Yrd. Doç. Dr. Şule AKIN
Plan• Tanımlamalar
• Karın İçi Basınç (KİB) Artış Nedenleri
• Cerrahi Dışı KİB’nin Patofizyolojisi
• Cerrahi Dışı KİB’nin Risk Faktörleri
• Tanı
• KİB Artış Evreleri
• Fizyolojik Hasar
• Tedavi Önerileri
Tanımlamalar • Karın İçi Basınç
(İntra-abdominal Basınç: İAB)
Abdominal boşluktaki intrensik basınç
• Karın İçi Basınç Artışı
(İntra-abdominal Hipertansiyon: İAH)
İAB > 12 mm Hg
Belirgin organ yetmezliği yok (gizli iskemi?)
• Abdominal Kompartman Sendromu (AKS)
İAB > 20 mm Hg
En az bir organ disfonksiyonu veya yetmezliği
Karın İçi Basınç Artışı (İntraabdominal Hipertansiyon)
• İntra-abdominal basınç > 12 mmHg (16 cmH2O)
• Ağır travma ve yoğun bakım hastaları
Abdominal Kompartman Sendromu (AKS)
• Abdominal distansiyon
• İAH (> 20 mmHg, 27 cmH2O)
• Hipoksi, hiperkarbi
(oksijen sunum indeksi < 600 mL O2/dk/m2)
• İdrar çıkışında azalma (< 0.5 mL/kg/saat)
• Mekanik ventilatördeki hastada pik inspiratuvar basıncın > 45 cmH2O
• Abdominal dekompresyon ile bulgularda düzelme
İAH Nedenleri• Major abdominal / retroperitoneal nedenler
İAH Nedenleri• Major abdominal / retroperitoneal nedenler
• İskemik sorunlar
• 24 saat içinde 5 veya daha fazla litre pozitif sıvı dengesi ile sıvı resüsitasyonu gerektiren SIRS
İAH Nedenleri• Major abdominal / retroperitoneal nedenler
• İskemik sorunlar
• 24 saat içinde 5 veya daha fazla litre pozitif sıvı dengesi ile sıvı resüsitasyonu gerektiren SIRS
Primer (Akut)
• Pankreatit
• Retroperitoneal kanama
• Pelvik kanama
• AAA rüptürü
• Aort cerrahisi
• Visseral ödem
• İntraperitoneal kanama
• Akut gastrik dilatasyon
• İnce barsak obstrüksiyonu
• İleus
• Mezenterik ven oklüzyonu
• Pnömoperitoneum
• Abse
İAH Nedenleri
Sekonder
İAH Nedenleri
• Yüksek volümde sıvı resüsitasyonu (>5L)
• Hemorajik veya distribütif şok
• Büyük tam kat yanıklar
• Tanımlanabilir yaralanma olmayan penetran ve künt travma
• Postoperatif
• Sepsis
Kronik• Santral obesite
• Asid
• İntraabdominal büyük tümörler
• Periton diyalizi
• Gebelik
İAH Nedenleri
Sekonder
İAH Nedenleri
• Yüksek volümde sıvı resüsitasyonu (>5L)
• Hemorajik veya distribütif şok
• Büyük tam kat yanıklar
• Tanımlanabilir yaralanma olmayan penetran ve künt travma
• Postoperatif
• Sepsis
NEDEN DAHA FAZLA SAYIDA İAH/AKS İLE KARŞILAŞIYORUZ?
NEDEN DAHA FAZLA SAYIDA İAH/AKS İLE KARŞILAŞIYORUZ?
• DAHA İYİ Mİ TANI KOYABİLİYORUZ?
EVET- Olabileceğini düşünüyoruz- Ölçüm yöntemleri rutin kullanımda
NEDEN DAHA FAZLA SAYIDA İAH/AKS İLE KARŞILAŞIYORUZ?
• İNSİDANSI MI ARTTI?
EVET- YBÜ’lerindeki hasta sayısında artma- Sepsis’in erken hedefli tedavisinde sıvı resüsitasyonunda artma
Kritik Hastalık
İskemi İnflamatuvar yanıt
Kapiller kaçak
Doku ödemi
İAH
Sıvıresüsitasyonu
İskemi İnflamatuvar yanıt
Kapiller kaçak
Doku ödemi
İAH
Sıvıresüsitasyonu
Kritik Hastalık
Abdominal Compartment Syndrome Is Common in Medical Intensive Care Unit Patients Receiving Large-Volume Resuscitation
Daugherty EL, Liang H, T Darren, Hansen-Flaschen J, Fuchs BD
J Intensive Care Med 2007; 22; 294
468 Hasta
> 5litre / 24 saat
İAH
MODS
Secondary abdominal compartment syndrome after severe extremity injury: are early, aggressive fluid resuscitation strategies to blame?
Madigan MC, Kemp CD, Johnson JC, Cotton BA
J Trauma 2008; 64: 280
Özellikle hastaneye ulaşmadan başlanan agresif sıvı resüsitasyonu ağır ekstremite travması olan hastalarda sekonder AKS insidansını artırır
Erken ve yüksek volümlerdeki kristalloid uygulaması sekonder AKS’nun en önemli prediktörüdür
İAB > 15 mmHg
SON ORGANDİSFONKSİYONU
SON ORGAN YETERSİZLİĞİ
ÖLÜM
İAH/AKS RİSK FAKTÖRLERİ• ARDS
• Yanıklar >%20 TVYA
• Belirgin abdominal distansiyon
• Hemoperitoneum/pnömoperitoneum
• Asit /KC disfonksiyonu
• Asidoz (pH<7.2)
• Hipotansiyon / Hipotermi (kor ısı< 33C)
• Politransfüzyon (> 10 Ünite kan/24 saat)
• Koagülopati (PLT<55000/mm3 / PT>15sn / PTT > 2xNormal / INR>1.5)
• Masif sıvı resüsitasyonu (>5L/24 saat)
• Akut pankreatit
• Oligüri
• Şiddetli sepsis
• Major travma
İAH - EVRELEME
• EVRE I İAB 12-15 mmHg
• EVRE II İAB 16-20 mmHg
• EVRE III İAB 21-25 mmHg
• EVRE IV İAB 25 mmHg
İAH - TANI
• Öykü
• Fizik muayene
• Laboratuvar
• Görüntüleme yöntemleri
• İAB ölçüm yöntemleri
İAH – TANI – Öykü• Karın ağrısı
• Zorlu solunum
• Karın çevresinde genişleme
• İdrar çıkışında azalma
• Senkop
• Melena
• NSAİİ kullanımı
• Alkol kullanımı
• Bulantı/Kusma
• Pankreatit öyküsü
İAH – TANI – Fizik Muayene
• Karın çevresinde genişleme
• Karında gerginlik
• Solunum sayısında artma, (“wheezing”, ral)
• Siyanoz
• Solgun görüntü
İAH – TANI – Laboratuvar
• Kapsamlı metabolik panel
• Tam kan sayımı
• Amilaz ve lipaz ölçümleri
• Heparinize hastada PT, aPTT
• Kardiyak belirleyici testler
• Tam idrar tetkiki
• Serum laktat düzeyleri
• Arteriyel kan gazı analizi (pH, laktat, baz defisiti)
İAH – TANI – Görüntüleme • Düz karın grafileri?
(serbest hava? – barsak obstrüksiyonu?)
• Abdomen BT
- Yuvarlak karın işareti
- Vena kava’nın kollabe olması
- Barsak duvarında kalınlaşma
- Bilateral inguinal herniasyon
• Abdominal USG
- Amilaz ve lipaz ölçümleri
- Barsak gazı ve obesitede zor
Heparinize hastada PT, aPTT
İAH – TANI – Görüntüleme
VKİ
BÖBREK
İAH – TANI – Görüntüleme
BÖBREK
VKi
İAH – TANI – Görüntüleme • Düz karın grafileri?
(serbest hava? – barsak obstrüksiyonu?)
• Abdomen BT
- Yuvarlak karın işareti
- Vena kava’nın kollabe olması
- Barsak duvarında kalınlaşma
- Bilateral inguinal herniasyon
• Abdominal USG
- Amilaz ve lipaz ölçümleri
- Barsak gazı ve obesitede zor
Heparinize hastada PT, aPTT
İAH – TANI – İAB Ölçümü
İndirekt KİB Ölçüm Yöntemleri
• İntragastrik Basınç (Nazogastrik/Gastrostomi tüpü)
• VKİ Basıncı
• Mesane Basıncı
• Vajinal Basınç
• İntrarektal Basınç
İAH – TANI – İAB Ölçümü
İndirekt KİB Ölçüm Yöntemleri
• İntragastrik Basınç (Nazogastrik/Gastrostomi tüpü)
• VKİ Basıncı
• Mesane Basıncı
• Vajinal Basınç
• İntrarektal Basınç
İAH – TANI – İAB Ölçümü
İAH – TANI – İAB Ölçümü
Simfizis pubis
Pmesane
YBÜ’ye kabul edildiklerinde İAH/AKS için İKİ veya daha fazla risk faktörü bulunan
hastalar veya yeni veya ilerleyici organ yetersizliği bulunanlar
İAB ÖLÇÜLMELİ!
İAB ÖLÇÜM ENDİKASYONLARI
- Postoperatif (abdominal cerrahi) hastalar - Abdominal travması olan hastalar- Diğer organ yetmezlikleri nedeniyle ventile edilen hastalar - AKS belirtileri olan hastalar
(Oligüri, hipoksi, hipotansiyon, asidoz, mezenter iskemisi, ileus, artmış intrakraniyal basınç)
- Yüksek sıvı dengesi olan hastalar- Abdominal “packing” (paketleme) uygulanan hastalar
İAH – TANI – İAB Ölçümü
• mmHg olarak tanımlanır (1 mmHg = 1.36cmH2O)
• Supin pozisyonda ve ekspirasyon sonunda ölçülür
• Orta aksiller hatta iliak krestte sıfırlanır
• 25 ml steril salin kullanılır
• Mesanenin detrusor kasının gevşemesi için instilasyondan sonra 30 sn beklenir
• Aktif abdominal kas kontraksiyonlarının olmadığı dönemde ölçülür
İAB12mmHg
EVET HAYIR
Hastada İAH mevcut Hastada İAH mevcut değil
Uygun konsültasyonu tamamlayın
İAB’ı düşürmek için hastayı resüsite edin ve
APB 60 mmHg sağlayın
İAB/APB’ı her 4 saatte bir İAB<12 (2 kez) oluncaya
kadar ölçün
Hastayı gözleyin Hasta klinik olarak
bozulursa İAB’ı tekrar kontrol edin
*Genel Cerrah
*Ortopedist*Vasküler Cerrah *Obstetrisyen *Jinekolojist
Intensive Care Med 2007; 33: 951
İAB12mmHg
EVET HAYIR
Hastada İAH mevcut Hastada İAH mevcut değil
Uygun konsültasyonu tamamlayın
İAB’ı düşürmek için hastayı resüsite edin ve
APB 60 mmHg sağlayın
İAB/APB’ı her 4 saatte bir İAB<12 (2 kez) oluncaya
kadar ölçün
Hastayı gözleyin Hasta klinik olarak
bozulursa İAB’ı tekrar kontrol edin
Intensive Care Med 2007; 33: 951
NEDEN BU KADAR ÖNEMLİ?
FİZYOLOJİK HASAR
KARDİYOVASKÜLER SİSTEM
• Kalbe venöz dönüşte azalma
• İntratorasik basınçta artmaKO SVR Kalbin iş yükü Doku perfüzyonu ScVO2 SVB ve PAWB’ta yanıltıcı Kardiyak yetersizlik
KARDİYAK ARREST
FİZYOLOJİK HASAR
SOLUNUM SİSTEMİ
• Diyafragmada yükselme
• AC volümünde azalma
• Göğüs kafesinde sertleşme
• Alveolar şişmede azalma
• İnterstisyel sıvıda artma
İntratorasik basınç Pik basınçlar Tidal volümler VILI/BarotravmaDoku perfüzyonu
ARDS
FİZYOLOJİK HASAR
N
O
R
M
A
L
İ
A
H
FİZYOLOJİK HASAR
GASTROİNTESTİNAL SİSTEM
• Mezenterik ven ve kapillerlerin kompresyonu/konjesyonu
• Barsağa ulaşan kardiyak
debide azalmaBarsak perfüzyonu Barsakta ödem ve kaçak İskemi, nekrozBakteriyel translokasyonSIRS
İNTRA-ABDOMİNAL B
FİZYOLOJİK HASAR
RENOVASKÜLER SİSTEM
• Renal venler ve parankimde
kompresyon
• Böbreğe ulaşan kardiyak
debide azalmaBöbrek kan akımında Renal konjesyon ve ödemGFR
BÖBREK YETERSİZLİĞİOLİGÜRİ/ANÜRİ
FİZYOLOJİK HASAR
SANTRAL SİNİR SİSTEMİ
• Kardiyak debide düşme
• Serebral perfüzyon basıncında
azalma
• Lumbar venöz pleksus
akımında azalma
İntrakraniyal basınçta Spinal kord ve BOS basıncında
KİBAS
FİZYOLOJİK HASAR
KARIN DUVARI
• Mikrovasküler ve inferior
epigastrik damarlarda
kompresyon
• Fasyada iskemi-ödemYara yerinde açılmaEnfeksiyonHerniasyon
YARA YERİ KOMPLİKASYONLARI
Incidence and prognosis of intraabdominalhypertension in a mixed population of critically ill patients: a multiple-center epidemiological study.
Malbrain ML, Chiumello D, Pelosi P, Bihari D, Innes R, Ranieri VM, Del Turco M, Wilmer A, Brienza N, Malcangi V, Cohen J, Japiassu A, De Keulenaer BL, Daelemans R, Jacquet L, Laterre PF, Frank G, de Souza P, Cesana B, Gattinoni L
265 Hasta
> 24 saat YBÜ’nde
Crit Care Med 2005; 32: 316
Incidence and prognosis of intraabdominalhypertension in a mixed population of critically ill patients: a multiple-center epidemiological study.
Etiyolojik FaktörAbdominal cerrahi 80 63 17Hemoperitoneum 14 12 2Abdominal infeksiyon 36 22 14Sıvı resüsitasyonu 123 83 40İleus 113 75 38
Predispozan FaktörAsidoz 43 24 19Hipotermi 28 16 12Politransfüzyon 47 31 16Koagülopati 74 46 28Sepsis 87 51 36KC Yetmezliği 47 23 24
YAŞAYANLAR ÖLENLERTOPLAM
Incidence and prognosis of intraabdominalhypertension in a mixed population of critically ill patients: a multiple-center epidemiological study.
Etiyolojik FaktörAbdominal cerrahi 80 63 17Hemoperitoneum 14 12 2Abdominal infeksiyon 36 22 14Sıvı resüsitasyonu 123 83 40İleus 113 75 38
Predispozan FaktörAsidoz 43 24 19Hipotermi 28 16 12Politransfüzyon 47 31 16Koagülopati 74 46 28Sepsis 87 51 36KC Yetmezliği 47 23 24
YAŞAYANLAR ÖLENLERTOPLAM
Incidence and prognosis of intraabdominalhypertension in a mixed population of critically ill patients: a multiple-center epidemiological study.
Etiyolojik FaktörAbdominal cerrahi 80 63 17Hemoperitoneum 14 12 2Abdominal infeksiyon 36 22 14Sıvı resüsitasyonu 123 83 40İleus 113 75 38
Predispozan FaktörAsidoz 43 24 19Hipotermi 28 16 12Politransfüzyon 47 31 16Koagülopati 74 46 28Sepsis 87 51 36KC Yetmezliği 47 23 24
YAŞAYANLAR ÖLENLERTOPLAM
Incidence and prognosis of intraabdominalhypertension in a mixed population of critically ill patients: a multiple-center epidemiological study.
SONUÇ:- YBÜ’e kabul sırasında İAH olan hastalarda ağır organ yetmezliği gelişir- İlk yatış sırasındaki ortalama İAB mortalite için bağımsız risk faktörü değildir- YBÜ’de izlem sırasında gelişen İAH bağımsız bir sonuç habercisidir
KARIN İÇİ BASINÇ ARTIŞI TEDAVİSİ
İAH’nin şiddetine göre tedavi planı
EVRE ÖNERİ
EVRE I (İAB=10-15cmH2O) Normovolemiyi idame ettiriniz
EVRE II (İAB=16-25cmH2O) Hipervolemik/Hipertansifresüsitasyon*
EVRE III (İAB=26-35cmH2O) Dekompresyon
EVRE IV (İAB>35cmH2O) Dekompresyon ve re-eksplorasyon
*Abdominal Perfüzyon Basıncı (OAB – İAB): 60 mmHg olmalı
Abdominal Kompartman Sendromu (AKS)
WORLD SOCIETY OF THE
ABDOMINAL COMPARTMENT SYNDROME
Intensive Care Med 2006; 32: 1722
Intensive Care Med 2007; 33: 951
www.wsacs.org
ÖNERİLER
• İAB/AKS için risk faktörleri
Hastalar YBÜ’ne kabul edildiklerinden itibaren ve yeni veya ilerleyici organ yetmezliğinde İAH/AKS’e karşı korunmalıdır
ÖNERİ DERECESİ 1B
ÖNERİLER
• İAB Ölçümü
İAH/AKS için iki veya daha fazla risk faktörü varsa İAB’nin başlangıç ölçümü yapılmalıdır
İAH mevcutsa YBÜ’de kaldığı sürece hastanın seri İAB ölçümleri yapılmalıdır
ÖNERİ DERECESİ 1B
ÖNERİ DERECESİ 1C
ÖNERİLER
• Abdominal Perfüzyon Basıncı (APB)
İAH/AKS’si olan hastalarda APB 50-60 mmHg’nın üzerinde olmalıdır
ÖNERİ DERECESİ 1C
ÖNERİLER
• Sedasyon ve Analjezi
Henüz yeterli veri yok
ÖNERİLER
• Nöromüsküler Blokaj
Hafif ve orta derece İAH’u olan hastalarda İAB’yi azaltmak için diğer işlemler uygulandıktan sonra nöromüsküler blokaj düşünülebilir
ÖNERİ DERECESİ 2C
ÖNERİLER
• Pozisyon
Orta ve ciddi İAH/AKS olan hastalarda İAB’nin yükselmesinde vücut pozisyonunun potansiyel katkısı düşünülmelidir
ÖNERİ DERECESİ 2C
ÖNERİLER
• Nazogastrik / Kolonik Dekompresyon,
Prokinetik Motilite Ajanları
Henüz yeterli veri yok
ÖNERİLER
• Diüretik / Hemofiltrasyon
Henüz yeterli veri yok
Medical Management Of Severe Intra-abdominal Hypertension With Aggressive Diuresis And Continuous Ultra-filtration
Vachharajani V, Scott LK, Grier L, Conrad S
The Internet Journal of Emergency and Intensive Care Medicine 2003:6(2)
36y,
Aşırı sıvı-kan resüsitasyonu
Üst GIS Kanama
Medical Management Of Severe Intra-abdominal Hypertension With Aggressive Diuresis And Continuous Ultra-filtration
İAB : 53 mmHg
Sürekli Venövenöz Hemodiyafiltrasyon (CVVHDF) 300 cc/st
İAB: 38 mmHg İAB: 27 mmHg İAB: 19 mmHg15 saat 9 saat
Diürezis
ÖNERİLER
• Sıvı Resüsitasyonu
İAH/AKS riski olan hastalarda aşırı resüsitasyondan kaçınmak için sıvı resüsitasyon volümü dikkatle monitörize edilmelidir
İAH’u olan hastalarda sekonder AKS gelişimini azaltmak için hipertonik kristalloid ve kolloid sıvılara dayanan resüsitasyon düşünülmelidir
ÖNERİ DERECESİ 1B
ÖNERİ DERECESİ 1C
ÖNERİLER
• Perkütanöz Dekompresyon
Semptomatik İAH veya AKS’si olup intraperitoneal sıvı, abse veya kan bulunan hastalarda perkütan kateter dekompresyon düşünülmelidir
ÖNERİ DERECESİ 2C
ÖNERİLER
• Abdominal Dekompresyon
Diğer tedavi seçeneklerine dirençli olan AKS’si olan hastalarda cerrahi dekompresyon uygulanmalıdır
İAH/AKS için birçok risk faktörü taşıyan hastalarda laparotomi sırasında dekompresyon yapılabileceği varsayılmalıdır
ÖNERİ DERECESİ 1B
ÖNERİ DERECESİ 1C
ÖNERİLER
• Kesin Abdominal Kapama
Henüz yeterli veri yok
?
?
?
?
?
SONUÇ Karın içi basınç artışı Yoğun Bakım hastalarında ciddi bir problemdir
İAB, endikasyonu olan hastalarda yakın takiple izlenmelidir
Karın içi basınç yüksekliğinde tedavi, koruyucu yaklaşımlarla başlar
Erken ve doğru tedavi yaklaşımları ile Abdominal Kompartman Sendromu önlenebilir
Tedavide multidisipliner yaklaşım önemlidir
SONUÇ
Uygun sıvı tedavisi
Uygun pozisyon
Sedasyon / Nöromüsküler blokaj
Diürez / Hemofiltrasyon
Perkütanöz dekompresyon
Abdominal dekompresyon
TEŞEKKÜRLER…