Download - Cesárea, Técnica Quirúrgica
Suárez Antonio Ma. Guadalupe
Christine Viveros Perea
Hirepan Azaid León Oliver
Itza-bé Canul Alejo
Darig Iván Vázquez Pallares
• Nacimiento de un feto viable a través de una incisión abdominal (laparotomía) y una uterina (histerotomía).
Samantha M. Pfeifer, NMS Ginecología y Obstetricia; pp. 123-124; Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins 6° edición 2009.
• Se prefiere la cesárea cuando los beneficios para la madre, el feto, o ambos, superan el riesgo que plantea el procedimiento para la mujer.
Samantha M. Pfeifer, NMS Ginecología y Obstetricia; pp. 123-124; Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins 6° edición 2009.
Samantha M. Pfeifer, NMS Ginecología y Obstetricia; pp. 123-124; Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins 6° edición 2009.
Samantha M. Pfeifer, NMS Ginecología y Obstetricia; pp. 123-124; Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins 6° edición 2009.
Samantha M. Pfeifer, NMS Ginecología y Obstetricia; pp. 123-124; Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins 6° edición 2009.
• Según Antecedentes obstétricos de la paciente
Primera: Es la que se realiza por primera vez.
Iterativa: Es la que se practica en una paciente con antecedentes de dos o más cesáreas.
Previa: es cuando existe el antecedente de una cesárea anterior.
Primera: Es la que se realiza por primera vez.
Iterativa: Es la que se practica en una paciente con antecedentes de dos o más cesáreas.
Previa: es cuando existe el antecedente de una cesárea anterior.
SSA, Dirección General Salud Reproductiva “Cesárea Segura Lineamento Técnico” 2002
• Según sus indicaciones:
Urgente: Es la que se practica para resolver o prevenir una complicación materna o fetal en etapa crítica.
Electiva: Es la que se programa para ser realizada en una fecha determinada por alguna indicación médica y se lleva a cabo antes de que inicie el trabajo de parto.
Urgente: Es la que se practica para resolver o prevenir una complicación materna o fetal en etapa crítica.
Electiva: Es la que se programa para ser realizada en una fecha determinada por alguna indicación médica y se lleva a cabo antes de que inicie el trabajo de parto.
SSA, Dirección General Salud Reproductiva “Cesárea Segura Lineamento Técnico” 2002
• Según la técnica Quirúrgica
Transperitoneal
Corporal o clásicaSegmento—Corporal (Tipo Beck)Segmento—Arciforme (Tipo Kerr)
Extraperitoneal
Transperitoneal
Corporal o clásicaSegmento—Corporal (Tipo Beck)Segmento—Arciforme (Tipo Kerr)
Extraperitoneal
SSA, Dirección General Salud Reproductiva “Cesárea Segura Lineamento Técnico” 2002
• Corporal o clásica:• La incisión se realiza en CA cuerpo uterino, fondo.
indicaciones Desventajas
Cacu invasor Apertura + Cierre dificil
Procesos adherenciales o varicosos.
Mayor hemorragíaAdherencias + Frecuentes
Placenta Previa CA Histerorrafía - resistenteCesarea Postmortem
SSA, Dirección General Salud Reproductiva “Cesárea Segura Lineamento Técnico” 2002
• La incisión es vertical y se realiza sobre el segmento y parte del cuerpo uterino
SSA, Dirección General Salud Reproductiva “Cesárea Segura Lineamento Técnico” 2002
• Es la técnica quirúrgica más usada por sus múltiples ventajas.
Al realizarse una incisión transversal del segmento inferior
Al realizarse una incisión transversal del segmento inferior
Produce menos Hemorragia + Fácil apertura y cierre de la pared uterina
Produce menos Hemorragia + Fácil apertura y cierre de la pared uterina
Formación de cicatriz uterina muy resistente con poca probabilidad de dehiscencia y ruptura en embarazos subsecuentes, adherencias postoperatorias.
Formación de cicatriz uterina muy resistente con poca probabilidad de dehiscencia y ruptura en embarazos subsecuentes, adherencias postoperatorias.
SSA, Dirección General Salud Reproductiva “Cesárea Segura Lineamento Técnico” 2002
• La técnica es de poco uso.
• Indicada en los casos de riesgo o presencia de infección ovular (evita la contaminación de la cavidad abdominal y peritoneo).
• Existen variables prevesicales, supravesicales, y parasupravesicales.
• La principal complicación de la técnica es la lesión traumática de la vejiga durante la intervención quirúrgica.
SSA, Dirección General Salud Reproductiva “Cesárea Segura Lineamento Técnico” 2002
• Segmento Uterino Superior
• Segmento Uterino Inferior
Incision Clásica.Tipo Kerr
Transversa de Kerr.Incision Sellheim
Programa Nacional de Salud Materno infantil Sep.2009 enero 2010
http://www.mhstore.com.mx/instrumental/equipos/
• Equipo de Cesárea (45 pzas)
• 2 Cánulas de Yankahuer Acero Inox.
1 Charola Mayo.
2 Mangos de Bisturí # 4
• 6 Pinzas de Campo de 13 cm.
1 Pinza de Disección c - d, 14 cm
8 Pinza Kelly curva 14 cm.
6 Pinzas Rochester Pean curva 20 cm.
• 1 Pinza de Disección s - d, 14 cm
• 2 Pinzas Forester recta 24 cm.
2 Pinzas Forester curva 24 cm.
6 Pinzas Allis de 15 cm.
3 Pinzas Rochester Pean curva 14 cm.
• 2 Porta Agujas Mayo Hegar 18 cm.
1 Tijera Metzembaum curva 23 cm.
1 Tijera Mayo recta 17 cm.
1 Tijera Mayo curva 17 cm.
• En la actualidad la tecnica mas aceptada para lapractica de la cesarea es la Histerectomia Segmentaria Transversal.
• Abordando la cavidad peritoneal con una incisión transversa en la parte baja del abdomen o incisión Pfannenstiel o por medio de una laparotomia media.
• Limpieza mecánica de materiales extraños• Aplicación de jabón para eliminar la
suciedad y grasa.• Antiséptico tópico• Tiempo de lavado: variable 1-5 minutos.• Preparación de vagina: con solución
antiséptica o con solución salina• Rasurado del vello
• VERTICALES:
• Mediana infraumbilical:
• Ventajas:
• Acceso rápido a la cavidad abdominal
• Menos perdidas sanguíneas
• Posibilidad de extensión paraumbilical
• Acceso al abdomen superior.
• Desventajas:
• Mayor riesgo de Dehiscencia de herida operatoria
• Hernia incisional• Mal resultado estético• La incisión paramediana
es reportada con mayor resistencia pero no tiene ninguna ventaja cosmética y no tiene la ventaja de la velocidad de acceso por lo que no se utiliza.
• TRANSVERSAS:
• Pfannenstiel• Maylard• Cherney• Joel Cohen
• Ventajas:
• Mejor resultado cosmético• Menos riesgo de
dehiscencia o de herniación• Mejor visualización de
cavidad pélvica
• Desventajas:
• Mayor perdida sanguínea• Mayor tiempo quirúrgico• Mayor dificultad para
extensión.
• 2 dedos por arriba de la sínfisis del pubis • Con una curvatura anatómica del pliegue y de una
longitud de +- 15cms• Continua con profundización a todo lo largo del
tejido subcutáneo hasta la fascia de los rectos• Se realiza un ojal en la línea media y se incide
transversalmente las dos hojas de la fascia con tijeras de mayo y con pinzas con dientes
• Se levantan y se disecan las hojas de los rectos por medio de pinzas de Kocher luego de separan los músculos rectos con los dedos o tijeras de disección si fuera necesario y luego de igual manera en el peritoneo parietal.
• MAYLARD:
• Incisión inicial a tres cms de la sínfisis totalmente transversal recta.
• Los músculos rectos abdominales son divididos
• CHERNEY:
• Los músculos rectos son defleccionados desde la base en el pubis con doble ligadura
• JOEL COHEN:
• La incisión es a 3 cms de la sínfisis• Se incide inicialmente de manera cortante solo en
la línea media y luego se separan los tejidos subcutáneos y musculares con los dedos en una disección roma.
• Segmentaria (Kerr)• Menor riesgo de incidir en
el segmento superior• Apertura mas fácil• Menor perdida sanguínea • Menor disección de la
vejiga • Menor probabilidad de
adherencias • Menor probabilidad de
ruptura uterina
• Se debe de separar el pliegue vesicouterino para bajar la vejiga y descubrir adecuadamente el segmento uterino.
• Luego se debe de incidir el útero en su parte central 2-3 cms por debajo de la inserción del ligamento vesicouterino.
• Se puede extender la incisión con tijeras o digitalmente en forma de curvilínea extendiéndose lateralmente y alejándose de los vasos uterinos.
• Pacientes sin trabajo de parto• Segmento estrecho• Feto en transversa o en podálica prematuro.• Miomas o malformaciones uterinas
• Tras la apertura del útero se debe de flexionar la cabeza fetal y elevarla en dirección de la incisión del útero y una vez que el occipucio fetal este en la incisión se debe de realizar una moderada presión sobre el fondo uterino para favorecer la expulsión de la cabeza.
• Se prefiere la extracción de la placenta con tensión controlada del cordón umbilical ya que se ha visto asociada a menor perdida sanguínea y menor riesgo de endometritis.
• Se debe de revisar la cavidad uterina para comprobar el alumbramiento completo y luego de puede realizar una revisión digital no traumática y no se recomienda el barrido agresivo para no lesionar la decidua.
• Segmentaria: en dos planos puntos hemostáticos y puntos invaginantes (Cushing Lembert.y con sutura absorbible. Catgut o Vicryl.
• Cierre en 1 plano: varios estudios (Hauthy et. al) con 906 casos en donde se comprueba que el cierre en 1 plano disminuye el tiempo operatorio de 39 minutos versus 45 minutos y sin mayores complicaciones postoperatorias y con menos puntos hemostáticos adicionales.
• Clásica: en tres planos debido al mayor grosor del miometrio y mayor vascularidad del segmento superior.
• La evidencia actual sugiere que el cierre del peritoneo de da espontáneamente en 48-72 horas y esta asociado con tiempos operatorios mas cortos y menos morbilidad febril y menos dolor postoperatorio.
• El cierre de la fascia de los rectos se debe de realizar con sutura absorbible de alta resistencia como el vicryl o sutura no absorbible como prolene el nylon.
• El tejido subcutáneo se debe de afrontar solo si se el grosor es de mas de 2 cms.
• Cierre de la piel de debe dar a criterio del cirujano tomando en cuenta la importancia del afrontamiento de los bordes de la piel.
COMPLICACIONES
• Desgarros uterinos• Lesiones vesicales • Lesión ureteral• Lesión intestinal• Atonía uterina
SCOTT J.; ANDERSEN H.;FRANK, M; “Cesarean Section: Indications and Postoperative Morbidity”. The American College of Obstetricians and Gynecologists. 2004
• Endometritis:
• Complicación frecuente, la cesárea es un factor de riesgo.
• Menor incidencia en mujeres que se les realiza cesárea programada.
SCOTT J.; ANDERSEN H.;FRANK, M; “Cesarean Section: Indications and Postoperative Morbidity”. The American College of Obstetricians and Gynecologists. 2004
• Mayor incidencia en pacientes que se les realiza primera cesárea tras un trabajo de parto largo con ruptura de membranas prolongado y múltiples tactos.
• También influyen duración parto, tiempo ruptura de membranas, duración de la cirugía, pérdida de sangre.
SCOTT J.; ANDERSEN H.;FRANK, M; “Cesarean Section: Indications and Postoperative Morbidity”. The American College of Obstetricians and Gynecologists. 2004
• Complicaciones de la Herida Operatoria:
• Factores que aumentan el riesgo de infección o mala cicatrización
• Diabetes mellitus, malnutrición, obesidad y alcoholismo.
• Duración de cirugía, material de sutura y técnica de cierre.
• Corticoterapia prolongada, anemia y radioterapia.
SCOTT J.; ANDERSEN H.;FRANK, M; “Cesarean Section: Indications and Postoperative Morbidity”. The American College of Obstetricians and Gynecologists. 2004
• Dehiscencia de la herida:
• Poco frecuente, 5% de las heridas infectadas.• Se presenta usualmente al 5 día, con secreción de material
serosanguinolento. Usualmente hay una infección coexistente. • Se tiene que limpiar la herida operatoria, debridarla y cerrarla con
puntos de Smead-Jones.
SCOTT J.; ANDERSEN H.;FRANK, M; “Cesarean Section: Indications and Postoperative Morbidity”. The American College of Obstetricians and Gynecologists. 2004
• Fasciitis Necrotizante:
• Complicación rara pero grave.• Infección profunda del tejido blando, que compromete músculo y fascia.• Eritema, dolor, edema, fiebre, malestar generalizado, toxicidad.
Gangrena y necrosis del tejido.• La miofascitis puede progresar a septisemia, fallo circulatorio y muerte.
SCOTT J.; ANDERSEN H.;FRANK, M; “Cesarean Section: Indications and Postoperative Morbidity”. The American College of Obstetricians and Gynecologists. 2004
• Complicaciones Urinarias:
• La infección es la segunda causa de fiebre post cesárea después de la endometritis.
• El sondaje uretral lo aumenta 80%.• Factores que contribuyen son la duración del uso de la sonda, diabetes.
SCOTT J.; ANDERSEN H.;FRANK, M; “Cesarean Section: Indications and Postoperative Morbidity”. The American College of Obstetricians and Gynecologists. 2004
• Complicaciones Gastrointestinales:
• Náuseas, vómitos, distensión abdominal, ausencia de ruidos intestinales.
• Mejoran con retrasar la ingesta, reponer líquidos, y mantener en observación.
SCOTT J.; ANDERSEN H.;FRANK, M; “Cesarean Section: Indications and Postoperative Morbidity”. The American College of Obstetricians and Gynecologists. 2004
• Enfermedad Tromboembólica:
• Trombosis venosa profunda• Mayor riesgo en pacientes obesas, incapacidad para deambular,
edad avanzada y mayor paridad.• Dolor unilateral de la pierna, sensibilidad e hinchazón. Cambio de
coloración. • Tromboembolia Pulmonar
• Taquipnea, disnea, dolor torácico pleurítico, ansiedad, taquicardia y tos.
SCOTT J.; ANDERSEN H.;FRANK, M; “Cesarean Section: Indications and Postoperative Morbidity”. The American College of Obstetricians and Gynecologists. 2004