Download - Case Report OMI
![Page 1: Case Report OMI](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061522/5695d4141a28ab9b02a03620/html5/thumbnails/1.jpg)
CASE REPORTANESTESI PADA OLD MYOCARD
INFARK DAN GERIATRI
Oleh :Arbi AninditoAnita Nur C
Apga RepindoM. Akip Riyan SSri Puji Hartini
Pembimbing :dr. Hartawan, SpAn
dr. Yusnita, SpAn
![Page 2: Case Report OMI](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061522/5695d4141a28ab9b02a03620/html5/thumbnails/2.jpg)
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny Hanani Umur : 70 tahun Agama : Islam Suku bangsa : Jawa Pekerjaan : IRT Alamat : Pekalongan Tanggal MRS : 8 Agustus 2015 Nomor RM : 246053
![Page 3: Case Report OMI](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061522/5695d4141a28ab9b02a03620/html5/thumbnails/3.jpg)
ANAMNESIS
Keluhan utama : Panggul kanan terasa nyeri Keluhan tambahan : Keluar nanah pada daerah
bekas operasi, kemerahan dan bengkak
Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang dengan keluhan panggul kanan terasa nyeri sejak ± 1 minggu SMRS disertai dengan kemerahan, bengkak dan mengeluarkan nanah pada daerah bekas operasi. Pasien
memiliki riwayat operasi Total Hip Replacement pada bagian panggul kanan 3 bulan yang lalu.
![Page 4: Case Report OMI](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061522/5695d4141a28ab9b02a03620/html5/thumbnails/4.jpg)
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu: Alergi obat (-) Asma (-) Keluhan yang sama (-)
![Page 5: Case Report OMI](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061522/5695d4141a28ab9b02a03620/html5/thumbnails/5.jpg)
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis : Kesadaran umum : compos mentis GCS : 15 (E4 M6 V5) Airway : tidak ada tanda hambatan jalan nafas.
Sesak (-) Breathing : RR 22 x/menit, wheezing (-), ronki (-) Circulation : TD : 140/80 mmHg, Nadi : 80 x/menit,
perfusi baik (tangan hangat, merah, kering) Suhu : 36,0 °C Berat Badan : 47 kg Makan / minum (+) Mual / muntah (-)
![Page 6: Case Report OMI](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061522/5695d4141a28ab9b02a03620/html5/thumbnails/6.jpg)
PEMERIKSAAN FISIK
Status LokalisEkstremitas Inferior Regio Coxae Dextra Look : Pemendekan tungkai kanan, adduksi
dan eksorotasi tungkai kanan, warna kulit kemerahan dan terdapat jaringan sikatrik serta mengeluarkan pus pada jaringan tersebut.
Feel: Nyeri tekan (+) Nyeri sumbu tidak dilakukan.
Move : Tidak dapat dinilai
![Page 7: Case Report OMI](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061522/5695d4141a28ab9b02a03620/html5/thumbnails/7.jpg)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium: Hemoglobin 9,3 mg/dl N: 12-16,5 g/dl Hematokrit42,8 % N: 30-48% Leukosit 8.400/μl N: 4.000-10.000/μl Trombosit 495.000/ μl N: 150.000-
400.000/ μl Creatinine 1,26 mg/dl N: 0,9-1,3 mg/dl Ureum 34 mg/dl N: 19- 44 mg/dl Clotting Time 12’00” N: 9’-15’ Bleeding Time 2’00” N: 1’-3’
![Page 8: Case Report OMI](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061522/5695d4141a28ab9b02a03620/html5/thumbnails/8.jpg)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG
Kesan : Old Miokard Infark (OMI) Antero-septal
![Page 9: Case Report OMI](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061522/5695d4141a28ab9b02a03620/html5/thumbnails/9.jpg)
• Infeksi Luka Operasi (ILO) + Dislokasi Column Femur + OMI Antero-septal
ASSESMENT
• ASA II
KLASIFIKASI
STATUS FISIK
![Page 10: Case Report OMI](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061522/5695d4141a28ab9b02a03620/html5/thumbnails/10.jpg)
PLANNING
IVFD RL 20 gtt/menit
Amlodipin1 x 5 mg
Tranfusi s.d. Hb 10
Pro THR resiko berat
![Page 11: Case Report OMI](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061522/5695d4141a28ab9b02a03620/html5/thumbnails/11.jpg)
LAPORAN ANESTESI PASIEN
• ILO + Dislokasi Column Femur + OMI Antero-Septal
Diagnosa pra bedah
• ILO + Dislokasi Column Femur + OMI Antero-Septal
Diagnosa pasca bedah
• Total Hip ReplacementJenis pembedahan
• Regional AnestesiJenis anestesi
![Page 12: Case Report OMI](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061522/5695d4141a28ab9b02a03620/html5/thumbnails/12.jpg)
LAPORAN ANESTESI PASIEN
• Ondansentron 4 mgPremedikasi anestesi
• Induksi : Bupivacain 20 mg + Morphin 1 mg
• Pemeliharaan anestesi : O2. • Durante operasi selama 4 jam dan
diberikan cairan RL sebanyak 2000 ml. Urin output sebanyak ±150 ml.
• Akhir operasi : Ketorolac 30 mg dan Tramadol 100 mg dalam 500 ml RL.
Induksi dan durante operasi
• Setelah operasi pasien dibawa ke ruang ICU dengan status kesadaran somnolen. Napas spontan, rhonki (-), wheezing (-). Circulation S1 dan S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-).
Post operasi
![Page 13: Case Report OMI](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061522/5695d4141a28ab9b02a03620/html5/thumbnails/13.jpg)
TINJAUAN PUSTAKA
GeriatriGeriatri atau lanjut usia adalah ilmu yang mempelajari tentang aspek-aspek klinis dan penyakit yang berakitan dengan orang tua. Dikatakan pasien geriatri apabila : Keterbatasan fungsi tubuh yang berhubungan dengan
makin meningkatnya usia Adanya akumulasi dari penyakit-penyakit degeneratif Hal-hal yang dapat menimbulkan gangguan keseimbangan
(homeostasis) yang progresif. Lanjut usia secara psikososial yang dinyatakan krisis bila:
Ketergantungan pada orang lain Mengisolasi diri atau menarik diri dari kegiatan
kemasyarakatan karena berbagai sebab.
![Page 14: Case Report OMI](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061522/5695d4141a28ab9b02a03620/html5/thumbnails/14.jpg)
TINJAUAN PUSTAKA
Batasan lanjut usia menurut WHO : Middle age (45-59 th) Elderly (60-70 th) Old/lansia (75-90 th) Very Old/sangat tua (>90 th)
![Page 15: Case Report OMI](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061522/5695d4141a28ab9b02a03620/html5/thumbnails/15.jpg)
PERUBAHAN FISIOLOGIS PADA GERIATRI
Sistem Saraf Pusat
Sistem Kardiovaskular
Sistem Respirasi
Sistem Renal
Sistem Hepatobilier
Sistem Endokrin dan Metabolik
Sistem Muskuloskeletal
![Page 16: Case Report OMI](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061522/5695d4141a28ab9b02a03620/html5/thumbnails/16.jpg)
EVALUASI DAN MANAJEMEN OPERATIF PADA GERIATRI
• Pemahaman tentang status fisik pasien dan penilaian jenis penyakit komorbid dan tingkat keparahannya, jenis monitoring yang diperlukan, optimasi pra operasi dan prediksi akan timbulnya komplikasi pasca operasi
• Hitung darah lengkap, Ureum, kreatinin dan elektrolit, kadar gula darah dan kolesterol, kadar albumin dan fungsi pembekuan darah
• Pemeriksaan EKG, rontgen thorax dan tes fungsi paru (pasien dengan penyakit paru obstruktif kronis), pemeriksaan jantung
Evaluasi Praopera
tif
![Page 17: Case Report OMI](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061522/5695d4141a28ab9b02a03620/html5/thumbnails/17.jpg)
EVALUASI DAN MANAJEMEN PADA GERIATRI
• Secara umum berbagai obat-obatan dan teknik anestesi dapat digunakan pada pasien usia lanjut juga.
• Tidak ada regimen anestesi yang "ideal" untuk pasien usia lanjut.
• Pasien usia lanjut memerlukan dosis obat-obatan premedikasi yang lebih rendah.
Manajemen
Perioperatif
![Page 18: Case Report OMI](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061522/5695d4141a28ab9b02a03620/html5/thumbnails/18.jpg)
MANAJEMEN INTRAOPERATIF PADA GERIATRI
Induksi anestesi
Sedasi dan monitoringAnestesi
umum atau regional
Kontrol suhu
Manajemen Cairan
![Page 19: Case Report OMI](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061522/5695d4141a28ab9b02a03620/html5/thumbnails/19.jpg)
MANAJEMEN PASCA OPERASI PADA GERIATRI
• Pembalikan efek blok neuromuskuler, penggunaan pipa nasogastrik, mengembalikan refleks faring dan laring, motilitas gastrointestinal dan ambulasi dini dengan konversi intake oral setelah operasi dapat meminimalkan insiden aspirasi pasca operasi
Manajemen jalan napas
• untuk semua pasien usia lanjut, terutama setelah pembedahan abdomen atau dada, penyakit kardiovaskuler atau pernapasan, kondisi kehilangan darah yang signifikan, atau bila telah diberikan analgetik opioid. Nasal kanul sering ditoleransi lebih baik daripada masker
Terapi oksigen
• dapat meningkatkan outcome jangka panjang dari pasien usia lanjut, khususnya mereka yang menjalani operasi darurat
Perawatan intensif
![Page 20: Case Report OMI](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061522/5695d4141a28ab9b02a03620/html5/thumbnails/20.jpg)
MANAJEMEN PASCA OPERASI PADA GERIATRI• Kontrol nyeri yang kurang optimal dapat
meningkatkan morbiditas dan mortalitas pada usia lanjut (penyakit jantung iskemik, penurunan cadangan ventilasi, perubahan metabolisme, efek dan ekskresi)
• Pertimbangkan pemberian analgetik sederhana seperti parasetamol, dan NSAID dengan hati-hati. Titrasi morfin IV menggunakan protokol usia lanjut (>70 th) yang sama dengan pasien yang lebih muda tampaknya aman. 2-3mg morfin/ 5 menit memberikan kontrol nyeri yang memadai pada skor analog visual
• Opioid kerja singkat (fentanil atau sufentanil) dan strategi manajemen nyeri intensif dengan bolus intermiten atau patient controlled analgesia (PCA) secara parenteral atau dengan blok neuraxial mengurangi respon stres terhadap pembedahan dan ambulasi dini pada pasien usia lanjut beresiko tinggi atau pasien usia lanjut dengan risiko rendah yang menjalani operasi berisiko tinggi
Manajemen nyeri
![Page 21: Case Report OMI](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061522/5695d4141a28ab9b02a03620/html5/thumbnails/21.jpg)
OLD INFARK MIOKARD
Old Infark Miokard adalah penyakit jantung yang disebabkan oleh karena sumbatan arteri koroner (Hudak & Gallo; 1997) karena adanya ateroksklerotik pada dinding arteri koroner, sehingga menyumbat aliran darah ke jaringan otot jantung.
Aterosklerotik adalah suatu penyakit pada arteri-arteri besar dan sedang dimana lesi lemak yang disebut Plak Ateromatosa timbul pada permukaan dalam dinding arteri. Sehingga mempersempit bahkan menyumbat suplai aliran darah ke arteri bagiuan distal (Hudak & Gallo; 1997)
![Page 22: Case Report OMI](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061522/5695d4141a28ab9b02a03620/html5/thumbnails/22.jpg)
• atherosclerosis atau penyumbatan total atau sebagian oleh emboli dan atau thrombus
Penyebab
• Faktor resiko yang dapat diubah• Mayor : merokok, hipertensi, obesitas,
hiperlipidemia, hiperkolesterolimia dan pola makan (tinggi lemak dan tingi kalori).
• Minor : stress, kepribadian tipe A (emosional, agresif, dan ambivalen) dan inaktifitas fisik.
• Faktor resiko yang tidak dapat diubah• Hereditas/keturunan• Usia lebih dari 40 tahun• Ras, insiden lebih tinggi orang berkulit
hitam. Sex, pria lebih sering daripada wanita.
Faktor Resiko
![Page 23: Case Report OMI](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061522/5695d4141a28ab9b02a03620/html5/thumbnails/23.jpg)
• Thrombus menyumbat aliran darah arteri koroner, sehingga suplai nutrisi dan O2 ke bagian distal terhambat, sel otot jantung bagian distal mengalami hipoksia iskhemik infark, kemudian serat otot menggunakan sisa akhir oksigen dalam darah, hemoglobin menjadi teroduksi secara total dan menjadi berwarna birui gelap, dinding arteri menjadi permeable, terjadilah edmatosa sel, sehingga sel mati.
Patofisiologi
Infark
• Nyeri hebat pada dada kiri menyebar ke bahu kiri, leher kiri dan lengan atas kiri, 30 menit sampai beberapa jam, seperti ditusuk-tusuk, ditekan, tertindik.
• Takikardi • Keringat banyak sekali• Kadang mual bahkan muntah
diakibatkan karena nyeri hebat dan reflek vasosegal yang disalurkan dari area kerusakan miokard ke trakus gastro intestinal
• Dispnea• Abnormal Pada pemeriksaan EKG
Tanda dan
Gejala
![Page 24: Case Report OMI](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061522/5695d4141a28ab9b02a03620/html5/thumbnails/24.jpg)
• Edema paru akut• Gagal jantung• Syok kardiogenik• Tromboemboli• Disritmia• Ruptur miokardium• Efusi pericardial /
tamponade jantung
Komplikasi
![Page 25: Case Report OMI](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061522/5695d4141a28ab9b02a03620/html5/thumbnails/25.jpg)
Analisis kasus
![Page 26: Case Report OMI](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061522/5695d4141a28ab9b02a03620/html5/thumbnails/26.jpg)
BAGAIMANA TERAPI CAIRAN PERIOPERATIF PADA PASIEN INI?
• Dewasa (ml/jam) = 2 x berat badan (kg)
• Anak (ml/jam) = 4 x BB (10 kg I) + 2 x BB (10 kg II) + 1 x BB (tiap kg > 20 kg)
Maintenance
• jumlah jam puasa x cairan maintenance
• 50% pada jam I• 25% pada jam II/III.
Pengganti Puasa
• Operasi kecil : 2-4 ml/kg/jam• Operasi sedang: 4-6 ml/kg/jam• Operasi besar: 6-8 ml/kg/jam
Stres operasi
![Page 27: Case Report OMI](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061522/5695d4141a28ab9b02a03620/html5/thumbnails/27.jpg)
Kasus • Pasien dewasa• BB 47 kg• Puasa 6 jam
• Pembedahan Total Hip Replacement
Kebutuhan Cairan•Maintenance : 2 x 47 = 94 ml/jam•Pengganti puasa : 6 x 94 = 564 ml/jam•Stres operasi : 6 x 47 = 282 ml/jam• Total : 940 ml/jam
![Page 28: Case Report OMI](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061522/5695d4141a28ab9b02a03620/html5/thumbnails/28.jpg)
Kebutuhan cairan jam I50% pengganti puasa + maintenance + stress
operasi50% x 564 ml + 94 ml + 282 ml = 658 ml
Kebutuhan cairan jam II/III25% pengganti puasa + maintenance + stress
operasi25% x 564 ml + 94 ml + 282 ml = 517 ml
![Page 29: Case Report OMI](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061522/5695d4141a28ab9b02a03620/html5/thumbnails/29.jpg)
Pada pasien ini dilakukan operasi selama 4 jam dan diberikan cairan
sebanyak 2000 ml sehingga disimpulkan bahwa pemberian cairan pada pasien ini
kurang tepat akibat pemberian cairan yang berlebih
Urin yang dihasilkan pasien selama operasi yaitu ±150 ml. Urin output
normal adalah 0,5-1 ml/kg/jam dengan range pada pasien
94cc-188 ml
![Page 30: Case Report OMI](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061522/5695d4141a28ab9b02a03620/html5/thumbnails/30.jpg)
BAGAIMANA PERSIAPAN PRA ANESTESI PADA PASIEN INI?
AnamnesisPanggul kanan terasa
nyeri disertai keluarnya nanah pada daerah bekas operasi
sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien memilki riwayat operasi Total
Hip Replacement pada panggul kanan sekitar
3 bulan yang lalu
Pemeriksaan Fisik
GCS 15 (E4 M6 V5), Compos Mentis
Airway : tidak ada tanda-tanda hambatan jalan nafas. Sesak (-)
Breathing : RR 22 x/menit, wheezing (-),
ronki (-)Circulation : TD: 140/80 mmHg, Nadi :
80 x/menit, S1/S2 Murni reguler, Gallop
(-), Murmur (-), CRT <2 detik, sianosis (-)
Ekstremitas inferior regio coxae dextraPemendekan tungkai kanan, adduksi dan eksorotasi tungkai kanan, warna kulit
kemerahan dan terdapat jaringan
sikatrik serta mengeluarkan pus
pada jaringan tersebut. Nyeri tekan
(+), Nyeri sumbu tidak dilakukan.
![Page 31: Case Report OMI](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061522/5695d4141a28ab9b02a03620/html5/thumbnails/31.jpg)
Hasil LaboratoriumHb : 9,3 g/dl ; Ht
: 42,8 % ; Leukosit : 8.400/μl ;
Trombosit : 495.000/ μl ; Ureum : 34
mg/dl ; Creatinine : 1,26 mg/dl ;
CT/BT : 12’00”/ 2’00”
Hasil EKG : Old Miokard Infark (OMI) Antero-
septalDisabilityGCS : 15 (E4M6V5)
Kesadaran : compos mentis
K/U: tampak sakit sedang
ASSESMENTASA II (Pasien penyakit bedah disertai dengan
penyakit sistemik ringan sampai sedang)
Riwayat Hipertensi
![Page 32: Case Report OMI](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061522/5695d4141a28ab9b02a03620/html5/thumbnails/32.jpg)
BAGAIMANA PEMILIHAN TEKNIK ANESTESI PADA PASIEN INI?
Pada Pasien ini dilakukan induksi dengan menggunakan Bupivacaine 20 mg + Morphin 1 mg. Persentase obat anestesia tidak berdampak terhadap durasi blokade motorik dengan pemberian anestesi bupivacaine.
Dampak usia terhadap durasi anestesia epidural tidak terlihat pada pemberian bupivacaine 0,5%. Waktu onset akan memendek, dan kedalaman blok anestesia akan bertambah besar. Terlihat klirens plasma lokal anestesi yang menurun pada pasien berusia lanjut.
![Page 33: Case Report OMI](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061522/5695d4141a28ab9b02a03620/html5/thumbnails/33.jpg)
Morfin tetap merupakan analgesik opioid pilihan untuk nyeri berat walaupun sering mengakibatkan mual dan muntah. Morfin tidak mempengaruhi kualitas anestesi spinal.
Dosis yang digunakan sudah sesuai dimana pada usia 70 tahun dosis yang digunakan yakni 1 mg dosis morfin perlu diperhatikan karena pada medulla spinalis terdapat reseptor opium yang apabila mencapai dosis toxic dapat menimbulkan efek samping depresi napas, retensi urine dan pruritus.
![Page 34: Case Report OMI](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061522/5695d4141a28ab9b02a03620/html5/thumbnails/34.jpg)
Pada pasien dengan miokard infark, perlu diperhatikan Pemenuhan kebutuhan oksigen dipengaruhi oleh banyak faktor, seperti
- denyut nadi, - patensi dari arteri koroner, -kadar hemoglobin, -tekanan Oksigen arteri, dan tekanan
perfusi koroner. Tekanan diastolik harus dipertahankan di
atas 50 mmHg terutama pada pasien dengan sumbatan yang berat pada arteri koroner.
![Page 35: Case Report OMI](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061522/5695d4141a28ab9b02a03620/html5/thumbnails/35.jpg)
Perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya hipoglikemia atau hiperglikemia pada pasien pasca bedah terutama bila terdapat keterlambatan bangun atau penurunan kesadaran.
Harus dipantau kadar gula darah pasca bedah. Pemeriksaan EKG postoperatif serial dianjurkan pada pasien DM usia lanjut,
![Page 36: Case Report OMI](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061522/5695d4141a28ab9b02a03620/html5/thumbnails/36.jpg)
penderita DM tipe I, dan penderita dengan penyakit jantung Infark miokard. Penderita infark miokard postoperatif mungkin tanpa gejala dan mempunyai angka mortalitas yang tinggi.
Jika ada perubahan status mental, hipotensi yang tak dapat dijelaskan, atau disritmia, maka perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya infark miokard pada pasien.
![Page 37: Case Report OMI](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061522/5695d4141a28ab9b02a03620/html5/thumbnails/37.jpg)
KESIMPULAN
1. Tindakan resusitasi cairan pada pasien geriatri harus sesuai kebutuhan
2. Evaluasi pre anestesi pada pasien ini sudah baik dilakukan sehingga dapat diketahui status fisik pasien, jenis operasi, teknik operasi, dan meramalkan penyulit yang mungkin terjadi dan bagaimana menanggulangi penyulit tersebut.
3. Pemilihan teknik anestesi sesuai dengan indikasi dan kondisi pasien.
![Page 38: Case Report OMI](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061522/5695d4141a28ab9b02a03620/html5/thumbnails/38.jpg)
DAFTAR PUSTAKA
Ceba RC, Sprung J, Gajic O, Warner DO. The aging respiratory system: anesthetic strategies to minimize perioperative pulmonary complications. Dalam: Silverstein JH, Rooke GA, Reves JG, Mcleskey CH. Geriatric anesthesiology 2nd Edition. New York. 2008. Springer, hal: 149- 163
Dachlan, R.,dkk. 2002. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Bagian Anestesiologi dan Terapi FK UI. Jakarta.
Kumra VP. Issues in geriatric anaesthesia. SAARC J. Anesthesia. New Delhi, 2008. Hal:39 – 49.
Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2001. Hlm. 68.
Mangku G, Senapathgi TGA. Ilmu Anestesia dan Reanimasi. 2010. Hlm. 23-86.
Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Geriatric Anesthesia. Dalam: Clinical Anesthesiology, 4th Edition. Philadelphia, 2006. Lange Medical Books/ McGraw-Hill, hal: 951-8.
![Page 39: Case Report OMI](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061522/5695d4141a28ab9b02a03620/html5/thumbnails/39.jpg)
Terima Kasih