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Cetoacidosis diabética y estatus hiperosmolar
Por: Carrera, RicardoCedeño Maritza Urriola Fernando
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Objetivos
Conceptos
Epidemiologia
Clínica de cada una de las patologías
Manejo.
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Crisis Hiperglicémica
Cetoacidosis Diabética (CAD)
Síndrome Hiperglicémico Hiperosmolar (SHH)
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Cetoacidosis
Complicación metabólica aguda. Afecta principalmente la DM tipo
1 Triada Hiperglucemia > 250 mg/dl. Cetonemia y cetonuria Acidemia Ph < 7.30 o bicarb
<18mEq/l
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EPIDEMIOLOGIACetoacidosis diabetica (CAD) 1996-2006: ↑ de 35 % del N°
de casos de CAD en USA Edad entre 18-44a(56%), 45-
65a(24%). < 20a (18%).
2/3 → Diabetes tipo 1 Causa mas común de muerte
en niños y adolescentes.Hyperglycemic Crises in Adult Patients With DiabetesAbbas E. Kitabchi, PHD, MD; Guillermo E. Umpierrez, MD; John M. Miles, MD; Joseph N. Fisher, MD
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FACTORES PRECIPITANTES
Incidencia
Infección 20-38%
Omisión de la insulina 33%
Diabetes reciente 5-40%
Infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, pancreatitis
<10%
COMA HIPEROSMOLAR Carlos Sánchez David, MD Oficina de Recursos Educacionales - FEPAFEM Efraim Otero, MD Endocrinólogo Fundación Santa Fe
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Drogas : corticosteroides, tiazidas, agentes simpaticomimeticos, pentamidina, antipsicoticos convencionales y antipsicoticos atipicos
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SINTOMAS Y SIGNOS DEPENDEN DEL FACTOR DESENCADENANTE , CIFRAS DE
GLICEMIA, ESTADO HEMODINAMICO Y ACIDOBASICO
POLIDIPSIA * DOLOR ABDOMINALPOLIFAGIA* FIEBRE POLIURIA* ESCALOFRIOS PERDIDA DE PESO* TAQUICARDIA POLIPNEA DESHIDRATACION DISNEA HIPOTENSION NAUSEAS CHOQUE VOMITOS CONVULSIONES ALTERACIONES DEL SENSORIO COMA DOLOR PRECORDIAL OTROS
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• DKA se desarrolla rápidamente, durante un período de 24 horas.• Usualmente los pacientes muestran las siguientes
manifestaciones
• Acidosis MetabólicaSignos Respiratorios:• Kussmaul y aliento cetónico Síntomas digestivos:• Náuseas, vómitos y dolor abdominal signos de deshidratacion:Mucosas secas, taquicardia, hipotensionEstado de conciencia: Varía lucidez a obnubilación• Coma neurológico (infrecuente 5 -15%) (osm > 330 mOsmol mOsmol/l y deshidratación neuronal)
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CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA CD Y EHH CETOACIDOSIS DIABETICA LEVE MODERADA SEVERA E. H. H.
GLUCOSA PLASMATICA (mg/dl)
>250 >250 >250 >600
pH ARTERIAL 7.25-7.30 7.00-7.24 <7.00 >7.30
BICARBONATO SERICO (mEq/l)
15-18 10-15 <10 >15
CETONAS EN ORINA
POSITIVA POSITIVA POSITIVA TRAZAS
CETONAS SERICAS POSITIVA POSITIVA POSITIVA TRAZAS
OSMOLARIDAD SERICA EFECTIVA (mOsm/kg)
VARIABLE VARIABLE VARIABLE >320
ANION GAP >10 >12 >12 <12
ALTERACION EN SENSORIO U OBNUBILACION MENTAL
ALERTA ALERTASOMNOLIENTO
ESTUPOR COMA
ESTUPORCOMA
Hyperglycemic Crises in Adult Patients With DiabetesAbbas E. Kitabchi, PHD, MD; Guillermo E. Umpierrez, MD; John M. Miles, MD; Joseph N. Fisher, MD
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EHH
Sindrome caracterizado por compromiso de la conciencia debido a hiperosmolaridad plasmática severa asociado a deshidratación y cetonemia nula o leve.
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Estado Hiperglicemico hiperosmolar
Mortalidad tan alta como CAD. Del 5-20%.
Pronostico depende de: edad, presencia de coma, hipotensión y comorbilidades.
Hyperglycemic Crises in Adult Patients With DiabetesAbbas E. Kitabchi, PHD, MD; Guillermo E. Umpierrez, MD; John M. Miles, MD; Joseph N. Fisher, MD
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DIAGNOSTICO
Sx insidiosos por varios días o semanas
Compromiso de conciencia Deshidratación intensa que puede producir un
shock hipovolémico Respiración normal, halitosis (-) Puede haber signos neurológicos focales,
mioclonías y convulsiones
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TRATAMIENTO
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FLUIDOTERAPIA
En ausencia de compromiso CV→sol. Salina isotónica (ClNa 0.9%) 15-20 ml/kg/h ó 1 – 1.5 lt en la 1era hora
Luego elegir fluido de acuerdo: Estado hemodinamico Estado de hidratación y niveles de electrolitos. Flujo urinario.
Generalmente →ClNa 0.45% 250-500ml/h
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Manejo de Pacientes Adultos con Cetoacidosis Diabética *
Iniciar hidratación con 1 L de Sol. Salina 0,9 % EV por hora (15–20 ml/kg/h)
*Criterios diagnósticos: glicemia > 250 mg/dl, pH venoso < 7,3 bicarbonato < 15 mEq/L, cetonuria moderada o cetonemia
Determinar grado de deshidratación
insulinaHidratación
c/BIC s/BIC
Potasio
Según ELG
Necesidad de Bicarbonato
Según pH
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HIDRATACIÓNDeterminar grado de
deshidratación
Shock hipovolémico
Hipotensión moderada Shock
cardiogénico
Administrar0,9% 0,9% NaCl(L/h)y/o expansor del plasma
Evaluar natremia
Na+normal o ↑
Na+ ↓
NaCl 0.45% 4 –14 ml/kg/h según hidratación
NaCl 0.9% 4 - 14 ml/kg/h según hidratación
Monitoreo Hemodinámico
Cuando la glicemia alcanza 250 mg/dl
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INSULINOTERAPIA
Administracion: Ev continua, inyecciones frecuentes subcutaneas o intramusculares.
Dosis inicial de insulina regular: 0.1U/Kg; seguido de infusion a 0.1 U/Kg/h.
Disminuye glucosa plasmatica en 50-75 mg/dl/h Si no sucede→ Aumnetar infusion
insulina.
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Potasio y terapia con bicarbonato
Mantener valores de K serico: 4-5mEq/L. 20-30 mEq K en cada litro de
infusión es suficiente. Pacientes con pH<6.9 deben
recibir 100mmol de bicarbonato de sodio en 400ml H2O con 20 mEq Clk a un ritmo de 200ml/h (2 h)
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Existe un deficit de fosfato en CAD de 1 mmol/kg peso
Correccion puede estar indicada en ptes con disfunción cardiaca, anemia o compromiso respiratorio. 20-30 mEq/l fosfokalium
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Criterio resolución en CAD: Glicemia <200mg/dl y dos de:
Bicarbonato≥15mEq/L pH venoso >7.3 Anión Gap calculado≤12 mEq/L
Criterios de resolución de EHH: Osmolaridad normal y estado mental normal
Con ello se inicia terapia insulina subcutanea Iniciar dosis usual (anterior) Regimen de insulina debe empezar 0.5-0.8
U/Kg/día (NPH ) en dos o tres veces al día
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COMPLICACONES
Hipoglicemia: Monitoreo de glicemia cada 2h, ya que muchos pacientes no desarrollan sintomas adrenergicos
Hipokalemia.
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Edema cerebral: 0.3-1% de CAD en niños. Raro en adultos
St y Sg: Cefalea, deterioro del nivel de conciencia, convulsiones, incontinencia urinaria, cambios pupilares, papiledema, bradicardia,↑ PA.
Mecanismos: Mediadores inflamatorios ↑ flujo sanguíneo cerebral Disrupción del ion transportador de la
membrana celular.
Prevención: Evitar excesiva hidratación y rápida reducción de osmolaridad
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Bibliografia
Medscape. Hyperglycemic Crises in Adult Patients With Diabetes. Abbas E. Kitabchi, PHD, MD; Guillermo E. Umpierrez, MD; John M. Miles, MD; Joseph N. Fisher, MD [en linea]. http://www.medscape.com/viewarticle/706727
Diabetic Ketoacidosis. DAVID E. TRACHTENBARG, M.D., University of Illinois College of Medicine, Peoria, Illinois
COMA HIPEROSMOLAR. Carlos Sánchez David, MD Oficina de Recursos Educacionales - FEPAFEM Efraim Otero, MD Endocrinólogo Fundación Santa Fe
Medscape. Hyperosmolar Hyperglycemic State. Author: Paulina B Sergot, MD, Staff Physician, Department of Emergency Medicine, New York University/Bellevue Hospital Center [en linea]. http://emedicine.medscape.com/article/766804-overview
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Gracias..