole ge,ala mual% munta dan rasa peri di ulu ati.
Gastritis merupakan suatu keadaan peradangan atau perdaraan mukosa lambung !ang
dapat bersifat akut% kronis dan difus atau lokal. Gastritis erosif bila ter,adi kerusakan mukosa
lambung !ang tidak meluas sampai epitel. Gastritis merupakan pen!akit !ang sering
ditemukan% biasan!a bersifat ,inak dan merupakan respon mukosa teradap berbagai iritan
lokal. Endotoksin bakteri 8setela menelan makanan:% kafein% alkool% dan aspirin merupakan
pencetus !ang laIim. -nfeksi Helicobacter pylori lebi sering diangap pen!ebab gastritis akut.
Bbatobatan seperti obat anti inflamasi non steroid 8BA-/&: sulfonamid% steroid ,uga diketaui
menggangu saar mukosa lambung.
5tiologi dan Patogenesis
a. ?elicobater p!lori
-ndividu seat dibaa umur 60 taun mempun!ai angka prevalesi koloni ?. #!lori pada
lambung sekitar 10 . *olonisasi meningkat sesuai umur% pada mereka !ang berumur lebi
dari <0 taun mempun!ai tingkat kolonisasi sesuai umur mereka. ?. p!lori merupakan basil
gramnegatif% spiral dengan flagel multipel lebi men!ukai lingkungan mikroaerofilik. ?.
#!lori tidak men!erang ,aringan% menguni dalam gel lendir !ang melapisi epitel. ?. p!lori
mengeluarkan urease !ang memeca urea men,adi amnion dan CB2 seingga milieu akan
men,adi basa dan kuman terlindungi teradap faktor merusak dari asam lambung. Disamping
itu% kuman ini membentuk platelet ectiving faktor !ang merupakan pro inflamator! sitokin.
&itokin !ang terbentuk mempun!ai efek langsung pada sel epitel melalui A+#ase dan proses
transport ion.
b. BA-/& dan Alkool
BA-/& dan alkool merupakan Iat !ang dapat merusak mukosa lambung dengan
mengubar permeabilitas saar epitel% seinga memungkinkan difus balik asam klorida !ang
mengakibatkan kerusakan ,aringan terutama pembulu dara. Nat ini men!ebabkan perubaan
kualitatif mukosa lambung !ang dapat mempermuda ter,adin!a degradasi mukus ole pepsin.
Mukosa men,adi edem% dan se,umla besar protein plasma dapat ilang. Mukosa kapiler dapat
rusak mengakibatkan emoragi interstisial dan perdaraan. Mukosa antrum lebi rentan
teradap difusi balik dibanding fundus seinga erosif serin ter,adi di antrum. Difus balik ion ?
akan merangsang istamin untuk lebi ban!ak mengeluarkan asam lambung% timbul dilatasi
dan peningkatan permeabilitas pembulu kapiler% kerusakan mukosa lambung.
c. &tress ulkus
-stila ulkus stress digunakan untuk men,elaskan erosi lambung !ang ter,adi akibat stress
psikologis atau fisiologis !ang berlangsung lama. )entuk stress dapat bermacammacam
7/21/2019 Case Cherlie 3 - Portofolio Melena Ec Gastritis Erosif-Ninds
http://slidepdf.com/reader/full/case-cherlie-3-portofolio-melena-ec-gastritis-erosif-ninds 9/32
seperti s!ok ipotensif setela trauma dan operasi besar% sepsis% ipoksia% luka bakar ebat
8ulkus Curling:% atau trauma serebral 8ulkus Cusing:. Gastritis erosif akibat stress memiliki
lesi !ang dangkal% ireguler% menon,ol keluar% multiple. esi dapat mengalami perdaraan
lambat men!ebabkan melena% dan seringkali tanpa ge,ala. esi ini bersifat superficial. (lkus
stress dibagi men,adi 2. (lkus cusing karena cedera otak ditandai ole iperasiditas n!ata
!ang diperantarai ole rangsang vagus dan ulkus curling an sepsis ditandai ole ipersekresi
asam lambung. &ebagian besar peneliti setu,u bila iskemia mukosa lambung adala faktor
etiologi utama !ang men!ebabkan ter,adin!a destruksi saar lambung dan terbentuk ulserasi.
&ecara umum pasien gastritis erosif mengelu dispepsia. Dispepsia adala suatu sindrom7
kumpulan ge,ala berupa mual% munta% kembung% n!eri ulu ati% sendaa% rasa terbakar% rasa
penu ulu ati dan cepat merasa ken!ang. &ecara umum dispepsia dibagi men,adi empat !aitu
dispepsia akibat tukak% dispepsia akibat gangguan motilitas% dispepsia akibat refluks dan
dispepsia tidak spesifik.
4. 3Plan3
#enurunan *esadaran ec suspek Encefalopati Metabolik
Melena ec suspek Gastritis Erosif
?iperglikemi DM
A*- DD7 C*D
Anemia Gravis
+erapi
− 67D 4sering.8 *am
− Pantopra9ol (Pumpi,ell) ;! mg 6
− Ondansetron (Cendantron) & 8 mg 6
− CeftaIidin 6 @ 1 gr -=
− Citicolin 2 @ 500 mg -=
− 1ukralfat (5pisan) ; C
− Metformin 6 @ 500 mg
− Glimepirid 1 @ 2 mg− <GT
− DC
− Transfusi P0C #!! ,, dengan target /b = ! gr.dl
− &liding scale 7 ,am
− Diet cair < @ 500 cc
Pengobatan: pengobatan dan penatalaksaan !ang akan dibaas dalam diskusi kasus ini
bertu,uan untuk
1. Mengatasi perdaraan saluran cerna bagian atas
$
7/21/2019 Case Cherlie 3 - Portofolio Melena Ec Gastritis Erosif-Ninds
http://slidepdf.com/reader/full/case-cherlie-3-portofolio-melena-ec-gastritis-erosif-ninds 10/32
2. Mengurangi beratn!a perdaraan% serta berulangn!a episode perdaraan dengan mengobati
pen!ebab perdaraan
6. Mencega komplikasi
#ada kasus perdaraan saluran cerna pertamatama arus dilakukan resusitasi emodinamik
dengan cairan dan dara !ang diberikan secara intravena. Akses -= dilakukan dengan
pemasangan -= line 1G. 'esusitasi dilakukan dengan melakukan penambaan volume
intravaskular dengan normosalin atau larutan 'inger laktat% transfusi #'C setela dilakukan
crossmatcing ingga dicapai kadar ?b target 10 g7dl pada kasus ruptur varises dan 12 g7dl
pada kasus non ruptur varises% serta koreksi koagulopati dengan transfusi fres froIen plasma
atau konsentrat trombosit ingga kadar trombosit F50.0007mm6. Apabila terdapat ematemesis
,uga dilakukan bilas lambung dengan /G+ sembari dilakukan intubasi untuk melindungi ,alan
napas apabila ter,adi s!ok% ematemesis masif% atau penurunan kesadaran.
&etela terapi akut dilakukan% terapi lan,utan dilakukan sesuai dengan pen!ebab ter,adin!a
perdaraan saluran cerna. #ada kasus perdaraan saluran cerna atas !ang bermanifestasi sebagai
melena% perlu diinvestigasi lebi daulu etiologin!a. &ecara umum apabila perdaraan
disebabkan ole ruptur varises esofagus% terapi melibatkan penggunaan oktreotida dan antibiotik
ditamba dengan endoskopi terapeutik 8ligasi varises esofagus:. #ada perdaraan !ang
disebabkan ole etiologi non ruptur varises% secara umum dapat diberikan sitoprotektor berupa
sukralfat atau teprenon% antasida% serta in,eksi vitamin * pada pasien dengan pen!akit epar
kronik atau sirosis epar. &ecara kusus apabila perdaraan disebabkan ole pen!akit ulkus
peptikum% terapi farmakologik dilakukan dengan pemberian inibitor pompa proton dan
endoskopi terapeutik 8in,eksi epinefrin% kauterisasi% dan pen,epitan pembulu dara:. #ada kasus
perdaraan !ang disebabkan gastritis erosif% terapi dilakukan dengan pemberian inibitor pompa
proton atau antagonis ?2.
#ada kasus ini pasien mengalami perdaraan saluran cerna !ang bermanifestasi sebagai
melena. &ecara klinis ditentukan sumber perdaraan diperkirakan berasal dari gastritis erosif.
alaupun demikian masi terdapat kemungkinan ruptur varises esofagus. Maka itu sembari
menunggu dilakukann!a endoskopi% dilakukan pemberian terapi empirik seperti !ang suda
dituliskan di atas. +erapi cairan untuk ekspansi volume intravaskular dilakukan dengan
pemberian normosalin /aCl 0%$. Masingmasing diberikan seban!ak 500 ml tiap ,am. /aCl
0%$ merupakan normosalin kristaloid !ang ditu,ukan untuk meningkatkan volume cairan
intravaskular. Dalam kaitan dengan pencegaan s!ok ipovolemik dan kondisi ipervolemia%
pada pasien sebaikn!a dilakukan ,uga monitoring tandatanda vital% produksi urin 8balans
cairan:% dan pengukuran ematokrit serial apabila memungkinkan.
10
7/21/2019 Case Cherlie 3 - Portofolio Melena Ec Gastritis Erosif-Ninds
http://slidepdf.com/reader/full/case-cherlie-3-portofolio-melena-ec-gastritis-erosif-ninds 11/32
&embari memberikan terapi cairan inisial dilakukan pula pengukuran kadar ?b. &esuai
dengan perdaraan !ang ter,adi% kondisi klinis pasien% serta kadar ?b pasien% dilakukan pula
transfusi dara ingga dicapai target ?b 10 g7dl pada kasus ruptur varises atau 12 g7dl pada
kasus non ruptur varises. #asca transfusi dilakukan kembali pengukuran kadar ?b untuk menilai
apaka perlu transfusi #'C lan,utan atau tidak. Dalam ?arrison disebutkan baa pemberian
#'C dilakukan untuk men,aga ematokrit dalam rentang 2560. #ada kasus perdaraan
dengan transfusi !ang masif dapat ter,adi trombositopenia. ;ika ter,adi kondisi koagulopati
tersebut dapat dilakukan pemberian ""# atau +C. #ada pasien dengan sirosis epar ,uga perlu
ditambakan vitamin * 10 mg secara &C atau -=. Apabila ter,adi penurunan kadar kalsium
dara 8akibat transfusi masif dara !ang mengandung sitrat sebagai antikoagulan: dapat
dilakukan pemberian kalsium -= dengan sediaan kalsium glukonas 10 -= seban!ak 1020 ml
dalam 1015 menit.
Apabila endoskopi belum dilakukan terapi dapat dilakukan secara empirik% alaupun dalam
?arrison disebutkan baa pemberian antasida% pengambat reseptor ?2% dan ##- secara
empirik belum terbukti bermanfaat. Algoritma terapi dalam ?arrison men!ebutkan baa
endoskopi dilakukan terlebi daulu sebelum memulai terapi agar terapi definitif dapat dimulai
segera. Ble karena secara klinis masi dipikirkan baa perdaraan saluran cerna berasal dari
gastritis erosif 8pen!ebab non varises:% terapi !ang diberikan mencakup omepraIole
8pengambat pompa proton:% sukralfat 8sitoprotektor:% dan vitamin * 8pada pasien dengan
pen!akit epar kronis atau sirosis epar:.
#antopraIole tergolong dalam pengambat pompa proton. Bbat ini tersedia dalam bentuk
tablet bersalut dan sediaan in,eksi -= 8dapat diberikan baik secara bolus maupun drip:.
#antopraIole mengambat produksi ?Cl dengan cara memblokade ker,a pompa proton di
lambung. #emberian pantopraIole diindikasikan pada kasus pen!akit ulkus gaster dan peptik%
sindroma dispepsia tanpa ulkus% dan untuk pencegaan perdaraan mukosa saluran cerna !ang
disebabkan ole stres.
&ukralfat tergolong dalam agen pelindung mukosa saluran cerna. &ukralfat merupakan
garam sukrosa !ang mengalami reaksi sulfasi dengan aluminium idroksida. Dalam air atau
larutan asam sukralfat akan membentuk lapisan pasta kental !ang akan berikatan dengan ulkus
selama < ,am. &eban!ak 6 sukralfat akan mengalami absorbsi ole saluran cerna dan sisan!a
akan dibuang melalui tin,a. Melalui ikatan antara muatan negatif sukralfat dengan protein
bermuatan positif pada ulkus atau erosi% sukralfat akan membentuk saar fisik !ang
mengambat ,e,as kaustik lain dan merangsang sekresi bikarbonat dan prostaglandin mukosa.
&ukralfat diberikan dalam dosis 1 g selama 4 kali seari dalam kondisi perut kosong 81 ,am
11
7/21/2019 Case Cherlie 3 - Portofolio Melena Ec Gastritis Erosif-Ninds
http://slidepdf.com/reader/full/case-cherlie-3-portofolio-melena-ec-gastritis-erosif-ninds 12/32
sebelum makan:. Efek samping sukralfat tergolong minimal karena absorpsi obat !ang renda%
alaupun interaksi dengan obat lain dapat ter,adi karena adan!a ikatan sukralfat dengan obat
obat lain.
#emasangan /G+ dilakukan pada pasien dengan perdaraan !ang diduga masi
berlangsung dan disertai dengan instabilitas emodinamik. +u,uan pemasangan /G+ adala
mencega aspirasi% dekompresi lambung% dan mengevaluasi perdaraan.
;akarta% Desember 2015
DB*+E' -/+E'/&?-# DB*+E'
#E/DAM#-/G
dr. Cerlie Mars!a "isnata #itra dr. Afifa% &p.#d
7O22O' UP
Tanggal Per*alanan Penyakit nstruksi
.".#
+D 1227<2 mm?g
/ 120 @7mnt
'' 20 @7mnt+ 63oC
2eukosit >%#!!
/b >$;
/t " ?
+rombosit 22<.000
B+7#+ 1<74
Albumin 6%2
GD&
!8%!! &#
;%!! "!8
"!%!! 
& emes
B *( somnolen
*epala C4 (-.-)
#aru &/ vesikuler 8979:% r 87:% 87:
;antung ); --- reg% murmur 8:%
Gallop 8:
Abdomen peristaltik89: normal%
supel% <T (-) epigastrium
Ekstremitas Akral angat% oedem
87:% '# 87:% kaku kuduk 8:
A
#enurunan kesadaran ec susp
Encefalopati metabolik
Melena e.c susp gastritis erosif ?iperglikemi DM
A*- DD7C*D
Anemia Gravis
-="D Asering7 ,am
#antopraIol 8#umpicell: 1@40
mg -=
Bndansetron 8Cendantron: 6 @ mg -=
CeftaIidin 6 @ 1 gr -=
&ukralfat 8Episan: 4 @ 1 C
/G+
Diet cair < @ 500 cc
+ransfusi #'C 500 cc dengan
target ?b O 10 gr7dl
&liding scale 7 ,am
DC
onsul 1p%1 @@@
".".#
+D 10075 mm?g
/ 34 @7mnt
'' 20 @7mnt
+ 6<oC
2eukosit ""%!!!/b >$#
& emes
B *( somnolen
*epala C4 (-.-)
#aru &/ vesikuler 8979:% r 87:%
87:
;antung ); --- reg% murmur 8:%
Gallop 8:Abdomen peristaltik89: normal%
-="D Asering7 ,am
#antopraIol 8#umpicell: 1@40
mg -=
Bndansetron 8Cendantron: 6 @
mg -=
CeftaIidin 6 @ 1 gr -=
&ukralfat 8Episan: 4 @ 1 C /G+
12
7/21/2019 Case Cherlie 3 - Portofolio Melena Ec Gastritis Erosif-Ninds
http://slidepdf.com/reader/full/case-cherlie-3-portofolio-melena-ec-gastritis-erosif-ninds 13/32
/t "# ?
+rombosit 1$4.000
GD&
!"%!! 8;
!%!! "&8%!! >;
Pro,al,itonin !$&"
U2A agak keruh$ p
3%0% ); 1%025% darah
-% leukosit 26%
eritrosit #"!
supel% <T (-) epigastrium
Ekstremitas Akral angat% oedem
87:% '# 87:% kaku kuduk 8:
A
#enurunan kesadaran ec susp
Encefalopati metabolikMelena e.c susp gastritis erosif
?iperglikemi DM
A*- DD7C*D
Anemia perbaikan
Diet cair < @ 500 cc
+ransfusi #'C 500 cc dengan
target ?b O 10 gr7dl
&liding scale 7 < ,am
DC
Cek Pro,alsitonin$ U2 @@@
;.".#
+D $07<0 mm?g / <4 @7mnt
'' 20 @7mnt
+ 6<oC
2eukosit 8%;!!
/b $!
/t "" ?
+rombosit 154.000
GD&
!!%!! !E%!! ";
"%!! ";!
8%!!
A#++ kontrol 866%2:%
pasien 82<%:à / 20
40 detik
(reum 45
reatinin $;
&
B *( compos mentis*epala C4 (-.-)
#aru &/ vesikuler 8979:% r 87:%
87:
;antung ); --- reg% murmur 8:%
Gallop 8:
Abdomen peristaltik89: normal%
supel% /+ 8:
Ekstremitas Akral angat% oedem
87:% '# 87:% kaku kuduk 8:
A
#ost Encefalopati metabolikMelena e.c susp gastritis erosif
?iperglikemi DM
A*- DD7C*D
Anemia perbaikan
-="D Asering7 ,am
#antopraIol 8#umpicell: 1@40mg -=
Bndansetron 8Cendantron: 6 @
mg -=
CeftaIidin 6 @ 1 gr -=
&ukralfat 8Episan: 4 @ 1 C
Citicolin 2 @ 500 mg
/G+ non produktif
Diet cair < @ 200 cc
+ransfusi #'C 500 cc dengan
target ?b O 10 gr7dl
&liding scale 7 < ,amDC
Cek 4PTT$ Ur.r@@@
#.".#
+D 1107<0 mm?g
/ < @7mnt
'' 20 @7mnt
+ 6<oC
2eukosit #%;!!
/b !$;
/t && ?
+rombosit 1<1.000
GD& !E%!! "8
&
B *( compos mentis
*epala C4 (-.-)
#aru &/ vesikuler 8979:% r 87:%
87:
;antung ); --- reg% murmur 8:%
Gallop 8:
Abdomen peristaltik89: normal%
supel% /+ 8:
Ekstremitas Akral angat% oedem
87:% '# 87:% kaku kuduk 8:
A #ost Encefalopati metabolik
-="D Asering7 ,am
#antopraIol 8#umpicell: 1@40
mg -=
Bndansetron 8Cendantron: 6 @
mg -=
CeftaIidin 6 @ 1 gr -=
&ukralfat 8Episan: 4 @ 1 C
Citicolin 2 @ 500 mg
Metformin 6 @ 500 mg
/G+ non produktifà aff
Diet cair < @ 200 cc
&liding scale 7 < ,amà stopDCà aff
16
7/21/2019 Case Cherlie 3 - Portofolio Melena Ec Gastritis Erosif-Ninds
http://slidepdf.com/reader/full/case-cherlie-3-portofolio-melena-ec-gastritis-erosif-ninds 14/32
"%!! &;# Melena e.c susp gastritis erosif
?iperglikemi DM
A*- DD7C*D
Anemia perbaikan
Besok ,ek /b4, @@@
E.".#+D 1107<0 mm?g
/ < @7mnt
'' 20 @7mnt
+ 6<oC
GD&
!E%!! "!
!%!! &8
*reatinin 1%2$
?bA1c 5%6
& B *( compos mentis
*epala CA 87:
#aru &/ vesikuler 8979:% r 87:%
87:
;antung ); --- reg% murmur 8:%
Gallop 8:
Abdomen peristaltik89: normal%
supel% /+ 8:
Ekstremitas Akral angat% oedem
87:% '# 87:% kaku kuduk 8:
A
#ost Encefalopati metabolik
Melena e.c susp gastritis erosif
?iperglikemi DM
A*- DD7C*D perbaikan
Anemia perbaikan
-="D Asering7 ,am#antopraIol 8#umpicell: 1@40
mg -=
Bndansetron 8Cendantron: 6 @
mg -=
CeftaIidin 6 @ 1 gr -=
&ukralfat 8Episan: 4 @ 1 C
Citicolin 2 @ 500 mg
Metformin 6 @ 500 mg
Glimepirid 1 @ 2 mg
Diet cair < @ 200 cc
Cek reatinin @@@
>.".#
+D 1207<0 mm?g
/ 0 @7mnt
'' 20 @7mnt
+ 6<oC
GD&
!E%!! "!
!%!! &8
E%!! #!
&
B *( compos mentis
*epala CA 87:
#aru &/ vesikuler 8979:% r 87:%
87:
;antung ); --- reg% murmur 8:%
Gallop 8:
Abdomen peristaltik89: normal%
supel% /+ 8:
Ekstremitas Akral angat% oedem
87:% '# 87:% kaku kuduk 8:A
#ost Encefalopati metabolik
Melena e.c susp gastritis erosif
DM tipe -- perbaikan
A*- DD7C*D perbaikan
Anemia perbaikan
-="D Asering7 ,am
#antopraIol 8#umpicell: 1@40
mg -=
Bndansetron 8Cendantron: 6 @
mg -=
CeftaIidin 6 @ 1 gr -=
&ukralfat 8Episan: 4 @ 1 C
Citicolin 2 @ 500 mg
Metformin 6 @ 500 mg
Glimepirid 1 @ 2 mg
Diet cair < @ 200 cc
Pasien B2P2:
Cefi@im 2 @ 1
BmepraIol 2 @ 1
Episan 6 @ -- C
*ontrol 5 ari lagi
14
7/21/2019 Case Cherlie 3 - Portofolio Melena Ec Gastritis Erosif-Ninds
http://slidepdf.com/reader/full/case-cherlie-3-portofolio-melena-ec-gastritis-erosif-ninds 15/32
T<F4U4< PU1T44
P50D404/4< 142U04< C50<4 B4G4< 4T41
Definisi
#erdaraan saluran cerna dapat bermanifestasi klinis sebagai ge,ala !ang ringan seperti
perdaraan tersamar% namun dapat ,uga ditemukan dalam kondisi !ang mengancam n!aa.
#erdaraan saluran cerna atas adala keilangan dara dari saluran cerna atas% dimana sa,a%
mulai dari esofagus sampai dengan duodenum 8dengan batas anatomi di ligamentum +reitI:%
dengan manifestasi klinis berupa ematemesis% melena% ematoskeIia atau kombinasi. 1%2
?ematemesis adala munta dara segar 8mera segar: atau ematin 8itam seperti
kopi:. Melena merupakan feses !ang berarna itam seperti ter. Akan tetapi% perdaraan saluran
cerna bagian atas% terutama !ang berasal dari duodenum% dapat pula bermanifestasi dalam
bentuk keluarn!a dara segar per anum bila perdaraann!a ban!ak. Melena ,uga dapat
disebabkan ole perdaraan usus alus dan proksimal kolon.1
5tiologi dan 5pidemiologi
Di Amerika &erikat dan negaranegara Eropa% pen!ebab terban!ak perdaraan saluran
cerna bagian atas adala ulkus peptikum 861<3:% diikuti ole varises esofagus 8<6$:%
robekan Mallor!eiss 82:% erosi gastroduodenal 821:% esofagitis erosif 8116:%
neoplasma 82:% dan ektasia vaskular 8514:. Akan tetapi% di -ndonesia didapatkan data
15
7/21/2019 Case Cherlie 3 - Portofolio Melena Ec Gastritis Erosif-Ninds
http://slidepdf.com/reader/full/case-cherlie-3-portofolio-melena-ec-gastritis-erosif-ninds 16/32
!ang berbeda. Data !ang ada menun,ukkan baa ampir 30 perdaraan saluran cerna bagian
atas di -ndonesia disebabkan ole peca varises esofagus. Meskipun demikian% karena saat ini
tata laksana pen!akit ati kronik semakin berkembang dan ,umla lansia semakin meningkat%
diperkirakan proporsi perdaraan !ang disebabkan ole ulkus ,uga akan meningkat. Data di
'&(# &angla men!atakan baa pen!ebab terban!ak perdaraan saluran cerna bagian atas
adala ulkus peptikum% diikuti gastritis erosiva. &tudi retrospektif pada 4.154 pasien !ang
men,alani endoskopi di #usat Endoskopi '&(#/ Cipto Mangunkusumo pada taun 20012005
menun,ukkan baa pen!ebab tersering perdaraan saluran cerna bagian atas adala ruptur
varises esofagus 820 kasus% 66%4:% diikuti dengan ulkus peptikum 8225 kasus% 2<%$: dan
gastritis erosif 821$ kasus% 2<%2:.1%2
Patofisiologi
6arises 5sofagus
=arises esofagus ditemukan pada 50 pasien dengan sirosis epatis dan perdaraan
akibat varises esofagus timbul seban!ak 515 per taunn!a bergantung pada keparaan
pen!akit ati !ang dimiliki pasien. #ada pasien dengan sirosis epatis% varises gastroesofageal
timbul karena adan!a ipertensi porta sistemik atau segmental akibat sirosis epatis% !ang
men!ebabkan ter,adin!a obstruksi aliran vena porta. =arises muncul untuk mendekompresi
ipertensi pada vena porta dan mengembalikan dara ke sirkulasi sistemik. +aut gastroesofageal
memiliki lapisan ,aringan tertipis seingga men,adi lokasi !ang sering untuk perdaraan
varises.6
#asien dengan varises esofagus memiliki prognosis !ang lebi buruk dibandingkan
pasien dengan etiologi perdaraan saluran cerna bagian atas !ang lain. Endoskopi terapeutik
pada perdaraan akut dan endoskopi terapeutik berulang untuk mengatasi varises esofagus
mengurangi angka perdaraan ulang dan mortalitas secara signifikan.igasi merupakan terapi
endoskopi pilian untuk varises esofagus karena memiliki angka perdaraan ulang% mortalitas%
dan komplikasi lokal !ang terenda. +erapi ligasi ,uga membutukan ,umla sesi !ang lebi
sedikit dibanding skleroterapi.1
Bcreotide 850 Pg bolus dan 50 Pg7,am infus -= selama 25 ari: membantu mengontrol
perdaraan akut bila dikombinasikan dengan terapi endoskopi. Agen vasoaktif lainn!a seperti
somatostatin dan terlipressin ,uga efektif. +erapi antibiotik% misaln!a ceftria@one% ,uga
1<
7/21/2019 Case Cherlie 3 - Portofolio Melena Ec Gastritis Erosif-Ninds
http://slidepdf.com/reader/full/case-cherlie-3-portofolio-melena-ec-gastritis-erosif-ninds 17/32
dian,urkan pada pasien sirosis epatis dengan perdaraan saluran cerna bagian atas karena dapat
menurunkan infeksi bakteri dan mortalitas. (ntuk ,angka pan,ang% terapi dengan beta bloker
nonselektif menurunkan angka perdaraan ulang. +erapi ,angka pan,ang menggunakan beta
bloker dan terapi ligasi direkomendasikan untuk mencega perdaraan varises berulang.1
#ada pasien !ang mengalami perdaraan berulang alaupun suda mendapat terapi
endoskopi dan terapi medikamentosa% direkomendasikan untuk dilakukan transjugular
intrahepatic portosystemic shunt 8+-#&:. #enelitian lama men!atakan baa pasien dengan
+-#& mengalami stenosis pada shunt n!a dalam 12 taun dan membutukan terapi intervensi
ulang untuk mempertaankan patensi shunt . #enggunaan coated stent dapat mengurangi angka
disfungsi shunt dalam 2 taun pertama. &uatu studi terandomisasi !ang membandingkan +-#&
8dengan uncoated shunt : dan shunt splenorenal distal pada pasien sirosis epatis Cild#ug A
dan ) dengan perdaraan varises refrakter menun,ukkan tidak ada perbedaan signifikan dalam
angka perdaraan ulang% ensefalopati% maupun survival% namun didapatkan angka reintervensi
!ang lebi tinggi secara signifikan pada +-#& 82 vs 11:. Ble karena itu% operasi
dekompresi dapat men,adi pilian pada pasien dengan sirosis epatis !ang lebi ringan dan
ditoleransi dengan baik.1
Ulkus Peptikum
-nfeksi bakteri Helicobacter pylori merupakan pen!ebab utama ulkus peptikum% diikuti
dengan penggunaan /&A-D. (lkus duodenum lebi sering ditemukan pada pasien dengan
infeksi H. pylori dibandingkan ulkus gaster% namun angka ke,adian perdaraan sama untuk
keduan!a. #enelitian lama menun,ukkan baa angka infeksi H. pylori lebi renda pada
pasien ulkus dengan perdaraan 831: dibandingkan pasien ulkus tanpa perdaraan 8$6:.
Akan tetapi% studi lebi lan,ut menun,ukkan baa perbedaan ini disebabkan ole penurunan
sensitivitas biopsi pada pasien dengan perdaraan ulkus akut. ?al ini dapat disebabkan ole
efek alkalinisasi dara !ang menetralkan p? lambung seingga ter,adi false-negative pada
pemeriksaan.6
#enggunaan /&A-D% termasuk aspirin% masi men,adi pen!ebab !ang sering dari
perdaraan saluran cerna bagian atas. alaupun sebagian besar ulkus !ang disebabkan ole
penggunaan /&A-D bersifat asimtomatik dan tidak mengakibatkan perdaraan% pasien lan,ut
usia dengan ria!at perdaraan ulkus dan tetap menggunakan /&A-D memiliki risiko
perdaraan ulang !ang meningkat. &uatu studi prospektif ,angka pan,ang menun,ukkan baa
orang berusia <5 taun ke atas !ang mendapatkan terapi /&A-D kronik untuk artritis dan terapi
13
7/21/2019 Case Cherlie 3 - Portofolio Melena Ec Gastritis Erosif-Ninds
http://slidepdf.com/reader/full/case-cherlie-3-portofolio-melena-ec-gastritis-erosif-ninds 18/32
aspirin dosis renda memiliki risiko komplikasi saluran cerna bagian atas% termasuk
perdaraan.6
Dosis aspirin 35600 mg7ari menun,ukkan peningkatan risiko perdaraan
gastrointestinal seban!ak 26 kali. "aktor risiko perdaraan saluran cerna bagian atas akibat
penggunaan /&A-D adala durasi terapi% dosis /&A-D% ria!at gangguan saluran cerna akibat
/&A-D% ria!at ulkus peptikum akibat infeksi H. pylori% dan penggunaan kortikosteroid%
antikoagulan% serta bisfosfonat. "aktor predisposisi genetik berupa polimorfisme sitokrom #450
8C#: 2C$ dapat mengambat metabolisme /&A-D seingga memperlama efek /&A-D !ang
men!ebabkan ter,adin!a ulkus.6
&elain manifestasi klinis% gambaran endoskopi ulkus peptikum ,uga menun,ukkan
prognosis. &epertiga pasien dengan perdaraan aktif atau ulkus dengan pembulu dara !ang
terliat melalui endoskopi akan mengalami perdaraan di masa datang !ang membutukan
terapi pembedaan bila ditatalaksana menggunakan terapi konservatif. #asienpasien ini lebi
baik diterapi dengan endoskopi terpeutik dengan elektrokoagulasi bipolar% heater probe% in,eksi
8alkool absolut% epinefrin 110.000:% dan7atau klip dengan penurunan angka perdaraan% lama
raat di ruma sakit% mortalitas% dan bia!a. &ebalikn!a% pasien dengan ulkus !ang berdasar
bersi memiliki angka perdaraan berulang ampir nol seingga pasien dapat langsung
dipulangkan dari ruma sakit pada ari pertama bila tidak ada indikasi raat lainn!a. #asien
dengan ulkus !ang tidak berdasar bersi biasan!a perlu diraat selama 6 ari karena
keban!akan perdaraan ulang ter,adi dalam aktu tiga ari.1
&tudistudi 'C+ menun,ukkan baa infus konstan proton pump inhibitor 8##-: dosis
tinggi 8misaln!a omepraIole bolus 0 mg dan infus mg7,am: dapat mempertaankan p?
lambung F< dan meningkatkan stabilitas bekuan dara seingga menurunkan risiko perdaraan
lebi lan,ut dan mortalitas pada pasien dengan ulkus risiko tinggi 8perdaraan aktif% dengan
pembulu dara !ang terliat% dan bekuan dara aderen: bila diberikan setela dilakukan terapi
endoskopi. #emberian terapi ##- sebagai terapi aal pada semua pasien dengan perdaraan
saluran cerna bagian atas menurunkan karakteristik ulkus risiko tinggi 8misaln!a perdaraan
aktif:% namun tidak meningkatkan outcome dalam al perdaraan lebi lan,ut% kebutuan
transfusi% atau mortalitas secara signifikan bila dibandingkan dengan pemberian terapi ##-
an!a saat ulkus risiko tinggi suda teridentifikasi melalui endoskopi.1
&epertiga pasien dengan ulkus peptikum akan mengalami perdaraan ulang dalam 12
taun bila terapi preventif tidak dilakukan. #encegaan perdaraan ulang difokuskan pada tiga
faktor utama !ang mempengarui patogenesis ulkus% !aitu infeksi H. pylori% /&A-D% dan asam.
Eradikasi bakteri H. pylori pada pasien dengan perdaraan pada ulkus peptikum menurunkan
1
7/21/2019 Case Cherlie 3 - Portofolio Melena Ec Gastritis Erosif-Ninds
http://slidepdf.com/reader/full/case-cherlie-3-portofolio-melena-ec-gastritis-erosif-ninds 19/32
risiko perdaraan ulang men,adi kurang dari 5. )ila perdaraan ulkus ter,adi pada pasien !ang
menggunakan /&A-D% penggunaan /&A-D arus dientikan bila memungkinkan. )ila /&A-D
tetap arus digunakan% arus digunakan /&A-D tipe inibitor CBQ2 selektif ditamba ##-.1
#asien dengan pen!akit kardiovaskular !ang mengalami perdaraan ulkus peptikum saat
mengonsumsi aspirin dosis renda arus memulai kembali konsumsi aspirin secepat mungkin
8R3 ari:. &uatu studi terandomisasi menun,ukkan baa kegagalan memulai kembali terapi
aspirin tidak memberikan perbedaan angka perdaraan ulang !ang signifikan 85 vs 10
dalam 60 ari:% namun meningkatkan mortalitas secara signifikan dalam 60 ari 8$ vs 1: dan
minggu 816 vs 1:% dibandingkan dengan segera memulai kembali terapi aspirin. #asien
dengan ulkus perdaraan !ang tidak berkaitan dengan H. pylori maupun /&A-D arus terus
mendapatkan terapi antisekretorik.1
Gastropati (Gastritis3) /emoragik dan 5rosif
Gastropati emoragik dan erosif% !ang sering ,uga disebut gastritis% adala perdaraan
dan erosi !ang tervisualisasi melalui endoskopi. *edua gastropati ini merupakan lesi mukosa
seingga tidak menimbulkan perdaraan ma!or. Gastropati emoragik dan erosif timbul pada
berbagai keadaan klinis% terutama pada penggunaan /&A-D% konsumsi alkool% dan stres.
&eparu pasien !ang menggunakan /&A-D dalam ,angka pan,ang memiliki erosi 81560 di
antaran!a memiliki ulkus:% sementara 20 pasien !ang aktif mengonsumsi alkool dengan
ge,ala perdaraan saluran cerna bagian atas memiliki erosi atau perdaraan subepitelial.1
Cedera mukosa lambung terkait stres dapat timbul pada kondisi trauma serius%
pembedaan ma!or% luka bakar !ang meliputi sepertiga luas permukaan tubu atau lebi%
pen!akit intrakranial ma!or% penggunaan ventilasi mekanik selama lebi dari 4 ,am%
koagulopati 8trombosit 50.0007mm6 atau -/' F1%5:% sepsis% penggunaan antikoagulan% dan
kortikosteroid dosis tinggi. #erdaraan !ang signifikan mungkin tidak akan ter,adi kecuali
timbul ulkus. Mortalitas pada pasienpasien ini cukup tinggi karena pen!akit serius !ang
mendasari. -nsidens perdaraan pada cedera atau ulkus mukosa lambung terkait stres tela
ban!ak berkurang pada tauntaun terair ini% terutama karena peningkatan kualitas peraatan
pasien sakit kritis. #engobatan profilaksis perdaraan dapat diberikan pada pasienpasien
dengan risiko tinggi tersebut. #engobatan profilaksis dapat menurunkan angka perdaraan%
namun tidak mengurangi mortalitas.1
1indrom Hallory'eiss
1$
7/21/2019 Case Cherlie 3 - Portofolio Melena Ec Gastritis Erosif-Ninds
http://slidepdf.com/reader/full/case-cherlie-3-portofolio-melena-ec-gastritis-erosif-ninds 20/32
&indrom Mallor!eiss adala laserasi mukosa longitudinal !ang ter,adi pada esofagus
distal dan gaster proksimal. aserasi ini dapat beru,ung pada perdaraan submukosa. -nsidens
sindrom Mallor!eiss adala 5 di antara pasienpasien dengan perdaraan saluran cerna
bagian atas. aserasi ini diubungkan dengan peningkatan tekanan intraabdominal secara
mendadak seingga ter,adi distensi pada taut gastroesofageal dan timbul robekan. "aktor risiko
dari sindrom Mallor!eiss antara lain munta% menge,an untuk buang air besar atau
mengangkat beban berat% batuk% ke,ang% cegukan% resusitasi ,antungparu% trauma tumpul
abdomen% dan persiapan kolonoskopi menggunakan larutan elektrolit polietilen glikol."aktor
risiko lainn!a antara lain konsumsi alkool% ketoasidosis diabetik% dan ernia iatal. &indrom ini
biasan!a didapatkan pada pasien berusia 6050 taun dan lebi sering pada lakilaki. Ge,ala
klasik sindrom Mallor!eiss adala munta atau batuk !ang mendaului ematemesis%
terutama pada pasien dengan kebiasaan konsumsi alkool. #erdaraan pada sindrom ini%
biasan!a ter,adi pada bagian gaster dari taut gastroesofageal% berenti spontan pada 0$0
pasien dan an!a berulang pada 03. +erapi endoskopi diindikasikan pada perdaraan aktif
sindrom Mallor!eiss.1%6
Penyebab 2ainnya
#en!ebab lain !ang ,arang dari perdaraan saluran cerna atas antara lain duodenitis
erosif% neoplasma% fistula aortoenterik% lesi vaskular 8telangiektasia emoragik erediter 8Bsler
eber'endu: dan ektasia vaskular antrum gaster 8Swatermelon stomach”:% lesi Dieulafo!%
gastropati prolaps% dan emobilia atau emosuccus pancreaticus 8perdaraan dari duktus biliaris
atau duktus pankreatikus:.1
7aal hemostasis pada orang normal
?emostasis adala pengeentian perdaraan dari suatu pembulu dara !ang rusak. ?emostasis
melibatkan tiga langka utama
% 1pasme +askuler
#embulu dara !ang terpotong atau robek akan segera berkonstriksi akibat respons vaskuler
ineren teradap cedera dan vasokonstriksi !ang dilindungi ole rangsang simpatis. *onstriksi
ini akan memperlambat aliran dara melalui defek% seingga pengeluaran dara dapat
diperkecil. *arena permukaan endotel 8bagian dalam: pembulu saling menekan satu sama lain
akibat spasme muskular aal ini% endotel tersebut men,adi lengketdan melekat satu sama lain%
kemudian menutup pembulu !ang rusak. +indakan fisik ini sa,a tidak cukup untuk secara total
20
7/21/2019 Case Cherlie 3 - Portofolio Melena Ec Gastritis Erosif-Ninds
http://slidepdf.com/reader/full/case-cherlie-3-portofolio-melena-ec-gastritis-erosif-ninds 21/32
mencega pengeluaran dara selan,utn!a% tetapi untuk memperkecil pengeluaran dara dari
pembulu !ang rusak sampai tindakantindakan emostatik lainn!a men!umbat defek tersebut.
"% Pembentukan sumbat trombosit
+rombosit dalam keadaan normal tidak melekat ke permukaan endotel pembulu dara%
tetapi apabila lapisan dalam ini rusak akibat cedera pembulu% trombosit akan melekat ke
kolagen !ang terpa,an. &etela berkumpul ditempat cedera tersebut% trombosit mengeluarkan
adenosin difosfat 8AD#: dan tromboksan A2% dimana Iat kimia ini men!ebabkan permukaan
trombosit dalam sirkulasi !ang leat men,adi lengket dan melekat ke lapisan trombosit pertama.
+rombosit !ang baru melekat ini% akan mengeluarkan lebi ban!ak AD#% seingga lebi ban!ak
trombosit !ang melekat% sesuai dengan mekanisme umpan balik positif. #roses sumbatan ini
diperkuat ,uga ole tromoksan A2 !ang secara langsung mendorong agregasi trombosit dan
secara tidak langsung meningkatkan proses tersebut dengan mencetuskan pengeluaran lebi
ban!ak AD# dari granula trombosit. +rombosit tidak menumpuk di lapisan dalam pembulu
dara normal disekitarn!a ole adan!a prostasiklin !ang dikeluarkan ole selsel endotel!ang
melapisi bagian dalam pembulu.
&% oagulasi darah
*oagulasi dara% atau pembekuan dara% adala transformasi dara dari cairan men,adi gel
padat. #embentuakan suatu bekuan diatas sumbat trombosit memperkuat dan menun,ang
sumbat% memperkuat tambalan !ang menutupi lubang di pembulu% seingga dara tidak lagi
dapat mengalir. ;en,ang pembekuan dapat dicetuskan ole ,alur intrinsik atau ,alur ekstrinsik.
;alur intrinsik mencetuskan pembekuan intra vaskuler. ;alur ini melibatkan tu,u langka
terpisa% ber,alan saat faktor Q-- diaktifkan karena berkontak dengan kolagen !ang terpa,an di
pembulu !ang cedera% kemudian pengaktifan faktor Q-% !ang selan,utn!a ter,adi pengaktifan
faktor -Q !ang melibatkan Ca99 dan faktor -=. *emudian ,alur ekstrinsik% !ang memerlukan
kontak dengan faktorfaktor ,aringan di luar dara mengaali proses pembekuan dara keluar
,aringan. ;ika mendapat trauma% ,aringan mengeluarkan tromboplastin ,aringan. +romboplastin
secara langsung mengaktifkan faktor Q% seingga meleatkan semua langka pendauluan pada
,alur intrinsik. &etela faktor Q aktif% protombin diuba men,adi trombin !ang dibantu ole Ca9
9% faktor = dan #"6% setela trombin terbentuk% akan mengaktifkan faktor Q--% !ang akan
menguba fibrinogen men,adi fibrin !ang masi dalam bentuk ,aringan ikat longgar% fibrian
!ang masi berupa ,aring ikat longgar tersebut diuba men,adi ,aring fibrin !ang lebi stabil
!ang dapat menangkap selsel dara seingga terbentuk bekuan dara.
21
7/21/2019 Case Cherlie 3 - Portofolio Melena Ec Gastritis Erosif-Ninds
http://slidepdf.com/reader/full/case-cherlie-3-portofolio-melena-ec-gastritis-erosif-ninds 22/32
Patofisiologi perdarahan pada /ematemesis dan Helena
Mekanisme perdaraan pada ematemesis dan melena sebagai berikut
1. #erdaraan tersamar intermiten 8an!a terdeteksi dalam feces atau adan!a anemia defisiensi
"e9:
2. #erdaraan masif dengan ren,atan
(ntuk mencari pen!ebab perdaraan saluran cerna dapat dikembalikan pada faktor
faktor pen!ebab perdaraan% !aitu
1. "aktor pembulu dara (vasculopathy) seperti pada tukak peptik% pecan!a varises
esopagus
2. "aktor trombosit (trombopathy) seperti pada Idiopathic Thrombocytopenia urpura 8-+#:
6. "aktor kekurangan Iat pembekuan dara (coagulopathy) seperti pada emopilia% sirosis
ati% dan lainlain
#ada sirosis kemungkinan ter,adi ketiga al di atas vasculopathy 8pecan!a varises
esopagus:K trombopathy 8pengurangan trombosit di tekanan perifer akibat ipersplenisme:K
coagulopathy 8kegagalan selsel ati:.
*usus pada pecan!a varises esopagus ada 2 teori
1. +eori erosi pecan!a pembulu dara karena erosi dari makanan kasar 8berserat tinggi
dan kasar: atau konsumsi /&A-D
2. +eori erupsi karena tekanan vena porta terlalu tinggi% atau peningkatan tekanan
intraabdomen !ang tibatiba karena mengedan% mengangkat barang berat% dan lainlain
4% H4<751T41 2<1
Gambaran klinis !ang muncul bisa berbedabeda% tergantung pada
1. etak sumber perdaraan dan kecepatan gerak usus
2. *ecepatan perdaraan
6. #en!akit pen!ebab perdaraan
4. *eadaan penderita sebelum perdaraan
+anda dan ge,ala !ang paling umum dari perdaraan saluran cerna atas adala
ematemesis dan melena. +iga pulu persen pasien dengan perdaraan ulkus datang dengan
ematemesis% 20 dengan melena% dan 50 dengan keduan!a. #ada ematemesis% arna dara
!ang dimuntakan tergantung dari asam idroklorida dalam lambung dan campurann!a dengan
dara. ;ika vomitus ter,adi segera setela perdaraan% muntaan akan tampak berarna mera
dan baru beberapa aktu kemudian penampakann!a men,adi mera gelap% coklat atau itam.
)ekuan dara !ang mengendap pada muntaan akan tampak seperti ampas kopi !ang kas.
?ematemesis biasan!a menun,ukkan perdaraan di sebela proksimal ligamentum +reitI karena
dara !ang memasuki traktus gastrointestinal di baa duodenum ,arang masuk ke dalam
lambung.
Meskipun perdaraan !ang cukup untuk menimbulkan ematemesis biasan!a
mengakibatkan melena% kurang dari separu pasien melena menderita ematemesis. Melena
22
7/21/2019 Case Cherlie 3 - Portofolio Melena Ec Gastritis Erosif-Ninds
http://slidepdf.com/reader/full/case-cherlie-3-portofolio-melena-ec-gastritis-erosif-ninds 23/32
biasan!a menggambarkan perdaraan esopagus% lambung atau duodenum. /amun lesi di
,e,unum% ileum bakan kolon ascendens dapat men!ebabkan melena ,ika aktu per,alanan
melalui traktus gastrointestinal cukup pan,ang. Diperkirakan dara dari duodenum dan ,e,unum
akan tertaan di saluran cerna selama <L ,am untuk meruba arna feses men,adi itam.
"eses tetap berarna itam seperti ter selama 4L32 ,am setela perdaraan berenti. -ni bukan
berarti keluarn!a feses arna itam tersebut menandakan perdaraan masi berlangsung. Dara
seban!ak <0 m cukup untuk menimbulkan satu kali buang air besar dengan tin,a arna
itam. *eilangan dara akut !ang lebi besar dari ,umla tersebut dapat menimbulkan melena
lebi dari tu,u ari. &etela arna tin,a kembali normal% asil tes untuk adan!a perdaraan
tersamar dapat tetap positif selama 3L10 ari setela episode perdaraan tunggal.
arna itam melena akibat kontak dara dengan asam ?Cl seingga terbentuk ematin.
+in,a akan berbentuk seperti ter 8lengket: dan menimbulkan bau kas. *onsistensi ini berbeda
dengan tin,a !ang berarna itam7 gelap !ang muncul setela orang mengkonsumsi Iat besi%
bismut atau licorice. #erdaraan gastrointestinal sekalipun an!a terdeteksi dengan tes occult
bleeding !ang positif% menun,ukkan pen!akit serius !ang arus segera diobservasi.
?ematosceIia 8dara segar pada feses: biasan!a di,umpai pada perdaraan saluran
cerna baa karena dara dari saluran cerna atas akan men,adi berarna itam dalam
per,alanann!a sepan,ang saluran cerna atas seingga manifestasi !ang timbul adala melena.
Akan tetapi% seban!ak lima persen pasien dengan perdaraan saluran cerna atas dapat datang
dengan ge,ala ematosceIia% !ang menun,ukkan adan!a perdaraan serius 8biasan!a lebi dari
1000 ml:. #asien !ang datang dengan ematosceIia dan tandatanda ketidakstabilan
emodinamik seperti sinkop% ipotensi postural% takikardia% dan s!ok arus dipertimbangkan
sebagai perdaraan saluran cerna atas.2
+anda dan ge,ala nonspesifik seperti mual% munta% n!eri epigastrium% fenomena
vasovagal% dan sinkop perlu diidentifikasi. #erlu ,uga dicari komorbiditas !ang sering
ditemukan seperti diabetes% pen!akit ,antung koroner% stroke% pen!akit ,antung koroner% dan
artritis serta ria!at pengobatan pasien. Evaluasi status emodinamik 8tekanan dara% nadi:%
frekuensi napas% tingkat kesadaran% kon,ungtiva pucat% peningkatan capillary refill time% dan
stigmata sirosis epatis perlu segera dilakukan.+akikardia saat istiraat dan ipotensi ortostatik
menandakan tela ter,adi perdaraan dalam ,umla !ang cukup ban!ak. )erkurangn!a produksi
urin% mukosa bibir kering% dan kolaps vena ,ugularis merupakan tanda !ang penting untuk
menentukan deidrasi. #erlu diingat baa pasien !ang sedang dalam pengobatan
menggunakan beta bloker% biasan!a untuk pengobatan sirosis ati atau gagal ,antung% mungkin
tidak akan mengalami takikardia.2
26
7/21/2019 Case Cherlie 3 - Portofolio Melena Ec Gastritis Erosif-Ninds
http://slidepdf.com/reader/full/case-cherlie-3-portofolio-melena-ec-gastritis-erosif-ninds 24/32
#emasangan nasogastric tube 8/G+: dan mengevaluasi aspiratn!a biasan!a bermanfaat
dalam evaluasi klinis aal. )ila pada aspirat didapatkan dara mera segar% pasien
membutukan evaluasi endoskopik segera dan perlu mendapatkan peraatan intensif.
#enurunan kadar emoglobin seban!ak 1 mg7d diubungkan dengan keilangan dara
seban!ak 250 m. )ila didapatkan munta berarna itam seperti kopi% pasien perlu diraat
inap dan mendapatkan evaluasi endoskopik dalam aktu 24 ,am. Meskipun demikian% aspirat
/G+ !ang normal tidak men!ingkirkan adan!a perdaraan saluran cerna.&ekitar 15 pasien
dengan aspirat /G+ !ang normal mengalami perdaraan saluran cerna aktif dan memiliki risiko
tinggi untuk mengalami perdaraan ulang.2
*eilangan dara <500 ml ,arang memberikan tanda sistemik kecuali perdaraan pada
manula atau pasien anemia dengan ,umla keilangan dara !ang sedikit suda menimbulkan
perubaan emodinamika. #erdaraan !ang ban!ak dan cepat mengakibatkan penurunan
venous return ke ,antung% penurunan cura ,antung (cardiac output) dan peningkatan taanan
perifer akibat refleks vasokonstriksi. ?ipotensi ortostatik >10 mm?g (Tilt test) menandakan
perdaraan minimal 20 dari volume total dara. Ge,ala !ang sering men!ertai sinkop% kepala
terasa ringan% mual% perspirasi 8berkeringat:% dan aus. ;ika dara keluar 40 ter,adi ren,atan
8s!ok: disertai takikardi dan ipotensi. Ge,ala pucat menon,ol dan kulit penderita teraba dingin.
#asien muda dengan ria!at perdaraan saluran cerna atas singkat dan berulang disertaikolaps emodinamik dan endoskopi SnormalH% dipertimbangkan lesi Dieulafo! 8adan!a arteri
submukosa dekat cardia !ang men!ebabkan perdaraan saluran cerna intermiten !ang ban!ak:.
1tratifikasi 0isiko
Gambar 1. &kor 'ockall2
24
7/21/2019 Case Cherlie 3 - Portofolio Melena Ec Gastritis Erosif-Ninds
http://slidepdf.com/reader/full/case-cherlie-3-portofolio-melena-ec-gastritis-erosif-ninds 25/32
&kor 'ockall adala kriteria !ang paling sering digunakan untuk memperkirakan risiko
perdaraan dan mortalitas pada perdaraan saluran cerna bagian atas. &kor 'ockall didasarkan
pada tiga faktor klinis dan dua faktor endoskopis. 'entang skor 'ockall adala 011. &kor 02
diubungkan dengan prognosis !ang baik. &kor )latcford ,uga digunakan untuk
memperkirakan prognosis perdaraan saluran cerna atas. &kor )latcford an!a menggunakan
data klinis dan laboratorium seingga skor ini direkomendasikan ole konsensus guideline di
Asia #asifik. &kor )latcford dapat memperkirakan perlu atau tidakn!a dilakukan intervensi
seperti endoskopi% pembedaan% dan transfusi dara. 'entang skor )latcford adala 026 dan
skor O< menandakan perlu dilakukan intervensi.)eberapa faktor risiko !ang berubungan
dengan prognosis !ang buruk pada kasus perdaraan ulkus peptikum antara lain usia F<0 taun%
onset perdaraan di ruma sakit% adan!a pen!akit komorbid% s!ok atau ipotensi ortostatik%
dara segar di /G+% koagulopati% kebutuan transfusi berulang% ulkus pada bagian atas
kurvatura minor 8di dekat arteri gastrica sinistra:% ulkus di bulbus duodenum posterior% dan
ditemukann!a perdaraan arteri atau pembulu dara !ang terliat pada endoskopi. #asien
dengan skor )latcford preendoskopi 0 dapat dipertimbangkan untuk segera dipulangkan.2%4
Gambar 2. &kor )latcford2
Tata 2aksana 4Ial
Evaluasi klinis !ang akurat dan resusitasi segera arus dilakukan pada kasus perdaraan
saluran cerna atas% terutama pada pasien dengan ematemesis% ematosceIia masif% melena%
25
7/21/2019 Case Cherlie 3 - Portofolio Melena Ec Gastritis Erosif-Ninds
http://slidepdf.com/reader/full/case-cherlie-3-portofolio-melena-ec-gastritis-erosif-ninds 26/32
atau anemia progresif. &elan,utn!a dilakukan stratifikasi risiko berdasarkan skor 'ockall atau
)latcford. #asien dengan risiko mortalitas atau perdaraan berulang tinggi perlu diraat di unit
peraatan intensif. #emasangan /G+ dilakukan pada pasien dengan perdaraan !ang diduga
masi berlangsung dan disertai dengan instabilitas emodinamik. +u,uan pemasangan /G+
adala mencega aspirasi% dekompresi lambung% dan mengevaluasi perdaraan. +indakan
resusitasi meliputi pemberian cairan secara intravena% suplementasi oksigen% koreksi
koagulopati serius% dan transfusi dara.2
*eputusan untuk melakukan transfusi dara bergantung pada keadaan umum dan tanda
vital pasien. +ransfusi biasan!a dilakukan pada kadar emoglobin R3.0 g7d kecuali bila
terdapat perdaraan masif% pen!akit ,antung koroner% instabilitas emodinamik 8ipotensi dan
takikardia:% dan usia lan,ut. +arget transfusi adala kadar emoglobin O3 g7d.<%3 *adar
emoglobin minimal untuk dilakukan endoskopi adala mg7d% namun bila akan dilakukan
endoskopi terapeutik kadar emoglobin minimal adala 10 mg d dan pasien arus dalam
kondisi emodinamik !ang stabil. +ransfusi trombosit dilakukan pada pasien !ang masi
mengalami perdaraan aktif dan kadar trombositn!a 50.0007mm6. +ransfusi fresh fro!en
plasma 8""#: diberikan pada pasien dalam keadaan perdaraan aktif dengan #+ 8atau -/': atau
a#++ F1%5 kali normal. )ila kadar fibrinogen pasien tetap 1%5 g7d setela pemberian ""#%
perlu ,uga diberikan kriopresipitat. #ada pasien !ang menggunakan terapi antikoagulan% koreksi
antikoagulan direkomendasikan% namun tidak bole men!ebabkan ditundan!a endoskopi.4%5
+erapi ##- preendoskopik dapat dian,urkan pada pasien dengan perdaraan ulkus
peptikum. ingkungan !ang bersifat asam dapat mengakibatkan inibisi agregasi platelet dan
koagulasi plasma seingga dapat ter,adi lisis dari bekuan dara !ang suda terbentuk.
#emberian terapi ##- dapat menetralisir asam lambung intraluminal dengan cepat seingga
menstabilkan bekuan dara. Akan tetapi% guideline /-CE tidak merekomendasikan pemberian
terapi ##- preendoskopik bila dicurigai perdaraan nonvarises. Dalam ,angka pan,ang% terapi
antisekretorik ,uga dapat membantu pen!embuan mukosa. Bbatobat promotilitas tidak
din,urkan untuk diberikan secara rutin sebelum endoskopi untuk meningkatkan kemampuan
diagnostik.5
#enelitian terbaru menun,ukkan baa terapi ##- preendoskopik menurunkan stigmata
risiko tinggi pada endoskopi !ang dilakukan aal secara signifikan 863 vs 4<% B' 0%<3K
$5 C- 0.540.4:. Akan tetapi% terapi ini tidak mengurangi angka perdaraan berulang%
perdaraan% dan mortalitas. )ila endoskopi arus ditunda atau tidak dapat dilakukan% pemberian
##- direkomendasikan untuk mengurangi perdaraan lebi lan,ut. #asien dapat dipertimbangkan
untuk tidak diraat inap dan tidak dilakukan endoskopi apabila kadar )(/ 1%2 mg7d% ?b
2<
7/21/2019 Case Cherlie 3 - Portofolio Melena Ec Gastritis Erosif-Ninds
http://slidepdf.com/reader/full/case-cherlie-3-portofolio-melena-ec-gastritis-erosif-ninds 27/32
O16 g7d pada lakilaki atau O12 g7d pada perempuan% tekanan dara sistolik O110 mm?g%
frekuensi nadi 100 kali permenit% dan tidak ada melena% sinkop% gagal ,antung% dan pen!akit
liver.4%<
Perdarahan Ulkus Peptikum (<on6arises)
Endoskopi merupakan tindakan utama dalam diagnosis dan tata laksana perdaraan
saluran cerna atas. Endoskopi memungkinkan dilakukann!a identifikasi lokasi perdaraan dan
tata laksana perdaraan secara bersamaan. Dengan endoskopi% emostasis aal dapat dilakukan.
Akan tetapi% dapat timbul komplikasi berupa aspirasi dara atau penurunan saturasi oksigen
pada pasien !ang tidak stabil. &elain itu% ban!akn!a dara dan bekuan dara dapat mengganggu
targeted therapy teradap fokus perdaraan seingga dapat men!ebabkan diperlukann!a
tindakan endoskopi ulang. #emberian eritromisin intravena 8250 mg% 60 menit sebelum
endoskopi: perlu dipertimbangkan untuk meningkatkan asil diagnostik.<
*onsensus di negara Asia #asifik merekomendasikan untuk melakukan endoskopi dalam
aktu 24 ,am setela pasien diraat inap karena terbukti dapat mengurangi lama raat inap dan
meningkatkan outcome klinis. Endoskopi !ang dilakukan sangat aal 812 ,am: se,au ini tidak
memberikan efek lebi dalam menurunkan risiko perdaraan berulang% pembedaan% dan
mortalitas. Akan tetapi% endoskopi emergensi perlu dipertimbangkan pada pasien dengan
perdaraan serius. #ada pasien dengan manifestasi klinis !ang berisiko tinggi 8takikardia%
ipotensi% ematemesis atau dara mera terang di /G+:% endoskopi dalam 12 ,am dapat
meningkatkan keluaran klinis.2%<
*lasifikasi "orrest digunakan untuk mengelompokkan temuan pada endoskopi ulkus
dengan perdaraan mengucur 8"orrest -A:% ulkus dengan perdaraan mengalir 8"orrest -):%
ulkus dengan pembulu dara !ang terliat 8"orrest --A:% ulkus dengan bekuan dara aderen
8"orrest --):% ulkus dengan flat pigmented spot 8"orrest --C:% dan ulkus dengan dasar bersi
8"orrest ---:. #asien !ang memiliki risiko tinggi untuk mengalami perdaraan ulang tanpa terapi
adala pasien dengan perdaraan ulkus !ang aktif 8$0:% ulkus dengan pembulu dara !ang
terliat 850:% dan ulkus dengan bekuan dara aderen 860:.2%<
23
7/21/2019 Case Cherlie 3 - Portofolio Melena Ec Gastritis Erosif-Ninds
http://slidepdf.com/reader/full/case-cherlie-3-portofolio-melena-ec-gastritis-erosif-ninds 28/32
Gambar 6. *lasifikasi "orest
Gambar 4. Algotitma #erdaraan &aluraan Cerna Atas Akut
Endoskopi terapeutik bertu,uan untuk mengentikan perdaraan aktif dan mencega
perdaraan berulang. #ilian ,enis terapi !ang dilakukan ditentukan berdasarkan fokus
perdaraan dan risiko ter,adin!a perdaraan persisten atau berulang. #ada perdaraan ulkus
peptikum% pasien dengan perdaraan aktif atau pembulu dara !ang terliat pada endoskopi
memiliki risiko tertinggi untuk mengalami perdaraan berulang seingga pasienpasien ini
2
7/21/2019 Case Cherlie 3 - Portofolio Melena Ec Gastritis Erosif-Ninds
http://slidepdf.com/reader/full/case-cherlie-3-portofolio-melena-ec-gastritis-erosif-ninds 29/32
membutukan terapi emostatik endoskopi segera. #asien dengan ulkus berdasar bersi atau
ulkus dengan pigmented spot tidak membutukan endoskopi terapeutik. #asien dengan ulkus
berdasar bersi dapat diberi diet lunak dan pulang dari ruma sakit bila status emodinamik
stabil% kadar emoglobin cukup% dan tidak ada masala medis lainn!a.2%<
#ada pasien dengan perdaraan ulkus !ang aktif% perlu diberikan terapi emostatik
kombinasi% misaln!a in*eksi epinefrin ditamba dengan pemasangan hemoclip% termokoagulasi%
dan elektrokoagulasi. -n,eksi epinefrin tidak direkomendasikan sebagai terapi tunggal. -n,eksi
penggunaan klip direkomendasikan karena dapat menurunkan perdaraan berulang. +erapi
termal dengan elektrokoagulasi bipolar atau heater probe dan in,eksi sklerosan% misaln!a
alkool absolut% direkomendasikan karena dapat menurunkan perdaraan lebi lan,ut%
pembedaan% dan mortalitas.
#asien dengan stigmata risiko tinggi pada asil endoskopi biasan!a diraat inap selama
tiga ari bila tidak ada perdaraan berulang dan indikasi raat inap lainn!a. &elan,utn!a pasien
dapat secepatn!a diberi diet lunak dan selan,utn!a diet disesuaikan secara bertaap. #asien
dengan perdaraan berulang biasan!a dapat ditatalaksana menggunakan endoskopi terapeutik.
#embedaan emergensi atau embolisasi angiografik mungkin dibutukan pada keadaan tertentu%
misaln!a pada
1. #erdaraan memancar !ang tidak dapat diatasi dengan endoskopi terapeutik
2. +itik perdaraan tidak dapat diliat akibat adan!a perdaraan aktif !ang massif
6. #erdaraan berulang !ang ter,adi setela dilakukan endoskopi terapeutik kedua.2%<
+erapi menggunakan ##- lebi superior dibanding menggunakan antagonis reseptor ?2.
##- dapat diberikan secara oral maupun intravena sesuai dengan stigmata perdaraan
8klasifikasi "orrest:. Data !ang ada merekomendasikan pemberian ##- intravena dosis tinggi
berkelan,utan pada perdaraan ulkus peptikum dengan stigmata risiko tinggi. &etela keluar dari
ruma sakit% pasien perlu mendapatkan ##- oral satu kali seari untuk mengurangi risiko
perdaraan berulang. Durasi dan dosis ##- !ang diberikan bergantung pada etiologi dan
ria!atan pengobatan lainn!a. #ada pasien dengan ulkus idiopatik dapat dian,urkan pemberian
terapi ##- ,angka pan,ang. #ada pasien dengan perdaraan ulkus !ang disebabkan ole
penggunaan aspirin dosis renda ,angka pan,ang% kebutuan penggunaan aspirin perlu
dipertimbangkan kembali.2%<
#emeriksaan H. pylori direkomendasikan pada setiap pasien dengan perdaraan ulkus
peptikum. )ila asiln!a positif% terapi eradikasi arus segera diberikan. Triple therapy untuk
eradikasi infeksi H. pylori memiliki angka keberasilan 0$0 pada pasien tanpa efek samping
2$
7/21/2019 Case Cherlie 3 - Portofolio Melena Ec Gastritis Erosif-Ninds
http://slidepdf.com/reader/full/case-cherlie-3-portofolio-melena-ec-gastritis-erosif-ninds 30/32
!ang signifikan dan tidak mengalami resisensi antibiotik. &etela eradikasi H. pylori
dikonfirmasi% terapi ##- berkelan,utan setelan!a tidak diperlukan kecuali pasien menggunakan
/&A-D atau antitrombotik.2%<
Perdarahan 6arises
#ada perdaraan akibat peca varises esofagus% obatobat vasoaktif arus segera
diberikan% idealn!a sebelum dilakukan endoskopi dan terapi ini arus dilan,utkan selama 5 ari.
+erapi dengan obat vasoaktif merupakan sala satu prosedur terpenting dalam mengurangi
mortalitas dan emostasis tercapai dalam 0 kasus. Di Amerika &erikat% satusatun!a obat
!ang disetu,ui untuk perdaraan varises adala ocreotide. Bbatobat vasoaktif men!ebabkan
ter,adin!a vasokonstriksi splanknik seingga menurunkan tekanan porta dan mengurangi atau
mengentikan perdaraan varises.3
+erlipressin adala analog vasopressin sintetik dengan aktu paru !ang lebi pan,ang
dan efek samping !ang lebi sedikit. &eperti aln!a vasopressin% terlipressin dapat
mengakibatkan komplikasi iskemik dan disritmia pada pasien dengan pen!akit ,antung iskemik
atau pen!akit vaskular perifer. )eberapa penelitian tela menun,ukkan baa terlipressin efektif
dalam mengontrol perdaraan dan merupakan satusatun!a obat vasoaktif !ang dapat
mengurangi mortalitas pada pasien dengan perdaraan varises. +erlipressin diberikan dalam
dosis 2 mg secara intravena setiap 4 ,am selama 4 ,am pertama. )ila perdaraan terkontrol%
dosis diturunkan men,adi 1 mg setiap 4 ,am selama 6 ari berikutn!a.3
&omatostatin men!ebabkan vasokonstriksi splanknik dan mengambat peningkatan
aliran dara porta dan tekanan porta postprandial. &omatostatin diberikan dalam dosis 250 Pg
bolus intravena dilan,utkan 250500 Pg7,am infus. Bcreotide adala analog somatostatin sintetik
dengan aktu paru !ang lebi pan,ang% namun tanpa efek emodinamik !ang lebi pan,ang.
Bcreotide diberikan dalam dosis 50 Pg bolus intravena% dilan,utkan infus 50 Pg7,am. &uatu
review Cocrane !ang terdiri dari 21 studi !ang melibatkan 25 pasien menun,ukkan baa
tidak ada perbedaan angka mortalitas dan risiko perdaraan ulang antara penggunaan
somatostatin dan derivatn!a. #enelitian terbaru !ang membandingkan terlipressin% somatostatin%
dan ocreotide dalam mengontrol perdaraan varises esofagus akut menun,ukkan baa ketiga
obat tersebut tidak memiliki perbedaan dalam efikasi emostatikn!a dan tidak ada perbedaan
angka mortalitas pada penggunaan kombinasi masingmasing dari ketiga obat tersebut dengan
endoskopi terapeutik.3
#ada pasien dengan perdaraan varises% angka infeksi bakteri% perdaraan ulang dini%
dan mortalitas berkurang dengan pemberian antibiotik profilaksis. Antibiotik !ang
60
7/21/2019 Case Cherlie 3 - Portofolio Melena Ec Gastritis Erosif-Ninds
http://slidepdf.com/reader/full/case-cherlie-3-portofolio-melena-ec-gastritis-erosif-ninds 31/32
direkomendasikan adala norflo@acin dengan dosis 400 mg oral dua kali seari atau
ciproflo@acin 200 mg secara intravena bila pemberian secara oral tidak memungkinkan. #ada
pasien dengan sirosis taap lan,ut% Cild#ug ) atau C% ceftria@one terbukti lebi efektif
dibandingkan norflo@acin oral. Endoskopi dian,urkan dilakukan dalam 12 ,am pertama dan
endoskopi terapeutik arus segera dilakukan segera setela diagnosis perdaraan varises
ditegakkan melalui endoskopi. #enggunaan eritromisin dengan dosis 250 Pg intravena selama 5
menit sebagai agonis motilin dapat membantu mengosongkan lambung dan memperpendek
durasi endoskopi.3
;enis endoskopi terapeutik !ang dian,urkan adala ligasi varises karena dapat
memberikan kontrol perdaraan !ang lebi baik dan memiliki efek samping !ang lebi sedikit
dibandingkan skleroterapi. *omplikasi ligasi varises !ang paling sering ter,adi adala ulserasi
superfisial% striktur esofagus% dan perdaraan. &kleroterapi dilakukan bila ligasi varises secara
teknis sulit dilakukan% misaln!a bila terlalu ban!ak dara seingga mengganggu visualisasi% atau
bila ligasi varises tidak tersedia. +erapi kombinasi obat vasoaktif dengan endoskopi terapeutik
lebi efektif daripada masingmasing terapi tersebut sebagai terapi tunggal.3
)ila kombinasi terapi dengan obat vasoaktif dan ligasi varises gagal mengontrol
perdaraan% pada pasien varises esofagus endoskopi terapeutik !ang kedua direkomendasikan
bila kondisi pasien stabil. Akan tetapi pada kasus varises gaster% endoskopi terapeutik an!a
bole dilakukan sekali dan bila gagal% arus dilakukan pilian terapi lain. Bbat vasoaktif arus
diberikan dalam dosis maksimum. )ila masi gagal% dian,urkan untuk dilakukan transjugular
intrahepatic portosystemic shunts 8+-#&:. )ila pasien dalam keadaan !ang tidak stabil%
sementara dapat dilakukan pemasangan balon tamponade 8&engstaken)lackmore untuk varises
esofagus atau inton untuk varises esofagus dan varises gaster:. )alon tamponadean!a
dipasang selama 24 ,am karena dapat menimbulkan berbagai komplikasi% antara lain aspirasi%
migrasi% nekrosis% dan perforasi esofagus serta akan ter,adi perdaraan ulang pada separu kasus
karena deflasi balon.3
61
7/21/2019 Case Cherlie 3 - Portofolio Melena Ec Gastritis Erosif-Ninds
http://slidepdf.com/reader/full/case-cherlie-3-portofolio-melena-ec-gastritis-erosif-ninds 32/32
D47T40 PU1T44
1. aine . Gastrointestinal bleeding. Dalam ongo D% *asper D% ;ameson ;% "auci A&%
?auser &% oscalIo ;. ?arrisonJs principles of internal medicine. 1 t ed. McGra?illK
2012.
2. #erkumpulan Gastroenterologi -ndonesia. *onsensus nasional tata laksana perdaraan saluran
cerna bagian atas nonvariseal. Acta Medica -ndonesianaK 2014.
6. ;ion *. Management and prevention of upper G- bleeding. ;ournal of gastroenterolog! and
nutrition.201283:32$.
4. /ational -nstitute for ?ealt and E@cellence 8/-CE:. Acute upper gastrointestinal bleeding in
over 1<s management.2012.
5. )arkun A/% etc. -nternational consensus recommendations on te management of patients
it nonvariceal upper gastrintestinal bleeding. Ann -ntern Med 2010K15282:10116.
<. aine % ;ensen DM. Management of patients it ulcer bleeding. Am ; Gastroenterol
2012K103645<0.
3. Cremers -% 'ibeiro &. Management of variceal and nonvariceal upper gastrointestinal
bleeding in patients it cirrosis. +er Adv Gastroenterol 2014.385:20<1<.