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CASO CLINICO
Hipotermia terapéutica en el PCR
extrahospitalario
UCIP
Hospital Clínico Regional Concepción
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ANTECEDENTES
• M. P. F.
• 4 años
• Sexo femenino
• Escoliosis
• Síndrome hipotónico
• Estudio incompleto por abandono de controles
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HISTORIA ACTUAL
• 1 día de evolución
• tos productiva
• disnea progresiva
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• Camino al hospital compromiso de conciencia brusco
• Trasladada por carabineros hasta Urgencia
de HCRC
• Ingresa en paro cardiorrespiratorio -asistolia
• RCP avanzada; IET ,MCE, adrenalina 3 dosis
• ROSC a los 12 minutos
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Ingresa a UCIP Examen físico
• T° 36,5°C• FC 127x` ritmo sinusal• PA 57/31 mmHg PAM 36 mmHg• Sat O2 100% FiO2 100%
• Glasgow 6• Tonos cardíacos apagados • Examen pulmonar con disminución MP
hemitórax derecho y base pulmonar izquierda • Extremidades frías, llene capilar 5 segundos
![Page 6: CASO CLINICO Hipotermia terapéutica en el PCR extrahospitalario UCIP Hospital Clínico Regional Concepción](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/551ce1c6550346357a8b4bf1/html5/thumbnails/6.jpg)
Exámenes de ingreso
pO2 177 mmHg
pCO2 77,1 mmHg
Sat O2 97,5 %
pH 6,81
HCO3 12,7 mmol/L
BE -22 mmol/L
SvO2 62 %
Acido láctico 19,4 mmol/L
Creatinina 0,78 mg/dl
Glicemia 416 mg/dl
PCR 50 mg/L
Leucocitos 1.600 /mm3
Plaquetas 36.000 /mm3
PIM score: 100% posibilidad de fallecer
PRISM 46PELOD score: 33
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• Radiografía tórax:
Neumopatía bilateral
• VMC
• Volumen: cristaloides y coloides 40mlKg
• Dobutamina 15mcg kg min
• Antibióticos biasociados
• Sedo analgesia Fentanilo / midazolam
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• Una hora posterior a su ingreso
persiste hipotensa y mal perfundida
• 2º bolo de coloide
• BIC Adrenalina 0.1 mcg kg min
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4 horas posterior a su ingreso:
Hipotermia Inducida
Conducción de manta térmica con sistema de circulación interna de agua conectado a maquina refrigerante. Blanketrol III CSZ
Se programó Tº del circuito de agua a 34ºC.
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![Page 11: CASO CLINICO Hipotermia terapéutica en el PCR extrahospitalario UCIP Hospital Clínico Regional Concepción](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/551ce1c6550346357a8b4bf1/html5/thumbnails/11.jpg)
Curva de hipotermia
3031323334353637383940
Horas
T°C Inducción
MantenciónRecalentamiento
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• Evoluciona con ARDS (PaO2/FiO2 70)
• 6 horas VAFO mejorando parámetros en el control 2 horas después (PaO2/FiO2 200).
• SvO2 79% HCO3 27 ,Lactato 3.9 mmoL, euglicemia
• No se registraron complicaciones atribuibles a la hipotermia
• Permanece 76 horas en VAFO, tras lo cual se mantiene 6 días en ventilación mecánica convencional.
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3.991.6 1.09 1.1 1.4 1.4 1.2
19.4
0
5
10
15
20
25
0 6 12 18 24 48 72 96
Acido lácticommol/L
Horas
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TAC
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![Page 16: CASO CLINICO Hipotermia terapéutica en el PCR extrahospitalario UCIP Hospital Clínico Regional Concepción](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/551ce1c6550346357a8b4bf1/html5/thumbnails/16.jpg)
Hipotermia inducida como neuroprotección en niños
Raúl Bustos B
UCI Pediátrica
Hospital Guillermo Grant Benavente
Concepción
Reunión Rama de Tratamiento IntensivoSOCHIPE
Santiago, 6 agosto 2009
![Page 17: CASO CLINICO Hipotermia terapéutica en el PCR extrahospitalario UCIP Hospital Clínico Regional Concepción](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/551ce1c6550346357a8b4bf1/html5/thumbnails/17.jpg)
Sumario
• Mecanismos protectores hipotermia • Ensayos clínicos en recién nacidos ,adultos,
pediatría .• Aspectos prácticos , métodos de
enfriamiento ,efectos secundarios
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Dañoy disfunciónmitocondrial
Entrada Ca ++
neurotoxicidad
Metabolismo cerebral
6-10% <37ºC
Producción radicales
libres
Injuria reperfusión
Apoptosisproteolísis
Actividad epiléptica y
convulsiones
Acidosis metabolitos
tóxicos
Poldermann Crit Care Med 2009;37s186-202
Permeabilidad vascular y
BHE
Respuesta inmune
inflamación
CoagulaciónMicro
trombos
Endotelina TxA2
Cascada procesos destructivos
Tº dependienteTodos
estimulados por la fiebre
Efectos mitigados y
prevenidos porhipotermia terapéutica
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Infartocerebral Nivel III
HSA Nivel III
Shock cardiogénico
post CECNivel III
RCP Asistolia /PEA
Nivel III
Prevención fiebre en daño neurológico
Nivel IIB
Nefropatia de contrasteNivel III
TECPronóstico
Nivel IIA
Poldermann Lancet 2008;371:1955-69
ARDS oxigenación
Nivel IV
Reducción tamaño IAM
Nivel IV
SepsismeningitisNivel IV
Status convulsivo
Nivel IV
Encefalopatía Hepática Nivel III
Indicaciones Potenciales de
La Hipotermia Terapéutica
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Infartocerebral Nivel III
HSA Nivel III
Shock cardiogénico
post CECNivel III
RCP Asistolia /PEA
Nivel III
Prevención fiebre en daño neurológico
Nivel IIB
Nefropatia de contrasteNivel III
TECPronostico
Nivel IIA
Poldermann Lancet 208;371:1955-69
ARDS oxigenación
Nivel IV
Reducción tamaño IAM
Nivel IV
SepsismeningitisNivel IV
Status convulsivo
Nivel IV
Encefalopatía Hepática Nivel III
Asfixia perinatal
Nivel I
RCP FV/ TV Nivel I
Disminución PIC TEC
Nivel I
![Page 21: CASO CLINICO Hipotermia terapéutica en el PCR extrahospitalario UCIP Hospital Clínico Regional Concepción](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/551ce1c6550346357a8b4bf1/html5/thumbnails/21.jpg)
Evidencia en adultos
![Page 22: CASO CLINICO Hipotermia terapéutica en el PCR extrahospitalario UCIP Hospital Clínico Regional Concepción](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/551ce1c6550346357a8b4bf1/html5/thumbnails/22.jpg)
RCT PCR en Adultos FV
![Page 23: CASO CLINICO Hipotermia terapéutica en el PCR extrahospitalario UCIP Hospital Clínico Regional Concepción](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/551ce1c6550346357a8b4bf1/html5/thumbnails/23.jpg)
Hipotermia Terapéutica post PCR en adultos
> 500 pacientes incluídos
0
10
20
30
40
50
60
Benson(1959)
Bernard(1997)
Zeiner(2000)
Bernard(2002)
HACA(2002)
Oddo(2006)
Normothermia Hypothermia
* * * * * *
% g
oo
d o
utc
om
e
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Numero necesario a tratar : 6
Crit Care Med 2005;33(2):414
Meta-analisis en adultos
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HIPOTERMIA TERAPEÚTICA TRAS PCR
Comparación con otras intervenciones en UCI
NNT
Fibrinolisis en el IAM: 55Angioplastia primaria en el IAM: 20
Fibrinolisis en el ictus: 17Proteina C activada en la sepsis: 16
Volumen tidal bajo en SDRA: 11Presencia de intensivistas en las UCIs: 9
Hipotermia moderada en la PCR por FV oTV: 6
![Page 26: CASO CLINICO Hipotermia terapéutica en el PCR extrahospitalario UCIP Hospital Clínico Regional Concepción](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/551ce1c6550346357a8b4bf1/html5/thumbnails/26.jpg)
Recomendaciones en adultos• Julio 2003: ILCOR Advisory statement
– Hipotermia Terapéutica es recomendada en • Paro cardiaco • Secundario a fibrilación ventricular • En ausencia de shock circulatorio post-resuscitation
![Page 27: CASO CLINICO Hipotermia terapéutica en el PCR extrahospitalario UCIP Hospital Clínico Regional Concepción](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/551ce1c6550346357a8b4bf1/html5/thumbnails/27.jpg)
Cool Cap 34-35ºC
72 hGluckman PD et al
Lancet 2005;365:663-70.
![Page 28: CASO CLINICO Hipotermia terapéutica en el PCR extrahospitalario UCIP Hospital Clínico Regional Concepción](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/551ce1c6550346357a8b4bf1/html5/thumbnails/28.jpg)
NICHD whole body cooling study33,5º± 0,5ºC
72 hShankaran S,
N Engl J Med 2004;353:1574-1584.
![Page 29: CASO CLINICO Hipotermia terapéutica en el PCR extrahospitalario UCIP Hospital Clínico Regional Concepción](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/551ce1c6550346357a8b4bf1/html5/thumbnails/29.jpg)
RCT Asfixia perinatal
![Page 30: CASO CLINICO Hipotermia terapéutica en el PCR extrahospitalario UCIP Hospital Clínico Regional Concepción](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/551ce1c6550346357a8b4bf1/html5/thumbnails/30.jpg)
Meta -análisis Cochrane
Jacobs SE, Hunt R, Tarnow-Mordi WO, Inder TE, Davis PG.Cooling for newborns with hypoxic ischaemic encephalopathy.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4.
Existe evidencia de 8 RCT (n = 638) que la HT es beneficiosa en RNT con encefalopatía hipoxico
isquemica
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Neonatal%20Hypo%20CAPSflyer.pdf
![Page 32: CASO CLINICO Hipotermia terapéutica en el PCR extrahospitalario UCIP Hospital Clínico Regional Concepción](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/551ce1c6550346357a8b4bf1/html5/thumbnails/32.jpg)
Evidencia en pacientes pediátricos ?
![Page 33: CASO CLINICO Hipotermia terapéutica en el PCR extrahospitalario UCIP Hospital Clínico Regional Concepción](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/551ce1c6550346357a8b4bf1/html5/thumbnails/33.jpg)
Evitar hipertermia
Tratar la fiebre agresivamente (Clase IIb)
Considerar Hipotermia inducida (32oC to 34oC) por 12 to 24 h en pacientes comatosos post resucitacion (Clase IIb).
![Page 34: CASO CLINICO Hipotermia terapéutica en el PCR extrahospitalario UCIP Hospital Clínico Regional Concepción](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/551ce1c6550346357a8b4bf1/html5/thumbnails/34.jpg)
N Engl J Med 2008 358:2447-56
33.1 ±1.2ºC24h
![Page 35: CASO CLINICO Hipotermia terapéutica en el PCR extrahospitalario UCIP Hospital Clínico Regional Concepción](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/551ce1c6550346357a8b4bf1/html5/thumbnails/35.jpg)
![Page 36: CASO CLINICO Hipotermia terapéutica en el PCR extrahospitalario UCIP Hospital Clínico Regional Concepción](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/551ce1c6550346357a8b4bf1/html5/thumbnails/36.jpg)
Controversias
• Tiempo prolongado entre el TEC a la Tº deseada ± 10,2 h
• Corta duración de la hipotermia (recalentamiento día 2=edema )
• Hipotensión arterial en grupo HT • Uso de fenitoina • Múltiples terapias TEC acción neuro
protectora vs beneficios de hipotermia
Pediatr Crit Care Med 2009;10:517-523
![Page 37: CASO CLINICO Hipotermia terapéutica en el PCR extrahospitalario UCIP Hospital Clínico Regional Concepción](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/551ce1c6550346357a8b4bf1/html5/thumbnails/37.jpg)
Sydenham E, Roberts I, Alderson P. Hypothermia for traumatic head injury. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2.
![Page 38: CASO CLINICO Hipotermia terapéutica en el PCR extrahospitalario UCIP Hospital Clínico Regional Concepción](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/551ce1c6550346357a8b4bf1/html5/thumbnails/38.jpg)
Conocimiento ensayos adultos
No la utilizan
Ocasionalmente
Siempre
Post PCR
12-24 Horas
0% 10% 20% 30% 40% 50%
Percentage of respondents n: 159
65%
53%
38%
9%
61%
60%
Uso de Hipotermia en UCIP
(Pediatr Crit Care Med 2006; 7:7–14)
![Page 39: CASO CLINICO Hipotermia terapéutica en el PCR extrahospitalario UCIP Hospital Clínico Regional Concepción](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/551ce1c6550346357a8b4bf1/html5/thumbnails/39.jpg)
Crit Care Med 2009;37:2259-2267
![Page 40: CASO CLINICO Hipotermia terapéutica en el PCR extrahospitalario UCIP Hospital Clínico Regional Concepción](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/551ce1c6550346357a8b4bf1/html5/thumbnails/40.jpg)
![Page 41: CASO CLINICO Hipotermia terapéutica en el PCR extrahospitalario UCIP Hospital Clínico Regional Concepción](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/551ce1c6550346357a8b4bf1/html5/thumbnails/41.jpg)
Diferencias globales entre PCR IH EH implican la
realización de dos ensayos de HT
Crit Care Med 2009;37:2259-2267
![Page 42: CASO CLINICO Hipotermia terapéutica en el PCR extrahospitalario UCIP Hospital Clínico Regional Concepción](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/551ce1c6550346357a8b4bf1/html5/thumbnails/42.jpg)
Participants who are assigned to receive hypothermia will be cooled to a target
temperature of 33º C plus or minus 1º C (32° to 34º C).
This temperature will be maintained for 48 hours (2 days) and then participants will
be warmed to a target temperature of 36.75º C plus or minus 0.75º C (36° to
37.5º C). This temperature will be maintained until
120 hours (5 days) after the cardiac arrest.
![Page 43: CASO CLINICO Hipotermia terapéutica en el PCR extrahospitalario UCIP Hospital Clínico Regional Concepción](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/551ce1c6550346357a8b4bf1/html5/thumbnails/43.jpg)
Criterios de inclusión
• Edad > 48 h (EGC al menos 38 sem ) y menor 18 años
• PCR requiere al menos 2 min MCE con ROSC• Ventilación mecánica continua• PCR no parte de cirugía cardiaca
![Page 44: CASO CLINICO Hipotermia terapéutica en el PCR extrahospitalario UCIP Hospital Clínico Regional Concepción](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/551ce1c6550346357a8b4bf1/html5/thumbnails/44.jpg)
Tº C Lactato*
MODS
Circulation. 2009;119:1492-1500
Presion arterial
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Circulation. 2009;119:1492-1500
![Page 46: CASO CLINICO Hipotermia terapéutica en el PCR extrahospitalario UCIP Hospital Clínico Regional Concepción](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/551ce1c6550346357a8b4bf1/html5/thumbnails/46.jpg)
Aspectos prácticos hipotermia
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Fases hipotermia inducida
32
33
34
35
36
37
38
39
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45
Tiempo post ROSC [ horas ]
Tem
p [
°C]
INDUCCION
MANTENCION
RECALENTAMIENTO
NORMOTERMIA
Inicio lo mas rápido posible 3°C/HoraCombinar con infusión fluidos fríos
Hipotensión HipovolemiaELP Glicemia
Ajustar dosis sedativos,VMProfilaxis ATB ?
“Shivering” Prevenir Tº< 30ºC
Control estricto Tº central Fluctuaciones máx. 0.2-0.5 ºC
Lento y controlado0.2-0.5ºC/h
Preserva beneficio HT
Cuidado Intensivo óptimo y standardCuidado Intensivo óptimo y standard
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Enfriamiento Periférico
• Ventiladores *• Mantas de Aire Frío*• Mantas de Agua Fría Circulante**• Bolsas de Hielo**• Inmersión en Agua Fría**• Camas con Colchones con Agua Fría
Circulante**• Exposición de la Piel***
* CONVECCIÓN * * CONDUCCIÓN * * *EVAPORACIÓN
![Page 49: CASO CLINICO Hipotermia terapéutica en el PCR extrahospitalario UCIP Hospital Clínico Regional Concepción](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/551ce1c6550346357a8b4bf1/html5/thumbnails/49.jpg)
METODOS DE INDUCCIÓN DE HIPOTERMIA
ENFRIAMIENTO PERIFÉRICO
Bolsas de hielo
![Page 50: CASO CLINICO Hipotermia terapéutica en el PCR extrahospitalario UCIP Hospital Clínico Regional Concepción](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/551ce1c6550346357a8b4bf1/html5/thumbnails/50.jpg)
METODOS DE INDUCCIÓN DE HIPOTERMIA
ENFRIAMIENTO PERIFÉRICO
Bair Hugger Temperature management ™
TheraKool™ Kinetic Concepts
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Cincinnati Sub – Zero
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Medivance Artic Sun
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Artic sun vs CSZ
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Medi Therm
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Métodos de Inducción de Hipotermia :Central
• Catéteres Intravasculares**
• Infusión de fluidos fríos (4ºC)**
• Circulación Extracorpórea**
• Antipiréticos****
CONVECCIÓN * * CONDUCCIÓN * * *EVAPORACIÓN * * * * SNC
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Enfriamiento Central
Sueros Fríos a 4ºC
• 30 ml/kg de suero salino 0,9% a 4ºC disminuye la temperatura -1.5ºC
• Recomendado en las guías del ERC• Es seguro. Incluso se han descrito
volúmenes mayores.• Mas efectivo con el paciente relajado.• Usado con éxito a 20 ml/kg durante
maniobras de RCP
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ALSIUS: Cool Gard System
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Ventajas mantas térmicas
1. Fácil de usar por equipo de enfermería2. Procedimiento no invasivo 3. No existe retardo :el enfriamiento puede ser
iniciado inmediatamente 4. No hay riesgos de trombosis 5. Puede ser fácilmente aplicado fuera de la
UCI 6. Teóricamente combina mejor con infusión
de fluidos fríos
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Ventajas Catéter
1. Velocidad de enfriamiento?
2. Mantención de la Tº mas estable
3. Pueden medir Tº central
4. No hay riesgo de lesiones cutáneas
5. Paciente fácilmente accesible
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Comparación métodos
Crit Care 2007;11:R91
Costo por paciente
Catéter 1000 €Artic Sun 700 € Branketrol 25€
Aire Frío 25€
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Sitios medir Tº
• Arteria pulmonar +++• Bulbo yugular +++• Esófago +++• Vegija ++ • Recto ++• Nasofaringe +++• Periféricos + • Membrana timpanica +
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Efectos CardiovascularesEfectos Cardiovasculares36-35 36-35 C : TaquicardiaC : Taquicardia< 35 < 35 C : BradicardiaC : Bradicardia< 35 < 35 C : Podria aumentar levemente TAM , pero coma, C : Podria aumentar levemente TAM , pero coma, sedation profunda y disfuncion miocardica reducesedation profunda y disfuncion miocardica reduce TAM y CO - CI TAM y CO - CI con HT con HT < 32 < 32 C : ArritmiasC : Arritmias< 33 < 33 C : Cambios ECG; aumneto PR- QT-intervall, C : Cambios ECG; aumneto PR- QT-intervall, aumento QRS-complexaumento QRS-complex28-30 28-30 C : taquiarritmias, fibrilacion auricular C : taquiarritmias, fibrilacion auricular
Efectos metabólicosEfectos metabólicos30-35 30-35 C : Demanda OC : Demanda O22
COCO22 producción producción Metabolismo Metabolismo
Hipotermia – Efectos FisiologicosHipotermia – Efectos Fisiologicos
Efectos de HT en el corazon : Efectos de HT en el corazon : similares a beta-bloqueosimilares a beta-bloqueo
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RenalRenal < 35 < 35 CC : Diuresis : Diuresis , disfuncion, disfuncion tubulartubular
Hematólogico Hematólogico < 35 < 35 CC : : plaquetas y leucocitos plaquetas y leucocitos reduccion funcion reduccion funcion
Immune supresionImmune supresion< 35 < 35 CC : Disminución función neutrofilo macrófagos : Disminución función neutrofilo macrófagos
Supresion de mediadores proinflamatorios Supresion de mediadores proinflamatorios aumento riesgo de infecciónaumento riesgo de infecciónFarmacocinéticos Farmacocinéticos < 35 < 35 CC : Disminución ”clearance” de drogas : Disminución ”clearance” de drogas
acción prolongada acción prolongada sedacion, opiodes!sedacion, opiodes!
Hipotermia – efectos fisiológicos Hipotermia – efectos fisiológicos
ELP/glucosa ELP/glucosa < 35 < 35 CC : electrolitos (K, P, Mg, Ca) : electrolitos (K, P, Mg, Ca) y glicemiay glicemia
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Areas de investigación (1)
Cuanto tiempoCuanto Tiempo ?
Como enfriar ?
Cuando iniciar ?
Profundidad
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TEMAS DE INVESTIGACIÓN (2)
•Impacto sobre ritmos diferentes a TV-FV
•Influencia del tiempo de PCR
•Influencia en costos y estancia hospitalaria
•Efecto sobre la respuesta inflamatoria
•Efectos sobre las funciones metabólicas
•Soluciones para infundir mas eficientes como soluciones bifásicas con micropartículas (Saline ice slurry)
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Desafíos en pediatría
• Implementar protocolos
• Estudios multicéntricos
• Apoyo institucional industria
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