CEFALEEA SI MIGRENA Cefaleea este cel mai comun simptom neurologic care aduce pacientul la medic.Exista cefalee primara si secundara.

Cefaleele primare sunt reprezentate de :

- migrena,cefaleea in “ciorchine”(cluster),cefaleea tip

tensiune, si alte cefalee nelezionale.

Cefaleele secundare,sunt asociate cu o leziune patologica subiacenta ,(posttraumatica,tumorala,in cadrul unor afectiuni cerebrovasculare, metabolice, afectiuni ale fetei si ale gitului,infectii noncefalice,nevral-

gii craniene,ingestiei de diferite toxice.

MIGRENA

Este o cefalee primara,frecventa mai ales la femei,

cu un raport pe sexe de 3/1 in favoarea sexului feminin.

Afectinea neurologica cu cea mai mare prevalenta,

in Europa,43 milioane pacienti,in SUA usor mai scazuta.

Este cauzata de o perturbare de transmitere neurovasculara,neprezentind leziuni tisulare subia-

cente.

Exista doua forme majore de migrena -migrena fara aura, -migrena cu aura.Migrena fara aura- (hemicrania simpla,

migrena comuna),se caracterizeaza prin atacuri recurente de cefalee,avind durata intre 4 si 72 ore,,cu localizare unilaterala,caracter pulsatil,intensitate moderata sau severa,agravata de activitatea fizica de rutina,insotita de greata,si/sau fotofobie si fonofobie.

Migrena cu aura-(migrena complicata,sau migrena acompaniata),este o efectiune recurenta,care se manifesta prin atacuri reversibile,de semne neurologice de focar,care se dezvolta gradual in 5-20 minute,si dureaza mai putin de 60 minute(aura migrenoasa),urmata de faza cefalalgica care apare la incetarea aurei.

Aura migrenoasa tipica este constituita din simptome vizuale,senzitive,tulburari de limbaj-care sunt complet reversibile in decurs de o ora,si se aso-

ciaza cu cefaleea migrenoasa descrisa la migrena fara aura.

Subtipuri de migrena cu aura: Migrena cu aura tipica-cu disturbante vizuale,sindroa

me senzitive,hemipareza,disfazie.

Migrena cu aura prelungita,are aura prelungita la 60 minute ,iar modificarile neurologice sunt mici.

Migrena familiala hemiplegica-include in simptomato- logie o hemipareza neta.

Migrena bazilara (migrena sincopala),cu simptome vi-

zuale,vertij,tinnitus,ataxie,scaderea nivelului constien

tei,dizartrie.

Complicatiile migrenei,includ:

Statusul migrenos-cefalee cu durata mai mare de 72 ore,

Infarctul migrenis –aprox.30%,din cazuri,migrena se poate complica cu un AVC.

FIZIOPATOLOGIA MIGRENEI

Exista 4 teorii asupra fiziopatologiei migrenei.

1.TEORIA VASULARA-leaga simptomatologia clinica de vasodilatatia si vasoconstrictia arterelor extra si intra

craniene,aura este secundara vasoconstrictiei, vasodilatatia generind faza cefalalgica.

2.TEORIA VASCULO-HOMORALA ,postuleaza rolul major al serotoninei,care are o actiune vasoconstric-

toare pe art.intracerebrale (recept.5 HT1D),. De asemenea rol important in declansarea fazei cefalalgice il are NO-cu efect vasodilatator si in inflamatia neurogena.,endotelina1 nivel crescut in faza cefalalgica,estrogenii,endorfina,s.a.

3.TEORIA NEURONALA-sustine ca tulburarile vasomotorii timpul crizei,sunt epifenomene ale perturbarilor primare neuronale.

4.TEORIA NEUROVASCULARA-se bazeaza pe existenta sistemului trigemino-vascular,cu participarea sistemelor serotoninergice si adrenergice din trunchiul cerebral ,grupate in jurul nervului trigemen

- patrimoniul genetic ,exista migrena hemiplegica familiala legata de cromozomul 19.

• Migrena,are un mecanism fiziopatologic complex-stimularea nucleului trigeminal ducind la inflamatia neurogena a vaselor encefalice.

• In timpul aurei se produce o diminuare a debitului sanguin cerebral,cu deficit circulator cerebral posterior

care se extide asupra intregului creier.In timpul fazei dureroase,debitul sanguin creste,.Aceste modificari sunt foarte exprimate in portiunea superioara a trunchiului cerebral.

TRATAMENTUL MIGRENEITRATAMENTUL MIGRENEI

1.Tratamentul nefarmacologic-masuri igienico-dietetice1.Tratamentul nefarmacologic-masuri igienico-dietetice

cu evitarea factorilor precipitanti ptr.migrena.cu evitarea factorilor precipitanti ptr.migrena.

2.Tratamentul farmacologic:2.Tratamentul farmacologic:

I.In faza acuta (tratament simptomatic)I.In faza acuta (tratament simptomatic)

a).trat.nespsecific(antiinflamatoare nesteroidiene,anti-a).trat.nespsecific(antiinflamatoare nesteroidiene,anti-

emetice)emetice)

b).medicatie specifica antimigrenoasa(derivati de se-b).medicatie specifica antimigrenoasa(derivati de se-

cara cornuta,triptani)cara cornuta,triptani)

II.Tratament profilactic-se adimistraza zilnic,chir daca II.Tratament profilactic-se adimistraza zilnic,chir daca nu ester prezenta cefaleea.nu ester prezenta cefaleea.

TRATAMENTUL ATACULUI ACUT MIGRENOS

• Este intotdeauna obligatoriu,se indica in primele 2 ore de la declansarea durerii,pentru a prevenii cronicizarea durerii,si aparitia cefaleei tip tensiune.

• Medicatia nespecifica ,include:• Analgezice nesteroidiene:

Ac.acetilsalicilic 600-900 mg la 4-6 ore,

Acetaminofen 500-1000 mg la 4-6 ore,

Ibuprofen 400-800 mg la 4-6 ore,

Naproxen oral si rectal 250-500 mg la 12 ore,

Ac. Tolfenamic oral:200 mg repetat la 2-3 ore.

Diclofenac oral si rectal 50 mg la 8-12 ore

Agentii antiemetici-

Metoclopramid oral 10 mg la 8 ore,IV 10 mg

Domperidon 20 mg la 4-8 ore,

Clorperazina IM,IV,1mg/Kg corp.

Haloperidol, IV. 5 mg

La AINS+antiemetice se poate adauga si cafeina,cu ri

scul aparitiei “cefaleei de sevraj la cafeina”,la intreru-

perea medicatiei.

Atacurile usoare pot fi tratate cu AINS,insa atacurile severe,trebuie tratate cu medicamente antimigrenoa- se specifice.

TRATAMENTUL SPECIFIC ANTIMIGRENOS:• Derivatii de ergot:• Ergotamina si Dihidroergotamina 1-2 mg oral

(Cofedol,Migril,Cafergot,),reactii adverse:constrictie coronariana,greata,voma,diaree,crampe musc.

• Agonistii receptorilor serotoninergici 5-HT1 B/D

(TRIPTANII)

Mai eficienti in tratamentul atacului acut migrenos comparativ cu derivatii de ergot.

Triptanii inhiba inflamatia neurogena durala,produc

vasoconstrictie meningeala,durala ,cerebrala prin actiune pe receptorii 5-HT1B,diminua excitabilitatea

nucleului trigeminal.

Sunt considerati prima linie de tratament pentru cuparea atacului acut migrenos.

Reprezentanti ai triptanilor:Sumatriptan,Naratriptan,

Rizatriptan,Zolmatriptan,Almotriptan,Eletriptan.

Aceasta clasa de medicamente intra in actiune in 30-60 min,cupeaza durerea in aprox.2 ore

• Tratamentul profilactic in migrena

Se indica la pacientii cu peste 5 zile migrena/luna,la

cei neresponsivi la medicatia acuta a atacului migrenos.,se adminisreaza minim 6 luni

Beta blocante-Propranolol(40-120mg/zi),Metoprolol

Antidepresive triciclice:Amitriptilina-25-75 mg/zi

Blocante de canale de calciu.Flunarizina 5-15 mg/zi.

Anticonvulsivante,Valproat,Gabapentin,Topiramat

Agonistii serotoninergici,Pizotifwen,Methysergide.

Alte terapii in profilaxia migrenei: Magneziul,Riboflavina(vit.B2),Clonidina,toxina botulinica(blocheaza elib ACH presinaptic).

• CEFALEEA TIP TENSIUNE

Cea mai comuna cefalee primara,are durata intre 30 minute si 7 zile,nu se acompaniaza de greata si varsaturi,este nepulsatila,are intensitate moderata, este bilaterala,e ritmata de activitati psihice,se accen

tueaza la presiunea muschilor temporali,maseteri si cervicali posteriori.

Tratamentul cefaleei tip tensiune:

De prima intentie sunt miorelaxantele:Clorzoxazon 500mg,Tetrazepam,Clonazepam,Baclofen,

Terapie fizicala(caldura,ultrasunete,masaj)

Antidepresive triciclice (Amitriptilina,Doxepin).

• CEFALEEA “CLUSTER”-IN CIORCHINE-

Nevralgia ciliara-cefaleea Horton,cefalalgia histaminica

• Prevalenta 0,1%,raportul barbati/femei 7:1• Atacuri de cefalee strict unilaterala,durerea

localizata orbital,supraorbital,temporal,cu durata intre 15-180 minute,care apar o data in doua zile ,pina la 8 ori/zi.

• Atacurile se insotesc ipsilateral cu:injectare conjun- ctivala,congestie nazala,rinoree,transpiratia fruntii,

mioza,edem palpebral.Majoritatea pacientilor sunt

agitati in timpul atacului.

Tratamentul cefaleei “cluster” In faza acuta: inhalare O2 100%,timp de 15 minute Sumatriptan (adm subct), Ergotamina,Dexamethazona (parenteral) Tratamentul preventiv: se incepe inca in faza acuta,se adm 14 zile Verapamil 3x80mg/zi in asociere cu Prednison 60

mg/zi 3 zile ,apoi scazut cu 10 mg la fiecare 3 zile.

Anticonvulsivante :Valproat,Gabapentin,Topiramat.

CEFALEE SECUNDARE

• CEFALEEA POST-TRAUMATICA acuta sau cronica; forma acuta,apare dupa un TCC

moderat sau sever, in care pacientul si-a pierdut constienta>30 minute,a

prezentat amnezie posttraumatica>48 ore;cefaleea apare la 7 zile de la TCC si dureaza pina la 3 luni.

in forma cronica,cefaleea persista >3 luni in unele cazuri poate apare cefalee potraumatica du- pa TCC minore,insotita de tulburari de concentrare,

memorie,tulburari de somn,in cadrul sindromului posttraumatic.

CEFALEEA ASOCIATA AFECTIUNILOR VASCULARECEFALEEA ASOCIATA AFECTIUNILOR VASCULARE

• Cauze:Cauze:• AVC acut ischemicAVC acut ischemic• Hematoame intracerebraleHematoame intracerebrale• Hemoragia subarahnoidianaHemoragia subarahnoidiana• Malformatii vasculare cerebraleMalformatii vasculare cerebrale• Arterite(ex.arterita cu celule gigante,rasp.la cortizon)Arterite(ex.arterita cu celule gigante,rasp.la cortizon)• Tromboze venoaseTromboze venoase• Encefalopatia hipertensiva,TAD>140 mmHg,cu edemEncefalopatia hipertensiva,TAD>140 mmHg,cu edem

papilarpapilar• Eclmpsia,insoteste disgravidiaEclmpsia,insoteste disgravidia

CEFALEEA ASOCIATA ADMINISTRARII UNOR

MEDICAMENTE

• Apare dupa administrarea unor substante

• Medicamente care pot induce cefalee:nitratii,salicilati

narcotice,ergotamina,monoxidul de carbon,cofeina, alcoolul.

CEFALEEA ASOCIATA BOLILOR METABOLICE

• Hipoxia de altitudine,bolile pulmonare,hipercapnee,

hipoglicemie,dializa.

CEFALEEA ASOCIATA AFECTIUNILOR STRUCTURI

LOR FACIALE

• Boli ale cutiei craniene,gitului,coloanei cervicale,ochi

lor,nasului ,sinusurilor nazale,dintilor

NEVRALGIILE CRANIENENEVRALGIILE CRANIENE

NEVRALGIA TRIGEMINALA• Are o forma idiopatica (primitiva) si una

secundara

• Nevralgia trigeminala primara,se caracterizeaza prin dureri paroxistice,unilaterale,strict localizarte,fara alte semne neurologice.Se manifesta pe un anumit teritoriu al trigemenului,atingind paroxisme dureroa-

se care pot duce la sinuciderea bolnavului.Intre atacuri ,pacientul nu acuza durere.

Terapie-simptomatica cu efect bun anticonvulsivante

(Carbamazepin,Fenitoin,Gabapentin,Lamictal,Prega-

balin)

• NEVRALGIA TRIGEMINALA SECUNDARA• Se caracterizeaza prin dureri paroxistice,aparute pe

un fond dureros continuu.• Se insoteste de disparitia reflexului cornean,si de

hipoestezie(anestezie) in teritoriul trigeminal afectat.• Etiologie:• Tumori de fosa cerebrala posterioara(neurinom de acustic);tumori de fosa mijlocie(neurinom de

ganglion Gasser,tumori nosofaringiene, craniofarin- gioame).

• Procese tumorale ale fetei(sindromul de apex orbital, sdr.de fanta sfenoidala,sdr.de sinus cavernos,

sdr.Tolosa-Hunt,Sdr.Gradenico,sdr.paratrigeminal Raeder,traumatisme.

• OBLIGATORIU NEVRALGIA TRIGEMINALA SECUNDARA SE INVESTIGHEAZA IMAGISTIC!!!tra-

tament ETIOLOGIC!

• NEVRALGIA DE GANGLION SFENOPALATIN

Sluder-Ramadier• Durere la radacina nasului si in jumatatea inferioara a

fetei,iradiere in orbita,ureche,cu rinoree,congestie conjuntivala.

• Tratament cocainizarea meatului nazal mijlociu,daca

nevralgia e secundara unei sinuzite(maxilara,sfenoi dala,etmoidala),tumori nazale se trateaza procesul respectiv.

• NEVRALGIE NASOCILIARA (Charlin –Harris) • Dureri in orbita,globul ocular,hipersecretie lacrimala,

keratita ulcer cornean.Tratament cocainizarea mucoa sei nazale in zona etmoidala anterioara.