Download - Case Ensefalitis
LAPORAN KASUS PASIENENSEFALITISPEMBIMBING :
dr. Mas Wishnuwardhana Sp.A
Penulis:
Farida Apriani
030.07.089
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Bekasi
Periode 16 Maret 2015-23 Mei 2015
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Jakarta
2015BAB I
PENDAHULUANEnsefalitis adalah suatu peradangan akut dari jaringan parenkim otak yang disebabkan oleh infeksi dari berbagai macam mikroorganisme dan ditandai dengan gejala-gejala umum dan manifestasi neurologis. Penyakit ini dapat ditegakkan secara pasti dengan pemeriksaan mikroskopik dari biopsi otak, tetapi dalam prakteknya di klinik, diagnosis ini sering dibuat berdasarkan manifestasi neurologi, dan temuan epidemiologi, tanpa pemeriksaan histopatologi.
Apabila hanya manifestasi neurologisnya saja yang memberikan kesan adanya ensefalitis, tetapi tidak ditemukan adanya peradangan otak dari pemeriksaan patologi anatomi, maka keadaan ini disebut sebagai ensefalopati.
Jika terjadi ensefalitis, biasanya tidak hanya pada daerah otak saja yang terkena, tapi daerah susunan saraf lainnya juga dapat terkena. Hal ini terbukti dari istilah diagnostik yang mencerminkan keadaan tersebut, seperti meningoensefalitis.
Mengingat bahwa ensefalitis lebih melibatkan susunan saraf pusat dibandingkan meningitis yang hanya menimbulkan rangsangan meningeal, seperti kaku kuduk, maka penanganan penyakit ini harus diketahui secara benar.Karena gejala sisanya pada 20-40% penderita yang hidup adalah kelainan atau gangguan pada kecerdasan, motoris, penglihatan, pendengaran secara menetap.
Angka kematian untuk ensefalitis masih relatif tinggi berkisar 35-50% dari seluruh penderita.Sedangkan yang sembuh tanpa kelainan neurologis yang nyata dalam perkembangan selanjutnya masih mungkin menderita retardasi mental dan masalah tingkah laku.
BAB II
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS
Nama
: An. I
Umur
: 3 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Suku/Bangsa
: Indonesia
Alamat
: Bj Menteng - Bekasi
Tanggal MRS
: 10 April 2015
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama
: Kejang sejak tadi pagi SMRS
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang dengan keluhan kejang sejak tadi pagi. Kejang sudah 5x. Lama setiap kali kejang kurang lebih 3-5 menit. Setelah kejang pasien tampak tertidur. Kejang seluruh badan. Sebelum dan setelah kejang tidak sadar. Tidak ada riwayat kejang sebelumnya. Pasien juga mengalami demam kurang lebih sudah dari 2 hari yang lalu. Sebelum pasien sudah ada batuk dan pilek kurang lebih 2 minggu. Sudah berobat ke klinik biasa tetapi belum sembuh. Pasien juga ada muntah sebanyak 1 kali. Diare disangkal. Buang air kecil normal. Sejak tadi pagi ibu pasien mengatakan bahwa pasien cenderung tertidur.Riwayat Penyakit Dahulu:
-
Riwayat Alergi, Operasi dan Pengobatan:
Riwayat Kelahiran (Birth History):
Kelahiran secara normal di BidanRiwayat kehamilan:
Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara.Riwayat Imunisasi:
Imunisasi sudah sesuai dengan jadwal imunisasi yang adaRiwayat Penyakit Keluarga:
-
Riwayat Sosial Ekonomi:
Pasien merupakan pasien SKTM.
Riwayat Lingkungan:
Kebersihan di sekitar rumah pasien baik.
RIWAYAT PASIEN A. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Kehamilan
Perawatan Antenatal: Rutin periksa ke bidan
Penyakit Kehamilan
: Tidak ada
Kelahiran Tempat kelahiran
: Bidan
Penolong persalinan
: Bidan
Cara persalinan
: Spontan pervaginam
Masa gestasi
: Cukup bulan (9 bulan)
Keadaan bayi
Berat badan lahir
: 3300 gram
Panjang badan lahir
: 48 cm
Lingkar kepala
: - Langsung menangis
: ya
Nilai APGAR
: -
Kelainan bawaan
: -
Kesan : riwayat kelahiran dan kehamilan baik
B. Riwayat Tumbuh Kembang
Pertumbuhan gigi pertama
: 6 bulan
Psikomotor
Tengkurap dan berbalik sendiri
: 6 bulan
Duduk
: 7 bulan
Merangkak
: 8 bulan
Berdiri
: 9 bulan
Berjalan
: 11 bulan
Berbicara
: 13 bulan
Gangguan perkembangan
: -
Kesan : Baik ( Perkembangan sesuai dengan usia)
C. Riwayat Makanan
Umur
(bulan )ASI
PASIBUAH
BISKUITBUBUR
SUSUNASI
TIM
0-2ASI---
2-4ASI---
4-6ASI---
6-8PASI
8-10PASI
10-12PASI
Kesan: Pasien mendapatkan ASI sesuai dengan usianya dan diganti dengan PASI setelah usia 6 bulan. Pasien mendapatkan makanan tambahan sesuai dengan usianya
Umur lebih dari 1 tahun
JENIS MAKANANFREKUENSI DAN JUMLAHNYA
Nasi / pengganti3 x sehari
Sayur1 x sehari
Daging2 x seminggu
Telur5 x seminggu
Tempe dan tahu2 x seminggu
Ikan5 x seminggu
Kesulitan makan
: tidak ada sulit makan.
Kesimpulan Riwayat Makanan
: Baik
D. Riwayat Imunisasi
vaksinDasar (umur)Ulangan (umur)
BCGLahir
DPT / DT2 bln4 bln6 bln24bln
POLIOLahir2 bln4 bln6 bln24bln
CAMPAK9 bln24 bln
HEPATITIS BLahir 1 bln6 bln
MMR---
TIPA---
Kesan : Riwayat imunisasi dasar lengkapE. Riwayat Perumahan dan Sanitasi : Tinggal di rumah sendiri. Tempat tinggal pasien lumayan bersih.
Kesan :
Kesehatan lingkungan tempat tinggal pasien lumayan baik.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Somnolent
Status Gizi
Kesan Gizi
: AstenikusBerat Badan
: 12 kgTinggi Badan
: 97cm
Tanda Vital- Nadi
: 140 x/menit- Pernafasan
: 36 x /menit- Suhu
: 38,3 0 CStatus Generalis
Kulit:putih, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, efloresensi primer/sekunder(-)
Kepala: Normosefali, ubun-ubun normal, rambut warna hitam,
distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata:Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata tidak cekung.
Hidung: Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping
hidung -, sekret -/-
Telinga: Normotia, simetris kanan-kiri, serumen -/-, nyeri tekan -/-
Mulut: Bibir tidak kering, sianosis (-), mukosa merah muda.
Tenggorokan:T1-T1
Leher: KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, trakea letak normal. Kaku kuduk (+)
Thorax
Paru
Inspeksi: Bentuk dada normal, pernafasan simetris, retraksi (-)Palpasi:Gerak nafas simetris
Perkusi:Sonor di semua lapang paru
Auskultasi: Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi:Ictus cordis tidak tampak
Palpasi: Ictus cordis teraba di sela iga ke 5 garis mid klavuikulaPerkusi: Tidak dilakukan
Auskultasi:S1 nornal,S2 normal,reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi:Datar
Palpasi:Supel, turgor baik, H/L tidak teraba membesar
Perkusi:Timpani di semua kuadran abdomen
Auskultasi:Bising usus (+) normal
Ekstremitas:
Ekstremitas Atas
Akral Hangat +/+, Oedem -/-, CRT