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CENTRO DE PESQUISAS EM ALERGIA E IMUNOLOGIA CLÍNICA
HOSPITAL DAS CLÍNICAS/UFPE
José Ângelo Rizzo, PhD
Alergista/Pneumologista
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Exacerbações da Asma:Definindo o Problema
Estratégias de Prevenção
VII Curso Nacional de Atualização em Pneumologia
São Paulo-2007
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PACIENTE
COM ASMA
Avaliação clínica
Avaliaçãofuncional
Medicação
Ajuste damedicação Atividades
Desencadeantes
Tipo de asma
EXACERBAÇÕESVisitas a EM
SintomasAderência
PsicossocialComorbidades
PlanosDe ação
Diagnósticodiferencial
HrBEoFeNO
TRATAMENTO DA ASMAO MÉDICO E O PACIENTE
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Quais os objetivos do controle da asma ???
• Alcançar e manter o controle dos sintomas
• Prevenir as exacerbações• Manter a função pulmonar o mais próximo do
normal possível• Manter as atividades normais, incluindo
exercícios• Prevenir o remodelamento brônquico• Prevenir a mortalidade • Mínimos (ou nenhum) efeitos adversos do
medicamento
2006
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PARÂMETROParcialmenteControlado
Pelo menos 1 em qualquer semana
Não controladoControlado
Sintomas diurnos
Despertar noturno
Necessidade de medi-cação de resgate
Limitação de atividades
PFE ou VEF1
Exacerbação
Nenhum ou mínimo
Nenhum
Nenhuma
Nenhuma
Normal ou próximo
Nenhuma
2 ou mais/semana
Pelo menos 1
2 ou +/ semana
Presente em qualquermomento
< 80% do pred. Oudo melhor
1ou mais por ano1 em qualquer
semana
3 ou maisParâmetros presentes
em qualquer semana
Níveis de Controle da Asma
Consenso Brasileiro 2006 e GINA 2006
IDEAL ACEITÁVEL INADEQUADO
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Exacerbação da AsmaDefinição 2006
EXACERBAÇÃO DA ASMA (CRISE DE ASMA, ASMA AGUDA)
SÃO EPISÓDIOS DE AUMENTO PROGRESSIVO DA FALTA DE AR,
TOSSE, CHIADO E/OU APERTO NO PEITO OU UMA COMBINAÇÃO
DESTES SINTOMAS.
ESTÁ ASSOCIADO UMA REDUÇÃO DOS FLUXOS AÉREOS EXPIRA-
TÓRIO QUE PODE SER AVALIADO PELA MEDIDA DO VEF1 OU PEF.
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EXACERBAÇÃO
ASMA NÃO CONTROLADA
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43 ASMÁTICOS NÃO CONTROLADOS
SEGUIMENTO DE 18 MESES
SUBMETIDOS A TRATAMENTO COM BUDESONIDA + FORMOTEROL
MONITORADOS COM DIÁRIO E COM MEDIDA DE PEF
PEF MANHÃ E NOITE E VARIAÇÃO DIURNA DO PEF
ESTUDADOS 40 EPISÓDIOS DE EXACERBAÇÃO
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DURAÇÃO MÉDIA DOS 40 EPISÓDIOS: 9,6 + 3,6 dias
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SINAIS DE INFECÇÃO VIRAL FORAM OBSERVADOS EM TODOS, MENOSDOIS EPISÓDIO
A RESPOSTA AO BETA2-ADRENÉRGICO DE ALÍVIO FOI PEQUENA
31 EPISÓDIOS FORAM TRATADOS APENAS COM AUMENTODA BUDESONIDA. 8 USARAM TAMBÉM CORTICÓIDE SISTÊMICO
CONSIDERAÇÕES A RESPEITO DAS EXACERBAÇÕES DECORRENTES DAREDUÇÃO DA DOSE DO CORTICÓIDE INALADO E DA EXPOSIÇÃO ALERGÊNICA :
MAIOR VARIABILIDADE DIÁRIA DO PFE E MAIOR RESPOSTA AO BETA2
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ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO DAS EXACERBAÇÕES
EM PACIENTES EM TRATAMENTO ADEQUADO
ASMA DE DIFÍCIL, CONTROLE
ASMA INADEQUADAMENTE TRATADA
FOCO DA AULA
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ATENDIMENTOS POR ASMA EM EMERGÊNCIAS EM ONTÁRIO - CANADÁ
2001-2004
Johnston, Sears. Thorax 2006;61:722–728.
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INTERNAMENTOS POR ASMA EM PERNAMBUCO E EM SÃO PAULO
2003-2006
5 A 14 ANOS TODAS AS IDADES
DATASUS
MESES MESES
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PROBABILIDADE DE EXACERBAÇÃO EM PACIENTESCOM ASMA GRAVE OU DIFÍCIL – TENOR STUDY
Miller Resp Med. 2007
2780 pacientes com asma grave18 meses
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% D
EP
AC
IEN
TE
SC
OM
1 E
XA
CE
RB
AÇ
ÃO
80
60
40
20
0
<60 60-70 70-80 80-90 90-100 100-120 >120
VEF1 % DO PREVISTO
ASSOCIAÇÃO ENTRE VEF1 E RISCO DECRISE DE ASMA NO ANO SUBSEQUENTE
COORTE RETROSPECTIVO15 ANOS, 13.842 CRIANÇAS
Fulbrigge, JACI 2001
RELATADO P/PACIENTE
RELATADO P/PAIS
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Exacerbação da Asma Indutores
• Infecções Virais
• Alergenos
• Poluentes ambientais
• Irritantes e sensibilizantes ocupacionais
• Fármacos ( aspirina, beta-bloqueadores)
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. . .
. ‘ .
IgE
IL5, Th2citocinas
eosinófilos
neutrófilos IL5, IL 10
?
EXPOSIÇÃOAMBIENTAL E OCUPACIONAL
EXACERBAÇÃO
vírus
Singh Thorax 2006 - adaptado
BACTÉRIAS
80 A 85% em crianças, 50 a 60% em adultos
CAUSAS DE EXACERBAÇÕES
Interrupção da medicação
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NORMAL ASMÁTICO
INF α/βAPOPTOSE
Exacerbação da Asma - Mecanismos da infecção viralExacerbação da Asma - Mecanismos da infecção viral
Wark Thorax 2006
![Page 22: CENTRO DE PESQUISAS EM ALERGIA E IMUNOLOGIA CLÍNICA](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813de5550346895da7bba7/html5/thumbnails/22.jpg)
![Page 23: CENTRO DE PESQUISAS EM ALERGIA E IMUNOLOGIA CLÍNICA](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813de5550346895da7bba7/html5/thumbnails/23.jpg)
30
20
10
0
1 2 3 4 5 1 2 3
DIA DE PROVOCAÇÃO COM ANTÍGENO DIAS PÓSPROVOCAÇÃO
EXPOSIÇÕES REPETIDAS A BAIXAS DOSES DE ANTÍGENOS E EOSINÓFILOS NO ESCARRO
O’Byrne ERJ 1998;11:821
n = 8dccp
% DE EOSINÓFILOSNO ESCARRO
Placebo
Antígeno
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Wechsler AjRCCM, 2006
POLIMORFISMO DE BETA-RECEPTOR
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AMBIENTE
FATORES AGRAVANTES DA ASMA
Cançado Environ Health Perspect. 2006 ARBEX J Bras Pneumol 2005
![Page 26: CENTRO DE PESQUISAS EM ALERGIA E IMUNOLOGIA CLÍNICA](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813de5550346895da7bba7/html5/thumbnails/26.jpg)
AGROINDÚSTRIA
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Exacerbação da Asma-Mecanismos
Wark – Clin Exp Allergy 2002;
![Page 28: CENTRO DE PESQUISAS EM ALERGIA E IMUNOLOGIA CLÍNICA](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813de5550346895da7bba7/html5/thumbnails/28.jpg)
Exacerbação da asmaResposta nas vias aéreas
Indutor Resposta das vias aéreas
Mecanismos
Virus Inflamação Neutrofílica Ativação citoquinas epiteliais
Alergeno Inflamação Eosinofílica Ativação linf. Th2 com liberação de IL-5
Ocupacionais Inflamação Neutrofílica e Eosinifílica
?
Poluição Inflamação Neutrofílica Ativação de citoquinas de macrófagos e epiteliais
Fármacos Broncoespasmo severo Metabolismo do ácido aracdônico
Liberação de leucotrienos
Bloqueio beta-adrenérgico
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PREVENIR AS EXACERBAÇÕES
TRATAR ASMA ADEQUADAMENTE
MAS...
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EXACERBAÇÕES SÃO QUASE INEVITÁVEIS
O QUE FAZER PARA TRATAR ?
![Page 31: CENTRO DE PESQUISAS EM ALERGIA E IMUNOLOGIA CLÍNICA](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813de5550346895da7bba7/html5/thumbnails/31.jpg)
Gibson JACI 2007
![Page 32: CENTRO DE PESQUISAS EM ALERGIA E IMUNOLOGIA CLÍNICA](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813de5550346895da7bba7/html5/thumbnails/32.jpg)
Gibson JACI 2007
![Page 33: CENTRO DE PESQUISAS EM ALERGIA E IMUNOLOGIA CLÍNICA](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813de5550346895da7bba7/html5/thumbnails/33.jpg)
COMO SE DESENVOLVE A EXACERBAÇÃO
EM PACIENES COM ASMA CONTROLADA ?
O QUE FAZER PARA TRATAR ?
1o
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90
85
80
75
VEF1
(% prev.)
-1 0 1 2 3 6 9 12
BUD 800 + F 24BUD 200 + F 24BUD 800 + PBUD 200 + P
MESES
Pawels (FACET) NEJM, 1997
n = 852
BUD 1600/d
EFEITO DA INALAÇÃO DE FORMOTEROL E BUDESONIDA NAS EXACERBAÇÕES DA ASMA
DOSE DIÁRIAS
![Page 35: CENTRO DE PESQUISAS EM ALERGIA E IMUNOLOGIA CLÍNICA](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813de5550346895da7bba7/html5/thumbnails/35.jpg)
TATTERSFIELD et al Am J Respir Crit Care Med 1999
Dia da exacerbação
0.3
0.5
0.7
0.9
1.1
1.3
1.5
1.7
BUD800+F
BUD200+FBUD800
BUD200
EscoreDa asma
-15 -10 -5 5 10 15
Exacerbations of AsthmaA Descriptive Study of 425 Severe ExacerbationsSub-análise do estudo FACET
Necessidade de CS oralOuPEF > 30% basal em 2 dias
![Page 36: CENTRO DE PESQUISAS EM ALERGIA E IMUNOLOGIA CLÍNICA](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813de5550346895da7bba7/html5/thumbnails/36.jpg)
Existem pacientes em quem aexacerbação ocorre rápidae imprevisivelmente
• Predomínio do Broncoespasmo
• Rápido desenvolvimento da Obstrução
• 10-20% das AA• Predomínio de
Neutrófilos• Resposta terapêutica
Rápida• Brocodilatadores• Maior mortalidade Barr et al. Eur Resp J. 2000; 15 : 266
Rodrigo et al. Chest 2004;125 : 1081
![Page 37: CENTRO DE PESQUISAS EM ALERGIA E IMUNOLOGIA CLÍNICA](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813de5550346895da7bba7/html5/thumbnails/37.jpg)
PACIENTES COM MAIOR RISCO DE EXACERBAÇÕES GRAVES
1. HISTÓRIA DE CRISE QUASE FATAL E INTUBAÇÃO
2. HOSPITALIZAÇÃO OU EMERGÊNCIA NO ÚLTIMO ANO *
3. EM USO DE CORTICÓIDE ORAL O QUE O SUSPENDERAM
4. SEM USO DE CORTICÓIDE INALADO
5. USO EXCESSIVO DE BETA-2 DE ALÍVIO, ESPECIALMENTE SE
> QUE UM TUBO/MÊS
6. PROBLEMAS PSIQUIÁTRICOS OU PSICOSSOCIAIS
7. HISTÓRICO DE NÃO ADERÊNCIA
8. PERCEPÇÃO INADEQUADA DA ASMA
ATENÇÃO PARA ESTES PACIENTES
2006
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Doutor, minha asma está ótima
VEF1 = 40% predito
![Page 39: CENTRO DE PESQUISAS EM ALERGIA E IMUNOLOGIA CLÍNICA](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813de5550346895da7bba7/html5/thumbnails/39.jpg)
ADERÊNCIA AO TRATAMENTO
100
80
60
40
%
RELATÓRIO CRONOLOG
80
60
40
20
%
ADERÊNCIA
ESTÁVEIS(16)
CURSOSDE CS ORAL
(8)
24 crianças 8 a 12 anos13 semanas
Milgrom JACI 1996
![Page 40: CENTRO DE PESQUISAS EM ALERGIA E IMUNOLOGIA CLÍNICA](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813de5550346895da7bba7/html5/thumbnails/40.jpg)
Educar o médico
Consciência da necessidade de uma boa comunicação
Disponibilidade (o caso do HC/UFPE)
![Page 41: CENTRO DE PESQUISAS EM ALERGIA E IMUNOLOGIA CLÍNICA](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813de5550346895da7bba7/html5/thumbnails/41.jpg)
O QUE FAZER PARA TRATAR ?
2o Educar o paciente
Tratamento da asma em geral
Reconhecimento dos sinais de alerta
Ações por escrito
Revisões regulares
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A educação na auto-gestão e a revisão regular pelo médicoou enfermeira melhoram os desfechos de controle da asma ?
Gibson PG et all Cochrane Library 1, 2004
Self-management education and regular practitioner Review for adults with asthma.
36 RCT6090 pacientes
![Page 43: CENTRO DE PESQUISAS EM ALERGIA E IMUNOLOGIA CLÍNICA](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813de5550346895da7bba7/html5/thumbnails/43.jpg)
Gibson PG et all Cochrane Library 1, 2004
![Page 44: CENTRO DE PESQUISAS EM ALERGIA E IMUNOLOGIA CLÍNICA](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813de5550346895da7bba7/html5/thumbnails/44.jpg)
Sintomas, Ação, Revisão
0,1 0,2 1 5 10
RR 0,58 (0,43 - 0,77)
Sintomas, RevisãoRR 0,79 (0,45 - 1,39)
Sintomas
RR 0,95 (0,41 - 2,21)
RR 0,64 (0,50 - 0,82)
Gibson PG et all Cochrane Library 1, 2004
![Page 45: CENTRO DE PESQUISAS EM ALERGIA E IMUNOLOGIA CLÍNICA](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813de5550346895da7bba7/html5/thumbnails/45.jpg)
1) A otimização do tratamento através de revisões médicas regulares é equivalente a planos de auto- gestão escritos e individualizados nos desfechos de controle da asma ?
2) Há diferenças em planos de auto-gestão baseados em medidas seriadas de PEF e sintomas nos des- fechos de controle da asma ?
Powell H et all The Cochrane Library 1, 2004
Options for self-management education foradults with asthma.
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AJUSTE NA MEDICAÇÃOAuto-monitorização + Plano X Médico
Em seis trabalhos avaliados, não houve diferenças
nos desfechos de controle da asma, seja com plano
de auto-avaliação e manejo orientado da medicação,
seja com ajuste da medicação pelo médico.
Em 4 a medicação com CSi foi otimizada antes da
randomização.
Powell H et all The Cochrane Library 1, 2004
![Page 47: CENTRO DE PESQUISAS EM ALERGIA E IMUNOLOGIA CLÍNICA](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813de5550346895da7bba7/html5/thumbnails/47.jpg)
AUTO-MONITORIZAÇÃO + PLANOS DE AÇÃOPEF X SINTOMAS
Emergência
0,1 0,2 1 5 10
Hospitalizações
RR 0,91 (0,61 - 1,35)
Dias de trabalho
Consultas
Powell H et all The Cochrane Library 1, 2004
![Page 48: CENTRO DE PESQUISAS EM ALERGIA E IMUNOLOGIA CLÍNICA](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813de5550346895da7bba7/html5/thumbnails/48.jpg)
AUTO-MONITORIZAÇÃO PODE SER FEITA SÓATRAVÉS SINTOMAS, SEM NECESSIDADE DE PEF
Exceções !!!Mal-percebedoresTratamento insatisfatório
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PLANOS DE AÇÃO
ESCRITOS !!!
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2006
![Page 51: CENTRO DE PESQUISAS EM ALERGIA E IMUNOLOGIA CLÍNICA](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813de5550346895da7bba7/html5/thumbnails/51.jpg)
2006
![Page 52: CENTRO DE PESQUISAS EM ALERGIA E IMUNOLOGIA CLÍNICA](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813de5550346895da7bba7/html5/thumbnails/52.jpg)
![Page 53: CENTRO DE PESQUISAS EM ALERGIA E IMUNOLOGIA CLÍNICA](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813de5550346895da7bba7/html5/thumbnails/53.jpg)
No additional medication is necessaryif the rapid-acting inhaled 2-agonist produces a complete response (PEF returns to greater than 80% of predicted or personal best) and the response lasts for 3 to 4 hours.
Beta2 de curta ação 2006
![Page 54: CENTRO DE PESQUISAS EM ALERGIA E IMUNOLOGIA CLÍNICA](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813de5550346895da7bba7/html5/thumbnails/54.jpg)
FITZGERALD JM et al Thorax 2004; 59:550-6
HARRISON T et al Lancet 2004; 363: 271-5
Doubling the dose of inhaled corticosteroid to prevent asthma exacerbations: randomized controlled trialN=390- 1 ano, 207 exacerbações; usaram corticóideSistêmico: 11% no grupo ativo e 12% no grupo placebo
Doubling the dose of budesonide versus maintenance treatment in asthma exacerbationsN=290- 6 meses, 98 exacerbações; falhas no tratamento: 41% no grupo ativo e 40% no grupo placebo
DOBRAR A DOSE DO CORTICÓIDE INALADO ?
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Budesonida em baixas doses com aumento
da dose durante exacerbacões
0
20
40
60
80
100
120
BUD 400g bid+ placebo7d rescue
BUD 100g bid+ 200g qid 7d rescue
BUD 100g bid+ placebo7d rescue
Day
s o
n w
hic
h O
ral
Ste
roid
T
reat
men
t G
iven
p<0.001
p<0.001
Foresi et al. Chest 2000
![Page 56: CENTRO DE PESQUISAS EM ALERGIA E IMUNOLOGIA CLÍNICA](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813de5550346895da7bba7/html5/thumbnails/56.jpg)
B2 LA + CSi ajustável
Dose convencional
Dose flexível
Sintomas
SINTOMAS
DOENÇA VARIÁVEL – TRATAMENTO FLEXÍVEL
8
6
4
2
Doses de Bud + Form/dia
Tempo
![Page 57: CENTRO DE PESQUISAS EM ALERGIA E IMUNOLOGIA CLÍNICA](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813de5550346895da7bba7/html5/thumbnails/57.jpg)
BRONCODILATADORES BETA2 DE LONGA AÇÃO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
30
20
10
VEF1
%basal
Salbutamol 200µgSalmeterol 50µgFormoterol 24µg
Van Noord ERJ,1996
Horas
n = 30 dcc
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Previous regular ICS +
SABA as needed
For + Bud 80/4.5 g bid a + as needed
For + Bud 80/4.5 g bid a + terbutaline 0.4 mg as needed
Budesonide 320 g bid a + terbutaline 0.4 mg as needed
R
Run-in
STAY: Study Design
Visit: 1 2 3 4 5 6 7
Month: -0.5 0 1 3 6 9 12
For + bud Single inhaler Therapy n=925
For + Bud Fixed Dose + SABA n=909
4 x Budesonide + SABA n=926
a Children <12 years received half the daily maintenance dose with a once daily regimen
O’Byrne Am J Respir Crit Care Med 2005
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For + BudFor + Bud4 x BUD+ SABA SiT
N=925
+ SABA
N=909N=926
score (0–6)Mean total asthma symptom 1.51.41.5
Mean relieverinhalations/24 hours (no.) 2.52.42.4
Males, n (%) 421 (46)
Mean age, years (range) 35 (4–77)
Mean FEV1, % predicted 73
394 (43)
36 (4–79)
73
Long-acting 2-agonists (%) 28 27
416 (45)
36 (4–79)
73
27
Mean ICS at entry, g/day 619598620
Characteristic
Características dos PacientesO’Byrne Am J Respir Crit Care Med 2005
![Page 60: CENTRO DE PESQUISAS EM ALERGIA E IMUNOLOGIA CLÍNICA](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813de5550346895da7bba7/html5/thumbnails/60.jpg)
Exacerbações
Total exacerbations
For + Bud SiTFor + Bud + SABA4 x BUD + SABA
Exacerbation subtypes
0
100
200
300
400
500
600
p<0.001
Steroid coursesPEF falls
50
150
250
350
50
150
250
350
Hospitalisations/
ER treatment
10
20
30
40303
553564
O’Byrne Am J Respir Crit Care Med 2005
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Exacerbações que necessitaram de intervenção médica
Indi
vidu
al p
atie
nts
with
exa
cerb
atio
ns
requ
iring
in
terv
entio
n
0
For + Bud + SABA = 330 events
280
200
120
40
3 6 9 12 15 19 23 27 31 35 39 43 47 51 55
4 x BUD + SABA = 294 events
Weeks since randomisation
0
280
200
120
40
3 6 9 12 15 19 23 27 31 35 39 43 47 51 55
For + bud SiT =
160 events #
0 3 6 9 12 15 19 23 27 31 35 39 43 47 51 55
280
200
120
40
# rate reduction 46 to 53% vs both groups; p<0.001
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Risco de uma segunda ou terceira exacerbação
Days since randomisation
Patients with exacerbations requiring medical intervention (%) For + bud SIT
For + bud + SABA
2–4 x BUD + SABA
Second
0
2
4
6
8
12
10
60 120 180 240 300 3600
First exacerbation
0
5
10
15
20
30
25
60 120 180 240 300 3600
Third
0
5
0 60 120 180 240 300
4
3
2
1
360
![Page 63: CENTRO DE PESQUISAS EM ALERGIA E IMUNOLOGIA CLÍNICA](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813de5550346895da7bba7/html5/thumbnails/63.jpg)
CHEST 2006
![Page 64: CENTRO DE PESQUISAS EM ALERGIA E IMUNOLOGIA CLÍNICA](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813de5550346895da7bba7/html5/thumbnails/64.jpg)
Bisgaard, CHEST 2006
![Page 65: CENTRO DE PESQUISAS EM ALERGIA E IMUNOLOGIA CLÍNICA](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813de5550346895da7bba7/html5/thumbnails/65.jpg)
Exacerbações necessitando uso de
esteróides orais
48
90
0
20
40
60
80
100
salm/flut form/bud
Eve
nto
s
Visitas à emergência e hospitalizações
2
6
0
4
8
salm/flut form/bud
Eve
nto
s
Semanas 1- 52 688 pacientes
Fitzgerald, et al. Clin Ther 2005
Estudo CONCEPT
![Page 66: CENTRO DE PESQUISAS EM ALERGIA E IMUNOLOGIA CLÍNICA](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813de5550346895da7bba7/html5/thumbnails/66.jpg)
Vogelmeier ERJ 2005
N = 1067
N = 1076
![Page 67: CENTRO DE PESQUISAS EM ALERGIA E IMUNOLOGIA CLÍNICA](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813de5550346895da7bba7/html5/thumbnails/67.jpg)
Vogelmeier ERJ 2005
P<0.01
Salm /Fluti
Form/Bud
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Para pacientes em uso da combinaçãoSalmeterol/Fluticasona as opções em caso de exacerbação são :
1. Observação e beta-2 de curta ação
2. Aumentar a dose do CSi com inalador extra
3. Aumentar a dose do CSi da combinação (outro inalador)
4. Uso de corticóide oral por curto período
FitzGerald Thorax 2006
![Page 69: CENTRO DE PESQUISAS EM ALERGIA E IMUNOLOGIA CLÍNICA](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081504/56813de5550346895da7bba7/html5/thumbnails/69.jpg)
TRATAMENTO DA ASMA AGUDA
LEMBRAR QUE OS CORTICÓIDES SISTÊMICOS DEMORAM A AGIRE DEVEM SER INICIADOS EM CASA
2006