Chiara PierantoniClinica di Oncologia
MedicaAncona
Prognosi di sopravvivenza, comorbidità e qualità di vita
Roma 18 settembre 2006
Quali sono gli obiettivi di un trattamento antineoplastico
Patient outcomeCancer outcome
ASCO, JClin Oncol, 1996
• Migliore qualità di vita• Migliore sopravvivenza
• Risposta al trattamento
(RC, RP, TTP, DFS)
Cosa valutare per un piano
terapeutico-riabilitativo:
Aspettativa di vita
Stadio di malattia (paziente con malattia in stadio iniziale vs
avanzato)
Età
Sintomi
Comorbidità e Condizioni generali
Back ground sociopsicologico
Compliance del paziente e della famiglia
PROGNOSI
COMORBIDITA’
QoL
• Valutazione dello stato di malattia
ISTOLOGIA
SEDE
STADIO (TNM)
COME VALUTARE LA PROGNOSI
• Fattori con capacità prognostica accertata:
COME VALUTARE LA PROGNOSI
1- PCS (previsione clinica di sopravvivenza)2- KPS (Karnofski Performance Status)3- Segni e sintomi:
stato nutrizionale e sintomi correlati dispneaconfusione mentale
4- Score prognostici
1.PCS capacità dell’operatore di fare una stima della attesa di vita del pz, utilizzando un dato sintetico espressivo della propria esperienza clinica.
• Predittiva della sopravivenza reale (SR) nel 100% degli studi in cui è stata valutata (Viganò et al, Palliat Med 2000)
• Altre revisioni hanno evidenziato una sovrastima della sopravvivenza rispetto alla SR (Glare et al, BMJ 2003)
COME VALUTARE LA PROGNOSI
COME VALUTARE LA PROGNOSI
1. PCS
• Riduzione della precisione per lungo rapporto medico-paziente, non conoscenza fattori prognostici, “sensazione di onnipotenza”, maggiore precisione per specialisti in cure palliative.
• Come migliorare la PCS: coinvolgere colleghi, integrazione con fattori più obiettivi (KPS, sintomi...).
2. Karnofski Performance Status (KPS)
Score Original Karnofsky
100 Normal; no complaints; no evidence of disease.
101 Able to carry on normal activity; minor signs or symptoms.
102 Normal activity with effort; some signs or symptoms of
disease.
103 Cares for self; unable to carry on normal activity or to do
active work.
104 Requires occasional assistance but is able to care for most of
his needs.
105 Requires considerable assistance and frequent medical care
106 Disabled; requires special care and assistance.
107 Severely disabled; hospitalisation necessary;active supportive
treatment is necessary.
108 Very sick; hospitalisation necessary; active supportive
treatment is necessary.
109 Moribund; fatal processes progressing rapidly.
0 Dead.
COME VALUTARE LA PROGNOSI
COME VALUTARE LA PROGNOSI
Correlazione significativa tra KPS e sopravvivenza(Mor V, Cancer 2002)
Affidabile per valori inferiori, valori elevati non sempre predittivi di lunga sopravvivenza (Kaasa T et al. Journal of Palliative Care 2001)
Modello datato (1948): modifiche spt per KPS <=40 (Abernethy BMC Palliative Care, 2005)
Integrazione con altri parametri (segni e sintomi)
2. Karnofski Performance Status (KPS)
COME VALUTARE LA PROGNOSI
3. SEGNI e SINTOMI
Sintomi correlati allo stato nutrizionale
perdita di pesoanoressiadisfagia nauseaxerostomia
Dispnea
Confusione mentale...
Prognosi sfavorevole
COME VALUTARE LA PROGNOSI
4. SCORE PROGNOSTICI
Nascono dalla necessità di integrare i parametri
con capacità prognostica al giudizio del clinico.
Palliative Prognostic (PaP) score (dispnea,
anoressia, KPS, PCS, WBC, linfociti) (Maltoni, J Pain
Symptom Manage 1999)
Palliative Prognostic Index (Morita, Palliat Med 2001)
Permettono di ridurre gli errori di previsione
clinica in modo statisticamente significativo
COMORBIDITA’
… Patologie cardiovascolari, metaboliche, renali, neurologiche…..
Malattia resecabileRiduzione probabilità guarigione
Riduzione di sopravvivenza
Malattia avanzataRiduzione sopravvivenza
Riduzione possibilità palliazione
Riduzione qualità di vita
QUALITA’ DI VITA
Condizionata da:
attività fisiche e lavorative
stato psicologico ed emotivo
interazione sociale ed affettiva
sintomi da malattia o tossicità da terapia
• Diversi metodi di valutazione
(FLIC, EORTC QLQ-C30 , FACT, SDS, …)
QUALITA’ DI VITA
QUALITA’ DI VITA
Spesso obiettivo primario negli studi clinici controllati
Difficoltà di applicazione degli strumenti per valutazione QoL
Clinical Benefit (CB): miglioramento dei sintomi
QUALITA’ DI VITA
Tumore del polmone:
QoL = fattore prognostico e predittivo di sopravvivenza
QoL = valido end point nella valutazione del trattamento
QoL = risorse dirette alla palliazione dei sintomi
(Montazeri, CHEST 2006)
Valutazione importante in tutti i tipi di neoplasia
QUALITA’ DI VITA
Carcinoma gastrico avanzato la qualità di vita
CT 14/3145% 17/31 55% P<0.05 P<0.05
BSC 6/30 20% 6/30 20%
> QoL per almeno 4 mesi Valutazione clinica (EORTC-QlQ C30)
Glimelius, Ann Oncol, 1997
QUALITA’ DI VITA
vantaggio per ECF
Carcinoma gastrico avanzato:la qualità di vita
come scelta di uno schema
ECFsopravvivenza: 9.4
mesiQualità della vita
EORTC-QLQ-C30
MCFsopravvivenza: 8.7
mesiQualità della vita
EORTC-QLQ-C30
Ross, J Clin Oncol. 2002
QUALITA’ DI VITA
Tumore del pancreas: CHT con gemcitabina aumenta la sopravvivenza e CB (Burris, JCO 1997)
Tumore del retto: chemio-radioterapia neoadiuvante = trattamenti conservativi
Tumore della mammella QUART = no mastectomianeoadiuvante = trattamenti più conservativi
CONCLUSIONI
Prognosi di sopravvivenza, comorbidità e qualità di vita
indispensabili per la programmazione di un intervento
terapeutico-riabilitativo del paziente oncologico.
Necessità di migliorare non solo la sopravvivenza ma
anche qualità di vita
Metodi di valutazione probabilmente non ancora
sufficienti
Ruolo dei nuovi farmaci e farmaci target