APPUNTI DI ODONTOIATRIA

Una raccolta di vari corsi

elaborati per uso personale

CHIRURGIA AMBULATORIALE

Dr.Barone Dr.Zerbinati Dr.Gallini

Prof.Pini Prato

MILANO, gennaio 1991

Dr.Barone

ESTRAZIONE DEGLI OTTAVI INFERIORI  

 Indicazioni: a) prevenzione della carie e dei riassorbimenti                      dei settimi                   b) problemi parodontali (tasche,cunei mucosi)                   c) pericoronarite                   d) ortodonzia                   e) protesi                   f) neoformazioni(mucosa lesionata per trauma                                            masticatorio)      Controindicazioni:                   a) trisma                   b) settimi compromessi Prima di procedere a qualsiasi manovra é necessario : - ottenere il consenso informato del paziente,avvertendo dei rischi di parestesia/anestesia dei nervi alveolare e linguale - prevedere esami emocoagulativi - valutare la posizione degli ottavi - valutare la prognosi dei settimi

- considerare l'età del paziente :                   a) > 25-30 anni: i rischi aumentano                   b) > 30 anni senza sintomi: non si estrae                   c) > 25 anni si osservano comunemente fenomeni                      di recessione ossea e parodontale se gli                      ottavi sono conservati                   d) dopo estrazione,il livello osseo migliora                      fino ai 25 anni nel 50% dei casi.Dopo peg-                      giora nel 30% dei casi.                   e) la levigatura della radice distale del set-                      timo é indicata dopo i 30 anni,ma mai prima                      dei 18.                   f) l'indice di placca migliora dopo l'estrazione                      in circa 12-18 mesi. - valutare aspetti parodontali :                   a) sondaggio (in genere impreciso)                   b) radiografie __________________________________________________________________

 TECNICA CHIRURGICA

 Strumenti : in una trousse pronta e completa      - bisturi lama 15      - divaricatore di media lunghezza  - scollaperiostio  - frese lunghe (25 mm.) a punta corta  - frese medie (17 mm.) a punta corta  - pinza ossivora (per i piccoli frammenti)  - cucchiaio endoalveolare grande  - leva di Friedman EF 31 a baionetta con punta dentellata,per        non far aprire troppo la bocca e fare buona presa  - leve di Miller a manico leggero e a manico pesante  - leve di Davis (dritta,destra,sinistra)  - pinza di Stieglitz a 45°  - Surgicel

 Incisione : deve fornire un ottimo accesso chirurgico e una buona sutura(cd. predeterminazione della sutura). Incisioni tradizionali : a busta                                 a baionetta Incisione suggerita :   a baionetta modificata

-con la lama del bisturi rivolta verso l'alto,proseguendo a contatto con l'osso,si incide dalla cuspide distolinguale del settimo in senso vestibolare,quasi paralleli alla linea obliqua della mandibola. Si contorna poi il settimo,fin oltre la papilla tra sette e sei. Ne deriva un lembo triangolare ampio;per effetto dello stiramento dei tessuti,l'incisione apparirà lineare. In tal modo si evita il nervo linguale,che decorre medialmente e talvolta assai superficialmente. L'incisione é ampliabile se si aggiunge un taglio verticale fatto subito mesialmente alla papilla tra sette e

sei;ciò permette di dare un punto interpapillare di buona tenuta. Campi ancora più ampi possono essere ottenuti con l'incisione quadrangolare.

 Scollamento : inizia dalla gengiva aderente,presso l'angolo distovestibolare.Se ci sono aderenze si riprende il bisturi con leggeri tocchi.Dietro al settimo esiste un rafe tendineo piuttosto robusto.Lo si solleva con lo scollatore e si passa sotto con il bisturi.Si deve tenere il dito della mano libera contro lo scollatore,per non lasciarlo sfuggire.L'ossivora di Blumental con becchi a 90° riesce a togliere i tessuti in eccesso dietro al settimo;il divaricatore deve appoggiare alla linea obliqua esterna che é stata messa in evidenza dallo scollamento.Lo scollaperiostio aiuta il divaricatore e va tenuto dall'operatore in senso cervicale.

 Resezione ossea : serve per accesso,clivaggio e fulcro.Essa deve essere a contatto con il dente,non é demolitiva in eccesso. L'osso va asportato in senso vestibolare e mesiale,non distale nè linguale,perché lì non c'é appoggio per la leva.Il raffreddamento é fondamentale:il taglio va interrotto ogni tanto e continuato il raffreddamento con acqua;l'aspirazione é compito dell'assistente dal basso.L'osso riscaldato assume un aspetto biancastro come la dentina e diviene meno visibile.Impiegare sol.fisiologica.

 Odontotomia : con le frese a carburo di tungsteno lunghe 25 mm.(o più se non sono troppo sottili),di diametro 0,14. All'inizio del taglio sono più utili quelle di 17 mm.,più maneggevoli in bocca.E' meglio usare frese a punta corta(che si rompono tra punta e gambo);quelle lunghe facilmente perdono il 3° superiore e non lo si trova più ! Utile usare una turbina a testa piccola.Il taglio deve essere a pieno spessore,ma va rifinito con una leva,senza forzare molto,per non lasciare frammenti di forma irregolare.Tolta la corona conviene vedere se é possibile lussare le radici.Se sono divaricate vanno divise,levando prima la radice più superficiale. Il fulcro deve essere dalla parte più robusta : posteriore per la corona,inferiore per le radici divaricate.Con gli scollatori piatti(curette di Lucas o di Miller),che sono escavatori di grandi dimensioni,si toglie la pericorona con dolcezza;se é linguale va tagliata delicatamente. Se l'ottavo é incluso distalmente si elimina la cuspide distale e si fa sgusciare il dente verso l'alto.Temere la frattura della radice mesiale ! Quella non la si vede (é coperta dal settimo),ed é la cosa peggiore che può succedere. Se il dente presenta inclusione mucosa parziale la linea di incisione é ancora la stessa,ma si contorna il dente erotto parzialmente.La ferita in questo caso non va completamente chiusa,ma viene comunque dato il punto a materessaio distale al settimo.(L'autore effettua sempre la germectomia bilaterale e,se non ci sonocontroindicazioni, nella stessa seduta estrae insieme gli ottavi. La doppia tronculare non compromette la deglutizione.)

 Sutura : a materassaio.Si parte presso la seconda incisione,sopra la linea muco-gengivale;impiegare filo tre zeri. Si lega dolcemente, senza tirare troppo, per non ischemizzare.

 Imprevisti intraoperatori : - frattura della radice ; bisogna ragionare d'accapo e trovare lo spazio per la leva.Un dente del giudizio senza problemi viene via sempre.Se non muove c'é una ragione e bisogna trovarla.Per la radice si usano le leve di Miller. - frattura di apice ; con le leve di Davis si distrugge l'osso interradicolare,nella direzione opposta si effettua l'estrazione.Impiegare l'aspiratore per endodonzia.Con la pinza di Stieglitz a 45° con becchi sottilissimi si afferra l'apice dopo che é stato mobilizzato. - frattura della teca linguale ; il frammento osseo può essere:    a) adeso al dente,dunque viene rimosso    b) non adeso al dente,quindi :        1) se é coperto dal periostio lo si       riposiziona        2) se é libero dal periostio lo si       leva - sanguinamento intenso ; si usa cellulosa ossidata (Surgicel) o il collagene se il samguinamento é post-operatorio.Se é intraoperatorio lo si può impiegare ma poi lo si toglie (e si spera che il sanguinamento cessi).Un eventuale drenaggio nei denti settici é fatto con garza e pasta iodoformica,levata in seconda giornata. - caduta linguale di apice fratturato ; va sollevato con il dito e riportato fuori dallo spazio latero-faringeo(che é comunicante con il mediastino),per evitare guai peggiori.In genere lo si palpa sempre.

 Complicanze :        1) Infezioni        2) Emorragia (lisi del coagulo)        3) Danni neurologici 1)infezioni :            - alveolite secca (rara)            - alveolite umida (dopo tre giorni),trattata con acqua ossigenata e clorexidina o con Alvogil.Una vera alveolite non cede agli analgesici.L'Alvogil é eugenolo con fibre vegetali.La clorexidina al 0,2% (Dentosan) più la forma in gel al 0,3%(Corsodyl) vanno rimosse entro pochi minuti.    - ascesso tardivo : c'é un sequestro osseo ?                                c'é un frammento di radice ? Eseguire una radiografia.Se non ci sono evidenze diverse si deve curettare con il cucchiaio,dopo una anestesia plessica preventiva. Attenzione al talco dei guanti : lavare con fisiologica e clorexidina le mani guantate.

2)emorragia : va prevenuta con      - anamnesi familiare e personale            - es.obiettivo (flogosi !)

           - es.laboratorio (se anamnesi positiva)                                     PT,PTT,fibrinogeno,t.emorragia,piastrine       - tecnica chirurgica (atraumatica,corretto disegno del lembo)       - terapia medica ; nell'E. intraoperatoria:                               - tamponamento(per t.emorragia)                               - legatura                               - emostatici locali                                  nell'E. postoperatoria:                               - lavaggio(vedere dove butta)                               - tamponamento(con emostatici)                               - sutura Nei pazienti coagulopatici,che generalmente avvertono di esserlo, richiedere sempre il parere del medico curante.Solitamente si interrompono i farmaci anticoagulanti il giorno prima e si riprendono dopo l'intervento.Si impiega la cellulosa ossidata disposta "a materassaio" lungo gli alveoli,trattenuta con suture,le meno numerose possibili.In questi pazienti va evitata l'anestesia tronculare ; si utilizzano la plessica e l'intralegamentosa.Non si possono rischiare ematomi latero-faringei.E' utile il Tissucol da 500 unità.

3)danni neurologici.Vanno prevenuti con uno studio preoperatorio accurato.Osservare le radiografie:  - radice più scura(per la radiotrasparenza del canale)  - radice piegata(in corrispondenza del canale)  - radice ristretta  - apice scuro e bifido(una radice passa a cavaliere sul        canale : molto sfavorevole!)  - interruzione della lamina ossea del canale  - deviazione del canale  - restringimento del canale Inoltre 5 casi su 755 con rx negative per i segni precedenti hanno poi danni neurologici! Tali danni sono temporanei o permanenti.Preoccupa sempre l'anestesia che perdura dopo 6 mesi dall'intervento.Eziologia dei danni :     - uso di leve     - odontotomia     - incisione     - iniezione tronculare (scossa !)     - infezione Il nervo linguale é ben visibile perché di notevole diametro.Per non toccarlo,basta sollevare il periostio,in modo da lasciarlo nello spessore dei tessuti molli.Nel 4% dei casi decorre superficialmente.

 Postumi post-operatori :     - dolore     - edema Sono collegati con l'incisione e lo scollamento del lembo e con la durata dell'intervento.Se non si fa il lembo,perché il dente é parzialmente esposto,dolore ed edema sono assai ridotti. _____________________________________________________________________

   

ESTRAZIONE DEGLI OTTAVI SUPERIORI

 Gli ottavi superiori distoinclinati erompono vestibolarmente.  Gli ottavi superiori mesioinclinati non erompono.

 Incisione : dall'angolo distale del settimo sale verticale ed un poco mesiale;se serve più ampia ancora,contorna il settimo e sale al sesto.La seconda sezione circonda il tuber dietro al settimo,im modo da avere un triangolo da scollare.

 Lussazione : si impiegano le leve di Miller,mentre l'EF31 fa da clivaggio.Quando il dente é esposto lo si afferra con la pinza ad hoc,perché la presa deve essere sicura! Nei mesioinclinati la lussazione parte dall'angolo superiore.Attenzione che non abbia riassorbito le radici del settimo! Quando l'ottavo superiore dà problemi,sono grossi!

 Sutura : conviene passare prima sull'angolo distale,poi suturare la seconda sezione e finire con il punto al fornice.

 Imprevisti intraoperatori : - frattura delle radici - sanguinamento intenso - fuoriuscita della bolla adiposa - frattura del tuber ; avvisare il paziente che gonfierà molto e che sanguinerà.Somministrare antibiotici,poiché il sospetto di comunicazione orosinusale é motivato. - sfuggita del dente : - nel seno mascellare                        - nei tessuti della guancia                        - nella bolla adiposa(rimettere piano in sede)                        - nella loggia pterigomascellare(va al chirurgo                          maxillofacciale !) - comunicazione orosinusale ; si manifesta dopo l'estrazioni più che dopo le apicectomie(che oltretutto non formano fistole).Nel sospetto di una comunicazione,vanno evitate le manovre a pressione positiva nasale ed orale.Nel fare impianti si fa precedere obbligatoriamente una TAC.Perciò : diagnosi,controllo flogosi,chirurgia atraumatica,uso prudente delle leve,fare sempre raschiamenti delicati o evitarli addirittura.Il trattamento delle piccole comunicazioni é minimo : un poco di cellulosa ossidata con una sutura di contenimento.Nelle ampie comunicazioni si tampona comunque nell'immediato;tardivamente bisogna fare lembi vestibolari:si asporta prima la fistola,poi si ribattono due piccoli lembi per la fodera interna.Si prende infine un lembo vestibolare di mucosa alveolare a base ampia e lo si porta sulla fistola.      

CISTI

 Sempre porre diagnosi istopatologica.  Il margine dell'incisione e la conseguente sutura devono essere lontani dal bordo cistico,altrimenti si pongono le premesse per la fistolizzazione.La cisti la si scolla delicatamente con un cucchiaio rivolto verso la parte aderente ossea. Nelle cisti radicolari prima si fa l'apicectomia con la terapia retrograda e l'otturazione in amalgama e poi l'asportazione della cisti. Le cisti residue post-avulsione hanno la caratteristica di aumentare di volume. Le cisti follicolari presentano un'immmagine rxtrasparente associata alla corona di un dente incluso : se il dente va conservato,la cisti va marsupializzata ; se il dente va estratto,la cisti va escissa ( si marsupializza solo se non c'é alternativa).    

Dr.Gallini

GERMECTOMIA OTTAVI INFERIORI

 Per valutare l'opportunità dell'intervento ci si può sevire della scala di Grobety e Pfeiffer per Xi : a 8 anni la distanza di Xi dal sesto deve essere di 29 mm. per far sì che l'ottavo erompa.In altre parole vale la regola : età del soggetto + 21 mm. A 9 anni il germe del dente del giudizio si trova sulla branca montante,idealmente disposto lungo la prosecuzione dell'asse occlusale.Per raggiungerlo si fa una incisione lineare verticale rispettando il parodonto del sesto. L'ottavo va estratto sempre prima dell'eruzione del settimo! Se ciò si deve fare ,bisogna evitare di tagliare la mucosa che ricopre il settimo; in tal caso l'incisione é uguale a quella per l'estrazione dell'ottavo incluso,si fa cioé un lembo triangolare. Mentre il dente mineralizza,scende posteriormente e lateralmente al settimo.La corona mineralizzata va tagliata a spicchi per non dover fare un foro troppo ampio nella corticale ossea.A questo stadio però non si può più parlare di germectomia in senso stretto.  

Dr.Zerbinati

FASE PRECHIRURGICA DELL'INTERVENTO SULL'OTTAVO INFERIORE Per l'iconografia di questo paragrafo confronta anche l'articolo : "Bilancio preoperatorio nella chirurgia del terzo molare inferiore",POD,6,1991 pag.26  

A)Accessibilità al sito operatorio;vanno considerati tre fattori:  1)Rima orale : é costituita dal m.orbicolare supportato dai

muscoli mimici superiormente,dal m.buccinatore posteriormente,dal m.quadrato del mento e dai mm.mentali inferiormente.A muscoli contratti,non si passa! Dunque é necessario: sedare l'ansia,con l'uso di benzodiazepine; valutare le microstomie anatomiche; considerare la presenza di lesioni acute e croniche delle labbra.E' utile effettuare una modesta anestesia nella guancia e uno spalmaggio di crema emolliente all'esterno,anche per favorire l'azione di caricamento del divaricatore.  2)Serramento mandibolare: va prevenuto intervenendo subito per evitare il trisma.Una volta che é presente,si deve passare all'anestesia generale,che é l'unica in grado di risolvere la contrazione muscolare.  3)Collaborazione del paziente: evitare i pazienti non collaboranti. B)Fattori legati all'elemento dentale  1)Posizione del piatto occlusale : ricordare che il molare segue la curva di Capdepont nel ramo della mandibola,inclinato mesialmente in modo variabile da 11° a 83° su GoGn,in media 38°;si raddrizza poi progressivamente grazie ai  2)Fattori dell'eruzione :    - crescita mandibolare ant-post e verticale    - crescita radicolare differenziata    - rimaneggiamento dell'osso    - trazione della capsula follicolare    - spinta della polpa Se tali fattori non coincidono fino in fondo si ha :  3a)Insufficiente raddrizzamento finale,spesso con blocco della corona dell'ottavo contro quella del settimo;  3b)Scarso raddrizzamento  3c)Assenza di raddrizzamento (ottavo orizzontale)  3d)Mancanza di forza eruttiva  3e)Eccesso di forza eruttiva (generalmente erompe distoinclinato).Per valutare la linguo o vestiboloversione si esegue una rx occlusale dirigendo i raggi da sotto la mandibola.  4)Morfologia radicolare : le radici possono essere    - fuse : tronco-coniche         globose (difficili !)    - curve : convergenti      divergenti (difficili !)    - soprannumerarie  5)Legamento alveolo dentario : la sua permanenza é utile come piano di clivaggio.  6)Sacco follicolare : idem come sopra.  7)Rapporti con il settimo : nell'insufficiente e scarso raddrizzamento si creano presupposti per carie al settimo,radice distale.Perciò non applicare la leva distale al settimo,per non rischiare di frantumarlo o estrarlo.  8)Rapporti con la branca montante : valutare sempre la distanza tra la superficie vestibolare dell'ottavo e la linea obliqua esterna della mandibola. Se é ampia ci si passa bene ! Se é ridotta tutto si complica,perché si deve abbattere osso.Tenere conto che al trigono

retromolare l'osso é spugnoso.(Secondo Zerbinati,a differenza di Barone, si deve usare il micromotore sull'osso (max 2000 giri) e la turbina sul dente.)

 9)Profondità di inclusione     10)Consistenza dell'osso mandibolare     11)Nervo linguale : provvedere sempre alla protezione mediale     12)Canale mandibolare : é estremamente variabile; da un singolo passaggio,ad uno doppio,a canalicoli anastomizzati,ecc.Generalmente decorre lingualmente; appare più scuro nelle rx. E' più sfumato nel caso,meno frequente,che sia vestibolare.Rari i casi in cui attraversa le radici dell'ottavo.Per stabilirne la posizione si utilizza la tecnica di Clarke in verticale,scattando una seconda lastra a 25° rispetto al piano della precedente. Se é linguale il canale scende nella seconda lastra; se é vestibolare risale :

             orizzontale                                     lastre in posizione identica,                                     tenute con anello di Rinn

             a 25°

Dr.Gallini DENTI INCLUSI

Incisivi : -per cause spiegabili (soprannumerari,specie palatini; traumi,ecc.)    -per cause inspiegabili Un trauma provoca : - dilacerazione (in giovane età,ca. 4 anni)     - dismorfosi (in età successiva)     - dislocazione Un soprannumerario viene facilmente svelato da una rx occlusale. 2° premolare inferiore : fa vedere dei casi di premolari inclusi in sede di settimi o ottavi ! Ricorda la possibilità di formazione di cisti radicolari sotto i corrispondenti decidui trattati in conservativa.Sottolinea l'importanza della sede del foro mentoniero : - nel 30% dei casi davanti al quarto - nel 3% tra quarto e quinto - nel 47% dietro al quinto In profondità si trova tra 3 e 13 mm.dalla cresta alveolare.Data tale variabilità,ogni caso fa a sè; fare lembi ampi e vedere sempre il nervo mentoniero con le sue tre diramazioni caratteristiche. Nell'aspirazione chirurgica usa il beccuccio piccolo da 1 mm.,che ha lo svantaggio di otturarsi spesso;per la pulizia si impiega un apposito scovolino.Per la trazione utilizza pernini TMS preferibilmente corti,con fresa di lavoro corta. Dente in anchilosi : é un impianto,cioè un non-dente,poichè manca il legamento parodontale.Purtroppo sono in grado di trascinare verso di sè gli altri denti.Soluzione: osteotomia dell'osso alveolare di sostegno con scivolamento del blocco dente-osso in toto e consolidamento con terapia fissa.

FRENULI  Da togliere sono veramente pochi ! Il frenulo linguale va sezionato se ci sono : - problemi fonetici        - problemi parodontali        - problemi linguali (posizione troppo bassa) Se il frenulo è corto,quando la lingua viene protrusa compare un imbiancamento caratteristico (blanching) della gengiva propria.Bisogna mettere meno punti possibile,facendo attenzione agli sbocchi delle sottomandibolari. Per il frenulo labiale superiore la regola dice che non provoca diastema.Comunque non va sezionato prima dell'eruzione dei settimi (secondo Goldman).Il frenulo va tolto per ragioni parodontali,ma in sede va riportata una mucosa efficace e non una cicatrice retraente! La si prende dal palato,facendo così un innesto. Prima di chiudere un diastema interincisivo si deve fare una rx : a parte le sorprese (soprannumerario,odontoma),la sutura intermaxillare può presentarsi come una V rovesciata; è segno di inflessione delle fibre transettali; queste vanno rimosse facendo un lembo e poi una fibrotomia sopracrestale.Utilizzare un bisturi con lama n°11. Nella lesione da elastico si fa un lembo immediato,si rimuove l'elastico,si levigano le radici e si posizionano le membrane.Contenzione con terapia ortodontica.

REIMPIANTI  Si distinguono reimpianti intenzionali e post-traumatici.I primi non sono da farsi,i secondi da tentare.Il concetto fisiologico fondamentale è il seguente: dove non esiste legamento parodontale non si arrestano i processi di rimodellamento osseo.Ecco perchè il reipianto non va fatto intenzionalmente.In un primo tempo l'osso fissa in anchilosi l'elemento impiantato,poi iniziano fenomeni di riassorbimento osseo di tipo sostitutivo,che conducono a rizalisi e alla perdita finale del dente.Anche il transpianto (trapianto di un elemento proprio in una zona dove non c'è mai stato dente,appositamente preparata con la fresa),è da evitarsi in linea generale,nei giovani.Dando una scadenza al paziente,specie adulto,si può fare;anche qui ci sarà prima anchilosi e poi riassorbimento osseo. Nei reimpianti post-traumatici con denti con apice aperto (dente immaturo),non si dovrebbe fare endodonzia e sperare in un riattecchimento.Ma in definitiva,perso per perso l'elemento,meglio trattare l'elemento in mano e poi impiantarlo. La durata massima di un reimpianto post-traumatico è di 5 anni. La terapia ortodontica fissa va tenuta il meno possibile,per favorire la ripresa del legamento parodontale,se ne è rimasto un poco.Il legamento si atrofizza se il dente rimane fissato per lungo tempo. Nelle lussazioni traumatiche,con dente un poco estruso,si fa terapia fissa e si devitalizza per prevenire il riassorbimento interno.

AMPUTAZIONI E SEPARAZIONI DI RADICI  Indicazioni : endodontiche,parodontali,conservative e miste : - lesioni della forcazione di 3° grado - crateri profondi di una sola radice - recessioni gengivali gravi di una radice

- eccessiva prossimità radicolare - riassorbimenti interni - fratture radicolari - fratture del setto radicolare - lesioni apicali non trattabili altrimenti Per prima cosa si fa una rx per valutare la morfologia radicolare : radici fuse,con le estremità congiungentesi,con tronchi lunghi,tozzi e ravvicinati,sono da scartare. Se poi non ci sono presupposti clinici di tenuta della radice residua,inutile separare o amputare le radici. Prima di applicarsi,ci si addestra facendo amputazioni e separazioni su denti estratti ! Sempre si lavora con lembo aperto. Nei molari superiori per togliere la radice palatina si parte dal terzo mesiale e palatino alla metà distale del dente.La radice mesiovestibolare è la più solida e raramente viene levata.La palatina può essere utilizzata solo come elemento terminale,quelle vestibolari sia come elementi terminali che intermedi di ponte.Bisogna sempre modellare i monconi residui evitando i sottosquadri.  

esempi su 1.7

Nei molari inferiori dopo aver scollato il lembo si sonda la biforcazione e da lì si risale con la fresa verso la corona.La radice mesiale ha una preparazione reniforme,con concavità distale; la radice distale è più ovalizzata.Amputando la radice distale lasciando la corona non si devono fare sottosquadri o eccedere nel togliere troppo materiale o troppo poco.Se si toglie la corona, si riduce il dente ad  un premolare (premolarizzazione). Sesti e settimi sono identici per la preparazione radicolare. Attenzione che le fibre transettali trazionano le radici divise,mesialmente la mesiale e distalmente la distale; perciò bisogna tenere dei punti di contatto fino all'inizio della fase protesica.Dove si toglie la radice,la protesi deve avere una forma adeguatamente sfuggente per permettere il massimo di pulizia. Per regola un dente dimezzato va  sempre  unito ad un elemento vicino.(Nell'apicectomia della radice distale del sesto ricercare sempre due canali. Per rafforzare l'amalgama usare i pernini.) Nei denti senza gravi patologie cariose o distruttive,ma con problemi di riassorbimento parodontale si può fare l'amputazione vitale: si toglie una radice incappucciando direttamente la polpa della camera.Il dente non va devitalizzato.Il problema è la comparsa di grande sensibilità nei primi 15 giorni dall'intervento e successivamente una necrosi pulpare.  

Dr.Zerbinati CHIRURGIA ENDODONTICA

Premesse anatomiche(vedi testo) -Seno mascellare : rispettarlo,non temerlo; non contaminarlo con strane manovre.Se nel corso di apicectomia di canino si apre il seno,introdurre un ago sterile per porre diagnosi differenziale con cavità cistica o granulomatosa : qui l'ago si ferma dopo 2 - 6 mm.,nel seno penetra liberamente. -Arteria palatina maggiore : decorre nell'angolo superiore di riflessione palatina con l'osso alveolare,a 1,5 cm.circa dal settimo.Procede in avanti sfioccandosi o innestandosi direttamente nel foro incisivo e lì si anastomizza.Sempre mettere un Prichard a protezione degli strumenti lavoranti,specie sul lato palatino ! -Anatomia canalare : rappresenta il vero problema in chirurgia endodontica,data la sua complessità. Nulla deve sfuggire di quanto affiora : tutti gli sbocchi apicali vanno riconosciuti e chiusi.In particolare si deve ricordare che la radice MV del sesto superiore,gli incisivi inferiori e i premolari inferiori hanno più sbocchi. Diagnosi differenziale Rx: quando la lesione arriva a contatto con la corticale ossea,l'immagine rx è netta e nera,ben contornata,poichè manca la spongiosa ormai distrutta; differenziarla da: foro mentoniero,canale nasopalatino,fossetta mentoniera,ecc. Preparazione del paziente: -anamnesi accurata -premedicazione ansiolitica (paziente accompagnato in studio!) -farmaci antibiotici ed antiemorragici presenti Preparazione del campo operatorio: -abbattere il più possibile la carica batterica -coprire con un telo il volto del paziente -utilizzare apribocca di Hollinger -caschetto Zeiss per l'operatore Preparazione dello strumentario: accurata e completa! -strumentario chirurgico dell'operatore (bisturi lama 15,pinza anatomica,forbici,due Prichard,escavatore,Gracey,ossivora,due Klemmer, portaghi,garze (non cotone!);l'aspiratore metallico porta in cima i cappucci per idrocolloide(evoluzione artigianale) -strumentario per l'otturazione retrograda -strumentario

PSICOLOGIA IN AMBITO ODONTOIATRICO (F.Tosolin, AIIAD, Cremona, 1991)

L'evoluzione del ruolo dell'odontoiatria,dell'assistente e del paziente-cliente tiene conto al giorno d'oggi della conoscenza di alcune tecniche di condizionamento e delle basi fisiologiche e psicologiche su cui queste si fondono. All'interno di ogni attività,la qualità totale dell'operatore si basa su tre fattori principali che,se disgiunti,abbassano il livello della prestazione; essi sono :  - CONOSCENZA  - ABILITA'

 - MOTIVAZIONE Nell'agire su un terzo affinchè raggiunga un determinato risultato (sia questo un collaboratore subordinato o un paziente),bisogna fornire un obiettivo che abbia determinate caratteristiche:  - SEQUENZIALE (ovvero di difficoltà crescente, ma pur sempre fattibile)  - CONCRETO  - CIRCOSCRITTO  - CONSEGUIBILE Tenendo conto del meccanismo di feed-back che un qualsiasi obiettivo esercita su chi tenta di raggiungerlo,il responsabile del management deve applicarsi con coerenza e quindi potrà,a seconda del risultato,esercitare un  - RINFORZO  - ESTINZIONE  - PUNIZIONE _________________________________________________________

Prognosi=previsione azzeccata sul comportamento del paziente.

LA DETARTRASI NELLA TERAPIA PARODONTALE (A.Taccetti, AIIAD, Cremona, 1991)

 Il concetto fondamentale è il controllo dell'infiammazione.Si inizia con la preparazione iniziale,che abbraccia tre-quattro sedute a seconda del caso.Essa consiste di :  - riabilitazione igienica orale  - detartrasi con ultrasuoni  - detartrasi con strumenti a mano  - levigatura radici (scaling)  - curettage delle tasche  - piccole correzioni ortodontiche  - fissazioni provvisorie Ricordare che lo scaling è la metodica di rimozione dei depositi sui tessuti duri,mentre il curettage elimina i tessuti di granulazione lungo il versante mucoso delle tasche. La preparazione iniziale deve perciò :  - eliminare i fattori eziologici locali  - controllare l'edema tissutale  - stabilizzare i denti vacillanti  - migliorare il tono dei tessuti  - facilitare gli scambi metabolici ed istochimici  - ristabilire un'architettura gengivale normale

Secondo Nyman per ottenere la salute del parodonto non è necessario rimuovere il cemento radicolare in parte o in toto.L'uso degli strumenti deve essere leggero,preciso ed accurato. Le curettes sono di due tipi essenziali :  - curette universale : a cucchiaio,con due bordi taglienti e lama angolata di 90° rispetto al gambo.

 - curettes di Gracey : con un solo bordo tagliente dalla parte bassa della lama e la faccia frontale angolata di 70° con il gambo (perciò è già pronta per il lavoro).Si impiegano :    - la 7-8 per i denti dei distretti anteriori    - la 11-12 per le zone mesiali dei distretti posteriori    - la 13-14 per le zone distali dei distretti posteriori Ci si stabilizza sempre sul dente di lavoro e si effettuano movimenti di trazione. L'uso di lime,raspe e scalpelli appartiene al passato.Tali strumenti sono stati soppiantati dall'uso dell'ablatore ad ultrasuoni,con il quale oggi si inizia sempre la preparazione iniziale.

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SENSIBILITA' DENTINALE

 Le terminazioni nervose del plesso pulpare si avvinghiano ai prolungamenti degli odontoblasti all'interno dei tubuli dentinali.I movimenti del fluido dentinale all'interno del sistema tubulare provocano stiramento o compressione dei prolungamenti degli odontoblasti insieme alle terminazione nervose.Ciò scatena lo stimolo doloroso.Meccanismi fisici e chimici sono responsabili del fenomeno : - le sostanze calde espandono il fluido,le fredde lo comprimono - le sostanze acido-basiche ne fanno variare l'osmolarità e il flusso ionico stimola a sua volta le terminazioni nervose Il trattamento della sensibilità dentinale è basato sul blocco del sistema tubulare.Si impiegano varie sostanze,poichè i pazienti reagiscono in misura variabile all'uso di una piuttosto che di un'altra.Ricordiamo tra le altre : - il fluoro nelle varie forme (monofluorofosfato,stannoso,aminico,ecc.)Es.:BIFLUORID12 - cloruro di stronzio Es.:ZAROSEN,SENSODYNE - nitrato di potassio Es.:SENSODYNE F - idrossido di calcio Es.:CALXIL Quest'ultimo,applicato sotto un impacco chirurgico per due ore,desensibilizza rapidamente i casi acuti.

EMERGENZE NELLO STUDIO ODONTOIATRICO (M.Nolli, AIIAD, Cremona, 1991)

 Benchè lo staff odontoiatrico sia chiamato a svolgere un ruolo coordinato e sequenziale nell'affrontare una emergenza,da cui possono derivarne effetti positivi ed effetti negativi,ai fini medico-legali è il professionista (gestore dell'emergenza),e non i suoi aiuti che ne rispondono.  Dividiamo le Emergenze in :        - chirurgiche        - mediche tralasciando le prime,assolutamente specifiche,le seconde sono

essenzialmente dovute ad accidenti da farmaci anestetici(1),di cui distinguiamo :        - eterei(procaina),in disuso        - aminici(mepivacaina,xilocaina e derivati) Gli AMINICI danno problemi legati all'iperdosaggio.Possono dare reazione allergica in quanto contengono p-aminobenzaldeide come conservante.  

Massima quantità somministrata - Livello Critico -

con adrenalina senza adrenalina

lidocaina 200 mg 500 mg

mepivacaina 200 mg 500 mg

prilocaina 400 mg 600 mg

Con prilocaina(CYTANEST),bisogna fare attenzione alla possibile metaemoglobinemia.    

Dosi massime per individuo non obeso di 45 Kg. o più

mg/kg mg/kgMAX mg.

MAX mg

senza adr.

con adr.senza adr.

con adr.

lidocaina 4 7 300 500

mepivacaina 5 7 300 500

1/4 della sostanza iniettata raggiunge immediatamente il SNC.L'effetto è una inibizione dei sistemi depressivi,da cui scaturisce un effetto eccitatorio caratteristico che si manifesta con: - tinnito - "testa leggera" (tipica!) - confusione - parestesie periorali (tipiche!) Puo seguire poi la fase di eccitazione con: - convulsioni tonico-cloniche (diagnosi differenziale con crisi isterica (2) Se il paziente peggiora presenta la fase di depressione: - perdita di coscienza - depressione generalizzata del SNC - arresto respiratorio A seguire a breve distanza dai precedenti,compaiono i sintomi a livello cardiovascolare: fase iniziale: - ipertensione e tachicardia durante la fase di eccitazione del SNC fase intermedia: - depressione miocardica

- ridotta gettata cardiaca - ipotensione lieve-moderata fase terminale: - vasodilatazione periferica - ipotensione profonda - bradicardia sinusale - disturbi di conduzione - aritmie ventricolari - collasso circolatorio

La depressione respiratoria culmina nell'apnea con perdita di coscienza. Disorientamento,linguaggio incoerente e tremori sono segni tipici nel paziente ansioso in fase iniziale di stimolazione del SNC. La bupivacaina si differenzia dagli altri anestetici per un effetto diretto sul sistema cardiocircolatorio.

CONTROINDICAZIONI ALL'IMPIEGO DI ANESTETICI LOCALI: Assolute:  - idiosincrasia  - allergia  - infezione in loco  - malformazioni vasali in loco Relative:  - gravi condizioni generali  - emofilia e diatesi emorragica  - leucemia  - cortisonici (per lunghi periodi)  - epilessia (soglia di eccitazione SNC più bassa)  - primo trimestre di gravidanza  - terapia radiante in loco

CONTROINDICAZIONI AI VASOCOSTRITTORI  - affezioni cardiache  - ipertensione elevata  - feocromocitoma  - ipertiroidismo  - diabete mellito  - terapia con antidepressivi triciclici e farmaci    anoressizzanti(3) 0,2 mg (200 gamma),sono la dose massima di adr somministrabile a cardiopatici senza incorrere in rischi particolari.Si tratta di circa dieci tubofiale a concentrazione di 1:100.000 Nolli consiglia comunque di non superare le quattro tubofiale(meno di 50 gamma). _________________________________________________________

TEMPI DI RIANIMAZIONE     Il concetto di morte clinica,quale è quella conseguente all'arresto circolatorio (4) (determinato nello spazio di 5-12 minuti da asfissia,apnea,ostruzione delle vie aeree), è differente da quello di morte panorganica,in cui il danno si fa irreversibile. Per giudicare efficace la manovra rianimatoria occorre prendere sempre nota

dell'ora di inizio della medesima e valutare alcuni parametri. In genere si ha che:  

ai 5 min ai 10 min ai 15 min ai 20 min

resp.spontanea resp.spontanea apnea apnea

pz.conscio conscio/stuporoso inconscio inconscio

normalità neurologica

deficit nerurologico

stato vegetativo

EEG anomalo

EEG isoelettrico

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RESUSCITAZIONE CARDIO POLMONARE (CRP:cardiopulmonary resuscitation)

Obiettivi: - ripristinare il flusso di sangue ossigenato al cuore e al cervello (entro 4 minuti) - ripristinare l'attività cardiaca spontanea - evitare il ri-arresto (35-50% dei casi) > terapia successiva

Inizio: - annotare l'ora - mantenere pervie le vie aeree :   > posizionamento della testa   > posizionamento della mandibola   > respirazione assistita con Ambu o bocca a  bocca - se pupille dilatate,polso carotideo assente :   > massaggio cardiaco esterno (per due operatori,ogni 3-4 massaggi,1 atto     respiratorio) Quando l'arresto cardiaco è diagnosticato, non si sospende mai il massaggio se il polso non ricompare. Non interrompere mai per più di 10 secondi. - terapia definitiva: tenere la vena,espandere la volemia   > il pz.non riprende i segni vitali:   - atropina 1 mg   - adrenalina 0,5 - 1 mg EV o intracardiaca(5)     ripetere,se necessario,a dosi maggiori   - bicarbonato di sodio 3,75 g in 50 ml EV     (metà dose per bambini);ripetere ogni 10     minuti fino a che ricompare il polso   - defibrillatore La terapia definitiva con i farmaci va fatta se la CRP prosegue.La CRP è di per sè dannosa se proseguita senza farmaci. Nello shock anafilattico:   - adrenalina 1 mg SC o EV , poi  (6)   - clorfeniramina 10-20 mg EV Nelle intossicazioni:

  - ossigenazione   - diazepam 10 mg

NOTE : (1) Ricordare anche la possibilità di incidenti per corrente elettrica. (2) Manca la cianosi,il pz. non si morde la lingua, presenta la posizione ad arco di Charcot (toccano solo testa e talloni),non c'è crisi respiratoria,le convulsioni sono successive. (3) Chiedere sempre se si fa uso di tali farmaci:l'adr contenuta in una sola fiala di anestetico persiste per 12 ore in circolo in tali pazienti! (4) Arresto cardiaco:    - perdita della coscienza    - apnea o respiro rantolante o gasping    - assenza di pulsazioni delle grandi arterie      (carotide,femorale) (5) Catetere da 21-25 gauge per intracardiaca. (6) Adrenalina sempre conservata in frigorifero!

RESPONSABILITA' PROFESSIONALE IN ODONTOIATRIA

BRESCIA , 6/3/93

Il parere dell'anestesista (Prof.Torri)         Distingue tre situazioni: 1) ruolo dell'anestesista e della Anestesia Generale (AG) 2) ruolo dell'odontoiatra nel consigliare l'AG 3) compiti nell'emergenza

1) L'AG richiede uno specialista appropriato; il paziente in anestesia generale è di tipo "rianimatorio". Non si deve dimenticare che la mortalità per accidenti da AG è ancora oggi troppo elevata (1/10.000). Le cause sono per il 36% farmacologiche e per il 63% tecnologiche (specie intubazione endotracheale ed erogazione dei flussi di gas). Il 34% degli incidenti sono dovuti a problemi respiratori (Caplan), da qui emerge la capacità dell'anestesista e la sua esperienza.La maggior parte degli incidenti avviene durante l'intervento (42%),quando cioè l'anestesista rallenta la sua attenzione. Come migliorare la sicurezza dell'AG ? Essa va eseguita in ambiente protetto,cioè all'interno di un centro ospedaliero attrezzato.Va utilizzata con una finalità od indicazione ben definita.

2) Il problema della sedazione cosciente. Tale tecnica ha una problematica di igiene ambientale (il protossido d'azoto è un inquinante e la lunga esposizione degli operatori può comportare anche anemia aplastica).La potenza d'azione del protossido è di

circa il 60% (make away), il che è vicino alla possibilità di un danno cerebrale.Perciò anche questa anestesia va eseguita in ambiente protetto. (Nel corso della discussione.Torri ribadisce che se lo studio non è attrezzato,la sedazione cosciente non va attuata.Inoltre va sempre considerato l'inquinamento ambientale.La dose minima non pericolosa per il paziente è il protossido al 30% . Già al 50% insorgono problemi di caduta dei riflessi sulle vie aeree.)  

3) Nell'emergenza è indispensabile conoscere le normali manovre rianimatorie e i farmaci di uso più comune.  

Il parere del chirurgo maxillo facciale (Prof.Politi)                                                                            Ci sono differenze nelle competenze tra le varie figure professionali che esercitano una pratica chirurgica. Ricordato l'articolo 2 della legge 409/85,l'odontoiatra è un professionista che rivolge la propria attenzione a forme patologiche locali,che possono avere o meno interessamento sistemico ( area non di sua competenza), mentre il medico chirurgo guarda a forme sistemiche che possono manifestare interessamenti locali.Altre differenze vanno poi definite tra medico chirurgo specialista e non specialista. L'odontoiatra cura perciò una malattia localizzata. Il medico chirurgo cura un organismo malato. L'odontoiatra ha un obbligo di mezzi e di risultato (funzionale,estetico,patologico).Il medico chirurgo specialista ha poi un aspetto formativo diverso dall'odontoiatra.A lui è richiesta una prestazione di livello superiore rispetto al generico e all'odontoiatra. Fino a che punto può operare l'odontoiatra ? -> in ambito chirurgico -> in relazione a patologie sistemiche I limiti chirurgici sono:  -> oggettivi (dettati dalla legge)                                    -> soggettivi(ciascuno conosce i propri                                                         limiti) Il possesso di specializzazione legittima l'aspettativa di una particolare perizia da parte dell'operatore. Dividiamo gli ambiti della professione: A) Libera professione : non c'è differenza tra le competenze del MC, MC specialista, Od, Od specialista.Ci si riferisce solo ai limiti dell'operatività.Va identificata la difficoltà dell'intervento in relazione alle capacità tecniche dell'operatore. Il limite va posto a livello di AG. Se un paziente necessita di AG,supera il limite di operatività nell'ambito libero professionale. B) Attività ospedaliera o universitaria. L'Od. non può andare oltre i limiti dell'art. 2 della 409. Li supererà l'Od. munito di doppia laurea, identificato con il MC specialista. L'Od. non supererà il limite imposto dai mascellari, in senso anatomico e

topografico stretto.  

Il parere del medico legale (Prof.Norelli)                                       L'aumento dei procedimenti disciplinari al giorno d'oggi è espressione dello stato di cose in ambito sociale e medico insieme. La  sensibilità pubblica è in aumento, la richiesta di assistenza legale pure, la necessità di trattamenti congrui anche. Che tipo di medicina si vuole ? Vogliamo un medico inquadrato in schemi rigidi e definitivi ? O un medico libero di stabilire i limiti del proprio intervento ? Deve esserci rispondenza da parte del professionista sanitario alle norme del diritto positivo. Il medico non può permettersi di stare al di fuori di tali norme. Se lo fa, deve sapere di essere perseguito perchè ha commesso un illecito. Il riferimento preciso è al consenso dell'avente diritto. Il consenso deriva dall'art.32 della Costituzione. Esso è il presupposto di liceità dell'atto medico. Se manca il consenso, automaticamente l'atto medico rientra nella categoria della lesione volontaria personale. Se da ciò deriva la morte del soggetto, l'omicidio è preterintenzionale, molto più grave che colposo. Che cosa è la materia del consenso ? -> tipologia di trattamento -> sequele e complicanze -> costi del trattamento -> risultato del trattamento Il consenso va scritto o è verbale ? La Cassazione afferma che non importa. L'importante è che sia valido. Uno scritto dovrebbe essere particolareggiatissimo,oltre le normali previsioni. L'informazione va commisurata al soggetto, in maniera comprensibile. Tanto più l'informazione è approfondita, tanto più si può presumere che l'intervento sia gravato da particolari difficoltà. Il consenso deriva dall'informazione: prevedere sempre di avere un testimone all'atto dell'informazione del paziente. In tema poi di risultati estetici, la documentazione fotografica acquista una particolare valenza (all'inizio,durante e alla fine del trattamento) : va datata e fatta firmare. La scheda sanitaria è parimenti un documento di estrema importanza, poichè fotografa lo stato del paziente e l'analisi che l'operatore ha fatto. La competenza : lo specialista è competente. Da lui ci si attende una perizia particolare,rispetto al non-specialista. La perizia di un odontoiatra non dovrebbe essere inferiore a quella di un medico specialista in odontoiatria. Quando si parla di perizia bisogna vedere se,al giorno d'oggi, all'interno di una branca specialistica non necessiti una ulteriore specializzazione (per esempio, per fare ortodonzia o implantologia). In tal senso l'anestesia generale può non essere

una discriminante. L'imprudenza in tali casi è difficilmente evitabile : ognuno deve sapere fin dove può arrivare ed astenersi dal compiere atti che non è in grado di fare. Bisogna rendersi conto di cosa è necessario fare per iniziare un atto medico determinato. Domandarsi: -> cosa so fare -> in che luogo lo faccio e con quali mezzi ->  che tipo di complicanze posso aspettarmi ->  che struttura devo allestire,per definirmi prudente e     diligente ->  che dotazione di mezzi devo possedere       (In Toscana l'ambulatorio di piccola chirurgia estetica deve avere un defibrillatore !)

VALUTAZIONE A LUNGO TERMINE DELLE DIVERSE MODALITA' TERAPEUTICHE IN TERAPIA PARODONTALE (Giano Ricci, 6 maggio 1995, Milano)

Concetti introduttivi

  Non si fa terapia parodontale (tp) , chirurgica e non chirurgica, senza personale di supporto. Infatti, posto che l'igiene orale necessita, per essere costantemente eseguita dai pazienti, di uno o più operatori con personalità carismatica, le necessità tecniche dello studio in cui si fa terapia parodontale impongono la presenza di personale ( medico o infermieristico), adeguato ai compiti richiesti dai controlli e dalla terapia di mantenimento.   Noi siamo i primi responsabili dell'igiene e della motivazione del paziente. ______________________________

  Nello studio odontoiatrico generico è bene si conoscano alcuni concetti riguardo la tp: A) Come si fa tp: questa esperienza la si acquisisce in due anni circa di studi specifici e viene condensata in alcuni punti fermi:   a) non è possibile motivare tutti i pazienti   b) viene motivata una quota di pazienti essenzialmente con:    1) igiene orale    2) pulizia delle superfici radicolari, con metodo chirurgico o non chirurgico

   e questi due punti comprendono il 90% della terapia parodontale !

B) Quando e perchè si fa tp: questo lo si impara in circa venti anni di studi e pratica professionale. _______________________________

Modalità terapeutiche in tp

 A) Non chirurgiche ; comprendono :       > approccio psicologico

      > igiene orale massiva  > per azione dell'operatore                                          > per azione del paziente

 B) Chirurgiche ; tutte le manovre necessarie se si sonda oltre i 5mm. Conseguenze:    1) maggiore mobilità del dente          > transitoria          > permanente e progressiva       con necessità di modellazione o legature dentali

   2) maggiore sensibilità del dente    3) peggioramento dell'estetica gengivale

    Tali conseguenze vanno esplicitate al paziente e ben identificate in anticipo , cioè motivate.

 C) Chirurgiche e protesiche        Sono le precedenti seguite da soluzioni più o meno ardite o obbligate :    1) scheletrato con ganci fusi : risolve molto spesso la sindrome di Schluger (" Lot of diseases, no money"), ed è deleterio solo se:        > non si è valutato correttamente il parodonto dei denti di appoggio ai ganci        > il paziente non ha igiene orale corretta    2) ricostruzione coronale su rizotomia : deve essere fisiologica , non anatomica, per permettere la pulizia con lo scovolino ______________________________________

Fattori che influenzano il tipo di terapia

 A) Salute nel suo complesso : non si fa chirurgia se il paziente non può sopportarla (infartuati, diabetici, neoplastici in trattamento, ecc.). "Un caso che va male ne pareggia dieci che vanno bene" (c.d. effetto pubblicitario).  B) Estetica : stabilire sempre in anticipo se ci sarà bisogno di corone ! Ricordarsi che basta la presenza del primo premolare per mantenere la dimensione verticale.  C) Aspettative del paziente  D) Fattori economici (costo dei vari trattamenti)  E) Psicologia del paziente : fondamentale. Il paziente deve essere totalmente dalla parte del curante, in maniera assoluta se si fa tp chirurgica ! Altrimenti il paziente finisce col distruggere il curante. ( Un paziente chirurgico sui frontali superiori non dirà più :"Assassino a Sassari", poichè le sibilanti divengono impronunciabili !)  F) Tempo : se il paziente non comprende il fattore tempo si cambia il tipo di trattamento. ________________________________________

Fattori controversi in tp

 A) Chirurgia vs. non chirurgia: le tasche più profonde di 5 mm. rispondono ad un trattamento non chirurgico in modo più imprevedibile rispetto al chirurgico. Le tasche necessitano di una diagnosi individualizzata : ogni paziente va valutato in quanto tale, nel suo complesso.  B) Attacco epiteliale corto (SJE, short junctional epitelium) vs. attacco epiteliale lungo (LJE) : un LJE può costituire uno svantaggio anche se si è visto che la lesione infiammatoria non è comunque maggiore o non si estende in profondità in presenza di LJE o

di attacco normale. In linea di massima, se si fanno corone è preferibile un SJE. Si fa LJE in tp non protesica.  C) Trauma occlusale : ha un suo peso, ma è valutabile solo con l'esperienza di venti anni di studi e di clinica.  D) Splintaggio o no : si bloccano i denti se la mobilità è progressiva e il paziente ha un disconfort accentuato. Attenzione : la mobilità può essere solo aumentata ( al mattino, dopo una notte passata digrignando), e non progressiva. Valutare sempre con granu salis ! > altra diagnosi individualizzata !  E) Tp dei poliradicolati : ci sono risultati contrastanti a lungo termine (10 anni). Domandarsi: sono in grado di fare una t.endodontica parodontale e protesica valida per i prossimi 10 anni ( per essere buoni, 5 anni) ? Posto che tali terapie sono pesanti per i pazienti ? La rizotomia deve essere contemplata solo dopo che altri approcci sono stati valutati. La conseguenza più frequente è la frattura della radice residua.

MASSIMA: IL PROFESSIONISTA ABILE RIESCE A SPOSARE PERFETTAMENTE I DATI SCIENTIFICI E DELLA RICERCA CON L'ESPERIENZA CLINICA, NELLA DIAGNOSI E NEL TRATTAMENTO INDIVIDUALIZZATO PER IL PAZIENTE ___________________________________________

TP non chirurgica

  Significa rivedere i pazienti almeno ogni 4 mesi . Dunque necessita di spazi e personale adeguati, un livello organizzativo rapportato alle necessità della quota di pazienti standard da trattare.   Dal punto di vista terapeutico in senso stretto è fondamentale arrivare alla levigatura della superficie radicolare in modo tale che sia libera da batteri, placca e tartaro. Il tessuto a disposizione va mantenuto. La papilla, resa doppia dalle manovre (versante vestibolare e linguale), va mantenuta compressa onde farla collabire. Non va asportata. Il curettaggio, cioè l'asportazione dell'epitelio infiammato, non va più effettuato.   Si lavora con l'esame radiografico sul negativoscopio. Bisogna conoscere sito per sito i denti del paziente. E' necessario valutare quali siti necessitano di un quarto d'ora di lavoro, e quali di 30 secondi.   L'obiettivo è sempre quello: abbattere la carica batterica. Un sito a rischio rimane, nel tempo, un sito a rischio. Tuttavia è possibile ottenere grandi recuperi anche a livello di parodonto profondo : eliminare la flogosi significa poter ridurre o chiudere diastemi tipicamente sostenuti dalla tumefazione infiammatoria. Inoltre, se non c'è parafunzione, anche senza correzione occlusale i denti non si mobilizzano.   Le statistiche ci indicano che gli elementi a maggior rischio sono i settimi, prima i superiori e poi gli inferiori ( perdita media: 13% dei denti persi in 10 anni in pazienti trattati con tp non chirurgica). I tessuti vanno rivalutati, nel primo periodo, per la durata di 8 - 12 mesi, prima di vedere risultati istologici positivi.   Si impiegano in terapia:   a) modificatori della superficie radicolare:    -ac. citrico    -fibronectina    -fattori di accrescimento    -tetracicline*    -combinazioni tra i vari elementi   b) antibiotici topici e/o sistemici : da usarsi solo nel postchirurgico (!)

[ Le *tetracicline, impiegate quali antimicrobici, inibitori della collagenasi e induttori dell'aumento della fibronectina, sono un complemento della terapia meccanica e vanno usate dopo di essa; vengono utilizzate in fibre cave, posizionate con spatolina e tenute con cianoacrilato, non più di una volta ogni 6 - 12 mesi. In alternativa si può impiegare clorexidina e metronidazolo. Prima viene lavato il solco gengivale e poi viene inserito il Corsodil gel con una siringa]

  Nel caso di ascesso parodontale in atto è sufficiente:    -curettare la parete molle    -evacuare il pus    -lavare e far sciacquare con clorexidina

  Controindicazione alla terapia di mantenimento:    -abrasione delle radici e riduzione del tessuto gengivale (aspetto "a clessidra" delle radici) ___________________________________________

Limitata efficacia della tp n-ch verso tp ch

  a) lunghezza della terapia   b) livello di abilità del curante   c) compliance del paziente   d) mantenimento   e) corretta diagnosi iniziale

Determinanti del successo a lungo termine della tp n-ch

  a) controllo dei fallimenti a livello endodontico   b) controllo del serramento (clencing) e del digrignamento (griding)

  In clinica, dobbiamo temere il paziente brachitipo ( quello con i "masseteri stile criceto"), perchè è un soggetto a rischio di fratture dentali. Alcuni soggetti possono avere gravi lesioni, tipo fratture radicolari, specie della distale del settimo superiore, senza dolore ! Altri presentano ascesso apicale a dente integro, segno di necrosi pulpare , diretta conseguenza del serramento e digrignamento. Si costruisce perciò il bite con minimo rialzo anteriore per la notte (otto ore sono sufficienti): valutare bene che la lingua non si inserisca nei settori laterali, fornire sempre la guida incisiva per discludere dietro e scaricare i masseteri. Si applicano due ganci contornanti posteriori, mentre può essere evitato l'arco vestibolare; minima la copertura di resina sugli incisivi superiori. _____________________________________________

TP chirurgica

  Se la recessione del tessuto parodontale supera i 5 mm. si applica la terapia chirurgica resettiva o la rigenerazione tessutale guidata; questa, eseguita secondo i canoni corretti, porta alla scomparsa della malattia parodontale nel 98% dei casi. Ma in presenza di problemi estetici , come:     - dente allungato     - recessione gengivale lunga e stretta*     - larghi spazi interprossimali ("triangolo nero")     - spostamento dentale l'approccio è diverso, anche non chirurgico. Particolari attenzioni vanno poi mantenute in

presenza di deformità delle creste edentule :     - selezione del difetto     - assenza di tasche in corrispondenza dei denti adiacenti     - conservazione delle papille e gengiva marginale dei denti adiacenti     - qualità e quantità del tessuto da prelevare     - tipo di trapianto Tecniche:  - Lembo arrotolato (roll-flap di Abrams): disepitelizzato e ribaltato nel solco gengivale  - Innesto connettivale sub epiteliale  - Rigenerazione tessutale guidata: è una metodica particolarmente sensibile alla tecnica chirurgica  dell'operatore e va attuata con delicatezza negli aumenti di cresta, specie se la membrana diviene esposta; in tal caso il paziente rischia di avere un difetto peggiore di quello iniziale.  - Lembi vari (peduncolato, bipapillare, bilaminare) _______________________________________________

*[Le recessioni gengivali possono essere trattate con o senza tp chirurgica: classico è il trattamento con lembo peduncolato a spessore totale, oppure con il bipapillare. Nel lembo bilaminare si inserisce del t. connettivo nella zona ricevente, coprendo poi con un lembo peduncolato fissato ai lati del connettivo.]

IL TRATTAMENTO ORTODONTICO CON LA TECNICA BIDIMENSIONALE (A.Gianelly, SIRIO, Milano, 25-26 settembre 1992)  

CASI NON ESTRATTIVI  La tecnica bidimensionale con rotazione distale del filo 022x016 é stata abbandonata a causa della libertà che il filo concedeva ai molari e secondi premolari di ruotare mesialmente e spostarsi in direzione buccale,sotto l'azione delle forze applicate all'arcata; per non ottenere una forma a V rovesciata, nella tecnica evoluta, sul filo 018x022 si inserisce un toe-in ai molari di circa 10°-15°.  Gianelly posiziona gli attacchi con metodica indiretta.Ribadisce il concetto di riempire il più possibile lo slot con il filo per trasferire tutto il torque incorporato nell'attacco al dente.Utilizza per i frontali superiori attacchi 018 sec.Roth (12° di torque),che giudica appropriati per i ragazzi; aggiunge torque sull'arco negli adulti.  La forza di retrazione per il gruppo frontale superiore,ottenuta con le molle di sentalloy dei giapponesi (Miura), é di 400 gr. per lato,mai comunque inferiore a 350 gr. Se non si verifica lo spostamento standard di 1 mm/mese, aggiunge un alastik. Da tempo ha abbandonato le catenelle classiche a causa della perdita di forza rapida e progressiva che subivano nei primi dieci giorni dall'applicazione.Quando si supera l'elasticità di una molla di sentalloy,questa non lavora più,rimane solamente distesa. E' necessario riportare la molla alla lunghezza di lavoro,utilizzando una legatura metallica tra molla e gancio di attacco,attivando progressivamente la legatura.Lo spazio riprende a chiudersi.E' questa la ragione per cui

spesso si osserva lo scivolamento della linea mediana da un solo lato,quello in cui la molla lavora correttamente.  Frizione: é stato calcolato che un arco 016x022 in uno slot 018 perde,attivato, il 40% della forza per frizione. Ciò significa che per 400 gr. di forza applicata, circa 160 gr. sono persi per frizione.Solo 250 gr. circa sono perciò indispensabili per la retrazione.(Gianelly sottolinea che tali indicazioni derivano unicamente dalla clinica: hanno applicato forza progressivamente per vedere quale fosse quella sufficiente e hanno così trovato il range 350-400 gr. Il mantenimento di tale forza é stato permesso solo dalla scoperta del sentalloy.)  Per contrastare l'estrusione dei frontali superiori va inserita una curva di Spee accentuata e un toe-in di 10°-15° che si oppone alla rotazione mesiale dei molari.Niente pieghe di I° ordine sul filo di retrazione.  Nell'arcata inferiore si applica un torque linguale di 10°, per opporsi agli elastici di II°(attenzione a non portare le radici nel vestibolo ! Controlli frequenti !); si inserisce una antiSpee perchè altrimenti si estrudono i molari (il torque anteriore corrisponde ad 8 mm. di sollevamento del filo ai molari). Se é necessario ancora più ancoraggio,si dispongono molle di uprighting in filo australiano verde ai secondi premolari. Nei casi estrattivi il torque é vestibolare, per opporsi alle forze mesializzanti posteriori.  Fili:   - allineamento: 016x016 intrecciato, oppure NiTi quadrato, oppure 018x025 Sentalloy, che esplica una forza di 100 gr., eventualmente associabile a elastici di II° da 50-100 gr. per lato.   - arco di lavoro: 016x022 SS (spostamento premolari e canino; guida per i molari nei non collaboranti se si impiegano le molle di sentalloy e ACCO; uso passivo nell'allineamento,anche con il salto di alcuni elementi; uso come sezionale).   - arco di retrazione gruppo frontale superiore e di ancoraggio del frontale inferiore : 018x022 SS. Negli adulti,come alternativa: 018x025 SS oppure 017x025 NiTi. Gianelly non impiega più i fili tondi: egli non vuole più vedere problemi di buccoversione,specie inferiori, né di morso aperto laterale.  Magneti e molle di sentalloy: in linea generale,la molla apre più del magnete. La perdita di ancoraggio sugli incisivi non é valutabile a priori: se OVJ aumenta più di 2 mm/mese,applicare subito gli elastici di II°. L'ancoraggio della Nance é sempre preferibilmente sui quinti, perchè i quarti sono troppo cedevoli con i magneti. Con le molle,l'ancoraggio é sui quarti per la comodità di attivazione; vanno tagliate lunghe 10 mm. in più della distanza sesto-quarto, per esplicare una forza di circa 100 gr.  Uso del filo sentalloy 018x025: si posizionano due stop in modo da creare un'ansa sul filo quando é inserito tra gli attacchi. Il filo si ridistende ed il molare si distalizza. Obbligatori gli elastici di II° sul filo ! Anche questo metodo va meglio se non ci sono i settimi. Questi sistemi non permettono un buon controllo della dimensione verticale,ed il morso può aprirsi in modo indesiderato (ho notato che Gianelly mostra tutte telerx di pazienti ipo o normodivergenti).  Distalizzazione dei molari superiori: se non sono erotti i settimi,o lo sono parzialmente,Gianelly parte sempre con TEO cervicale, a 500-700 gr.

per lato. Se dopo due mesi non c'é spostamento,cambia subito i mezzi e mette le molle o il sentalloy con gli stops più ACCO fissato alle bande dei quarti,con lo sperone di resina distale ai quinti(per impedire che seguano i molari e aumentare l'ancoraggio iniziale), e l'appoggio della resina palatale ai sesti,per impedirne la palatoversione(un sesto palatino predispone per un settimo vestibolare).La TEO viene sempre usata per mantenere la posizione raggiunta,insieme al posizionamento dell'arco con gli stops. La TEO é alta,in quanto spesso si nota uno spostamento prevalente della corona,che deve essere completato dallo spostamento anche della radice. Il molare é in posizione quando la cuspide distovestibolare contatta apertamente la mesiovestibolare del settimo inferiore. In tale fase possono essere utilmente impiegati gli elastici di II°,agganciati agli uncini mesiali ai canini,sull'arco con stops molari. Si sta fermi per tre mesi,con i premolari liberi di seguire i molari distalmente. In genere i sesti vanno ipercorretti di almeno due millimetri. Un caso non ipercorretto non permetterà di posizionare il quinto in classe, sicchè il canino non potrà essere retratto bene. Quando i punti di riferimento non sono validi(sesti superiori che toccano i settimi inferiori), si perde il caso e si perde tempo: sarà necessario distalizzare i molari quando si dovrebbero già retrarre i canini; si dovranno impiegare i jigs bilaterali, e ciò comporterà un torque linguale sugli incisivi inferiori e l'uso del lip bumper per contrastare gli elastici di II° di impiego prolungato. Nella retrazione e mantenimento dei canini si utilizza sempre il bottone palatino,disposto un poco mesialmente, per opporsi alla rotazione distale del dente. (Bottone a base circolare(bottone di Kaplan) della GAC. Anche gli attacchi e i fili sono della GAC.) In presenza dei settimi tutto diviene più difficile (e l'onorario maggiorato del 50%). Generalmente Tony parte subito con ACCO, senza perdere tempo con la TEO iniziale. Nei casi di 2/II° div. la curva di Spee inferiore paga circa due millimetri di vestibolo versione incisiva. Gianelly dimostra che la mandibola (e i condili) non é retroposta e perciò impiega comunque la TEO. In generale: - soggetti senza settimi: 90% dei casi tutto OK - soggetti fino a 18 anni: attenzione all'OVJ ! - soggetti adulti: risultati variabili.Spesso si deve estrarre.  Profilo:      Gianelly non applica i parametri della cefalometria classica alle facce anomale. Egli rifiuta di appiattire profili già sfuggenti,accetta piuttosto spostamenti vestibolari degli incisivi inferiori, anche se dimostra la possibilità di avere un danno da riassorbimento osseo oltre i 2 - 3 mm. di spostamento. Il giudizio clinico sul profilo si fa sulla fotografia,utilizzando il diagramma a croce in corrispondenza del filtro.  Sezionali:      sono variamente impiegati.In fase di allineamento o,questo interessante,nelle discrepanze trasversali dei canini quando il gruppo incisivo non sia da retrarre eccessivamente; si taglia allora l'arco in tre segmenti(premolari-molare e incisivi),isolando i canini e applicando una catena di alastik da sesto a sesto. Ciò comporta una riduzione del perimetro dell'arcata,specie a livello dei canini.

 Arcata inferiore:      Il 90% dei casi in dentizione mista può essere portato in 2° fase di permuta senza estrazioni con l'uso dell'arco linguale o del lip bumper non aggressivo (1 - 2 mm. discosto dai denti,senza un grosso scudo anteriore). Secondo Gianelly la crescita orofacciale più importante non paga tanto quanto la presenza di un E completo e ben conservato: in tali casi tutto si sistema sempre. L'arco linguale non deve essere considerato un elemento totalmente passivo: esso impedisce uno spostamento molare,mentre i diametri trasversali dell'arcata a livello canino subiscono il rimodellamento in crescita (Moorees). L'effetto di ciò non é però prevedibile. Quando muovono i D, Tony toglie l'arco e mette il lip.    

CASI ESTRATTIVI

 Nell'arcata inferiore si impiega la molla compressa intercanina su filo 016x022 (doppia azione : allargamento gruppo incisivo e mesializzazione gruppo molare). Se gli spazi estrattivi non si chiudono si applica il torque vestibolare sugli incisivi e si posizionano le molle di uprighting (filo australiano verde,200 gr. di forza); perciò gli attacchi dei canini devono avere lo slot verticale.I ganci per le molle di sentalloy sono sempre mesiali ai canini. I bottoni linguali da canino a settimo sono indispensabili. L'arco va espanso a partire dal canino,per contrastare il collasso linguale dell'arcata durante la mesializzazione dei molari; toe in di 10°-15° sempre presente; alastik linguali per impedire la rotazione dei canini. Se l'affollamento é asimmetrico,l'arco va reso asimmetrico, cioè più espanso, dal lato in cui c'é meno affollamento. Quando quinto e sesto sono in posizione, si bandano i settimi e si rifinisce: nei bambini i settimi seguono spontaneamente i sesti, negli adulti in genere vanno mesializzati. Se si estraggono i quinti va sempre e solo impiegato il filo 018x022, che é l'unico in grado di evitare il tipping molare (legge ferrea). La curva di Spee deve essere sempre accentuata.  Nell'arcata superiore con morso profondo l'intrusione degli incisivi va fatta,dopo la retrazione canina, tagliando il filo principale in tre segmenti, laterali e anteriore e posizionando un arco tipo Burnstone 018x022 (nei casi non estrattivi il filo di intrusione é più lungo, dunque per esplicare la forza di 100 gr. deve essere più spesso: 019x027), con pieghe a baionetta nei tubi molari dei sesti(se non si possiedono attacchi tripli):        

l'arco é legato ai quattro incisivi o sopra o sotto gli attacchi solidarizzati del sezionale. La forza di intrusione efficace é pari a 100 - 120 gr. La controforza sul molare é assicurata dalla solidarizzazione del settimo nel sezionale.

Il gruppo incisivo può essere tenuto con alastik dall'estremità del sezionale ai settimi. L'intrusione non é veloce (0,6 - 0,8 mm/mese),richiede circa 5 mesi di terapia. Ridotta l'altezza del morso, vanno riposizionati gli attacchi sui canini in senso gengivale, per non provocare recidiva. Gli archi preformati 017x022 Retranol servono solo nella retrazione per chi porta attacchi ceramici ( che si rompono con gli SS 018x022); hanno già incluso la curva di Spee. L'arco di sentalloy non può appiattire la curva di Spee.

ATM

Relazioni condilo-fossa secondo Dumas (1984)        

In pazienti asintomatici la posizione condilare é risultata la seguente: - 23% posteriore - 41% centrata - 36% anteriore Ognuno ha i condili nella posizione più funzionale,indipendentemente dai sintomi. Non esiste una relazione tra l'altezza del morso e la posizione condilare, e non é vero che il condilo é posteriore nella 2/II°. Neppure c'é relazione tra dislocazione sintomatica del disco o OVB di 5 mm. o più (Pullinger,1987 e 1991). La posizione del condilo influenza la decisione di estrarre o non estrarre? La domanda é stata posta ( per ragioni medico legali, nel Michigan), a seguito dell'ipotesi di Farrar, secondo cui l'estrazione dei premolari comporta lo scivolamento distale dei condili, con conseguenti problemi sintomatici dell'atm. Kudinger (AJO,1991) ha dimostrato che non c'é differenza nella posizione condilare nè muscolare (EMG), dopo estrazione dei premolari. Altre ricerche (Sadowski,1978,1984,1991), dimostrano che non c'é relazione tra trattamenti ortodontici e segni o sintomi di lesione all'ATM. Le statistiche però ci informano che disordini all'ATM possono insorgere durante un trattamento ortodontico. C'é chi tratta i disordini dell'ATM usando separatori elastici tra i molari (Mintz). Tony dice che funziona ! Ride,perché non sa spiegarlo ! Volendo trattare per ricatturare il disco,bisogna sapere che si può farlo su un terzo dei pazienti. Ma nessun autore ricattura il disco e porta indietro o in centrica i condili. La ricattura corrisponde ad un condilo vicino all'eminenza. Perciò Gianelly non si basa, per il successo terapeutico, sulla ricattura del disco, ma sulla scomparsa del dolore ! Conclusione : non c'é relazione tra trattamento ortodontico e problemi all'ATM. ("DIPENDE CHI PARLA" : ancora una volta Gianelly dimostra che molti fanno affermazioni del tutto prive di controllo, non verificabili, non riproducibili sperimentalmente.)

ARTICOLAZIONE TEMPORO MANDIBOLARE : CONTROVERSIE E CERTEZZE NEGLI ANNI '90 (T.M.Graber, SIRIO, Milano, 27-28 settembre 1991)  

Eziologia   Graber inizia presentando un lavoro di M.W.Parker apparso su JADA (120:283,1990) :"Eziologia dinamica della malfunzionalità dell'atm",di cui sottolinea a più riprese il concetto fondamentale : l'interruzione dell'omeostasi dell'atm dovuta all'iperfunzione muscolare é la causa principale della malattia.L'iperfunzione dei muscoli può essere scatenata da uno o più dei seguenti fattori:1)life stressors,2)sleep disorders,3)pain and/or depression,4)occlusion,5)posture.Da qui il concetto,che verrà più volte ripetuto,che la terapia deve mirare ad aumentare l'adattabilità del paziente al suo problema; "le lenti degli occhiali non curano la vista,ma permettono di vedere":dunque é fondamentale per Graber intercettare precocemente il problema per non dover essere costretti a mantenere bites notturni per tutta la vita.1

Anatomia   Graber si sforza di correlare le determinanti anatomiche a quelle fisiologiche,onde poter comprendere la ricaduta terapeutica e gli eventuali compromessi.Pone l'accento sulle due posizioni mandibolari principali: 1)packed occlusion - occlusione centrica - che viene raggiunta solo nel 6% del tempo di una giornata. 2) rest position - posizione di riposo - che copre il 94% del tempo. E' a questa posizione che va conformato lo splint terapeutico,perché il danno all'atm viene portato in occlusione : infatti più importante della dislocazione anteriore del disco é la compressione della zona retrodiscale,vitale per la salute del condilo;tale compressione provoca ischemia vascolare,induce metaplasia del legamento posteriore.Perciò la prima regola terapeutica é: non creare trauma nella zona retrodiscale. Per spiegare perché il disco si sposta più facilmente in senso mediale, Graber illustra vari preparati anatomici e schemi focalizzando l'attenzione sull'attacco del m.pterigoideo lat.,sulla fascia capsulare stretta intorno al collo del condilo e sull'attacco fibroso del menisco:medialmente questo é più corto,forte e tozzo,mentre lateralmente é più lungo,sottile e laminare.Inoltre sottolinea la morfologia condilare,così variabile all'interno di un range anatomico di forme più o meno allungate o rotondeggianti,tanto che nello stesso soggetto il condilo destro non é identico al sinistro;ricorda che l'inclinazione dell'asse lungo del condilo varia a seconda del lato che mastica di più (lavorante),rispetto a quello che mastica di meno (bilanciante) e che tali assi si intersecano formando un angolo ottuso di ampiezza

variabile da 145° a 160°.Graber insiste su tali considerazioni perché afferma che non é possibile fare una diagnosi clinica sulla base della forma condilare come ci é riferita da una radiografia o tomografia o RMN ! Al massimo una rx ben orientata deve essere parallela all'asse lungo del condilo,il che é molto difficile da ottenere. Per questi motivi nessun articolatore può riprodurre tali variabilità,infatti dice che l'articolatore é un ottimo affare per chi lo vende,molto meno per il paziente.Però lui in più di 45 anni ha acquistato qualsiasi cosa che gli proponessero,e infatti si definisce sucker (boccalone).La diagnosi é clinica: si fa con gli occhi,le dita,le orecchie e l'introspezione clinica. L'atm é atipica,poiché il menisco articola solo con una superficie con il condilo (non come il ginocchio,in cui il disco é interposto tra due capi articolari); é possibile avere una patologia delle singole camere articolari: superiore di scivolamento,inferiore di rotazione.La fossa articolare temporale ha azione di pivoting(rotazionale): se la fossa é più profonda l'eminenza é più pronunciata che sul lato scivolante o traslatorio (Koritzen,1990). La parte più compromessa é sempre quella dove si esplica il grosso della masticazione.Esiste poi anche un dismorfismo sessuale delle fosse articolari,il che spiega perché il sesso femminile sia più esposto a tale patologia(Graber insisterà più volte sulle differenze tra sessi !) Il menisco articolare é avascolare e non riparabile,costituito da fibrocartilagine servita perifericamente da vasi e nervi;é fibroso durante la crescita;la cartilagine si forma intorno ai 21 anni.Non esistono muscoli che retraggono il disco posteriormente,ma solo il legamento posteriore,che nelle femmine é più lasso e ancor più lo diventa sei settimane prima del parto (come tutti i legamenti femminili),condizione favorente anch'essa alla mancata retrazione. La disfunzione discale é legata a contratture muscolari.Il sistema muscolare é strettamente interconnesso e lo spasmo di un muscolo crea un circolo vizioso che affligge anche altri muscoli.Tutta la muscolatura craniale va considerata un unicum funzionale.  

Patologia   Circa il 50% della popolazione é affetto da patologia discale,senza comprendere in tale computo le parafunzioni.Il danno é determinato da una defezione del sistema propriocettivo,che non riconosce carichi insostenibili.Si distinguono tre tipi di danno discale :- disfunzione,- dislocazione,-discrasia. Il danno disfunzionale si verifica quando l'articolazione inizia a lavorare nelle posizioni limite sagittali anteriore e posteriore.Nessuna articolazione lavora bene nei settori estremi,ma in particolare l'atm ha il suo tallone d'Achille nella zona anteromediale del condilo,dove la capsula manca o é lassa e più facilmente distraibile.Non ci sono nemmeno riflessi neuromuscolari protettivi di una accresciuta distrazione della capsula (condizione che si verifica nella apertura forzata della bocca in interventi in anestesia generale per l'estrazione degli

ottavi). La dislocazione posteriore del condilo provoca un danno potenziale alle strutture di rivestimento; inizialmente tale danno é metabolico,a carico del cuscinetto retrodiscale (o zona di attacco,o zona bilaminare,o frenulo retrodiscale: cfr. Scapino R.P.,The posterior attachement:its structure,function and appearance in TMJ imaging studies.In Journal of craniomandibular disorders,pain,etc.1/5,1991,83-95).Questa struttura mostra un orientamento più verticale che discale e viene chiamata bilaminare perché le fibre di elastina si trovano nei settori superiori ed inferiori,ed in mezzo racchiudono un connettivo ricco di aree vacuolari con terminazioni vascolari e nervose.L'orientamento delle singole fibre é anch'esso verticale,come pure quello dei vacuoli nutritizi.La risposta morfofunzionale all'apertura e chiusura della bocca é tale che la zona mediana neurovascolare della lamina si amplia,i vacuoli si allargano,mentre le superfici di elastina si tendono.Perciò i vasi si riempiono all'apertura della bocca.La pressione é negativa(subatmosferica),nella posizione di riposo; aumenta nell'apertura della bocca e nella retrusione forzata.Il tessuto retrodiscale si comporta come una pompa aspirante.La retrusione forzata comporta dapprima ischemia e a lungo andare necrosi e functio laesa.Il fluido sinoviale aiuta il metabolismo ma non é così importante come le strutture precedenti;nelle atm affette il fluido si riduce(ma non si sa se sia causa od effetto);la sinovia ha potenzialità di rimodellarsi. L'apparato vascolare della capsula deriva in massima parte da vasi del m.pterigoideo lat.(a.auricolare profonda, aa.pterigoidee)2 Nel 5-15% dei casi l'ischemia induce il dolore;le parafunzioni provocano sempre ischemia.Il muscolo più sensibile all'ischemia é il pterigoideo lat.;ciò provoca dolore,molto spesso riflesso lungo le aree trigeminali : le zone tensive sono associate al disordine temporomandibolare e sono localizzate alla fascia temporale,orbicolare e zigomatica. Dunque é necessario prevenire l'ischemia; ecco perché inizialmente qualsiasi tipo di bite funziona : aprendo il morso il flusso sanguigno alla zona di attacco posteriore aumenta. Esistono un'infinità di sintomi associati,dai più vari ai più sfumati,che Graber non manca di sottolineare.Tra gli altri raccomanda di osservare : freddo,mancanza di forza e tremolio delle mani(espressione di fenomeni ischemici riflessi delle estremità,che scompaiono quando si ristabilisce il flusso sanguigno all'atm);presenza di fattori stressogeni:lo stress induce il rilascio di CRF dall'ipotalamo,questo induce liberazione di cortisolo surrenalico,che a sua volta induce ischemia generalizzata,mal di testa,diminuzione di appetito e di libido;esistono studi che relazionano la frigidità femminile ai disordini dell'atm.La musica ha un effetto benefico su tali sintomi,poiché riduce lo stress nel 75% dei casi. Già nel 1948 Wakely aveva posto attenzione alla dislocazione anteromediale del disco favorita dalle caratteristiche anatomiche del legamento mediale; quando compare il click c'é già lo

spostamento mediale: la capsula ruota medialmente,il polo laterale del condilo inizia a scoprirsi ed a distruggersi.Solo una visione frontale o una transcraniale può cogliere questo movimento iniziale;sagittalmente non si vede nulla.Mentre il disco sguscia anteromedialmente il legamento laterale si tende e provoca un click acuto (rumore di elastico);quando il legamento cede e la dislocazione é completa il click sparisce.A questo punto si può trattare il paziente senza chirurgia,riabilitando la funzione,ma non l'anatomia.Bisogna tenere conto del fatto che il 15% dei pazienti asintomatici iniziali ha già una funzione anomala del disco. Esiste anche una variabilità funzionale del condilo:il polo laterale subisce il danno iniziale,quello mediale é affetto tardivamente.Ciò ha un significato diagnostico,in quanto una OPT o una transcraniale permettono di visualizzare bene il polo laterale.Il polo mediale ruota,subisce meno stress e meno appiattimento;dal lato prevalentemente masticante l'eminenza temporale si appiattisce,resta più rilevata dal lato bilanciante. Quando il disco é completamente dislocato il legamento posteriore si interpone,stirato,sul condilo e si fibrotizza,vicariando il disco stesso.Con l'uso dello splint si riducono gli stress sul nuovo tessuto,impedendo le funzioni diurne e le parafunzioni notturne.L'apertura della bocca si ridurrà,ma il paziente potrà masticare.L'estremità posteriore della zona di attacco si trasforma in tessuto iperplastico fibroso,espressione anch'essa di adattamento strutturale funzionale,sempre che la compressione sia evitata dallo splint: é questo l'obiettivo terapeutico nella terza fase del danno articolare,quella del closed lock,in cui la ricattura del disco é impossibile.Quando il tessuto retrodiscale iperplastico si é trasformato in un neo-disco i pazienti non hanno click,sono asintomatici,ma non per questo normali: sono semplicemente compensati. Le perforazioni del neodisco possono essere asintomatiche oppure no; in tali casi opera il chirurgo orale,dopo aver tentato comunque con uno splint; creare spazio significa sempre fare un invito ai processi riparativi naturali. Il crepitio articolare,crepitus,é dovuto a detriti sulla superficie superiore del disco,in genere depositi di calcio su aree mamellonate fibrotiche.Lo splint favorisce la detersione delle superfici discali;in tali casi infatti il danno é iniziale,localizzato in zona laterale. L'età non ha importanza sui danni discali; più importante é l'entità dei danni nella genesi dei sintomi. Non esiste un limite diagnostico tra rumore fisiologico e rumore patologico; ciò vale anche per altre articolazioni.Non sappiamo,a tutt'oggi,quali siano le ragioni complessive per le quali si crea il click.In definitiva Graber non si preoccupa se il paziente:   - non ha parafunzioni   - non c'é occlusione dentale che retrude la mandibola Graber si preoccupa di prevenire ulteriori problemi se c'é:   - crossbite monolaterale

  - morso profondo   - retrusione mandibolare L'oratore ricorda che una iperfunzione del m.temporale può comportare una ipertrofia del processo coronoide.Se questo finisce ad impegnarsi sotto il processo zigomatico,la mandibola si blocca. Di converso,paresi del m.temporale provocano riassorbimenti del processo coronoide. La risposta al dolore inizialmente interessa i distretti posteriore e laterale.Il dolore é muscolare,proviene dai rami sensitivi del n.auricolotemporale.Il disco é innervato da rami provenienti dalla dura madre e ciò spiega il dolore irradiato a cuffia.La funzione neuro muscolare influenza la metaplasia sagittale e verticale: se la guida incisiva comporta una retrusione mandibolare,i fasci posteriori del m.temporale lavorano più degli altri,provocando uno spasmo del m.pterigoideo laterale,mentre il massetere diviene ipertrofico.Dato che le fibre del m.temporale si inseriscono lateralmente,anteriormente e medialmente sulla capsula articolare,si creano dei rumori ovattati,simili a onde,nell'orecchio.I disturbi acustici risiedono in tali relazioni:muscolari (per il m.temporale),e nervose (per il n.auricolotemporale). Una chiusura della mandibola in alto e indietro associata o meno a rotazione é la condizione di massimo stress muscolare.Il ventre superiore del m.pterigoideo laterale si contrae di riflesso(stretch reflex secondo Sherrington),stirando in avanti e medialmente il disco e la capsula,proprio nel punto più cedevole.La sindrome inizia qui.E' per questo che nella classe 2/I div.la correzione funzionale porta la mandibola in basso e in avanti.Infatti quando un paziente in classe 2 chiude,spinge il condilo indietro e in alto,mentre in classe 1 il condilo ruota semplicemente.C'é una grave differenza tra posizione di riposo e massima intercuspidazione;nella classe 2/I div. la rest position é più anteriore che nella norma;nella classe 3 più posteriore.Le sovraocclusioni (2/II div.),comportano retrusione funzionale per predominanza delle fibre posteriori del m.temporale. Nonostante ciò,Graber afferma che non é possibile trattare tutte le malocclusioni con apparecchiature funzionali: é logico far seguire all'attivatore il trattamento con mezzi fissi;l'intercettare la malocclusione in dentizione mista riequilibra il sistema neuromuscolare. 3 Per eliminare il serramento (clenching),vanno eliminati i contatti occlusali posteriori che solo in 90 sec.,provocando contrazione dei mm.temporale,massetere e pterigoideo lat.,inducono dolore.Lo splint tocca solo anteriormente.L'occlusione corretta in posizione di riposo é l'interruttore che sblocca il circolo vizioso. Il clenching inizia nel tratto extrapiramidale del SNC; i contatti dentali seguono di conseguenza.Durante il sonno,più del 25% del tempo é occupato da tali attività(90 min.a notte,divisi in 4-5 tempi,specie nella fase REM,associata ai sogni). I danni dell'atm possono essere anche acuti: nel colpo di frusta,l'inclinazione rapida del capo in avanti provoca una spinta

indietro e in alto della mandibola,con trauma da compressione del legamento posteriore ed ematoma retrodiscale.E' allora molto utile usare uno splint modellato in testa a testa incisivo,intanto che il paziente é costretto nel collare,per favorire la guarigione della zona di attacco retrodiscale,scaricandola.  

 Ortodonzia e disordini temporomandibolari Fattori predisponenti sono : - altezza facciale anteriore ridotta - pattern di crescita mandibolare verso l'alto o verso il basso - infraocclusione posteriore - classe 2/II - problemi parodontali (dovuti a serramento !) - ipereruzione degli ottavi superiori e/o inferiori - tendenza di 3 classe senza crossbite anteriore 4 - crossbite unilaterale (dal lato del cross il condilo e la mandibola non crescono,mentre dal lato opposto crescono troppo) - openbite con contatti deflettenti - morso profondo con dislocazione mandibolare - perdite dentali multiple,con tipping ed ipereruzioni dentarie - attività parafunzionali notturne (che affliggono il 50% dei bambini !),meno frequentemente diurne    

 Il "mosaico diagnostico"       Graber inizia con alcune affermazioni di principio:porre attenzione al posto giusto al momento giusto; non assolutizzare la diagnosi,ma rivederla ad ogni visita,per avvicinarsi il più possibile alla interpretazione corretta; rivalutare perciò il caso ogni volta che si vede il paziente. I sintomi oggettivi e soggettivi non sono facilmente separabili,spesso si fondono in una combinazione di varie correlazioni.E' anche per questo che Graber consiglia di dettare le osservazioni diagnostiche durante la visita,o all'assistente o mediante un registratore,perché lo scrivere toglie immediatezza e può distogliere l'attenzione su alcuni particolari.Egli preferisce visitare il paziente disfunzionale al mattino,quando la muscolatura risente ancora delle parafunzioni o del bruxismo notturno;in emergenza,lo visita prima di tutti gli altri.Preferibilmente distribuisce un questionario diagnostico che il paziente compila con comodo a casa e restituisce alla prima visita. I passi salienti della diagnosi sono quelli classici: anamnesi personale e patologica remota e prossima,esame clinico,esame strumentale e dei dati radiografici,raccomandazioni terapeutiche,ecc.L'aspetto comportamentale e personale va indagato con delicatezza;spesso una soglia del dolore alterata o stress emozionali possono significare problemi all'atm.Anche se Graber raccomanda di non enfatizzare la componente psicologica di tali

pazienti,é d'accordo con Ronald Auvenshine,che afferma:"Devo ancora vedere un paziente con problemi all'atm senza segni di tipo psicoanalitico." Graber impiega circa 45 min. per una prima visita. Esame orale    Esame della occlusione dinamica: - guida incisiva: osservare faccette di usura - interferenze anteriori: presenza di compressioni posteriori - misurazione della massima apertura: range normale da 45 a 60 mm. Varia per gruppi di età nella popolazione normale; le donne aprono in media 4-6 mm. in meno degli uomini.Attenzione quando la bocca apre meno di 40 mm.! Osservare lo sguardo del paziente: se le palpebre si stringono verso la massima apertura,c'é dolore incipiente! - legamenti laterali e mediali dell'atm: se ne apprezza la resistenza appoggiando i pollici sui molari inferiori,mentre si afferra la mandibola ai lati con le altre dita; si spinge poi delicatamente verso il basso e lateralmente.Attenzione alle sublussazioni,perché la mandibola se ne va! Specialmente nelle donne! - misurare i movimenti di lateralità: massima lateralità e massima protrusione.Controllare le interferenze sul lato bilanciante (spesso dovute a serramento o parafunzioni).Notare che frequentemente il movimento limite nei pazienti iniziali e nei soggetti normali é identico.Ma negli iniziali c'é più dolore.Invero il dolore impedisce la continuazione del movimento,che però é ancora possibile. - palpazione muscolare: si palpa un lato per volta,delicatamente,poi i due lati insieme.Seguire il ventre muscolare e apprezzare l'inserzione tendinea.Evidenziare una eventuale discinesia: in genere c'é sempre uno stato di subcontrazione anche dal lato non affetto.Con le dita a piatto,passare delicatamente sul volto,collo e nuca,dove il paziente riferisce dolore.Rilevare le possibili contratture,le eventuali rugosità o nodosità che possono essere identificate come trigger points.Il m.sternocleidomastoideo va palpato dallo sterno,apprezzandone i capi,alla mastoide,con testa ruotata.Palpare poi il trapezio e il digastrico.Mentre si palpa e si massaggia si deve guardare sempre agli occhi del paziente,per cogliere l'eventuale segno del dolore. I noduli trigger sono dovuti a degenerazione del muscolo da accumulo di acido lattico.Il trigger va cercato con un dito solo,dall'alto verso il basso.Una volta trovato,é utile un'infiltrazione anestetica nella zona e poi un lungo massaggio.5 Inserire i mignoli nei condotti uditivi e fare aprire e chiudere la bocca: la risposta dolorosa é prima posteriore e poi laterale. - ascoltare i rumori articolari: con lo stetoscopio a campana,meglio se stereo,utile per i rumori più fini ed iniziali. - ricercare il click: disposti gli incisivi testa a testa,fare chiudere ed aprire la bocca per vedere se compare click.Si invita poi a ripetere la manovra arretrando la mandibola ogni volta di

circa 1 mm.,fino a che non compare il click.In pratica si vuole sapere qual'é la posizione del condilo nella fossa che non permette di pizzicare il legamento posteriore.Identificata la posizione,la si rileva con un morso di costruzione per lo splint.Se c'é click in posizione avanzata,non si può catturare il disco in alcun modo ! Siamo già in fase lock,il menisco é tutto scivolato anteromedialmente. Graber consiglia un semplice diagramma per associare la deviazione mandibolare e la comparsa del click:

Si noti come questi pazienti spesso presentino una confusione propriocettiva: difficilmente rispondono correttamente all'invito di spostare la mandibola dal lato loro indicato.Ma se gli si fa toccare con in dito il lato indicato,rispondono correttamente. - altre manovre: portandosi dietro al paziente,afferrare la mandibola da sotto,con entrambe le mani,e invitare all'apertura.Il dolore evocato dimostra che c'é pressione eccessiva sul legamento posteriore.6  

Terapia    Non dite mai :"Curo". Il trattamento sta in mezzo ad una corretta diagnosi ed alla eliminazione dei sintomi.Dev'essere lento ed amorevole.Va differenziato in reversibile od irreversibile,all'interno dei tre gruppi principali : - trattamenti palliativi - trattamenti correttivi - trattamenti aggiuntivi La terapia palliativa immediata inizia subito dalla prima visita;si prefigge il controllo del dolore attraverso: - consigli pratici - farmaci - caldo e massaggi - splint immediati - riposo Attenzione ! C'é il rischio di far fare troppe cose al paziente.Una persona sovraccarica di prescrizioni non le eseguirà o non le eseguirà bene.Ecco perché bisogna entrare con delicatezza nella psicologia del paziente.Dunque il "riposo" deve essere compatibile con l'attività del soggetto (affinché il tendere ad esso non sia a sua volta fonte di stress!); la dieta deve essere appropriata,cercando di evitare i cibi duri o quelli che provocano sforzi masticatori elevati; si consiglia,come vasodilatatore,un buon bicchiere di vino bianco ! Prima di coricarsi e al risveglio si effettua il massaggio muscolare,che riduce l'ischemia ed aiuta ad eliminare l'acido lattico,specie in associazione con il caldo.7 Molto utile l'idromassaggio della doccia per il m.trapezio e lo sternocleidomastoideo. Come terapia farmacologica,se il paziente ha già subito molti medici ed ha molto dolore,Graber consiglia di partire con un

farmaco potente.In tal caso impiega come tranquillante il diazepam in tre somministrazioni giornaliere,ridotto dopo la prima settimana;come analgesico il naprossene,375 mg bid,perché agisce rapidamente nei casi di flogosi muscolare.Altrimenti impiega abitualmente una associazione di meprobamato e aspirina (Esequin,USA),o come analgesico più potente l'ibuprofene.8 Prescrive anche 150 mg die di calcio,che favorisce la rimozione di acido lattico. La terapia aggiuntiva si compone di: - esercizi di rilassamento - biofeedback (entrambi riducono lo stress e rompono il cerchio contrazione > ischemia.Graber fa fare gli esercizi al paziente senza l'aiuto del fisioterapista) - terapie con onde alfa o H - ionoforesi con pomata al cortisone 2% direttamente sull'atm - esercizi di respirazione profonda (diaframmatica!) La terapia correttiva é lo splint; esso fa convivere il paziente con la sua patologia in quanto: - aiuta nel controllo muscolare - previene il danno articolare interno - riduce il carico masticatorio all'atm Graber non lo fa portare continuativamente,perché anche uno splint può comportare spostamenti dentari indesiderati. Lo splint é una stampella per l'atm; va portato di notte per un tempo indeterminato e se le condizioni di stress sono persistenti,va portato per sempre. Splint immediato: é lo splint della prima visita,quello che scarica subito l'atm e interrompe il ciclo vizioso (deprogrammazione muscolare): - i due classici rullini di cotone - due mollette da bucato di dimensioni opportune ! 9 - double guard della Masel (é un paradenti doppio a cui i segmenti posteriori di unione forniscono una buona spinta elastica) - paradenti siliconici per atleti,da scaldare nella pentola e applicare in bocca per ottenere la modellazione - aqualizer (secondo Graber funzionerebbe uguale anche senza l'acqua!) L'area di deprogrammazione muscolare migliore é quella dei contatti dei premolari. Splint terapeutico - diagnostico : si impiega solo di notte.Graber utilizza un semplicissimo retainer tipo Hawley,con rialzo incisivo,senza ganci di Adams,ma con gancio contornante.Tutti gli splints devono intercettare i trigger points posteriori (localizzati ai premolari) e dato che i pazienti bruxano e serrano i denti nei movimenti eccentrici,non in occlusione centrica,gli splints vanno scaricati nei movimenti eccentrici! Lo splint "spegne" il m.massetere al 75% . Lo splint é scaricato posteriormente quando il morso é coperto ed é necessario aumentare la dimensione posteriore attraverso l'ipereruzione dentaria.

Lo splint dotato di palato é solo controindicato nei casi di open bite. Nei forti serratori l'arco vestibolare non può mancare,perché il paziente é in grado di spostare in avanti gli incisivi.Bisogna avvisare il paziente che l'apparecchio va modificato a seconda delle necessità personali; ad esempio,se lo splint é ben portato,compaiono faccette di usura sulla resina in zona incisiva,che vanno eliminate per liberare nuovamente al massimo i movimenti mandibolari.Quando lo splint é costruito con morso avanzato si deve fare attenzione all'inclinazione degli incisivi inferiori,che può oltrepassare le necessità terapeutiche.Come pure bisogna curare che i denti posteriori non ipererompano ! La correzione dello splint é progressiva,seduta per seduta. Prima di posizionare lo splint alla sera,Graber consiglia di far continuare il paziente nei suoi esercizi,specie quello di spinta della mandibola contro resistenza (il pugno chiuso),per 4-5 min. Se i sintomi scompaiono in un tempo ragionevole(due settimane),lo splint viene portato solo di notte. Gli splint a completa copertura occlusale non permettono l'eruzione posteriore,non "spengono" i mm.masseteri e si consumano in modo incontrollato.Non sono dei buoni deprogrammatori.Però possono essere facilmente costruiti in emergenza,con la Brega,con i fogli di 2 mm.Su di essi con la resina morbida,direttamente in bocca,si può prendere il morso di costruzione o quello di avanzamento.Raccomanda di usarli solo la notte! Quando lo splint é definitivo viene portato 24 ore al giorno,tranne ai pasti.E' uno scheletrato con rialzo in resina anteriore,che va rinnovato man mano che si consuma.Graber non sa dire se la dimensione posteriore di riduce,perché l'apparecchio sta su per sempre!

Note 1)Nel corso dell'esposizione,Graber elenca altri fattori o determinenti eziologici; tra questi ricorda: - campi magnetici e disordini atm ( in una scuola il cui campo di basket distava circa 60 m. da una linea aerea a 320.000 volts la percentuale di bambini affetti da disordini dell'atm era significativamente più elevata che nel resto della popolazione scolastica del distretto) - ormoni e stress(nelle femmine i disturbi atm si amplificano durante la sindrome premestruale e in menopausa.Nei maschi stressati con diminuzione di testosterone i problemi atm sono più frequenti) - nicotina e stress - caffeina e stress 2)L'arteria auricolare profonda é un piccolo ramo collaterale dell'arteria mascellare interna,ramo di divisione terminale,con l'arteria temporale superficiale,della carotide esterna. Il sistema venoso é tributario del plesso pterigoideo,a sua volta confluente nella vena facciale posteriore. 3)Graber non usa la parola "cura" o "curare".Egli preferisce

affermare che permette ai pazienti di convivere con la loro patologia. 4)Nelle III° classi scheletriche con compenso dentale anteriore,gli incisivi inferiori sono lingualizzati e la mandibola é costretta indietro; appena si "salta" questo blocco,il dolore scompare,poiché la mandibola va in avanti. 5)Graber sottolinea come le fasi di contatto fisico con il paziente,lente e metodiche,possano già essere un primo passo terapeutico. 6)Altre informazioni: - quando mancano i denti posteriori,gli stessi pazienti aumentano la dimensione verticale interponendo la lingua tra le arcate. - nel 78% dei casi con spostamento del disco meniscale compaiono anche disordini osteo-artritici. - La riabilitazione del legamento posteriore si attua attraverso lo scarico del medesimo,permettendone il ristabilimento metabolico;perciò é utile il lento massaggio del m.temporale posteriore,affinché si rilassi e non trazioni indietro la mandibola.La retrusione mandibolare innesca il circolo vizioso:schiacciamento dell'attacco retrodiscale > danno metabolico temporomandibolare > danno vascolare > contrazione del capo sup.del m. pterigoideo lat. > trazione sulla capsula-menisco > comparsa di dolore > contrazione riflessa > retrusione . La trazione anteriore interrompe il ciclo,ripristina il metabolismo dell'attacco,rilassa il m.pterigoideo. Si riduce la componente periodontale propriocettiva negativa,il rapporto condilo-disco-fossa si normalizza. - Graber esegue solo OPT per valutare il profilo condilare,anche se un poco viene deformato. - Costruisce prima il bite solo verticale,poi quello con il morso anteriorizzato. 7)Viene mostrato un piccolo apparecchio per vibromassaggio domestico,simile ad un phon,che Graber consiglia ai suoi pazienti 8)Il meprobamato(Oasil) é un diestere dell'acido carbammico (dicarbammato),sedativo ipnotico dotato di azione miorilassante per depressione sul midollo spinale(meccanismo d'azione dubbio).Genera frequente farmacodipendenza.(Nota personale) 9)La molletta serve all'operatore se deve forzare delicatamente l'apertura della bocca,ed al paziente,a casa,per scaricare l'atm.

 

The physiologic rationale for Air Rotor Stripping (ARS) J.SHERIDAN jsheri@nomvs.lsumc.edu  

SIDO, MILANO, 31/3/1995  

DEFINIZIONE DI ARS      Metodica di rimozione dello smalto interprossimale dei denti dei settori laterali, indicata per la risoluzione di casi di affollamento non superiore a 8-10 mm., specie di pazienti adulti con modesti problemi parodontali in atto, quando non si voglia estrarre (1) premolari nè aumentare il diametro trasverso delle arcate per non provocare riassorbimento parodontale nel corso del tempo. ____________________________  

 Secondo vari autori l' ARS può comportare un miglioramento, un peggioramento o non avere alcun effetto sull'evoluzione dell'arcata, ma Sheridan sostiene invece che si evidenzia una migliore resistenza dello smalto e del parodonto interprossimale sottoposto ad ARS. L'osso midollare interprossimale si riduce, perchè le radici dentali si avvicinano, ma non c'è evidenza che ciò sia associato a malattia parodontale. Anche Tal ha dimostrato che le tasche infraossee erano in relazione statisticamente significativa ad un aumento dello spazio interprossimale, non ad una diminuzione. Altri autori evidenziano che l'osso in spazi interradicolari stretti non sia a rischio di malattia parodontale. Questo fino a distanze pari a 3/10 di mm., valutato su radici di molari superiori. Al di sotto di 0,3 mm. non si trova più osso interradicolare, ma persiste comunque un legamento parodontale sano.(Heins e Wieder, 1986, J.Dent.Res.)  In realtà la malattia parodontale è relazionata all'età e correlata alla presenza di placca, non alla distanza interdentale. Tuttavia l'ARS genera solchi sullo smalto e favorisce la presenza di placca, difficilmente rimovibile anche con l'uso del filo interdentale. Vari studi al ME non hanno dimostrato carie all'interno dei solchi. Le superfici sottoposte ad ARS in vitro mostrano una demineralizzazione che non può essere verificata in vivo. I processi di remineralizzazione, che iniziano immediatamente dopo la procedura ARS, inducono secondo Sheridan un irrobustimento delle superfici trattate con ARS, e la mineralizzazione è maggiore di quelle non trattate.(Brudevald et al.,1982, J.Dent.Res.) Altri autori suggeriscono l'applicazione di gel fluorati di supporto alla procedura ARS.

TECNICA  Sheridan consiglia di iniziare a provare la tecnica sui modelli di studio, per verificare il risultato apprestando un setup per ogni paziente.  ARS richiede la rimozione di 1 mm. di smalto per punto di contatto (cioè 0,5 mm. per elemento), valutato con uno strumento graduato apposito (sonda). Si inizia dal lato vestibolare con la fresa 699 L Komet, al di sotto del punto di contatto.Procedendo poi lingualmente, rimane alfine un piccolo ponte di smalto che viene fatto saltare per ultimo. Un segmento di filo di rame viene inserito nello spazio interprossimale per difendere la papilla dalla fresa e per tenere scostata la lingua. Seguono frese di rifinitura dolci e sottili. Le superfici approssimali di smalto devono essere parallele.  I denti vengono spinti nello spazio strumentato tramite molle compresse in NiTi. Perciò la tecnica è utile sulle arcate complete. Dapprima vengono posizionati tutti brackets; poi si inizia nel settore più distale aprendo uno spazio di lavoro (open field) per le frese. Poi si banda il molare e si spinge il quinto a contatto, aprendo in tal modo il campo successivo, fino ad arrivare al canino.  L'ancoraggio anteriore, necessario per opporsi alla spinta mesializzante delle molle, è ottenuto tramite una mascherina sottile trasparente (Brega), che abbraccia gli incisivi e passa occlusalmente sul bracket del canino. Si lavora infatti su sezionali con fili australiani 0,16-0,18.

L'ancoraggio (ESSIX ANCHORAGE) comprende perciò:      - 2 canini      - 4 incisivi      - 2 superfici (liguale e vestibolare)      - 1 tipping posteriore contro un movimento corporeo anteriore  Lo scopo è quello di non provocare un aumento del diametro dell'arcata nè della distanza intercanina, per non sospingere gli incisivi contro la corticale ossea, esponendoli a rischio parodontale.  Giunti al momento di distalizzare i canini, si stabilizza il settore con la legatura metallica a otto 7-4 e si collega una catenella elastica 7-3, togliendo la porzione di essix a copertura occlusale canina. Retratti i canini, si posizionano i brackets sugli incisivi terminando allineamento e distalizzazione. ____________________________________________________________  

VANARSDALL Pennsylvania University ARS: potential complications

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 Kramer (1993) sottolinea che dove le corone hanno contatti ampi e piatti, con spazi interprossimali ristretti tra le radici, la malattia parodontale trova fattori di sviluppo maggiori.  La riduzione di spazio interprossimale dovuta ad ARS può provocare una perdita di attacco, con aspetti differenti dai settori laterali e posteriori a quelli anteriori. La cresta ossea si perde quando con l'ARS si modifica l'area dell'attacco epiteliale della papilla (comprendente il solco gengivale, la superficie di riflessione dell'epitelio e quella sottostante di attacco delle fibre transettali). Comprimendo questa area di tessuto molle, alta circa 2 mm., inizia la recessione della cresta ossea, seguita poi da quella gengivale.  Perciò l'ARS in soggetti sani può produrre recessione crestale e dare inizio a malattia parodontale. La situazione è sempre più grave nei settori laterali, meno in quelli anteriori e incisivi inferiori in particolare.  Secondo altri autori l'ARS induce poi una demineralizzazione marcata dello smalto.  Perciò le indicazioni all'ARS sono ristrette a:   1- adulti con perdita di attacco   2- denti con forma a campana (bellshaped teeth)   3- presenza di ricostruzioni sovradimensionate   4- smalto sufficiente  

Note 1)Nel caso particolare della rimozione di un incisivo inferiore (classico dente escluso dall'arcata), il risultato è migliore se si può fare ARS nella arcata superiore, onde ottenere una migliore relazione incisiva.