Download - Case II Pneumonia, TB, Gizi Kurang
LAPORAN KASUS II
ANAK LAKI-LAKI DENGAN PNEUMONIA TB DAN STATUS
GIZI KURANG
DISUSUN OLEH :
Etika Tunjung Kencana
030. 10. 094
PEMBIMBING :
dr. Slamet Widi Saptadi, Sp.A
dr. Zuhriah Hidajati, Sp.A, Msi.Med
dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A, MSi.Med
dr. Neni Sumarni, Sp A
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RSUD KOTA SEMARANG
PERIODE 10 Agustus 2015 – 17 Oktober 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
SEMARANG 2015
1
LEMBAR PENGESAHAN
NAMA : Etika Tunjung Kencana
NIM : 030.10.094
UNIVERSITAS : Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
JUDUL KASUS : Anak Laki-Laki Dengan Pneumonia TB dan Status Gizi Kurang
BAGIAN : Ilmu Kesehatan Anak - RSUD Kota Semarang
PEMBIMBING : dr. Zuhriah Hidajati, Sp.A, Msi.Med
September 2015
Pembimbing
dr. Zuhriah Hidajati, Sp.A, Msi.Med
2
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : An. W
Umur : 6 tahun 11 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Kebonbatur Mranggen, Demak, Jawa Tengah
Nama Ayah : Tn. R
Umur : 30 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Kebonbatur Mranggen, Demak, Jawa Tengah
Nama Ibu : Ny. S
Umur : 25 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Alamat : Kebonbatur Mranggen, Demak, Jawa Tengah
Bangsal : Nakula 4
No. CM : 335989
Masuk RS : 08 September 2015
Keluar RS : 12 September 2015
II. DATA DASAR
1. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan Ibu pasien pada tanggal 12
September 2015 pukul 13.15 di bangsal Nakula 4 RSUD Kota Semarang.
3
Keluhan Utama : Batuk
Keluhan Tambahan : Demam, mual, penurunan nafsu makan. .
Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 1 bulan yang lalu terdapat keluhan batuk pada pasien. Batuk dirasakan berdahak
namun sulit untuk dikeluarkan. Pasien mengatakan bahwa dahak pernah keluar sedikit dan
berwarna hijau kekuningan dan tidak pernah disertai darah. Batuk dirasakan terus-menerus
dan tidak dipengaruhi oleh dingin. Selain itu juga terdapat sesak, sesak dirasakan memberat
jika pasien batuk. Pasien sudah mengkonsumsi obat batuk yang dibeli diwarung namun
keluhan batuk tetap ada.
Sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu timbul panas, panas dirasakan naik turun,
panas tidak perna dirasa turun seperti sebelum sakit. Tidak disertai menggigil maupun
keringat malam.
1 minggu setelah demam timbul, ibu pasien membawa pasien untuk berobat ke
poliklinik anak RSUD Semarang, kemudian pasien disarankan untuk dirawat dan dilakukan
pemeriksaan laboratorium darah.
Semenjak sakit ini nafsu makan menjadi berkurang. Pasien juga merasa mual.
Terdapat pembesaran kelenjar di leher kanan dan kiri pasien.
Pasien mengatakan tidak terdapat keluhan pusing, pilek, nyeri menelan, mimisan,
gusi berdarah, riwayat perdarahan lain, nyeri perut. Buang air besar 1x sehari, konsistensi
lunak. Buang air kecil lancar, tidak terdapat rasa nyeri dan perih saat berkemih.
Ibu pasien mengatakan bahwa sejak 1 tahun terakhir berat badan pasien sulit naik, Ibu
pasien tidak pernah secara rutin mengontrol berat badan pasien, namun ibu pasien merasakan
bahwa pasien tampak mengurus dan juga celana pasien menjadi lebih longgar dibandingkan
sebelumnya. Ibunya mengeluhkan bahwa sejak kecil, pasien sering panas dan batuk namum
tidak berobat ke dokter, dan hanya diberi penurun panas dan pereda batuk.
Ibu pasien mengatakan bude pasien mengalami sakit batuk lama namun ibu pasien
tidak mengetahui riwayat pengobatan bude pasien. Ayah pasien perokok aktif..
Riwayat Penyakit Dahulu
Sejak kecil pasien sering timbul keluhan batuk, namun keluhan selalu membaik
setelah mengkonsumsi obat batuk yang dibelikan oleh ibu pasien di warung.
Tidak ada riwayat alergi makanan, obat, dingin dan debu.
Tidak ada riwayat asma, bersin-bersin di pagi hari, dan penyakit jantung.
4
Riwayat Penyakit Keluarga
Bude pasien mengalami keluhan batuk lama.
Tidak ada riwayat alergi makanan, obat, dingin dan debu.
Tidak ada riwayat asma, bersin-bersin di pagi hari, dan penyakit jantung.
Riwayat Lingkungan Perumahan
Kepemilikan : Rumah pribadi
Keadaan Rumah :
Pasien tinggal bersama kedua orangtua serta kakek dan neneknya di kawasan yang
padat penduduknya. Cahaya matahari dapat masuk melalui jendela. Kamar mandi ada 1
dan terdapat di dalam rumah. Penerangan dengan listrik. Air berasal dari PAM. Jarak
septic tank kurang lebih 10 meter dari sumber air. Air limbah rumah tangga disalurkan
melalui selokan di depan rumah.
Kesan : rumah dan sanitasi lingkungan baik
Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai karyawan di sebuah pabrik dengan penghasilan
2.500.000 per bulan, sedangkan ibu adalah ibu rumah tangga. Ayah pasien menanggung 1
orang anak, 1 orang istri, serta 2 orang tua. Biaya pengobatan ditanggung jamkesmas.
Kesan: riwayat sosial ekonomi sedang
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Kehamilan
Perawatan Antenatal : Rutin periksa ke bidan, imunisasi TT2x
Penyakit Kehamilan : Tidak ada
Kelahiran
Tempat kelahiran : rumah bidan
Penolong persalinan : Bidan
Cara persalinan : spontan pervaginam
Masa gestasi : 38 minggu
Keadaan bayi
Berat badan lahir : 2600 gram
Panjang badan lahir : 47 cm
5
Lingkar kepala : ibu tidak tahu
Langsung menangis : ya
Nilai APGAR : ibu tidak tahu
Kelainan bawaan : tidak ada
Kesan : riwayat kehamilan dan kelahiran baik
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
Pertumbuhan:
Berat badan lahir 2600 gram. Panjang badan lahir 47 cm.
Berat badan sekarang 16 kg. Tinggi badan 135 cm.
Perkembangan:
Pertumbuhan gigi pertama : ibu lupa
Psikomotor
Tengkurap dan berbalik sendiri : 6 bulan
Duduk : 8 bulan
Merangkak : 9 bulan
Berdiri : 10 bulan
Berjalan : 11 bulan
Berbicara : 12 bulan
Tidak ada gangguan perkembangan dalam mental dan emosi. Interaksi dengan
orang sekitar baik.
Kesan : Baik ( Perkembangan sesuai dengan usia)
Riwayat Makan dan Minum Anak
Ibu mengaku memberikan ASI eksklusif sejak lahir sampai usia 6 bln
Usia 7 bulan diberikan susu formula dan bubur susu 3 x sehari.
Usia 8 bulan diberikan susu formula dan bubur tim 3 x sehari.
Usia 1 tahun diberikan makanan lunak dan pisang yang dilumatkan
Usia 1 1/2 tahun anak telah makan nasi, lauk pauk, dan sayur
Jenis Makanan Frekuensi
Nasi 2 -3 kali sehari
Tempe 5-6x seminggu
Daging 1-2 kali seminggu
6
Sayur 3-4 kali seminggu
Telur 1-2 kali seminggu
Anak suka makan chiki,tempura,sosis dan susu kaleng
Kesan : Kualitas makanan cukup baik dan kuantitas makanan kurang baik
Nafsu makan menurun sejak sakit.
Riwayat Imunisasi
VAKSIN DASAR (umur) ULANGAN (umur)
BCG 0 bulan - - - - -
DPT/ DT 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - -
POLIO 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - -
CAMPAK 9 bulan - - - - -
HEPATITIS B 0 bulan 1 bulan 6 bulan - - -
Kesan : Imunisasi dasar lengkap
Silsilah/ Ikhtisar Keturunan
Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Pasien
: TB Paru : meniggal dunia
Kesan: Bude pasien kemungkinan mengalami sakit TB Paru
2. PEMERIKSAAN FISIK
7
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 12 September 2015 pukul 14.30 WIB di bangsal
Nakula 4 RSUD Kota Semarang. Anak laki-laki usia 6 tahun 11 bulan, berat badan 16
kg dan tinggi badan 135 cm.
Kesan Umum (Kesadaran dan Keadaan Umum)
Tampak sakit sedang, lemah, kesan status gizi kurang.
Tanda Vital
- Tekanan darah : tidak dilakukan pemeriksaan
- Nadi : 98x/menit, isi dan tekanan cukup
- Pernafasan : 28x/menit
- Suhu : 36,70C (aksila)
Status Generalis
1. Kepala
Normosefali, rambut hitam distribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak tampak
efloresensi yang bermakna.
2. Mata
Pupil bulat isokor 2 mm, refleks cahaya langsung/ tidak langsung (+/+), sklera
ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), cowong (-/-), mata merah berair
3. Hidung
Bentuk normal, nafas cuping hidung (-), sekret (-/-) , deviasi septum (-), epistaksis
(-/-).
4. Telinga
Normotia, sekret (-/-).
5. Mulut
Kering (-), sianosis (-), pucat (-)
6. Leher
Pembesaran KGB dextra 1cm, Pembesaran KGB sinistra 1cm
7. Thoraks :
Cor
Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan
8
Auskultasi : bunyi jantung I-II regular murni, murmur (-), gallop (-)
8. Pulmo
Inspeksi : hemithoraks dextra dan sinistra simteris dalam keadaan statis dan
dinamis pada inspirasi dan ekspirasi, retraksi suprasternal (-), retraksi intercostal (-)
Palpasi : stem fremitus tidak dilakukan
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesikular, rhonki (+/+) lebih kencang disebelah kanan,
wheezing (-/-), suara nafas tambahan (-/-)
9. Abdomen
Inspeksi : datar, simetris
Auskultasi : bising usus (+) 5 kali/ menit
Palpasi : supel, nyeri tekan lepas (-), hepar dan lien tidak teraba
membesar, turgor kulit baik
Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen
10. Tulang Belakang
Lengkap, lordosis (-), kiphosis (-), skoliosis (-), gibbus (-), spina bifida (-)
11. Genitalia
Jenis kelamin laki-laki
12. Anorektal
Anus (+)
13. Ekstremitas
Superior Inferior
Deformitas -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Akral sianosis -/- -/-
Ikterik -/- -/-
Capillary refill time < 2 detik < 2 detik
Tonus Normotonus Normotonus
3. PEMERIKSAAN ANTROPOMETRI
Anak 6 tahun 11 bulan dengan berat badan 16 kg dan tinggi badan 120 cm.
WAZ =
16-22,7 = -2,5 (Gizi Kurang)
9
2,60
HAZ =
120-121,2 = -0,24 (Normal)
5,0
WHZ =
16-22,2 = -3,4 (Sangat Kurus)
1,8
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah
08/09/15 09/09/15 11/09/15 Nilai
Hematologi:
Hb (g/dL)
Ht (%)
Leukosit (/uL)
Trombosit (103/uL)
S Typhi O
S Typhi H
12,4
35,10
31.300
714.000
1/80
1/80
11,7
33,30
27.200
576.000
11,4
35,20
10.400
753.000
11,0 – 15,0
40 – 52
3.800 – 10.600
150.000 – 400.000
Negatif
Negatif
Foto Rontgen Thoraks tanggal 09 September 2015
10
Jenis Foto: AP
Kesan : Konfigurasi Cor normal.
Corakan vesikuler meningkat. Tampak bercak-bercak dan ada kesuraman di lapangan
bawah paru dextra Bronkopneumonia + Pneumonia dextra
SKORING TB
Riwayat kontak : 1
Batuk ≥ 3 minggu : 1
Demam ≥ 2 minggu : 1
11
Pembesaran KGB : 1
Gizi kurang : 1
TB tulang/sendi : 0
Tes Mantoux : belum dilakukan tes
Rontgen toraks : 1
TOTAL SKOR : 6
III. RESUME
Pasien laki-laki, berusia 6 tahun 11 bulan masuk ke bangsal Nakula 4 RSUD Kota
Semarang pada tanggal 08 September 2015, diantar oleh ibu dan neneknya pukul 19.00 WIB.
Sejak 1 bulan yang lalu terdapat keluhan batuk pada pasien. Batuk dirasakan berdahak namun
sulit untuk dikeluarkan. Pasien mengatakan bahwa dahak pernah keluar sedikit dan berwarna
hijau kekuningan dan tidak pernah disertai darah. Batuk dirasakan terus-menerus dan tidak
dipengaruhi oleh dingin. Selain itu juga terdapat sesak, sesak dirasakan memberat jika pasien
batuk. Pasien sudah mengkonsumsi obat batuk yang dibeli diwarung namun keluhan batuk
tetap ada.
Sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu timbul panas, panas dirasakan naik turun,
panas tidak perna dirasa turun seperti sebelum sakit. Tidak disertai menggigil maupun
keringat malam.
1 minggu setelah demam timbul, ibu pasien membawa pasien untuk berobat ke
poliklinik anak RSUD Semarang, kemudian pasien disarankan untuk dirawat dan dilakukan
pemeriksaan laboratorium darah.
Semenjak sakit ini nafsu makan menjadi berkurang. Pasien juga merasa mual.
Terdapat pembesaran kelenjar di leher kanan dan kiri pasien.
Pasien mengatakan tidak terdapat keluhan pusing, pilek, nyeri menelan, mimisan,
gusi berdarah, riwayat perdarahan lain, nyeri perut. Buang air besar 1x sehari, konsistensi
lunak. Buang air kecil lancar, tidak terdapat rasa nyeri dan perih saat berkemih.
Ibu pasien mengatakan bahwa sejak 1 tahun terakhir berat badan pasien sulit naik, Ibu
pasien tidak pernah secara rutin mengontrol berat badan pasien, namun ibu pasien merasakan
bahwa pasien tampak mengurus dan juga celana pasien menjadi lebih longgar dibandingkan
sebelumnya. Ibunya mengeluhkan bahwa sejak kecil, pasien sering panas dan batuk namum
tidak berobat ke dokter, dan hanya diberi penurun panas dan pereda batuk.
Ibu pasien mengatakan bude pasien mengalami sakit batuk lama namun ibu pasien
tidak mengetahui riwayat pengobatan bude pasien. Ayah pasien perokok aktif..
12
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, lemah dan status gizi
kurang, terdapat pembesaran KGB dextra dan sinistra 1cm, terdapat rhonki dikedua lapang
paru. Pada pemeriksaan radiologi thoraks AP dan lateral tanggal 09 September 2015
didapatkan kesan Corakan vesikuler meningkat. Tampak bercak-bercak dan ada kesuraman di
lapangan bawah paru dextra Bronkopneumonia + Pneumonia dextra. Pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan kesan leukositosis dan trombositosis
Daftar Masalah pada pasien ini:
Aktif:
1. Batuk
2. Sesak
3. Demam
4. Foto thorax: Corakan vesikuler meningkat. Tampak bercak-bercak dan ada
kesuraman di lapangan bawah paru dextra Bronkopneumonia + Pneumonia
dextra
Inaktif:
1. Berat badan menurun
2. Gizi Kurang
IV. DIAGNOSA BANDING
Batuk
TB Paru
Bronkitis
Bronkopneumonia
ISPA
Asma bronkiale
Observasi Febris
TB Paru
Bronkitis
Bronkopneumonia
Pneumonia
ISPA
Demam Tifoid
Status Gizi Kurang
13
Faktor individu
Faktor asupan
Faktor penyakit
IV. DIAGNOSIS SEMENTARA
Pneumonia TB
Status Gizi kurang
V. TATALAKSANA
Non medika mentosa:
- Memberikan penjelasan kepada keluarga, bahwa TB paru memerlukan
pengobatan yang lama ± 6 bulan
- Edukasi kepada keluarga mengenai pentingnya kepatuhan meminum obat setiap
hari
- Skrining terhadap saudara pasien dan kedua orang tua pasien
- Pengobatan pada keluarga yang menderita TB
- Memberi asupan gizi yang baik sesuai usia
- Menghindarkan kontak dengan pasien TB dewasa
- Kontrol tiap 1 bulan sekali
Medikamentosa
o Infus Kaen3B 12 tpm
o Injeksi:
Inj. Ceftriaxon 2x600mg
Inj. Ranitidin 2x ½ amp
Inj. Vit. C 1x100mg
Inj. Gentamisin 2x50mg
o PO:
PCT syr 3x1 ½ cth
Ambroxol syr
Imunos syr 2x1cth
o OAT
Rifampisin 175 mg
14
INH 100 mg
Pirazinamid 400 mg
B6 10 mg
Diet:
o TKTP
Program:
o Konsul Sp.GK.
VI. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
VII. USUL
Uji tuberkulin
Pemeriksaan BTA Sputum
Pemeriksaan Bilas lambung
VIII. FOLLOW UP HARIAN
09/09/2015
Sakit 2 hari
Rawat 1 hari
S/ demam, batuk, sesak,
nafsu makan kurang, berat
badan turun
O/
HR: 98x/menit
RR: 36x/menit
Suhu: 37,6°CCor: BJ1BJ2 Reg, M -, G-
Pulmo: SNV ./+
rhonki (+/+), wheezing (-/-)
Abdomen: Nyeri tekan (-),
Bising usus + Normal
P/ O2 2l/menit
Kaen3B 15 tpm
Inj. Ceftriaxon 2x600mg
Inj. Dexa ½ amp (extra)
Inj. Ranitidin 2x ½ amp
Inj. Vit. C 1x100mg
Inj. Gentamisin 2x50mg
Po: Ambroxol syr.
Konsul Radiologi foto
thoraks AP
Lab
terlampir
15
10/09/2015
Sakit 3 hari
Rawat 2 hari
S/ demam, batuk, sesak,
nafsu makan kurang, berat
badan turun
O/
HR: 98x/menit
RR: 36x/menit
Suhu: 37,6°CCor: BJ1BJ2 Reg, M -, G-
Pulmo: SNV ./+
rhonki (+/+), wheezing (-/-)
Abdomen: Nyeri tekan (-),
Bising usus + Normal
P/ Terapi lanjut
Kaen3B 12 tpm
OAT
Rifampisin 175mg
INH 100mg
Pirazinamid 350mg
B6 10mg
Besok cek DR
11/09/2015
Sakit 4 hari
Rawat 3 hari
S/ demam mulai turun, batuk
mulai berkurang, sesak mulai
berkurang,
O/
HR: 98x/menit
RR: 36x/menit
Suhu: 37,6°CCor: BJ1BJ2 Reg, M -, G-
Pulmo: SNV ./+
rhonki (+/+), wheezing (-/-)
Abdomen: Nyeri tekan (-),
Bising usus + Normal
P/ Terapi lanjut
OAT Lanjut
Azitromisin 1x150mg (5
hari)
Besok rencana pulang
Lab
Terlampir
12/09/2015
Sakit 5 hari
Rawat 4 hari
S/ demam (-) , batuk mulai
berkurang, sesak mulai
berkurang
O/
HR: 98x/menit
P/ Terapi lanjut
OAT lanjut
Boleh pulang
16
RR: 36x/menit
Suhu: 37,6°CCor: BJ1BJ2 Reg, M -, G-
Pulmo: SNV ./+
rhonki (+/+), wheezing (-/-)
Abdomen: Nyeri tekan (-),
Bising usus + Normal
17