Download - Case Kondrosarkoma -Bedah Heru
-
7/27/2019 Case Kondrosarkoma -Bedah Heru
1/62
Identitas
Nama : An. D
Umur : 14 Tahun 12 Bulan 3 Hari
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Sunda
Pekerjaan : Sekolah
Alamat : Cikahuripan 01/13 SukajadiSoreang Kab. Bandung
Tanggal masuk : 12 September 2012
Anamnesis
Dilakukan secara : Autoanamnesis
Tanggal : 12 September 2012
Pukul : 11.50 WIB di poli bedah
Keluhan Utama : Bengkak di lutut kiri
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli bedah RSUD Soreang dengan keluhan bengkak di lutut sebelah
kiri. Keluhan ini dirasakan pasien sejak 4 bulan SMRS. Bengkak diawali karena benturan
saat bermain bola. Bengkak disertai nyeri. Nyeri dirasakan semakin bertambah sejak 1 bulan
terakhir. Nyeri sangat mengganggu sehingga pasien tidak dapat tidur. Bengkak terlihat
berwarna merah. Riwayat pengobatan sebelumnya diakui pasien. Pasien mengaku berobat di
pengobatan alternatif 4 bulan yang lalu. Namun bengkak semakin membesar dan nyeri masih
dirasakan. Riwayat BAB dan BAK lancar.
Riwayat Penyakit Dahulu
-
Riwayat Penyakit keluarga
Riwayat penyakit serupa pada keluarga pasien disangkal.
Pemeriksaan Fisik
-
7/27/2019 Case Kondrosarkoma -Bedah Heru
2/62
Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : CM
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 72x/menit
Respirasi : 24 x/menit
Suhu : 36,5 oC
Berat Badan : 40 kg
Tinggi Badan : 163 cm
Kepala
Mata : Konj. Anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflek pupil +/+
Hidung : Epistaksis -/-, deviasi septum (-)
Mulut : Tidak ada kelainan
Leher : Trakea ditengah, pembesaran KGB (-), massa (-)
Thoraks
Inspeksi : Hemitorak simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan
dinamis
Palpasi : Fremitus vokal dan taktil simetris kanan dan kiri
Perkusi : Sonor pada kedua hemitorak
Auskultasi : Pulmo : VBS kanan = kiri normal, ronki -/-, wheezing -/-
Cor : Bunyi jantung I -II murni reguler, murmur (-), Gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Tampak datar, simetris, massa (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba pembesaran
Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen
Ekstremitas
Atas : Tonus otot : normal
Gerakan : aktif / aktifMassa : - / -
-
7/27/2019 Case Kondrosarkoma -Bedah Heru
3/62
Kekuatan : 5/5
Edema : - / -
Bawah : Tonus otot : normal
Gerakan : aktif / tidak aktif
Massa : - / +
Kekuatan : 5/3
Edema : - / +
Status lokalis
Regio inguinal sinistra
Inspeksi Tidak terlihat benjolan (pembesaran) pd inguinal sinistra Kulit berwarna sama dgn kulit sekitarnya Tanda-tanda infeksi tdk ditemukan Hematom (-)
Pasien diminta mengedan, test valsava (+)
Palpasi Pada perabaan benjolan tidak terasa panas
Teraba massa pd inguinal sinistra, konsistensi kenyal padat Perkusi : tidak dilakukan Auskultasi : bising usus (+)
Hasil laboratorium (29/8/2012)
Masa pendarahan : 1.3 menit
Masa pembekuan : 7 menit 30 detik
Darah Rutin
Hb : 13,9 g/dL
Ht : 43,8 %
Leukosit : 7.900 /mm3
Trombosit : 331.000 /mm3
-
7/27/2019 Case Kondrosarkoma -Bedah Heru
4/62
Eritrosit : 5 juta/mm3
Kimia klinik
Gula darah puasa : 154 mg/dl
Gula darah 2jam PP : 294 mg/dl
SGOT : 16 u /I
SGPT : 16 u /I
Ureum : 38 mg/dl
Kreatinin : 1 mg/dl
Diagnosis
Hernia Inguinalis Lateralis Sinistra Reponible.
Penatalaksanaan
Operatif : Hernioraphy
Prognosa
Quo ad vitam : Ad bonam
Quo ad fungsionam : Ad bonam
TINJAUAN PUSTAKA
LATAR BELAKANG
-
7/27/2019 Case Kondrosarkoma -Bedah Heru
5/62
Nama penyakit ini berasal dari bahasa latin, herniae, yang berarti penonjolan isi suatu
rongga melalui jaringan ikat tipis yang lemah (defek) pada dinding rongga itu. Dinding
rongga yang lemah itu membentuk suatu kantong dengan pintu berupa cincin. Gangguan ini
sering terjadi di daerah perut dengan isi yang keluar berupa bagian dari usus.
Kata hernia sendiri pada hakikatnya berarti penonjolan pada suatu kantong
peritoneum, suatu organ atau lemak praperitoneum melalui cacat kongenital atau bawaan
dalam parietas muskuloaponeurotik dinding abdomen, yang normalnya tidak dapat dilewati.
Sementara dalam tahun-tahun lampau, banyak hernia yang diterapi dengan terapi penunjang,
namun pada saat ini hampir semua hernia dikoreksi dengan pembedahan, kecuali bila ada
kontraindikasi berrmakna yang menolaknya. Hernia timbul dalam sekitar 1,5% populasi
umum di Amerika serikat dan 537.000 hernia diperbaiki dengan pembedahan tahun 1980.
Sebagian besar hernia timbul dalam regio inguinalis dengan sekitar 50% hernia inguinalis
indirek dan 25% hernia inguinalis direk. Hernia insisional (termasuk hernia ventralis)
merupakan sekitar 10% dari semua hernia, hernia femoralis sekitar 5% dan hernia umbilikus
3%, ketiga hernia ini merupakan hernia yang jarang timbul. Jika pada masa lalu kekambuhan
pasca bedah merupakan suatu masalah, sekarang hal ini sudah jarang terjadi, dengan
pengecualian hernia berulang atau hernia besar yang memerlukan penggunaan materi
prostesis.
ANATOMI HERNIA INGUINALIS
Daerah inguinalis adalah daerah pada dinding abdomen yang paling lemah secara
alami dan merupakan tempat yang paling sering untuk terjadi herniasi. Pria 25 kali lebih
sering terkena hernia inguinalis. Hernia yang timbul di atas lipatan abdominokrural adalah
hernia inguinalis dan yang timbul di bawah lipatan adalah hernia femoralis. Hernia inguinalis
dapat langsung (direk) dan dapat pula tidak langsung (indirek). Kantong dari hernia
inguinalis indirek berjalan melalui anulus inguinalis profunda, lateral terhadap pembuluh
epigastrika inferior, dan akhirnya kearah skrotum. Kantong dari hernia inguinalis direk
menonjol secara langsung melalui dasar kanalis inguinalis, medial terhadap pembuluh
epigastrika inferior, dan jarang turun kearah skrotum. Hernia femoralis hampir selalu terlihat
sebagai massa yang irredusibel, meskipun kantongnya makin kososng, karena lemak dam
-
7/27/2019 Case Kondrosarkoma -Bedah Heru
6/62
kelenjar limfe dari kanalis femoralis melingkari kantong. Kelenjar limfe tunggal yang
membesar dapat meniru hernia femoralis dengan sangat cepat.
Kantong hernia indirek sebenarnya adalah suatu proses vaginalis yang berdilatasi
secara persisten. Hernia ini berjalan melalui anulus inguinalis profunda dan mengikuti
selubungnya ke skrotum. Pada anulus profunda, kantong mengisi sisi anterolateral dari korda.
Lemak properitoneal sering kali berkaitan dengan kantong indirek dan dikenal sebagai
lipoma dari korda, meskipun lemak tersebut bukan tumor.
Organ-organ retroperitoneal seperti misalnya kolon sigmoid, sekum dan ureter dapat
tergelincir ke dalam kantong indirek. Dalam kantong itu, organ-organ tersebut menjadi
bagian dari dinding kantong dan rentan terhadap cedera selama perbaikan.
Kantong hernia inguinalis direk berasal dari dasar kanalis inguinalis, yaitu segitiga
Hesselbach; menonjol secara langsung dan kantong hernia ini tidak mengandung aponeurosis
otot obliqus eksternus. Hanya pada keadaan yang jarang, hernia ini sedemikian besarnya
sehingga mendesak keluar melalui anulus superfisialis dan turun ke dalam skrotum. Kandung
kemih sering menjadi komponen kosong dari kantong hernia direk.
Kantong hernia femoralis berasal dari kanalis femoralis melalui suatu defek pada sisi
medial sarung femoralis (femoral sheath). Kanalis femoralis berisi satu atau dua kelenjar
limfe, yang tersebar disebut dengan Cloquet. Nodus-nodus ini didesak keluar dari kanalis
femoralis oleh suatu penonjolan peritoneal dan seringkali membentuk massa yang dapat
dipalpasi. Pada pria, lewatnya testikel melalui dinding abdomen selama tahap embrionik,
melemahkan dan memperbesar orifisium miopektinal di atas ligamentum inguinalis dan
merupakan predisposisi terhadap hernia inguinalis indirek dan direk. Pada wanita, diameter
pelvis sejati yang membesar bila dibandingkan dengan pria, secara proporsional
memperbesar kanalis femoralis dan mungkin merupakan predisposisi dari hernia femoralis.
-
7/27/2019 Case Kondrosarkoma -Bedah Heru
7/62
Gambar 1. Anatomi hernia lipat paha
PEMERIKSAAN FISIK
Meskipun hernia dapat didefinisikan sebagai setiap penonjolan viskus atau sebagian
daripadanya, melalui lobang normal atau abnormal, 90% dari semua hernia ditemukan
didaerah inguinal. Biasanya inpuls hernia lebih jelas dilihat daripada diraba. Dengan jari
telunjuk atau jari kelingking pada anak kecil, dapat dicoba mendorong isi hernia dengan
menonjolkan kulit skrotum melalui annulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi
hernia dapat direposisi atau tidak. Apabila hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih
berada dalam annulus eksternus, pasien diminta mengedan. Kalau hernia menyentuh ujung
jari, berarti hernia inguinalis lateralis. Apabila samping jari menyentuh hernia, menandakan
-
7/27/2019 Case Kondrosarkoma -Bedah Heru
8/62
hernia inguinalis medialis. Isi hernia pada bayi wanita yang teraba seperti sebuah massa yang
padat biasanya terdiri dari ovarium. Berikut ini adalah pemeriksaan fisik dari hernia :
Gambar 2. pemeriksaan pada hernia
- Benjolan pada lipat paha atau scrotum dengan batas atas tidak jelas, bising usus (+),transiluminasi (-)
- Hernia inguinalis lateralis : Terletak diatas Lig. Inguinale Lateral terhadap vasa epigastrium inferior Jika dapat dimasukkan, kemudian pasien disuruh mengedan dengan
jari tangan dicincin ext. Teraba tekananpada ujung jari, jalan keluar hernia
tertutup.
- Hernia ingunalis medialis : Terletak diatas ligamentum inguinal Medial terhadap Vasa Epigastrika inferior Jika dapat dimasukkan, kemudian pasien disuruh mengedan dengan tangan
dicincin ext. teraba tekanan pada sisi medial, dan hernia timbul lagi.
- Hernia femoralis : Terletak dibawah ligamentum inguinal
KLASIFIKASI
-
7/27/2019 Case Kondrosarkoma -Bedah Heru
9/62
Berdasarkan terjadinya hernia terbagi atas hernia bawaan atau kongenital, hernia
didapat atau akuisita dan pembagian hernia secara klinis. Hernia ini diberi nama menurut
letaknya, misalnya diafragma, inguinal, umbilikal, femoral. Klasifikasi hernia-hernia tersebut
antara lain :
1. Hernia kongenital :
- Hernia UmbilikalisMerupakan hernia kongenital pada umbilikus yang tertutup peritonium dan kulit.
Dimana hernia ini lebih tinggi insidensinya pada bayi prematur.
- Hernia Inguinalis lateralis/hernia indirectYaitu isi hernia yang keluar dari rongga peritonium melalui annulus inguinalis
internus yang terletak lateral dari pembuluh darah epigastrika inferior, kemudian
hernia masuk ke dalam kanalis inguinalis dan jika cukup panjang, menonjol keluar
dari annulus inguinalis eksternus.
2. Hernia didapat :
- Hernia Inguinalis medialis/hernia directYaitu bila isi hernia menonjol langsung ke depan melalui segitiga Hesselbach, yaitudaerah yang dibatasi oleh ligamentum inguinal di bagian inferior, pembuluh
epigastrika inferior di bagian lateral dan tepi otot rektus di bagian medial.
- Hernia femoralisYaitu hernia yang terjadi pada kanalis femoralis.
3. Hernia scrotalis :
Hernia inguinalis lateralis yang turun kedalam scrotum.
4. Hernia secara klinis :
- ReponibilisYaitu bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus dapat keluar jika berdiri atau mengedan
dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk. Pada hernia ini tidak terdapat
keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus.
- Irreponibilis (viscus melekat pada kantung infeksi)
-
7/27/2019 Case Kondrosarkoma -Bedah Heru
10/62
Yaitu bila isi kantong hernia tidak dapat dikembalikan kedalam rongga. Biasanya
disebabkan oleh perlengketa isi kantong pada peritonium kantong hernia. Pada hernia
ini tidak terdapat keluhan rasa nyeri ataupun tanda sumbatan usus.
- Inkarserata ( terdapat gangguan pasase usus)Yaitu bila isi hernia terjepit oleh cincin hernia, berarti isi kantong terperangkap, tidak
dapat kembali ke dalam rongga perut disertai terjadinya gangguan pasase isi usus.
Hernia ini merupakan penyebab obstruksi nomor satu di indonesia.
- Strangulata ( terdapat gangguan vaskularisasi)Yaitu bila isi hernia terjepit oleh cincin hernia, isi kantong terperangkap dan terjadi
gangguan pasase usus serta gangguan vaskularisasi sehingga dapat terjadi nekrosis.
Jika yang mengalami strangulasi hanya sebagian dinding usus disebut hernia Richter.
Biasanya pasase usus masih ada, mungkin terganggu karena usus terlipat sehingga
disertai obstruksi usus.
Gambar 3. Klasifikasi hernia
GAMBARAN KLINIS HERNIA
-
7/27/2019 Case Kondrosarkoma -Bedah Heru
11/62
JENIS-JENIS HERNIA
HERNIA INGUINALIS LATERALIS
DEFINISI
Hernia inguinalis lateralis adalah hernia yang melalui anulus inguinalis internus yangterletak disebelah lateral vasa epigastrika inferior, menyusuri kanalis inguinalis dan keluar ke
rongga perut melalui anulus inguinalis eksternus.
Pada pria normal kanalis inguinalis berisi funikulus spermatikus, vasa spermatika,
nervus spermatikus, muskulus kremaster, prosesus vaginalis peritonei, dan ligamentum
rotundum. Sedangkan pada wanita kanalis ini hanya berisi ligamentum rotundum.
Hernia ini disebut lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika
inferior. Disebut indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran, yaitu anulus dan kanalis
inguinalis; berbeda dengan hernia medialis yang langsung menonjol melalui segitiga
Hasselbach dan disebut hernia direk. Pada pemeriksaan hernia lateralis, akan tampak tonjolan
berbentuk lonjong sedangkan hernia medial berbentuk tonjolan bulat.
Gambaran yang menyokong adanya hernia indirek turunnya ke dalam skrotum, yang
sering ditemukan pada hernia indirek. Pada umumnya dengan jari tangan pemeriksa didalam
Jenis Reponible Nyeri Obstruksi Tampak sakit Toksik
Reponible + - - - -
Irreponible - - - - -
Inkarserasi - + + + -
Strangulasi - ++ + ++ ++
-
7/27/2019 Case Kondrosarkoma -Bedah Heru
12/62
kanalis inguinalis, maka hernia inguinalis indirek maju menuruni kanalis pada samping jari
tangan.
Pada bayi dan anak, hernia lateralis disebabkan oleh kelainan bawaan berupa tidak
menutupnya prosesus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis ke
skrotum. Hernia geser dapat terjadi di sebelah kanan atau kiri. Hernia yang dikanan biasanya
berisi sekum dan sebagian kolon asendens, sedangkan yang di kiri berisi sebagian kolon
desendens.
PATOGENESIS
Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8 kehamilan,
terjadi desensus testis melalui kanal tersebut. Penurunan testis tersebut akan menarik
peritineum ke daerah skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut dengan
perosesus vaginalis peritonei.
Pada bayi yang sudah lahir, umunya prosesus ini telah mengalami obliterasi sehingga
isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Namun dalam beberapa hal, seringkali
kanalis ini tidak menutup. Karena testis kiri turun terlebih dahulu, maka kanalis inguinalis
kana lebih sering terbuka. Bila kanalis kiri terbuka maka biasanya yang kanan juga terbuka.
Dalam keadaan normal, kanalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan.
Bila prosesus terbuka terus (mengalami obliterasi), akan timbul hernia inguinalis
lateralis kongenital. Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup. Nemun, karena
merupakan lokus minori resistensie, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan
intraabdominal meningkat, kanal tersebut dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis
lateralis akuisita.
Keadaan yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraabdominal adalah
kehamilan, batuk kronik, pekerjaan mengangkat benda berat, mengejan pada saat defekasi
dan mengjan pada saat miksi misalnya pada hipertropi prostat.
GAMBARAN KLINIS
-
7/27/2019 Case Kondrosarkoma -Bedah Heru
13/62
Pada umumnya keluhan pada orang dewasa berupa benjolan di lipat paha yang timbul
pada waktu mengedan, batuk atau mengangkat beban berat dan menghilang waktu istirahat
baring. Pada bayi dan anak-anak, adanya benjolan hilang timbul di lipat paha biasanya di
ketahui oleh orang tua. Jika hernia mengganggu dan anak atau bayi sering gelisah, banyak
menangis, dan kadang-kadang perut kembung, harus dipikirkan kemungkinan hernia
strangulata.
Pada inspeksi diperhatikan keadaan asimetri pada kedua sisi lipat paha, skrotum, atau
labia dalam posisi berdiri dan berbaring. Pasien diminta mengedan atau batuk sehingga
adanya benjolan atau keadaan asimetris dapat dilihat. Palpasi dilakukan dalam keadaan ada
benjolan hernia, diraba konsistensinya, dan dicoba mendorong apakah benjolan dapat
direposisi. Setelah benjolan tereposisi dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak-
anak, kadang cincin hernia dapat diraba berupa anulus inguinalis yang melebar.
Gambar 4. Pemeriksaan hernia inguinalis lateralis
Pada hernia insipien tonjolan hanya dapat dirasakan dengan menyentuh ujung jari di
dalam kanalis inguinalis dan tidak menonjol keluar. Pada bayi dan anak-anak kadang tidak
terlihat adanya benjolan pada waktu menangis, batuk, atau mengedan. Dalam hal ini perlu
-
7/27/2019 Case Kondrosarkoma -Bedah Heru
14/62
dilakukan palpasi tali sperma dengan membandingkan yang kiri dan yang kanan, kadang
didapatkan tanda sarung tangan sutera.
Gambaran klinis hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan gambaran
obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, asam, basa. Bila telah
terjadi strangulasi karena gangguan vaskularisasi, terjadi keadaan toksik akbat gangren dan
gambaran klinis menjadi kompleks dan sangat serius. Penderita mengeluh nyeri lebih hebat di
tempat hernia. Nyeri akan menetap karena rangsangan peritoneal.
Gejala/tandaObstruksi usus pada
inkarserata
Nekrosis/gangren pada hernia
strangulata
Nyeri Kolik usus Menetap
Suhu badan Normal Normal/meninggi
Denyut nadi Normal/meninggi Meninggi/tinggi sekali
Leukosit Normal Leukositosis
Rangsang peritoneum Tidak ada Jelas
Sakit Sedang/berat Berat sekali/toksik
Pada pemeriksaan lokal ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan kembali
disertai nyeri tekan dan tergantung keadaan isi hernia dapat dijumpai tanda peritonitis atau
abses lokal. Hernia strangulata merupakan keadaan gawat darurat. Oleh karena itu, perlu
pertolongan segera.
TATA LAKSANA
Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian
penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. Reposisi
tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulata, kecuali pada pasien anak-anak. Reposisi
dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan
tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang
tetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak inkarserasi lebih sering terjadi pada umur
-
7/27/2019 Case Kondrosarkoma -Bedah Heru
15/62
dibawah dua tahun. Reposisi spontan lebih dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang
terjadi dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih
elastis pada anak-anak. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian
sedatif dan kompres es di atas hernia. Bila reposisi ini berhasil, anak disiapkan untuk operasi
pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil, dalam waktu enam jam harus
dilakukan operasi segera.
Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah direposisi
dan tidak pernah menyembuhkan sehingga harus dipakai seumur hidup. Namun, cara yang
sudah berumur lebih dari 4000 tahun ini masih saja dipakai sampai sekarang. Sebaiknya cara
ini tidak dianjurkan karena menimbulkan komplikasi, antara lain merusak kulit dan tonus otot
dinding perut di daerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam. Pada anak-
anak cara ini dapat menimbulkan atrofi testis karena tekanan pada tali sperma yang
mengandung pembuluh darah testis.
Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan rasional hernia inguinalis.
Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip dasar operasi hernia terdiri
dari herniotomi dan hernioplastik. Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong bernila
sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan,
kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong.
-
7/27/2019 Case Kondrosarkoma -Bedah Heru
16/62
Gambar 5. Hernia inguinalis lateralis
Pada hernioplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan
memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplastik lebih penting dalam
mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenal sebagai metode
hernioplastik, seperti memperkecil anulus inguinalis internus dengan jahitan terputus,
menutup dan memperkuat fasia transversa, dan menjahitkan pertemuan m.tansversus internus
abdominis dan m.oblikus internus abdominis yang dikenal dengan nama conjointtendon ke
ligamentum inguinale Poupart menurut metode Bassini atau menjahitkan fasia tranversa,
m.tranversus abdominis, m.oblikus internus abdominis ke ligamentum Cooper pada metode
Mc.Vay.
Metode Bassini merupakan teknik herniorafi yang pertama dipublikasi tahun 1887.
setelah diseksi kanalis inguinalis, dilakukan rekonstruksi dasar lipat paha dengan cara
memproksimasi muskulus omblikus internus, muskulus tranversus abdominis, dan fasia
tranversalis dengan traktus iliopubik dan ligamentum inguinale. Teknik dapat diterapkan,
baik pada hernia direk maupun indirek.
Kelemahan teknik Bassini dan teknik lain yang berupa variasi teknik herniotomi
Bassini adalah terdapatnya regangan berlebihan dari otot-otot yang dijahit. Untuk mengatasi
masalah ini, pada tahun delapan puluhan dipopulerkan pendekatan operasi bebas regangan.
Pada teknik itu digunakan prostesis mesh untuk memperkuat fasia tranversalis yang
membentuk dasar kanalis inguinalis tanpa menjahitkan otot-otot ke inguinal.
Gambar 6. Herniotomi dan Hernioplasti
-
7/27/2019 Case Kondrosarkoma -Bedah Heru
17/62
Pada hernia kongenital pada bayi dan anak-anak yang faktor penyebabnya adalah
prosesus vaginalis yang tidak menutup hanya dilakukan herniotomi karena anulus inguinalis
internus cukup elastis dan dinding belakang kanalis cukup kuat.
Terapi operatif hernia bilateral pada bayi dan anak-anak dilakukan dalam satu tahap.
Mengingat kejadian hernia bilateral cukup tinggi pada anak, kadang dianjurkan eksplorasi
kontralateral secara rutin, terutama pada hernia inguinalis sinsitra. Hernia bilateral pada orang
dewasa, dianjurkan melakukan operasi dalam satu tahap, kecuali jika ada kontraindikasi.
Kadang ditemukan insufisiensi dinding belakang kanalis inguinalis dengan hernia
inguinalis medialis besar yang biasanya bilateral. Dalam hal ini, diperlukan hernioplastik
yang dilakukan secara cermat dan teliti. Tidak satu pun teknik yang dapat menjamin bahwa
tidak akan terjadi residif. Yang penting perlu diperhatikan ialah mencegah terjadinya
tegangan pada jahitan dan kerusakan pada jaringan. Umumnya dibutuhkan plastik dengan
bahanprostesismesh misalnya.
Terjadinya residif lebih banyak dipengaruhi oleh teknik reparasi dibandingkan dengan
faktor konstitusi. Pada hernia inguinalis lateralis penyebab residif yang paling sering ialah
penutupan anulus inguinalis internus yang tidak memadai, diantaranya karena diseksi
kantong yang kurang sempurna, adanya lipoma preperitoneal, atau kantong hernia tidak
ditemukan. Pada hernia inguinalis medialis penyebab residif umumnya karena tegangan yang
berlebihan pada jahitan plastik atau kekurangan lain dalam teknik. Pada operasi hernia secara
laparoskopi diletakkanprostesismesh di bawah peritoneum pada dinding perut.
KOMPLIKASI
Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia
dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia ireponibel; ini dapat terjadi kalau isi hernia
terlalu besar, misalnya terdiri dari omentum, organ ekstraperitoneal (hernia geser) atau
merupakan hernia akreta. Di sini tidak timbul gejala klinis kecuali berupa tonjolan. Dapat
pula terjadi isi gernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata yang
menimbulkan gejala obstruksi usus yang sederhana. Sumbatan dapat terjadi total atau parsial
seperti pada hernia Richter. Bila cincin heria sempit, kurang elastis, atau lebih kaku seperti
pada hernia femoralis dan hernia obturatoria, lebih sering terjadi jepitan parsial. Jarang terjadi
-
7/27/2019 Case Kondrosarkoma -Bedah Heru
18/62
inkarserasi retrograd, yaitu dua segmen usus terperangkap di dalam kantong hernia dan satu
segmen lainnya berada dalam rongga peritoneum seperti huruf W.
Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada
permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur di dalam hernia
dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin
hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia
menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus.
Kalau isi hernia terdiri dari usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya menimbulkan abses
lokal, fistel, atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut.
DIAGNOSIS BANDING
Hidrokel Limfadenopati inguinal. Perhatikan apakah ada infeksi pada kaki sesisi. Testis ektopik, yaitu testis yang masih berada di kanalis inguinalis. Lipoma atau herniasi lemak properitoneal melalui cincin inguinal. Orchitis
HERNIA INGUINALIS MEDIALIS
DEFINISI DAN PATOGENESIS
Terjadi karena hernia menonjol langsung ke depan melalui segitiga Hasselbach,
daerah yang dibatasi oleh :
Inferior : ligamentum inguinale
Lateral : pembuluh darah epigastrika inferior
Medial : tepi otot rectus.
Dasar segitiga Hasselbach yang dibentuk oleh facia transversa diperkuat oleh serat
aponeurosis m. transversus abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna sehingga daerah
ini potensial untuk menjadi lemah. Hernia inguinalis medialis, karena tidak keluar melalui
-
7/27/2019 Case Kondrosarkoma -Bedah Heru
19/62
kanalis inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin
hernia longgar.
Hernia inguinalis direk ini hampir selalu disebabkan factor peninggian tekanan intra
abdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum Hasselbach. Oleh karena itu hernia
ini umumnya terjadi bilateral, khususnya pada pria tua. Hernia ini jarang, bahkan hampir
tidak pernah mengalami inkarserasi dan strangulasi. Mungkin terjadi hernia geser yang
mengandung sebagian dinding kantong kemih. Kadang ditemukan pada segala umur dengan
defek kecil di muskulus oblikus internus abdominis dengan cincin kaku dan tajam yang
sering mengalami strangulasi. Hernia ini banyak di derita oleh penduduk Afrika.
PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi : Terlihat adanya massa tumor pada annulus inguinalis eksterna yang mudah
mengecil bila tidur. Karena besarnya defek pada dinding posterior maka hernia ini
jarang sekali menjadi ireponibilis.
Palpasi : Jika ditekan pada annulus inguinalis interna pada saat pasien berdiri atau
mengejan, tetap akan timbul benjolan karena hernia ini langsung menuju annulus
unguinalis eksterna sehingga disebut hernis direkta. Bila hernia ini dimasukkan
sampai ke skrotum, maka hanya akan sampai ke bagian atas skrotum, sedangkan
testis dan funikulus spermatikus dapat dipisahkan dari massa hernia. Bila jari
dimasukkan dalam annulus inguinalis eksterna, tidak akan ditemukan dinding
belakang. Bila pasien di suruh mengejan tidak akan terasa tekanan dan ujung jari
dengan mudah dapat meraba ligamentum Cowperi pada ramus superior tulang
pubis. Pada pasien kadang-kadang ditemukan gejala mudah kencing karena buli-
buli ikut membentuk dinding medial hernia.
PENATALAKSANAAN
1. Pengobat konservatif, terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaianpenyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah di reposisi.
Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulate, kecuali pada pasien anak
anak. Reposisi dilakukakan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia
membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah cincin hernia
dengan tekanan lambat tapi menetap sampai terjadi reposisi. Pada anak anak
-
7/27/2019 Case Kondrosarkoma -Bedah Heru
20/62
inkarserasi lebih sering terjadi pada umur dibawah 2 tahun. Reposisi spontan lebih
sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibandingkan dengan
orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis pada anak
anak. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedative dan
kompres es diatas hernia. Bila usaha repoisisi ini berhasil anak disiapkan untuk operasa
berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil dalam waktu 6 jam harus dilakukan
operasi segera.
2. Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yangrasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakan. Untuk memperoleh
keberhasilan maka factor-factor yang menimbulka terjadinya hernia harus dicari dan
diperbaiki (batuk kronik, prostate,tumor, ascites, dll) dan defek yang ada direkonstruksi
dan diaproksimasi tanpa tegangan.
Prinsip dasar operasi hernia terdiri dari :
Herniotomy, dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantongdibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlengketan, kemudian direposisi.
Kantong hernia dijahit ikat setinggi mungkin kemudian dipotong.
Hernioplasty, dilakukan tindakan memperkecil annulus inguinalis internus danmemperkuat dinding belakang kanalis ingunalis. Hernioplasty lebih pentingartinya dalam menvegah terjdinya residif dibandingkan dengan herniatomy.
Dikenal berbagai metode hernioplasty seperti memperkecil annulus inguinalis
internus dengan jahitan tertutup, menutup dan memperkuat fascia transversal, dan
menjahitkan pertemuan M. transversus internus abdominis dan M. oblikus
internus abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon keligamentum
inguinale Poupart menurut metode Bassini, atau menjahitkan fascia tranversa, M.
tranversus abdominis, M. oblikus internus abdominis ke ligamentum Cooper pada
metode Mc Vay.
Metode Bassini merupakan tehnik hernioraphy yang pertama dipublikasi tahun
1887 dan sampai sekarang masih merupakan operasi baku. Namun ahli bedah
harus memilih dan memodifikasi tahnik mana yang akan dipakai sesuai dengan
temuan pada operasi dan patogenesis hernia menurut usia dan keadaan penderita.
-
7/27/2019 Case Kondrosarkoma -Bedah Heru
21/62
Pada bayi dan anakanak dengan hernia congenital lateral yang factor penyebabnya
adalah prosesus vaginalis yang tidak menutup sedangkan annulus ingunalis internus cukup
elastis dan dinding belakang cukup kuat, hanya dilakukan herniotomy tanpa hernioplasty.
Kadang ditemukan insufisiensi dinding belakan kanalis inguinalis dwngan hernia ingunalis
medialis besar yang biasanya bilateral. Dalam hal ini diperlukan hernioplasty yang dilakukan
secara cermat dan teliti. Tidak satupun teknik yang dapat menjamin bahwa tidak akan terjadi
residif. Yang penting diperhatikan adalah mencegah terjadinya tegangan pada jahitan dan
kerusakan pada jaringan. Pada hernia inguinalis lateralis penyebab residif yang paling sering
adalah menutupan annulus inguinalis internus yang tidak memadai, diantaranya karena
diseksi kantong yang kurang sempurna, adanya lipoma preperitonial atau kantong hernia
tidak ditemukan. Pada hernia inguinalis medialis penyebab residif umunya karena tegangan
yang berlebihan pada jahitan plasti atau kekurangan lain dalam teknik. Angka residif operasi
hernia umumnya mendekati 10 % . Herniotomy dan herniorafi menurut Bassini :
Pasien tidur dalam posisi telentang. Dilakukan a dan antisepsis pada daerah sekitar lipatpaha seisi hernia.
Lakukan anestesi local menurut Brown atau dengan anestesi umum. Setelah diyakini anestesi berhasil, lakukan sayatan sepanjang 10 cm terbawah diantara
kedua benjolan (poin a dan poin g) memotong skutis dan subkutan. Fascia dibersihkan lalu disayat, segera tampak aponeurosis M. oblikus abdominis
aksternus dengan krura medial dan lateral yang merupakan cincin luar kanalis inguinalis.
Belah aponeurosis M. abdominis oblikus eksternus hingga annulus inguinalis ikut
terbelah
Kemudian funikulus spermatikus yang diselubungi M. kremaster dicari dan dibebaskan.Bebaskan pula ligamentum inguinale yang tebal dan mengkilat di lateral nya dan conjoint
area (karena conjoint tendon hanya terdapat pada 5 % populasi) disebelah medial.
Funikulus spermatikus dipreparasikan lalu ditarik dengan kasa steril yang dilingkarkanmengelilinginya kearah lateral. Kantong hernia dicari dengan bantuan dua buah pinset
anatomis yang dicubitkan pada lapisan jaringan yang meliputinya, lalu digunting dengan
hati hati dan dibebaskan lapis demi lapis sampai akhirnya tampak lapisan yang
berwarna biru abu - abu dan kuat. Ini berarti kita telah mencapai processus vaginalis
peritonei yang merupakan pembungkus kantong hernia.
Kantong hernia kemudian dibuka 3 4 cm untuk melihat isinya. Kemudian kantonghernia dibebaskan secara melingkar penuh dengan arah melintang pada sumbunya dari
-
7/27/2019 Case Kondrosarkoma -Bedah Heru
22/62
jaringan sekitarnya, yaitu M. kremaster dan semua jaringan ikat dan vascular yang
meliputinya. Tindakan ini harus dilakukan dengan hati hati untuk menghindari
pendarahan. Lalu dimasukan satu jari kedalam kantong hernia dan dipegang dengan
perantaraan sebuah kasa steril, lalu dengan tangan yang lain dibebaskan lapisan jaringan
yang meliputinya dengan kasa steril pula. Jari yang memegang kantong digeserkan sedikit
demi sedikit mengikuti arah jari yang membebaskan kantong tersebut dari luar. Arah
pembebasan harus sedemikian rupa sehingga dari medial ke kalteral dapat bertemu dalam
jarak yang terpendek. Setelah berhasil, maka dinding kantong hernia dipegang dengan
beberapa klem, kemudian dinding kantong tersebut dibebaskan lagi dari jaringan yang
meliputinya sejauh mungkin ke proksimal sampai dapat ditemukan lapisan lemek
preperitoneal. Kantong hernia dijepit pada batas ini, lalu distalnya dipotong melintang
dengan gunting. Kemudian dilakukan hernioraphy menurut Bassini (Bassini plasty)
sebagai berikut : Setelah fascia tranversa dibelah
Bassini I, jahitkan dengan benang besar dan kuat dan dengan jarum yang ujungnyaseperti paku, tuberkulum pubikum ke fascia tranversa dan fascia tranversa lagi
kemudian ke conjoint tendon pada tepi terdekat M. recti abdominis.
Bassini II, jahitkan dengan jarum biasa dan benang yang sama, ligamentuminguinale, fascia tranversa, fascia tranversa dan conjoint tendon diantara tempat
jahitan Bassini I dan Bassini III.
Bassini III, seperti diatas letak dilateral dari Bassini II, bila masih longgar dapatdilanjutkan IV, V dst.
Ikatan Bassini dipersiapkan semua dulu, baru disimpulkan dengan erat satu persatu.
Pada ikatan Bassini III harus sedemikian erat tapi masih cukup longgar bagifunikulus spermatikus, yaitu bila ujung jari masih bisa dimasukan dengan mudah
diantara annulus inguinalis interna dengan jahitan Bassini III. Lalu funikulus
spermatikus, N. ilioinguinal, dan lainlainnya dikembalikan ketempatnya.
Perdarahan dirawat dan dindng perut kemudian ditutup lapis demi lapis. fascia dijahit dengan sutera, subkuits dengan cat gut, dan kuits dengan sutera. luka operasi dibersihkan dan ditutup dengan kasa steril.
HERNIA FEMORALIS
-
7/27/2019 Case Kondrosarkoma -Bedah Heru
23/62
DEFINISI
Hernia femoralis umumnya dijumpai pada perempuan tua, kejadian pada perempuan
kira-kira 4 kali dari lelaki.
Keluhan biasanya berupa benjolan di lipat paha yang muncul terutama pada waktu
melakukan kegiatan yang menaikkan tekanan intraabdomen seperti mengangkat barang atau
batuk. Sering penderita datang ke dokter atau rumah sakit dengan hernia strangulata. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan benjolan lunak di lipat paha dibawah ligamentum inguinale di
medial V. Femoralis dan lateral tuberkulum pubikum. Tidak jarang yang lebih jelas adalah
tanda sumbatan usus, sedangkan benjolan di lipat paha tidak ditemukan, karena kecilnya atau
karena penderita gemuk.
Pintu masuk hernia femoralis adalah anulus femoralis. Selanjutnya, isi hernia masuk
ke dalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan v. femoralis sepanjang
kurang lebih 2 cm dan kelenjar pada fosa ovalis di lipat paha.
PATOFISIOLOGI
Secara patofisiologi peninggian tekanan intraabdomen akan mendorong lemak
preperitoneal ke dalam kanalis femoralis yang akan menjadi pembuka jalan terjadinya hernia.
Faktor penyebab lainnya adalah kehamilan multipara, obesitas, dan degenerasi jaringan ikat
karena usia lanjut. Hernia femoralis sekunder dapat terjadi sebagai komplikasi herniorafi
pada hernia inguinalis, terutama yang memakai teknik Bassini dan Shouldice yang
menyebabkan fasia transversa dan ligamentum inguinale lebih tergeser ke ventrokranial
sehingga kanalis femoralis lebih luas.
Komplikasi yang paling sering di sebelah bawah ligamentum inguinale pada fosa
ovalis. Kadang-kadang hemoralis tidak teraba dari luar, terutama bila merupakan hernia
Richter.
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding hernia femoralis, antara lain limfadenitis yang disertai tanda
radang lokal umum dengan sumber infeksi di tungkai bawah, perineum, anus atau kulit tubuh
kaudal dari tingkat umbilikus.
-
7/27/2019 Case Kondrosarkoma -Bedah Heru
24/62
Lipoma kadang tidak dapat dibedakan dari benjolan jaringan lemak preperitoneal
pada hernia femoralis.
Diagnosis banding lainnya adalah variks tunggal di muara v. Safena magna dengan
atau tanpa varises paha tungkai. Konsistensi variks tunggal di fosa ovalis lunak. Ketika batuk
atau mengedan benjolan variks membesar dengan gelombang dan mudah dihilangkan
dengan tekanan.
Abses dingin yang berasal dari spondilitis torakolumbalis dapat menonjol di fosa
ovalis. Tidak jarang hernia Ritcher dengan strangulasi yang telah mengalami gangguan
vitalitas isi hernia, memberikan gambaran seperti abses. Setelah dilakukan tindakan insisi,
ternyata yang keluar adalah isi usus, bukan nanah. Untuk membedakannya, perlu diketahui
bahwa munculnya hernia erat hubungannya dengan aktivitas, seperti mengedan, batuk, dan
gerak lain yang disertai dengan peninggian tekanan tekanan intraabdomen, sedangkan
penyakit lain seperti torsio testis atau limfadenitis femoralis, tidak berhubungan dengan
aktivitas demikian.
TERAPI
Setiap hernia femoralis memerlukan tindakan operasi, kecuali kalau ada kelainan
lokal atau umum merupakan kontraindikasi operasi. Operasi terdiri atas herniotomi disusul
dengan hernioplastik dengan tujuan menjepit anulus femoralis.
Hernia femoralis dapat didekati dari krural, inguinal, atau kombinasi keduanya.
Pendekatan krural tanpa membuka kanalis inguinalis dipilih pada perempuan. Pendekatan
inguinal dengan membuka kanalis inguinal sambil menginspeksi dinding posteriornya
biasanya dilakukan pada lelaki karena hernia femoralis pada lelaki lebih sering disertai hernia
inguinalis medialis. Pendekatan kombinasi dapat dipilih pada hernia femoralis inkerserata,
hernia residif atau kombinasi dengan hernia inguinalis.
Pada pendekatan krural, hernioplastik dapat dilakukan dengan menjahitkan
ligamentum inguinale ke ligamentum Cooper.
Pada teknik Bassini melalui regio inguinale, ligamentum inguinale dijahitkan ke
ligamentum lakunare Gimbernati.
-
7/27/2019 Case Kondrosarkoma -Bedah Heru
25/62
HERNIA UMBILIKUS
DEFINISI
Hernia umbilikalis merupakan hernia congenital pada umbilicus yang hanya ditutupperitoneum dan kulit, berupa penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang masuk
melalui cincin umbilicus akibat peninggian tekanan intra abdomen, biasanya jika bayi
menangis. Angka kejadian hernia ini lebih tinggi pada bayi premature.
Hernia umbilikalis pad orang dewasa merupakan lanjutan hernia umbilikalis pada
anak. Peninggian tekanan karena kehamilan, obesitas atau asites merupakan factor
predisposisi.
Gambar 7. Bayi dengan hernia umbilikus
GEJALA KLINIS
Hernia umbilikus merupakan penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang
masuk melalui cincin umbilikus akibat peninggian tekanan intraabdomen, biasanya ketika
bayi menangis. Hernia umumnya tidak menimbulkan nyeri dan sangat jarang terjadi
inkarserasi.
PENATALAKSANAAN
Bila cincin hernia kurang dari 2 cm, umumnya regresi spontan akan terjadi seblum
bayi berumur enam bulan. Kadang cincin baru tertutup setelah satu tahun. Usaha untuk
mempercepat penutupan dapat dikerjakan dengan mendekatkan tepi kiri dan kanan, kemudian
mengencangkan dengan pita perekat (plester) untuk 2-3 minggu. Dapat pula digunakan uang
logam yang dipancangkan diumbilikus untuk mencegah penonjolan isi rongga perut. Bilasampai usia satu setengah tahun hernia masih menonjol, umumnya diperlukan koreksi
-
7/27/2019 Case Kondrosarkoma -Bedah Heru
26/62
operasi. Pada cincin hernia yang melebihi 2 cm jarang terjadi regresi spontan dan lebih sukar
diperoleh penutupan dengan tindakan konservatif.
Hernia umbilikalis pada orang dewasa merupakan lajutan hernia umbilikalis pada
anak. Peninggian tekanan karena kehamilan, obesitas, atau asites merupakan faktor
predisposisi. Perbandingan antara laki-laki dan perempuan kira-kira 1:3. Diagnosis mudah
dibuat seperti halnya pada anak-anak. Inkarserasi lebih sering terjadi dibandingkan dengan
anak-anak. Terapi hernia umbilikalis pada orang dewasa hanya operatif.
HERNIA PARAUMBILIKUS
Hernia para umbilikalis merupakan hernia melalui suatu celah garis tengah di tepi
ktanial umbilikus, jarang terjadi di tepi kaudalnya. Penutupan secara spontan jarang terjadi
sehingga umumnya diperlukan operasi koreksi.
HERNIA EPIGASTRIKA
DEFINISI DAN PATOFISIOLOGI
Hernia epigastika atau hernia linea alba adalah hernia yang keluar melalui defek di
linea alba antara umbilikus dan prosesus xipoideus. Isi hernia terdiri atas penonjolan jaringan
lemak peritoneal dengan atau tanpa kantong peritoneum. Linea alba dibentuk oleh anyaman
serabut aponeurosis lamina anterior dan posterior sarung m.rektus. Anyaman ini sering satu
lapis. Selain itu, linea alba disebelah kranial umbilikus lebih besar dibandingkan dengan yang
sebelah kaudal sehingga merupakan predisposisi terjadinya hernia epigastrika. Hernia
epigastrika muncul sebagai tonjolan lunak di linea alba yang merupakan lipoma
preperitoneal. Kalau defek linea alba melebar, baru kemudian keluar kantong peritoneum
yang dapat kosong atau berisi omentum. Jarang ditemukan usus halus atau usus besar di
dalam hernia epigastika. Hernia ini ditutupi oleh kulit, lemak subkutis, lemak preperitoenal
dan peritoneum. Sering ditemukan hernia multipel.
-
7/27/2019 Case Kondrosarkoma -Bedah Heru
27/62
Gambar 8. Hernia epigastrika
GAMBARAN KLINIS
Penderita sering mengeluh perut kurang enak dan mual, mirip keluhan pada kelainan
kandung empedu, tukak peptik atau hernia hiatus esofagus. Keluhan yang samar ini terutama
terjadi bila hernia kecil dan sukar diraba. Terapi bedah merupakan reposisi isi hernia dan
penutupan defek linea alba.
PENATALAKSANAAN
Terapi bedah merupakan reposisi isi hernia dan menutup defek di linea alba.
HERNIA VENTRALIS
DEFINISI, PATOGENESIS DAN GAMBARAN KLINIS
Hernia ventralis adalah nama umum untuk semua hernia di dinding perut bagian
anterolateral seperti hernia sikatriks.
Hernia sikatriks merupakan penonjolan peritoneum melalui bekas luka operasi yang
baru maupun yang lama. Faktor predisposisi yang berpengaruh dalam terjadinya hernia
sikatriks ialah infeksi luka operasi, dehisensi luka, teknik penutupan luka operasi yang kurang
baik, jenis insisi, obesitas, peninggian tekanan intraabdomen seperti pada asites, distensi usus
pascabedah, atau batuk karena kelainan paru. Keadaan umum pasien yang kurang baik,
-
7/27/2019 Case Kondrosarkoma -Bedah Heru
28/62
seperti pada malnutrisi dan juga pemakaian obat steroid yang lama, juga merupakan faktor
predisposisi.
Gambar 9. Hernia ventralis
PENATALAKSANAAN
Pengelolaan konservatif menggunakan alat penyangga atau korset elastik khusus
dapat digunakan untuk sementara atau lebih lama bila ada kontraindikasi pembedahan. Terapi
operatif berupa herniotomi dan hernioplastik bertujuan menutup defek di lapisan muskulo-
aponeurosis. Bial defek besar, diperlukan bahan sintetis seperti marleks. Operasi ini sering
disertai penyulit pascabedah, sedangkan residif sering terjadi, terutama apabila jaringan lunak
di sekitar defek tidak ikut direparasi pada waktu hernioplastik. Pada operasi hernia sikatriks
diperlukan perencanaan teliti dan pengalaman banyak.
HERNIA LUMBALIS
Di daerah lumbal antara iga XII dan krista iliaca, ada dua buah trigonum masing-
masing trigonum kostolumbalis superior (Grijnfelt) berbentuk segitiga terbalik dan trigonum
kostolumbalis inferior atau trigonum iliolumbalis (Pett) berbentuk segitiga. Trigonum
Grijnfeltdi batasi di kranial oleh iga XII, di anterior oelh tepi bebas m.oblikus internus
-
7/27/2019 Case Kondrosarkoma -Bedah Heru
29/62
abdominis, di posterior oelh tepi bebas m.sakrospinalis. dasarnya adalah aponeurosis
m.tranversus abdominis, sedangkan tutupnya m.latissimus dorsi. Trigonum Pett dibatasi di
kaudal oleh krista iliaka, di anterior oleh tepi bebas m.oblikus eksternus abdominis, dan di
posterior oleh tepi bebas m.latissimus dorsi. Dasar segitiga ini adalah m.oblikus internus
abdominis dan tutupnya adalah fasia superfisialis.
Hernia pada kedua trigonum ini jarang ditemukan. Pada pemeriksaan fisik tampak dan
teraba benjolan di pinggang di tepi bawah tulang rusuk XII (Grijnfelt) atau di tepi kranial
panggul dorsal.
Diagnosis ditegakkan dengan memeriksa pintu hernia. Diagnosis banding adalah
hematoma, abses dingin, atau tumor jaringan lunak. Pengelolaannya terdiri dari herniotomi
dan hernioplastik. Pada hernioplastik dilakukan juga penutupan defek.
HERNIA LITRE
Hernia yang sangat jarang dijumpai ini merupakan hernia yang mengandung
divertikulum Meckel. Sampai dikenalnya divertikulum Meckel, hernia litre dianggap sebagai
hernia sebagian dinding usus yang pada waktu itu belum disebut sebagai hernia Richter.
HERNIA SPIEGHEL
Hernia Spighel ialah hernia interstisial dengan atau tanpa isinya melalui fasia
Spieghel. Hernia ini sangat jarang dijumpai. Biasanya dijumpai pada usia 40-70 tahun, tanpa
perbedaan antara lelaki dan perempuan, biasanya terjadi di kanan, dan jarang bilateral. Tidak
ada faktor patogenesis yang spesifik.
-
7/27/2019 Case Kondrosarkoma -Bedah Heru
30/62
Gambar 10. Hernia Spieghel
Diagnosis ditegakkan dengan ditemukannya benjolan di sebelah atas titik McBurney
kanan atau kiri, pada tepi lateral m.rektus abdominis. Isi hernia dapat terdiri dari usus,
omentum atau ovarium.
Sebagai pemeriksaan penunjang dapat dilakukan ultrasonografi. Inkarserasi jarang
terjadi. Pengelolaan terdiri atas herniotomi dan herniplastik dengan menutup defek pada
m.tranversus abdominis dan m.abdominis internus abdominis.
HERNIA OBTURATORIA
Hernia obturatoria ialah hernia melalui foramen obturatorium. Kanalis obturatorium
merupakan saluran yang berjalan miring ke kaudal yang dibatasi di kranial dan lateral oleh
sulkus obturatorius os pubis, dikaudal oleh tepi bebas membran obturatoria, m.obturatorius
internus dan eksternus. Di dalam kanalis obturatorius berjalan berjalan saraf, arteri, dan vena
obturatoria.
Hernia obturatoria dapat berlangsung dalam empat tahap. Mula-mula tonjolan lemak
retroperitoneal masuk ke dalam kanalis obturatorius (tahap I), disusul oleh tonjolan
peritoneum parietale (tahap2). Kantong hernia ini mungkin diisi oleh lekuk usus (tahap3)
yangdapat mengalami inkarserasi parsial, sering secara Richter, atau total (tahap4).
Diagnosis dapat ditegakkan atas dasar adanya keluhan nyeri seperti ditusuk-tusuk dan
parestesia di daerah panggul, lutut dan bagian medial paha akibat penekanan pada
n.obturatorius (tanda Howship-Romberg) yang patognomonik. Pada colok dubur atau
pemeriksaan vaginal dapat ditemukan tonjolan hernia yang nyeri yang merupakan tanda
Howship-Romberg. Pengelolaan bedah dilakukan denga pendekatan transperitoneal atau
preperitoneal.
HERNIA PERINEALIS
-
7/27/2019 Case Kondrosarkoma -Bedah Heru
31/62
Merupakan tonjolan hernia pada perineum melalui defek dasar panggul, yang dapat
terjadi secara primer pada wanita multipara, atau sekunder setelah operasi melalui perineum,
seperti proatatektomy atau reseksi rectum secara abdominoperineal.
Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan. Tampak dan teraba
banjolan diperineum yang mudah keluar masuk dan jarang inkarserasi. Pengelolaan operatif
dianjurkan dengan peningkatan transperitoneal, perineal, atau kombinasi abdomen dan
perineal.
HERNIAPANTALON
Hernia pantalon merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada
satu sisi. Kedua kantong hernia dipisah oleh vasa epigastrika inferior sehingga berbentuk
seperti celana. Keadaan ini ditemukan kira-kira 15% dari kasus hernia inguinalis.
Diagnosis umunya sukar ditagakkan dengan pemeriksaan klinis, dan biasanya baru
ditemukan sewaktu operasi. Pengelolaan seperti biasanya pada hernia inguinalis; herniotomi
dan hernioplastik.
HERNIA SKROTALIS
Merupakan hernia inguinalis lateralis yang mencapai skrotum. Diagnosis ditegakkan
atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atau jika tidak dapat direposisi atas dasar tidak ada
pembatasan jelas disebelah cranial dan adanya hubungan ke cranial melalui anulus eksternus.
Hernia ini dibedakan dengan hidrokel atau elevantiasis skrotum.
HERNIA LABIALIS
Adalah hernia inguinalis lateralis yang mencapai labium mayus. Secara klinis tampak
benjolan pada labium mayus yang jelas pada waktu berdiri, dan mengedan. Menghilang pada
waktu berbaring. Diagnosa banding dipikirkan hernia femoralis dan kista di kanalis Nuck
yang menonjol dikaudal ligamentum inguinalis dan bilateral tuberkulum pubikum.
HERNIA BILATERAL
Kejadian hernia bilateral pada pria dan wanita sama, walaupun frekuensi prosesus
vaginalis yang tetap terbuka lebih tinggi pada wanita.
-
7/27/2019 Case Kondrosarkoma -Bedah Heru
32/62
Terapi operatif henia bilateral pada bayi dan anak dilakukan dalam satu tahap.
Mengingat kejadian hernia ini cukup tinggi pada anak, maka kadang dianjurkan eksplorasi
kontralateral secara rutin, terutama pada hernia inguinalis sinistra. Pada hernia bilateral orang
dewasa, dianjurkan untuk melakukan operasi dalam satu tahap, kecuali jika ada
kontraindikasi. Hernia inguinalis medialis umumnya ditemukan bilateral.
HERNIA INSISIONAL
Hernia insisional adalah masalah bedah yang serius. Obesitas dan infeksi merupakan
dua penyebab yang utama dalam keadaan ini. Berat daru panikuli di lateral, memisahkan
insisi bedah dan infeksi mempersulit penyembuhan luka. Suatu hernia insisional yang besar
dapat menimbulkan gerakan pernafasan abdominal paradoks yang sama seperti flail chest.
Fungsi diafragma menjadi tidak efisien. Diafragma tidak lagi berkontraksi melawan visera
abdomen dan sebaliknya mendorongnya untuk masuk ke dalam kantong hernia. Perlu untuk
menilai fungsi pernaafasan dan gas darah. Visera kehilangan tempatnya yang benar dalam
abdomen dalam hernia insisional yang sudah lama. Dalam kasus ini, reduksi visera saat
operasi dapat menyebabkan kematian akibat kompresi vena kava inferior dan gagal
pernafasan akibat elevasi paksa dan imobilisasi dari diafragma.
Pneumoperitonium progresif adalah teknik yang bermanfaat dalam mempersiapkan
pasien untuk hernioplasti insisional karena hal ini dapat mengatasi beberapa gangguan dari
penyakit karena pengeluaran alat-alat dalam (eventration). Pneumoperitonium menarik
dinding abdomen dan perlengketan intraabdomen, mempercepat kembalinya visera ke
abdomen, dan memperbaiki fungsi diafragma. Kebanyakan hernia insisional kecil ditangani
dengan penutupan sederhana dari defek apponeurosis. Tetapi, hernia insisional besar dengan
defek apponeurosis yang lebih besar dari 10 cm, mempunyai angka kekambuhan sebesar
50%. Akibatnya, kebanyakan hernia insisional dan semua hernia insisional rekurenmembutuhkan protesisuntuk keberhasilan dari terapi. Hernioplasti stoppa lebih disukai dalam
melakukan hernioplasti insisional. Dapat digunakan pada semua tipe hernia insisional di
abdomen, mencakup hernia lumbalis pascanefrektomi.
Hernioplasti stoppa terdiri dari prostesis mersilene yang sangat besar yang
diimplantasikan dalam pada muskulus dari dinding abdomen di puncak sarung rektus
posterior atau peritonium. Prostesis memanjang sampai jauh dibawah batas defek
mioapponeurois dan dengan erat difiksasi ditempat oleh tekanan intraabdomen dan kemudian
-
7/27/2019 Case Kondrosarkoma -Bedah Heru
33/62
oleh jaringan fibrosa yang tumbuh. Prostesis mencegah eventrasi peritonium dengan
membuat kantong viseral tidak dapat berdistensi dan dengan menyatukan secara padat serta
mengkonsolidasi dinsing abdomen.
Penutupan apponeurosis dari defek parietal adalah penting. Penutupan garis tengah
dapat menahan tegangan lebih besar karena prostesis, bukannya garis jahitan, akhirnya
bersatu dengan abdomen. Jika perlu, tegangan dapat dikurangi dengan insisi relaksasi vertikal
dalam sarung rektus. Pendekatan apponeurosis biasanya dapat dicapai, tetapi jika tidak,
prostesis kedua yang dapat atau tidak dapat diabsorpsi, yang diletakan pada defek
apponeurotik, akan memastikan stabilitas dari dinding abdomen selama proses penyembuhan.
Biasanya ini terjadi dalam regio xiphoid atau simfisis. Ruang mati yang dibentuk oleh
prostesis besar selalu membutuhkan drainase isapan tertutup untuk mencegah seroma dan
hematoma dan untuk memungkinkan inkorporasi cepat dari fibrosa prostesis dalam dinding
abdomen.
HERNIA PARASTOMAL
Hernia parastomal mengganggu irigasi kolostomi dan perlekatan dari seroma. Hernia
parakolostomi lebih umum daripada hernia paraileostomi dan keduanya lebih cenderung
terjadi jika stoma muncul melalui garis semilunaris daripada melalui sarung rektus. Oleh
karena itu, hernia parastomal biasanya lateral dari ostomi. Memindahkan stoma ke lokasi
yang baru lebih disukai daripada perbaikan lokal. Perbaikan lokal sering gagal, karena sabuk
muskulus lateral dari ostomi, kekurangan apponeurosis yang cukup. Tekhnik implantasi
prostesisi disekeliling stoma dalam jaringa subkutan dan pada dindidng abdomen, merupakan
subyek dari komplikasi septik. Perbaikan defek fasia dari dalam abdomen dengan suatu
prostesis, merupakan cara terpilih jika hernia parastomal membutuhkan perbaikan dan tidak
dapat dipindahkan ke lokasi yang baru, karena hal ini tidak mengganggu stoma dan tanpabahaya komplikasi septik.
-
7/27/2019 Case Kondrosarkoma -Bedah Heru
34/62
PENATALAKSANAAN
PRE OPERATIVE CARE
Non Operative Treatment
Istilah "waspada menunggu" digunakan untuk menjelaskan rekomendasi perawatan
non operative. Hal ini hanya berlaku pada asymptomatic hernia atau dengan gejala minimal.Pasien yang beritahu mengenai tanda-tanda dan gejala komplikasi hernia inguinal, sehingga
mereka dapat segera datang ke dokter jika mereka mendapatkan gejala bahaya tersebut.
Namun sedikit data yang menunjukkan.bahwa terapi non operative sangat berguna dan
sedikit menimbulkan komplikasi. Oleh sebab itu para Ahli sangat menganjurkan dillakukan
repair begitu Diagnosa hernia ditegakkan.
Sabuk Hernia adalah suatu alat mekanis yang terdiri dari alat pengikat yang
dipakaikan pada inguinal setelah dilakukan reposisi manual. Tujuannya dua, satu: untuk
mempertahankan post reduksi dan kedua untuk mencegah pembesaran. Apakah tujuan akan
tercapai secara konsisten tidak diketahui, dan masih diragukan angka rekurensinya. Sebagian
besar pasien mempertimbangkang kerumitannya karena harus mencari bahan yang elastis
seperti Velcro dan Straps. Selain itu beberapa pasien sulit menerima karena adanya kerumitan
untuk menjaganya tetap bersih. Adanya komplikasi atropy dari funiculus spermaticus pernah
dilaporkan.. Selain itu para Ahli bedah pada akhirnya menemukan kesulitan operatif pada
pasien yang pernah dilaukan bebat, karena jaringannya tersama oleh jaringan ikat yang
timbul akibat pengikatan.
Pneumoperitoneum
Pembentukan pneumoperitoneum dalam pre operasi untuk hernia inguinal adalah
sebuah langkah bagi para pasien dengan "hilangnya domain." Adanya usus yang protrusi ke
luar rongga abdomen dan akan dilakukan replacement dari hernia, dapat menyebabkan
gangguan repirasi dan / atau sindrom kompartemen abdominal. Tujuan dilakukannya
-
7/27/2019 Case Kondrosarkoma -Bedah Heru
35/62
pneumoperitoneum adalah meregangkan rongga abdominal. Istilah progresif
pneumoperitoneum lebih akurat karena terapi harus berikan dalam beberapa waktu.
Keputusan untuk menggunakan pneumoperitoneum berdasarkan hasil CT scan, yang dapat
menentukan seberapa besar area yang hilang.
Komplikasi dari pneumoperitoneum adanya vascular injury. Dengan teknik yang
akurat, progrssive pneumoperitoneum dapat menghindari komplikasi vaskular injury,
mencegah herniasi dan dapat dilakukan berulang-ulang tanpa resiko infeksi. Periode untuk
terapi pneumoperitoneum sangat bervariasi namun yang biasa adalah 15 hingga 30 hari.
Banyak teknik yang telah dijelaskan. Beberapa ahli menggunakan jarum punctures, tetapi hal
ini meningkatkan kemungkinan cedera viscera. Alternatif adalah dengan menempatkan
kateter percutaneus atau biasa disebut minilaparotomy, tetapi ini akan meningkatkan resiko
infeksi. Pengenalan akan laparoscopy menjadi pilihan bagi banyak Dokter Ahli Bedah. Jarum
Verees dapat digunakan berulang kali atau kanula 5 mm ditempatkan di sebelah kiri abdomen
dan digunakan secara intermiten (Gambar. 36-13).
-
7/27/2019 Case Kondrosarkoma -Bedah Heru
36/62
Teknik pada pneumoperitoneum dengan penggunaan laparoskopik, A. Garis di kuadran kiri
atas menandai batas tepi costa kiri. Jarum Veress ditempatkan menembus satu celah
interkostal di atas (ICS 9). Jalur masuk yang berselang-seling ini khususnya berguna ketika
dilakukan suatu pembedahan dengan inisisi yang melebar mendekati daris tengah, bisa dilihat
pada pasien dengan hernia ventral. B. Port implantable dan sistem introducer. C. Sistem
introducer dengan penempatan guidewire
Meskipun secara teoritis menarik, terapi dengan pneumoperitoneum tidaklah selalu
berhasil. Pneumoperitoneum ialah menyuntikkan gas kedalam kantung hernia inguinal dan
memberikan efek distensi pada rongga abdomen. Namun selain itu, pneumo peritonium dapat
mengurangi venous return yang berasal dari vena femoralis dan berkaitan dengan komplikasi
deep trombus.
Jenis-Jenis Operasi Hernia Inguinal
Inguinal herniorrhaphies yang dijelaskan di bawah ini merupakan perwakilan dari
sekelompok operasi. Hal ini disebabkan karena berbagai modifikasi yang operasi hernia
inguinal umumnya dikaitkan dengan nama ahli bedah tertentu. Hal ini tidak praktis untuk
menjelaskan masing-masingnya.
Open Anterior, Nonprosthetic
Jenis prosedur ini kadang disebut juga operasi "tension" karena defek hernia ditutup
dan bukan dilapisi dengan prostethic, namun bagaimana pun juga istilah ini sebaiknya tidak
digunakan karena istilah tension tidak sesuai dengan prinsip bedah dan tidak dapat diterima.
Untuk mencegah tenssion pada operasi non prostetic dilakukan dengan insisi relaxing
Sehingga namanya diubah menjadi pure tissue repair. Banyak prinsip dan manuver bedah
yang sering digunakan pada semua jenis operasi ini.
Insisi awalInsisi klasik yang biasa digunakan yaitu insisi kulit obliq antara SIAS dan tuberkulum
pubicum. Namun banyak ahli bedah yang sekarang ini menggunakan insisi kulit yang lebih
-
7/27/2019 Case Kondrosarkoma -Bedah Heru
37/62
horizontal yang sesuai dengan garis kulit untuk kepentingan kosmetik. Meskipun insisi
tersebut lebih dalam melalui fascia Campers dan scarpa dan jaringan subkutan untuk
mencapai apponeurosis m.obliquus eksternus. Struktur ini di insisi secara medial, ke bawah
dan melalui anulus inguinalis ekternus. Basini menyatakan bahwa insisi apponeurosis
m.obliquus eksternus sebaiknya se superior mungkin namun dengan mempertahankan anulus
inguinalis ekternus tetap terbuka. Hal ini untuk menghindari reapproksimasi garis insisi yang
secara langsung berada di atas garis jahitan dari rekonstruksi dasar inguinal.
Mobilisasi dari struktur cordLapisan superior dari apponeurosis m.obliquus eksternus diseksi secara tumpul di
lateral superior dan dipisahkan dari m.obliquus internus. Setelah dipisahkan akan terlihat
n.iliohypogastric. saraf ini dapat dibiarkan atau di isolasi dari lapang operasi dengan
menggunakan hemostat yang di klem pada lapisan atas dari obliquus ekternus. Pemisahan
N.ilioinguinal dan cabangnya rutin dilakukan olehpara ahli bedah namun tidak
direkomendasikan. struktur cord kemudian dipisahkan dari lapisan inferior apponeurosis
obliquus eksternus dengan diseksi tumpul dan membuka tepi dari ligamen liguinal dan tractus
iliopubicum. Struktus cord kemudian diangkat semua dengan jari tang pada tuberculum
pubicum sehingga jari telunjuk dapat lewat dibawahnya dan bertemu dengan jari telunjuk dari
tangan sisi lainnya. Diseksi tumpul digunakan untuk melengkapi mobilisasi struktur cord dan
sebuahpendrose drain diletakkan disekitarnya untuk retraksi selama operasi.
Pemisahan musculus CremasterPemisahan musc.cremaster secara lengkap khususnya terjadi hernia indirek merupakan
teknik yang umum dilakukan Tujuannya adalah untuk memfasilitasi identifikasi kantung dan
untuk memperpanjang cord sehingga didapatkan visualisasi yang lebih baik dari dasar
inguinal. Bagaimana pun juga visual yang lebih adekuat dapat diperoleh dengan membuka
otot secara longitudinal yang mana dapat mengurangi kerusakan dari struktur cord dan
menghindari komplikasi seperti penurunan testis. Sebaiknya musc.cresmater tidak dipisahkan
kecuali ahli bedah tidak mendapatkan visualisasi yang adekuat dari dasar inguinal.
Ligation tinggi dari SaccusIstilah ligasi tinggi dari saccus telah digunakan sejak dulu dan masih signifikan untuk
digunakan saat ini. Dari hasil pertemuan, untuk chapter ini, high ligasi diartikan ekuivalen
-
7/27/2019 Case Kondrosarkoma -Bedah Heru
38/62
dengan mereduksi saccus ke dalam rongga preperitoneal tanpa dilakukan eksisi. Kedua
metode mempunya hasil dan efektifitas y ang sama baiknya. Terdapat persepsi di antara
beberapa Dokter Ahli Bedah bahwa inversi saccus berkaitan dengan penurunan insidensi
komplikasi berupa perlekatan sehingga mengurangi nyeri karena peritoneum yang kaya akan
persyarafan tidak diinsisi. Bagaimanapun juga belum dilakukan randomized trial. Inversi
saccus , sebagai pengganti eksisi, dapat melindungi organ intra abdominal pada kasus seperti
hernia inkaseratta atau pada sliding hernia.
Penatalaksanaan Hernia Skrotalis Inguinalis
Menurut beberapa ahli, sebaiknya dilakukan eksisi komplit dari saccus hernia
inguinalis indirect. Namun efek samping dari prosedur ini adalah peningkatan kejadian orkitis
iskemik yang disebabkan trauma pada suplai darah ke testis, terutama pleksus venosus yang
sangat rentan. Kejadian atrofi testis dilaporkan sebanyak lebih dari 30% kasus. Pendekatan
yang lebih baik yaitu dengan memisahkan saccus hernia inguinalis indirect dalam kanalis
inguinalis, bila telah diyakini bahwa hernia tidak akan turun lagi dan tidak ada isi abdominal
di dalamnya. Saccus bagian distal tidak didiseksi namun dinding anterior dibuka sedistal
mungkin. Bertentangan dengan opini dari literatur urologi, teknik ini tidak menyebabkan
meningkatan angka kejadian hidrokel postoperatif.
Insisi RelaxingInsisi relaxing memisahkan rectus sheath anterior yang terdapat mulai dari
tuberkulum pubikum bagian superior pada luas yang bervariasi. Beberapa ahli bedah lebih
menyukai insisi hockey stick, yaitu lateral dari bagian superior. M. Rektus sendiri cukup
kuat untuk mencegah herniasi insisional. Metode insisi relaxing bertujuan untuk
memindahkan berbagai komponen dinding abdominal ke arah lateral dan inferior.
Penutupan LukaFasia obliquus eksternus ditutup untuk merekonstruksi anulus superfisialis (eksternal).
Anulus eksternal harus cukup longgar untuk mencegah strangulasi struktur funikulus
spermatikus, namun harus cukup luas untuk mencegah pemeriksa yang kurang
berpengalaman agar tidak salah menilai anulus yang berdilatasi dengan kejadian rekurensi.
Rekurensi terkadang disebut hernia industrial karena dulu terjadi pada masa pre-employment
physical. Fasia Scarpa dan kulit kemudian ditutup pada akhir operasi.
-
7/27/2019 Case Kondrosarkoma -Bedah Heru
39/62
a. MarcyOperasi MARCY adalah teknik operasi non prostetik yang paling sederhana yang
dilakukan saat ini. Indikasi utamanya yaitu Nyhus tipe I hernia inguinalis indirek dimana
anulus internalis normal. Cocok dilakukan untuk anak dan dewasa muda yang khawatir akan
efek samping jangka panjang dari bahan prostetik. Prinsip dari teknik ini yaitu ligasi tinggi
dari saccus hernia ditambah pengecilan anulus internalis. Dilakukan pemindahan struktur
cord lateral sehingga dapat dilakukan jahitan melalui lapisan muskular dan fasia.
Gambar Marcy. Ligasi tinggi atau reduksi dari kantung diikuti dengan pengecilan
cincin internal dengan cara mengaproksimasi muskulus transversus abdominis medial
ke cord
b. BassiniKomponen utama dari Teknik Bassini yaitu:
1. Pemisahan aponeurosis obliquus eksternus melewati kanalis inguinalis denganmenembus anulus eksternus.
2. pemisahan dan reseksi m. Kremaster sehingga hernia indirect tidak terlewat, dengantetap memperlihatkan dasar kanalis inguinalis agar akses ke hernia inguinalis indirek
lebih akurat.
-
7/27/2019 Case Kondrosarkoma -Bedah Heru
40/62
3. Pemisahan dasar atau dinding posterior dari kanalis inguinalis ke panjangsepenuhnya. Hal ini membutuhkan pemeriksaan anulus femoralis dari atas dan
diperlukan lapisan jaringan untuk rekonstruksi dasar inguinal. Dengan ini ahli bedah
lebih jarang menggunakan fasia transversalis saja untuk rekonstruksi, karena
merupakan lapisan terlemah dari dinding posterior. Prosedur ini sering diabaikan saat
digunakan di Amerika Utara dan hal ini menyebabkan hasil yang kurang baik.
4. Ligasi tinggi dari saccus indirect5. Rekonstruksi dinding posterior dengan menjahit fasia transversalis, m. Transversus
abdominis, m. Obliquus internus (triple layer) di medial ke arah lateral, yaitu ligamen
inguinalis dan mungkin juga pada traktus iliopubik.
6. Setelah diseksi inisial dan reduksi atau ligasi saccus, tindakan selanjutnya yaitumerekonstruksi dasar inguinal Bassini memulai operasi ini dengan membuka fasia
transversalis (dinding inguinalis posterior) dari anulus inguinalis internalis sampai
tuberkulum pubikum, dengan diseksi melewati lemak preperitoneal yang didiseksi
tumpul dari permukaan bawah flap superior fasia transversalis. Hal ini memudahkan
untuk mempersiapkan struktur yang lebih dalam dari triple layer. Jahitan pertama dari
operasi meliputi ketiga lapisan secara superior dan periosteum pada sisi medial dari
tuberkulum pubikum sepanjang rectus sheath. Sebagian besar ahli bedah berusaha
menghindari periosteum dari tuberkulum pubikum untuk mengurangi kejadian osteitis
pubis.
7. Operasi kemudian dilanjutkan ke lateral dengan jahitan nonabsorbable untuk menahantriple layer pada ligamentum inguinal (Pouparts ligamen) (Gambar 36-15B). Jahitan
ini bersambung sampai anulus internalis yang tertutup pada sisi medial. Insisi relaxing
bukan merupakan bagian prosedur, namun sering dilakukan sebagai tambahan.
-
7/27/2019 Case Kondrosarkoma -Bedah Heru
41/62
Operasi Bassini. A, fascia transversalis dibuka dari cincin inguinal interna sampai
ke tuberkulum pubikum, untuk mengekspos lemak preperitoneal. B, Rekonstruksi
dinding posterior dengan menjahit fascia transversalis(TF), musc. Transversus
abdominis (TA), musc. Oblikus internus (IO), (Bassinis famous triple layer) di
medial ke ligamentum inguinal (IL) di lateral, EO =aponeurosis oblikus eksternal
Operasi Bassini, seperti yang dijelaskan di atas merupakan teknik operasi
preperitoneal. Namun teknik ini dikelompokkan pada operasi teknik terbuka, terutama karena
berkaitan dengan versi yang di-Amerika-kan yang mana pada teknik ini, dasar inguinal tidak
dibuka. Dengan mempertimbangkan kerusakan pada struktur neurovaskuler pada rongga
preperitoneal seperti vesika urinaria, menyebabkan ahli bedah jarang membuka dasar
inguinal. Sebaliknya pada pembukaan dasar inguinal, sebuah forsep seperti klem Allis
digunakan untuk menjepit jaringan, temasuk fasia transversalis dan m. transversus abdominis.
Lapisan tersebut kemudian dijahit sepanjang m.obliquus internus dan lig. Inguinalis seperti
dideskripsikan pada operasi klasik Bassini. Struktur yang tertarik pada prosedur termodifikasi
ini terkadang disebut conjoint tendon, namun istilah ini tidak tepat karena variabilitas dari
jaringan yang diklem. Pendekatan yang kurang tepat ini menyebabkan hasil yang kurang baik
di Amerika Utara, sehingga dibutuhkan teknik herniorafi yang lebih baik.
c. Moloney DarnNama dari prosedur ini diambil dari teknik jahitan dengan nilon panjang yang melalui
jaringan secara berulang-ulang untuk membentuk jalinan yang mirip mesh. Lapisan inisial
terdiri dari jahitan nilon yang menahan dinding abdomen, sebelah medial (fasia transversalis,
m. Obliquus internus, m. Rectus abdominis, m .transversus abdominis) dari lig. Inguinal.
Jahitan pertama merupakan jahitan bersambung pada otot di sekitar cord, yang dijalin untuk
menahan cord, kemudian diikat pada lig. Inguinalis pada sisi lateral cord.
-
7/27/2019 Case Kondrosarkoma -Bedah Heru
42/62
Lapisan kedua yaitu tambalan berupa jahitan paralel yang saling tegak lurus, dan
melipat di dalam ligamentum inguinalis di bawahnya. Tambalan tersebut dibentuk sepanjang
tepi medial kanalis inguinalis. Saat tambahan komplit, m. Obliquss eksternus dijahit
menutupi struktur cord tersebut. Prosedur tambahan ini bertujuan membentuk jalinan non-
absorbable yang dapat ditoleransi jaringan. Rongga di antara jahitan-jahitan tersebut akan
dipenuhi jaringan ikat yang membentuk suatu lapisan penahan yang kuat sepanjang area
lemah di kanalis inguinalis.
d. ShouldiceOperasi Shouldice menggunakan pendekatan inisial yang mirip dengan operasi
Bassini, dengan prinsip penting untuk membebaskan cord dari perlekatan di sekitarnya,
reseksi m. Kremaster, diseksi tinggi saccus hernia dan pemisahan dari fasia transversalis.
Jahitan bersambung yang nonabsorbable digunakan untuk memperbaiki dasar inguinal.
Ununnya digunakan kawat monofilamen. Jahitan kontiniu menyebabkan tegangan secara
merata dan mencegah defek yang mungkin terjadi pada jahitan interrupted yang
menyebabkan timbulnya rekurensi. Operasi dimulai dari tuberkulum pubikum dengan
mengukur traktus iliopubikum ke lateral dari permukaan bawah m. Rektus bagian lateral.
Jahitan diteruskan ke lateral, dengan mengukur traktus iliopubikum ke flap bagian medial
yang terbentuk dari fasia transversalis dan m. Transversus abdominis dan m. Obliquus
internus. Empat garis jahitan terbentuk dari flap medial. Jahitan diteruskan ke anulus
inguinalis dimana bagian lateral m. Kremaster diambil untuk membentuk anulus internalis
baru. Arah jahitan dibalikkan melalui tuberkulum pubikum kira-kira pada tepi medial m.
Transversus abdominis dan m. Obliquus internus ke lig. Poupart. Sehingga terdapat dua garis
jahitan yang di atas jahitan pertama. Jahitan kawat kedua berawal dari anulus internalis
dengan menghitung m. Transversus dan m.obliquus internalis pada garis aponeurosis
superfisial m. Obliquus eksternus dan paralel pada ligamentum inguinal, untuk membentuk
ligamentum inguinal artifisial yang kedua, sehingga terbentuk garis jahitan ketiga yangberakhir pada krista pubikum. Jahitan kemudian dibalik dan jahitan keempat dibentuk dengan
-
7/27/2019 Case Kondrosarkoma -Bedah Heru
43/62
cara yang sama, superfisial dari garis ketiga. Fasia kribiformis selalu diinsisi di paha, paralel
dari lig. Inguinal untuk menyediakan lapisan dalam dari flap aponeurosis obliquus eksternus.
Prosedur ini sering digunakan pada tindakan bedah.
e. Operasi Ligamentum Cooper teknik MCVAYOperasi ini mirip dengan operasi Bassini, kecuali bahwa lig. Cooper digunakan
sebagai bagian medial dari teknik operasi. Jahitan interrupted bermula dari tuberkulum
pubikum dan berlanjut ke lateral sepanjang lig. Cooper yang menyempit secara progresif
pada anulus femoralis dan merupakan aplikasi yang paling sering. Jahitan ini mempunyai dua
tujuan, untuk melengkapi pengecilan anulus femoralis dengan mengukur lig. Inguinal dari lig.
Cooper dan jaringan di medialnya, serta menyediakan transisi atau tingkatan ke lig. Inguinal
melalui pembuluh femoralis sehingga operasi dapat dilanjutkan ke lateral, sama seperti pada
operasi Bassini. Insisi relaxing harus selalu digunakan dengan memberi tegangan yang
dibutuhkan untuk menahan area yang luas. Banyak pihak yang merasa tegangan ini
menyebabkan nyeri yang lebih terasa dibandingkan herniorafi itu sendiri dan meningkatkan
resiko rekurensi. Karena alasan tersebut, teknik operasi ini jarang dipilih, dengan beberapa
perkecualian pada hernia femoralis pada pasien dengan kontraindikasi pemasangan mesh.
Operasi McVay Coopers Ligament
f. ProsedurMiscellaneous
-
7/27/2019 Case Kondrosarkoma -Bedah Heru
44/62
Beberapa prosedur operasi hernia memiliki riwayat yang menarik, termasuk di
dalamnya operasi Halsted dengan transplantasi subkutan dari cord (Halsted I). Operasi
Ferguson, Operasi Andrews dan Halsted II (Ferguson-Andrews Operation). Namun karena
sudah jarang digunakan, maka tidak dijelaskan secara mendetail disini.
Operasi Andrews
g. Lichtenstein Tension-Free HernioplastyLangkah awal dari tekni Licheistein serupa dengan prosedur Bassini. Seteleh
Appioneurosis musculus obliquus ekternua dibuka dari lateral mulai dari annulus eksternussampai annulus internus,lapisan yang paling anterior dipisahkan daru fascia musculus rectus
abidominis dan apponeurosis musculus obliquus internus. Diseksi tumpul dilakukan dari
lateral, mulai dari annulus inguinalis internus sampai ke tuberculum pubicum. sepanjang
ligamentum inguinale dan tractus iliopubic. Melanjutkan gerkan yang sama, struktur cord
yang dilapisi oleh musculus kremaster, di sisihkan dari lantai inguinal. Setelah disisihkan
akan tampak, N.ilioinguinal, vasa spermatica eksterna, dan cabang genital dari
n.genitofemoral berasama struktur cord. Tujuan yang penting disini ialah untuk
mmenciptakan lapang pandang yang luas untuk penempatan prosthese, dan visualisasi yang
jelas untuk melihat saraf-saraf yang penting.
Untuk hernia indirek musculus cremaster di insisi secara longitudinal dan saccus di
diseksi dan direduksi kedalam cavum preperitoneal. Sebuah kritik teoritis dari teknik operasi
ini adalah dasar inguinal yang telah terbuka dapat melewatkan sebuah hernia femoralis yang
tersembunyi. Namun laporan kasus dimana adanya hernia femoral yang terlewat belum
pernah dilaporkan. Selain itu pada teknik ini sangat mungkin untuk melakukan suatu evaluasi
-
7/27/2019 Case Kondrosarkoma -Bedah Heru
45/62
cinciin femoral dengan memasukkan kembali ke ruang preperitoneal melalui cincin hernia.
Hernia direk terpisah dari struktur cord sehingga mudah tereduksi kembali ke ruang
preperitoneal. Pemisahan lapisan-lapisan superficial dari saccus, dimana menyebabkan
adanya pembukaan lantai inguinal, akan memfasilitasi/membantu reduksi dan
mempertahankan posisi saat prosthesis ditempatkan. Pembukaan pada dasar inguinal juga
dapat digunakkan untuk palpasi sebuah hernia femoralis. Sebuah jahitan dapat juga
digunakkan untuk menginversi kantung hernia, namun hal ini tidak menambah kekuatan
apapun, karena tujuannya hanya untuk mengembalikan hernia ke tempatnya secara cepat.
Sebuah prosthese dengan ukuran minimal orang dewasa 15 x 8 cm, diletakkan pada
dasar inguinal. Bagian medialnya dikelilingi sesuai dengan anatomi pasien, dan di fiksasi
pada fascia rectus abdominis 2 cm media dari tubeculum pubicum. Baik mesh yang
nonabsorbable atau yang long acting absorbable, jahitan harus digunakan. Overlap yang lebar
dari tuberculum pubicum penting sebagai rekurensi tuberculum pubicum yang biasanya
bersamaan dengan operasi lainnya. Jahitan dilanjutkan kea rah lateral, untuk melingdungi
prosthesis tidak berpindah ke tempat lain dan kemudian disekitar ligamentum inguinal jahitan
terikan pada annulus internus.
Hernioplasty tension-free Lichtenstein. A, Batas medial dari prostesa dijahitkan ke
rectus sheath anterior 2cm medial dari tuberkulum pubikum. Jahitan yang sama
dilanjutkan mengelilingi dan mengunci bagian inferior dari prostesa ke ligamnetum
inguinal. Jahitan kedua di gambarkan untuk mengaproksimasi permukaan inferior
dari tail superior ke permukaan inferior dari tail inferior dan ligamentum inguinal
setelah prostesa dipisahkan ke lateral utk mengakomodasi struktur cord. B dan C,
Perspektif lateral dari teknik operasi. Hernia direduksi dan aproksimasi dari defek
dilakukan dengan tetap menjaga isi dari kantung hernia berada di luar canalis
-
7/27/2019 Case Kondrosarkoma -Bedah Heru
46/62
inguinal selama dilakukan tindakan tersebut.EOA = external oblique aponeurosis; P
= prosthesis; HD = hernia defect
Sebuah celah dibuat pada akhir menciptakan dua buah cabang, yang terlebar pada 2/3
atas dan yang tersempit pada 1/3 bawah. Cabang ini di posisikan disekitar struktur cord dan
ditempatkan di antara apponeurosis musculus obliquus eksternus dan SIAS, dimana cabang
yang pertama diletakkan diatas cabang yang kedua. Sebuah suture interrupted digunakan
untuk memfiksasi bagian bawah dari cabang superior pada sisi bawah cabang inferior, untuk
menciptakan sebuah valve pada annulus inguinalis, guna mencegah terjadinya sebuah
rekurensi. Langkah penting yang yarus dipertimbangkan dalam rangka mencegah rekurensi
dilihat saat reapproksimasi dari kedua cabang tersebut. Termasukshelving edge dari tepi
ligament inguinal, sebuah valve berfungsi untuk menciptakan efek kubah yang menjamin
tidak ada tegangan terutama ketika pasien dalam posisi tegak lurus. Sebuah suture
interrupted digunakan untuk mempertahankan bagian medial dan superior dari prosthesa
pada musculus obliquus internus dan fascia dari rectus. Jika n.iliohypogastricus menyilang
pada pada appneurosis musculus obliquus eksternus, maka prostesis harus di insisi untuk
mengakomodasinya. Prosthesa harus dipastikan pada posisi tersebut, dan perawatan sangat
dibutuhkaan untuk memperkirakan seberapa besar posisi supine ataupun tegak, Karena
pengerutas dari mesh dapat terjadi.
Jika terdapat sebuah hernia femoral, bagian posterior dari mesh harus dijahit ke
ligament Cooper setelah tepi inferior telah dilekatkan pada ligament inguinal. Hal ini dengan
sendirinya akan menutup canalis femoralis. Dan lukanya akan tertutup secara berlapis-lapis.
h. MESH PLUG dan PATCH
Tehnik plug mesh dikembangkan oleh albert dan kemudian dimodifikasi oleh ruthordan Robbins,Milikan,dan lain-lain. Groin masuk melalui pendekatan anterior standar kantung
hernia terdiseksi dari struktur-struktur yang yang mengelilingi dan tereduksi kembali kedalam
area prepetoneal. Lembaran tipis dari mesh polipropylene tergulung seperti sebuah rokok dan
tertahan bersama jahitan. Plug ini disisipkan didalam defect dan diamankan baik kepada
cincin internal untuk sebuah direct hernia atau kepada leher dari defect indirect hernia,
mengunakan jahitan yang terinterupsipenggunaan sebuah prosthesis prefabrikat yang secara
komersial tersedia memiliki konfigurasi dari sebuah bunga di rekomendasikan oleh Rutkow
dan Robbins. Prosthesis kemudian diindividualisasikan untuk setiap pasien dengan
-
7/27/2019 Case Kondrosarkoma -Bedah Heru
47/62
memindahkan beberapa petal untuk menghindari jumlah yang tidak diperlukan. Langkah ini
penting karena jarang bererosi kedalam sebuah struktur yang mengelilingi seperti kandung
kemih yang telah dilaporkan terjadi. Milikan selanjutnya memodifikasi prosedur tersebut
dengan merekomendasikan agar petal bagian dalam dijahit kepada cincin defect untuk
indirect hernia petal bagian dalam dijahit kepada internal oblique portion dan cincin internal
yang menekan bagian luar prosthesis yang berada di bawah bagian dalam defect membuatnya
bertindak seperli preperotorial underlay. Untuk direct Hernia petal bagian dalam di jahit
kepada ligamen cooper dan ujung shelving dari ligamen inguinal seperti cicin
musculoaponeurotic dari defect secara superior menekan kembali bagian luar mesh untuk
bertindak seperti underlay. Porsi patch dari prosedur tersebut adalah opsional dan melibatkan
sebuah bagian flat polypropylene di daerah inguinal secara luas mendahului plug in di sebuah
gaya yang sama (Gambar 36-22B)
A.Operasi Gilbert ; B. Modified (Plugtenstein)
Open Preperitoneal, Nonprosthetic
Cavum preperitoneal dapat di masuki baik dengan pendekatan anterior melalui lantai
inguina atau lebih umumnya menggunakan pendekatan posterior, Annandale, sebagai ahli
bedah pertama tahun 1876 mendeskripsikan metoda anterior untuk mendapatkan akses ke
area preperitoneal. Operasi Bassini juga memiliki pendekatan anterior, meskipun untuk
beberapa alas an praktis hal tersebut tidak didiskusikan dalam konteks. Cheatle dan Henry,
-
7/27/2019 Case Kondrosarkoma -Bedah Heru
48/62
yang pertama kali menyarankan pendekatan posterior untuk memasuki area prepertitoneal
dalam operasi hernia inguinal, tetap popular sampai pertengahan abad ke 20, dan menjadi
unggulan karena didukung oleh Nyhus. Saat ini, operasi ini telah menjadi lebih dari sekedar
peristiwa sejarah yang signifikan karena telah disetujui secara universal bahwa hasil yang
lebih baik ketika menggunakan bahan prosthese.
Preperitoneal Terbuka, Prosthetic
Kunci dari preperitoneal dengan menggunakan prosthetic adalah penempatan
prosthesis yang besar pada ruang preperitoneal diantara fascia tranversalis dan peritoneum.
Sebagai efeknya mengganti fascia tranversali yang fungsinya telah berkurang karena menjaga
tahanan peritoneum. Defek hernia sendiri mungkin tertutup tetapi juga tidak tergantung darikeahlian seorang ahli bedah. Secara teori hal ini menarik karena terdapat kontradiksi dengan
operasi anterior, dimana adanya peningkatkan tekanan abdominal berpengaruh terhadap
kejadian rekurensi, karena perbaikan preperitoneal sebenarnya membantu protetis untuk
menahan tekanan intrabdominal, sehingga hasil operasi itu menjadi lebih kuat. Cavum
preperitoneal dapat dimasuki melalui pendekatan anterior atau posterior. Perbedaann besar
antara pendekatan anterior dan posterior bahwa nanti pada bagian akhir operasi canalis
inguinalis tidak terlibat. Point ini menunjukkan pada operasi ini tidak melukai musculus
cremaster dan mengurangi kemungkinan injury cord . Jika pendekatan anterior di inginkan
insisi iinguinal dilakukan karena area operasi di masuki secara langsung melalui lantai
inguinal. Baik insisi garis tengah bawah, paramedian atau Pfannesteil tanpa membuka
peritoneum dapat digunakan untuk memasuki area preperitoneal secara posterior. Hal ini
secara original diperkenalkan oleh Cheatle dan kemudian Henry, dan teknik ini menggunakan
nama mereka. Cavum preperitoneal dapat dimasuki secara transabdominal seperti yang
dipratikkan oleh La Roque menggunakan laparotomy untuk memperbaiki hernia inguinal. Ini
merupakan sebuah prosedur yang hanya direkomendasikan jika laparotomi sedang dilakukan
untuk tujuan yang lain.
Pendekatan yang Anterior
Read-Rives
Operasi ini dimulai sama seperti teknik Bassini, temasuk membuka lantai inguinal.
Pambuluh darah epigastrica inferior teridentifikasi setelah preperitoneal space telah secara
-
7/27/2019 Case Kondrosarkoma -Bedah Heru
49/62
sempurna terdiseksi. Funiculus spermaticus terletak parietal dengan memisahkan dutus
deferens dari pembuluh darah spermatica. Mesh berukuran 12 x 16 cm di letakkan pada
cavum preperitoneal dalam menuju a.v