2
CHIRURGIA MINOR
EKSISJON OG SUTURERING I HUD OG SUBKUTANT VEV
Aga Zwaan, Plastikk og Håndkir avd, SUS
mandag 1. oktober 12
2
• Epidermis
• Dermis
• Adnexorganene (hårfollikler,talg -og svettekjertler)
• Subcutis
HUDENS ANATOMI
mandag 1. oktober 12
3
• Marker rundt før bedøvelse
• Båtformet
• Lesjonen sentral med adekvate marginer
• Eksisjonens lengderetning i hudlinjenes forløp
• Best kosmetisk resultat
Eksisjon av mindre hudforandringer
mandag 1. oktober 12
4
• Hudens naturlige tensjonslinjer
• Arret minst synlig
• Vinkelrett under-liggende muskel
• Utvikles med årene til permanente rynker (Minkende elastisitet)
LANGERS LINJER
mandag 1. oktober 12
• Xylocain/Lidocaine: Virker innen 1-3 min, max dose 4,5mg/kg (voksen max dose ca 40 ml)
• Marcaine: Virker innen 15 min, holder 4 t, max dose 2,5 mg/kg
• Lokalanestesi med adrenalin =
• Vasokonstriksjon
• Lengre effekt
Lokalbedøvelse
mandag 1. oktober 12
• Smerte ved lokalbedøvelse minskes
• Kroppsvarm/romtemperert injeksjonsvæske
• pH buffret med Na-bicarbonat (Tribonat) 1:10
• Langsom injeksjon
• (EMLA)
mandag 1. oktober 12
7
• Dermis og øvre subkutane lag, med få stikk
• Infiltrasjon i dypet mot fascie gir dårlig resultat
• Infiltrasjon intradermalt gir umiddelbar effekt
• Adrenalin gir lenger effekt, og minker blødning, eksakt kirurgi
Infiltrasjonsanalgesi
mandag 1. oktober 12
mandag 1. oktober 12
Ledningsanestesi
• Nerveblokkade av fingre/tær
• Håndblokkade: N. medianus og n. ulnaris
• Bedøvelse uten adrnalin på fingre/tær
• OBS ved skade: sjekk nervestatus før injeksjon
mandag 1. oktober 12
Instrumenter
mandag 1. oktober 12
11
• Kirurgi i hud og subkutant vev, samme regler som ved annen kirurgi
• God leiring av pasient for å hindre bevegelser
• Vevet holdes fuktig
• Ikke traumatisere sårkanter, hindre spenning i adaptasjonen som minker sirkulasjonen
Atraumatisk teknikk
mandag 1. oktober 12
12
• Knivblad 15, vinkelrett mot huden, i hodebunn parallelt med hår follikler
• Begynne i enden og skjær gjennom dermis uten å løfte kniven
• Incisjonen fortsetter vinkelrett ned i subkutant vev
Eksisjon
mandag 1. oktober 12
13
• Å løse huden fra underlaget for å kunne adaptere uten spenning
• Gjøres mellom dermis og subkutis og fascie (hindre red. sirkulasjon i dermis)
• 5-10mm under hver sårkant
Underminering
mandag 1. oktober 12
14
• Dermale blødninger reduseres ved adrenalin tilsetting i bedøvelsen
• Kompresjon
• Bipolar diatermi tilstrekkelig, direkte på kar
Hemostase
mandag 1. oktober 12
15
• Enkle
• Madrass
• Intracutan
Suturering
mandag 1. oktober 12
16
• I hud: alltid monofil ikke resorberbar sutur, f.eks Ethilon
• 5-0 - ansikt
• 4-0 hender, thorax
• 3-0 rygg, legg, hodebunnen
Suturer i hud
mandag 1. oktober 12
Nålføring
mandag 1. oktober 12
18
• Varsom håndtering av sårkanter med kirurgisk pinsett (en klo)
• Unnvike ”hundeører” (starte med ett sting i hver ende og alternere mellom endene, minker tensjonen sentralt i arret)
Suturering
mandag 1. oktober 12
19
• Det beste kosmetiske resultat med enkeltstående suturer
• Skjærende nål, atraumatisk
• Monofilament tråd gir minst sutur merker
Enkle suturer
mandag 1. oktober 12
20
• Nålen vinkelrett gjennom hud, nær kanten og et godt tak i dermis
• Ta opp nålen før det neste taket plasseres
• Sårkantene skal ligge everterte
• Suturer knyttes med forsiktig tensjon, unnvike spenning i vevet i den postop. ødem fasen
• Knuten skal ikke ligge i såret
Enkle suturer
mandag 1. oktober 12
21
• Inverterte sårkanter gir dårlig kosmetisk resultat
• Sårkanter med ulik høyde må justeres så de kommer i samme plan
Enkle suturer
mandag 1. oktober 12
Madrass suturer
• Gir ekstra styrke
• Gir bedre tilnærming mellom sårkantene med eversjon
• Knuten havner automatisk vekk fra sårkanten
mandag 1. oktober 12
Subcutane suturer• Ved suturer i
subcutant vev, for å
minske dead-space, skal de settes i Scarpas fascie
• Ytterliggere avlaste hudsuturen inverterte suturer subdermalt (dyp dermis)
• Tråd: flettet tråd, absorberbar, f.eks Vicryl
mandag 1. oktober 12
24
• Gir ingen stikk merker
• Sårkanten må adapteres uten tensjon
• Underminering og subdermal /subcutan sutur
• Fortløpende i dermis med resorberbar/ikke resorberbar
Suturen må ligge like dypt i begge sider, ellers kommer hudkantene i ulikt nivå
Intracutan sutur
mandag 1. oktober 12
25
• Kjapp og enkel. Dyrere enn sutur
• Metallklemmer som går ned i dermis
• Når sårkantene ligger godt sammen
• Evt subcutan suturering for å unngå dead-space og tensjon
• Everter kantene!!
• 25-35 clips/maskin
Agraffer/Hudclips
mandag 1. oktober 12
Biopsitang
• Kan brukes for å eksidre små hudtumores
mandag 1. oktober 12
27
• Egner seg for overfladiske sår
• Barn
• Forsterker suturene
Tape/vevslim/Steristrips
mandag 1. oktober 12
28
• Tidspunkt 1-2,5 uker
Avhengig av
• hvor på kroppen
• hvor mye bevegelse i området
• tykkelse på dermis
• tensjonen i suturlinjen
• (vanlig feil at begge tråder under knuten klippes av)
Suturfjerning
mandag 1. oktober 12
29
Kroppsdel Tidspunkt
• Ansikt 5-7 dager
• Hodebunn, hals 7-10 dager
• Thorax, abdomen, hender 14 dager
• Rygg, lår 14-18 dager
• Underekstremiteter 18-21 dager
Suturfjerning
mandag 1. oktober 12
30
Utseende av arr avhenger av:
• Kjønn, arv
• Loklisasjon
• Tensjon i suturlinjen
• Suturteknikk
• Suturmateriale
• Når sutur fjernes
• Evnt infeksjon
Arrutvikling
mandag 1. oktober 12
31
• Kvinner utvikler oftere kometisk påfallende arr
• Arr over ledd –
ofte tykke og brede
• Arr over sternum - ofte hypertrofe/keloid
• Jo tykkere dermis, desto mer arrvev og synligere arr (ryggen)
Arrutvikling
mandag 1. oktober 12
32
• Hypertrofe arr vanlig hos yngre og kvinner
• Vedvarende opphøyet, bredt, ømt og rødt
Hypertrofe arr
mandag 1. oktober 12
33
• Redusere sjansen for hypertrofi/keloid
• 3-6 mnd papirtape (micropore), kirurgisk tape
• Settes på langs av arret
• Sitter fast ved dusjing, tørkes i luft/føner
• Unngå sollys 1 år (hyperpigmentering)
Taping av arr
mandag 1. oktober 12
Henvisninger
• Ofte henvisninger med spm om utvidet eksisjon.
• Histologisvar må alltid vedlegges
• Primær størrelse??
• Lokalisasjon!!!! spes på rygg
• Bilder??
mandag 1. oktober 12
Hudtumores
• BCC: 5mm fri margin
• PEC: 5mm fri margin
• Lentigo maligna/MM in situ: 5mm fri margin
mandag 1. oktober 12
mandag 1. oktober 12
37
Takk for oppmerksomheten
mandag 1. oktober 12