Caso clínico 1 – Anamnese colhida com a mãe
ID: Mulher branca, 39 anos, assistente social, solteira, natural MG QP: “Mal estar e inchaço no corpo” HDA: Quadro de agitação psicomotora, com diversas internações
por este motivo em clínicas psiquiátricas. Nos últimos três anos, prostração intensa, depressão, exacerbação da constipação intestinal, anemia ferropriva, hipermenorréia. Apresentando queda do estado geral, dor em membros inferiores, edema periorbitário e facial desde sua última internação, há um mês; em uso de Clorpromazina, Imipramina, Haloperidol.
HPP: hemotransfusão aos 23 anos após aborto. Internações psiquiátricas. Nega: DM, HAS, pneumopatias, cirurgias, DST, alergias medicamentosas e uso de drogas.
H.Fis: Menarca aos 8 anos. Hipermenorréia. Constipação intestinal. G:II P:I A:I . Amenorréia há quatro meses.
1
3 minutos
H. Fam: Filha adotiva
H. Social: Assistente Social, nunca exerceu a profissão, excluída da sociedade.
Exame Físico: Obesa, torporosa, desorientada alo e autopsiquicamente, voz rouca e lentificada, hipocorada, infiltrado cutâneo generalizado, pele áspera e ressecada. Edema periorbitário, ausência de linfonodomegalias em cabeça e pescoço, tireóide de difícil palpação.
78 bpm 120x90 mmHg 36,5ºC 16 irpm, com períodos de apnéia HGT inicial: 38 mg/dl
RCR 2T, hipofonese de bulhas MVUA, estertores bibasais Abdôme em avental, infiltrado de parede extenso, peristalse diminuída, tenso, indolor e sem visceromegalias.
Edema acentuado em dorso de mãos e pés, sem cacifo e com manchas hipercrômicas.
2
3 minutos
3
2 minutos
Resultados exames iniciais: Hgb g/dl
Hto %
Glicose após
reposição
Na+ mEq/l
K+ mEq/l
Funções hepática e
renal e leucograma
TSH (0.49 – 4.87)
T4l (0.71 – 1.86)
Cortisol basal
(6 – 26)
10 27,4 155 109 3,8 normais 98,16 0.1 12
Exames complementares: •ECG: baixa voltagem difusa •Rx tórax: aumento mediastino •USGs abdôme e pelve: sem alterações •EAS: normal •Ecocardiograma: derrame pericárdico moderado •TC crânio: normal 4
4 minutos
Pergunta-se:
1. Impressão e hipóteses diagnósticas: (5 pontos) Resposta: Hipotireoidismo, hipoglicemia, intoxicação medicamentosa por neurolépticos e antidepressivos, distúrbio hidroeletrolítico, insuficiência adrenal, doença poliglandular autoimune (hipotireoidismo + candidíase mucocutânea + insuficiência adrenal).
2. Conduta diagnóstica e terapêutica:(3 pontos) Resposta: Restrição hídrica, sondagem nasogástrica, reposição de glicose e eletrólitos, hidrocortisona venosa, reposição de levotiroxina, balanço hídrico. Solicitação de exames como bioquímica e eletrólitos, EAS, culturas de urina e sangue, cortisol basal, hormônios tireoidianos, anticorpos tireoidianos, radiografia de tórax, TC crânio.
5
10 minutos
3. Qual o diagnóstico principal? (3 pontos) Resposta: Hipotireoidismo clínico. 4. Você poderia afastar insuficiência adrenal? (3 pontos) Resposta: Não. Somente poderíamos afastar insuficiência adrenal com níveis de
cortisol basal acima de 18. 5. Como você trataria essa paciente? Qual medicação que a
paciente fazia uso e poderia causar hipoglicemia? (3 pontos) Resposta: Levotiroxina sódica (T4). Haloperidol pode causar hipoglicemia.
6. Descreva os principais sintomas, sinais e achados laboratoriais presentes no diagnóstico principal. (3 pontos) Resposta: Sintomas: fraqueza, fadiga, mialgias, artralgias, cefaléia, intolerância ao frio, constipação, menorragia, fâneros frágeis (cabelo e unhas), xerodermia, fala lenta, rouquidão, anorexia, depressão, alterações mentais, memória prejudicada, concentração diminuída. Sinais: edema periorbital, bradicardia, bócio, reflexos retardados, efusão pleural, efusão pericárdica, ascite, hiperlipidemia. Achados laboratoriais: hiponatremia, CPK e lactato elevados, anemia, TSH elevado e T4 livre baixo, excreção urinária de sódio normal ou elevada.
Caso clínico 2 – anamnese colhida com esposa
ID: Homem, branco, 78 anos, casado, natural do MA, militar reformado.
QP: “PTH alto” HDA: Paciente encaminhado pela Reumatologia, devido níveis
elevados e persistentes de PTH. Possui diagnóstico de Doença de Paget e já realizou biópsias ósseas em topografia sacra. Refere diminuição da acuidade auditiva e dor lombo-sacra de longa data, grande mobilidade dentária, emagrecimento e piora do déficit de memória recente. Usa: alendronato semanal, aspirina, nifedipina retard, hidrocolorotiazida, carvedilol e ginkgo biloba diariamente.
8
3 minutos
HPP: AVE isquêmico, aterosclerose de artéria renal
esquerda , pneumonia, endarterectomia carotídea, HAS, herniorrafia inguinal à direita, 02 biópsias ósseas.
H.Fis: constipação; exame prostático atrasado.
H. Fam: Pai falecido cardiopatia. Ignora a causa da morte da mãe.
H. Social: nega tabagismo ou etilismo. Sedentário.
9
3 minutos
Exame Físico:
Desperto, algo desorientado alo e autopsiquicamente, hidratado, eupnéico, edêntule parcial, sem linfonodomegalias em cabeça e pescoço. Tireóide tópica, móvel, sem nodulações palpáveis.
PA 200 x 100 mmHg – Altura 162,5cm – Peso 51 Kg RCR 3T, BNF, B4 - 88bpm MVUA s/ RA Flacidez abdominal, peristalse difusa, indolor, sem visceromegalias. Edema perimaleolar à esquerda, pulsos pediosos simétricos.
3 minutos
Pergunta-se:
1. Quais as principais hipóteses diagnósticas para elevação do PTH? (4 pontos)
Resposta: Hiperparatireoidismo primário, hiperpartireoidismo secundário ou hiperpartireoidismo terciário. Os mesmos decorrentes por adenoma(s), hiperplasia de paratireoides, adenomas, carcinoma de paratireoides, deficiência de vitamina D ou insuficiência renal crônica (paciente hipertenso).
2. Quais exames você solicitaria? (4 pontos) Resposta: Função renal (ureia, creatinina, Ca, P, Mg, K, Na, P, clearance
creatinina, Ca urinário), marcadores do metabolismo ósseo, eletrólitos, densitometria óssea, cintilografia de partireoides para confirmação diagnóstica e localização das paratireoides, albumina, cintilografia óssea.
11
5 minutos
Resultados exames iniciais: Ureia mg/dl
Cr mg/dl
Clearance creatinina
ml/min
Na+ mEq/l
K+ mEq/l
Ca++ e P+
PTH (7 – 53)
Fosfatase alcalina (50-250)
Albumina
52 1,9 36 146 3,5 normais 277 316 4,55
12
5 minutos
Pergunta-se: 3. Dê uma justificativa para o Cálcio não estar elevado (4 pontos) Resposta: Baixo nível de vitamina D, dificuldade de absorção de cálcio a nível intestinal pela senilidade.
13
10 minutos
4. De acordo com a classificação de doença renal crônica (National Kidney Foundation Guidelines), qual o estágio de comprometimento renal desse paciente e quais os seus fatores de risco para desenvolvimento de doença renal? (4 pontos) Resposta: Estágio 3. Fatores de risco nesse paciente: idade, HAS. Fatores de risco: Diabetes, Hipertensão Arterial, História familiar, idade avançada, afrodescendentes.
ESTÁGIO RENAL
DESCRIÇÃO TAXA DE FILTRAÇÃO (ml/min – 1.73m2)
0 Com fatores de risco > 90 1 Com evidência de dano renal >90 2 Pouca redução 60-89 3 Moderada redução 30-59 4 Severa redução 15-29 5 Falência renal < 15
5. Esquematize os achados laboratoriais no caso de hiperparatireoidismo primário e hipercalcemia associada à malignidade nos quesitos Ca++, P+, 1,25(OH)2D, PTH. (4 pontos) Resposta:
Cálcio Fósforo 1,25(OH)2D PTH Hiperparatireoidismo
Primário ↑
↓
↑ ou ↔
↑
Malignidade
↑ ou ↑↑
↓ ou ↔
↓ ou ↔
↓
