Download - Caso clínico 2
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Caso clínico
Marco Rojas Santibáñez4° Medicina 2013
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Presentación del caso
… 50 años Hombre instalador de equipos de riego Casado, 4 hijos Sin Antecedentes mórbidos previos OH ocasional Tabaco suspendio en 2010
Antes fumador de 4 cigarrillos diarios por 20 años
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Presentación del caso
Cuadro de 2 meses de evolución
Tos c/ expectoración muco-purulenta
Disnea
Diaforesis nocturna
Pérdida de peso +/- 10 kg. en 1 mes
17 de abril
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Presentación del caso
Dirigidamente, desde Nov. 2012
Poliartritis Interfalángicas proximales Muñecas Codos Hombros
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Antecedentes Familiares
HTA: Madre
Hipotiroidismo: 1 Hermana
Hipertiroidismo: 2 Hermanos
LES: 1 Hermana
AR juvenil: Hija
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Examen Físico
General: Adenopatía inguinal izquierda dolorosa Nódulos subcutáneos en antebrazo derecho y brazo
izquierdo
Pulmonar: MP levemente disminuido en Hemitorax izquierdo Sibilancias difusas y abundantes en ambos campos
pulmonares
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Entonces…
Se decide hospitalizar para realizar estudios
Rx de Tx
BK (-)
FBC/LBA: Sin hallazgos
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TAC Tx
Neumonia organizada criptogénica multifocal.
Masas tumorales mediastínicas.
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TAC Tx
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VATS
Se toma muestra para biopsia
Macroscopía No impresionan lesiones nodulares
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Marcadores Inmunológicos
AntiENA Ro: (+)
ANA (+) Patrón Moteado
Anti DNA (-)
ANCA (-)
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Test de Schirmer
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Mientras Tanto…
FR (-)
Anti-CCP: 144.4
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Biopsia Pulmonar
Bronquiolitis obliterante con neumonia organizada
Por hipersensibilidad
14 de mayo
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Manejo
Prednisona
Hidroxicloroquina
Azatriopina
Cotrimoxazol
Calcio Vit D
Ác. Fólico
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Artritis ReumatoideaActualización y Revisión
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Definición
Enfermedad inflamatoria crónica
Sistémica Articular Extra-articular
Etiología desconocida
Expresión clínica variable
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Epidemiología
Reumatismo crónico más frecuente 1% de población adulta
Distribución global y afecta a cualquier etnia Nativos Norteamericanos 5%
Predominio femenino: 3-4 casos/1 hombre
40 – 60 años
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Patogenia
Enfermedad multifactorial
Factores psicológicos
Factores hormonales
Factores ambientales
Factores genéticos
Factores inmunológicos
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Factores ambientales
Género femenino
Tabaco
Infecciones
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Factores Genéticos
Enfermedad poligénica
HLA HLA-DRB 1
HLA-DRB 4
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Factores Inmunológicos
Ly T CD4
Factor Reumatoídeo IgM, IgG, IgD Producido por LyB
Metaloproteinasas y otras colagenasas
Citoquinas proinflamatorias IL-1 TNFα
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Manifestaciones Clínicas
Articulares:
Dolor
Tumor
Calor
Limitación
de 6 semanas hasta toda la vida
Rigidez matinal > 1 hora
Simétrica y poliarticular
INFLAMACIÓN
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Manifestaciones Clínicas
Nódulos subcutáneos
Mano en ráfaga
Dedos en “Cuello de cisne”, “Ojal”, “Boutonnière”
Signo de la “Tecla”
Hallux Valgus y dedos en garra
Genu valgo
Compromiso cervical
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Manifestaciones Clínicas
Extra-articulares
Cutáneas Nódulos subcutáneos
Oculares Síndrome de Sjögren Episcleritis y/o Escleromalacia
Cardíacas Pericarditis y/o Derrame pericárdico Miocarditis y/o Endocarditis
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Manifestaciones Clínicas
Pulmonares Derrame pleural Nódulos reumatoídeos
pulmonares Sindrome de Caplán Alveolitis fibrosante Bronquiolitis obliterante
Vasculares Sd. De Raynaud Crioglobulinemia Vasculitis leucocitoclástica
Neurológicas Mononeuritis múltiple
Hematológicas Sd. De Felty
Leucopenia Esplenomegalia Adenopatías
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Laboratorio
Hemograma Anemia Normo Normo, Trombocitosis, Leucocitosis
FR 80%
Anti CCP (Antígento Anti Péptido Citrulinado Cíclico) S: 50-75% E: 90-95%
PCR
VHS >30
Epítope compartido HDL-DR4
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Laboratorio
Líquido Sinovial:
Inflamatorio
2000-50000 Leu/mm3, predominio PMN
Puede tener FR (+)
Aumento inespecífico de Ác. láctico y Ác. Hialurónico
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Radiología
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Diagnóstico
1987….
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Diagnóstico
ACR/EULAR 2010
En pacientes:
Al menos 1 sinovitis clínica
Sinovitis no explicada con otro Dg
Al menos 6 puntos de 10
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Evolución y pronóstico
Monocíclica (20%)
Policíclica (70%)
Progresiva (10%)
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Evolución y pronóstico
Mal pronóstico Compromiso poliarticular severo con pérdida
funcional Erosiones óseas Manifestaciones extra-articulares FR elevado HLA-DR4 (+) Antecedentes familiares de AR severa Edades extremas de presentación Baja instrucción y nivel socioeconómico Mala respuesta a MTX
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Evolución y pronóstico
Criterios de remisión Rigidez matinal < 15 min Ausencia de fatiga Ausencia de dolor articular Ausencia de sensibilidad a la presión o movimiento Ausencia de inflamación de tejidos blandos en
articulaciones o vaianas tendinosas VHS <30 Mujeres; <20 Hombres
Al menos 5 criterios por 2 meses
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Tratamiento
Educación
Ejercicios
Medicamentos
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Tratamiento
AINES
Corticoides
Sales de oro
Antimaláricos Cloroquina Hidroxicloroquina
Sulfasalazina
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Tratamiento
Metotrexato
Leflunomida
Azatriopina-ciclofosfamida-ciclosporina A
Terapia Anti TNFα Infliximab Etanercept Adalimumab
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Caso clínicoMarco Rojas Santibáñez
4° Medicina 2013