Chirurgie non cardiaque chez le
transplanté
Par Michel Rheault
Anesthésiologiste
Introduction
• Première greffe : 1967 (Christian Barnard)
• Évolution: greffes cardiaques ! meilleure survie
• Patients greffés sont à risque de nécessiter une chirurgie (pas nécessairement en centre tertiaire) ! 33%!!!
• Considérations importantes et vitales doivent être connue par l’anesthésiste
Plan de présentation
• Pronostic de la greffe • Physiologie du greffé • Complications de la greffe • Régimes immunosuppresseurs ciblés et
leurs complications sur les organes nobles • Considérations spéciales en anesthésie • Cas cliniques typiques
Survie améliorée
• Meilleure survie (Standford 1999) – Revue de 885 patients
• Survie à 5 et 10 ans avec protocole moderne d’immunosuppression (cyclosporine et OKT3)
68 et 46 %
– Évolution continue • Nouvelles molécules, meilleur suivi
Survie améliorée
Data from Taylor, DO, Edwards, LB, Boucek, MM, et al. Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: twenty-fourth official adult heart transplant report--2007. J Heart Lung Transplant 2007; 26:769.
Décès
• 4 causes majeures – Infection
• CMV < 1 %
– Rejet aigü – Vasculopathie de l’allogreffe – Lymphome, autres cancers
Types de greffes
• Orthotopique – Le type le plus fréquent – Objet de ma présentation
Types de greffes
• Hétérotopique – Moins fréquente – Plus de stase sanguine – Indication surtout en cas
d’hypertension pulmonaire et nécessité de conserver le cœur droit du donneur
– Option viable lorsque cœur du donneur trop petit
Physiologie du transplant
• Grand principe hémodynamique: La dénervation
• Dénervation sensitive • Dénervation sympathique • Dénervation parasympathique
Conséquences de la dénervation
• Dénervation sensitive – Détection de l’angor pectoris à l’effort?
• Symptômes rares et atypiques à l’effort – dyspnée, diaphorèse, inconfort gastro-intestinal, pré-
syncope / syncope
– Suivi sérié avec coronarographies ou échographie coronarienne.
Conséquences de la dénervation
• Coronaires du transplanté cardiaque
Conséquences de la dénervation
• Échographie coronarienne – Vasculopathie de l’allogreffe
• 80 % des patients ont un épaississement intimal à 1an
– Rapide la première année – Plus lentement par la suite
• Épaississement souvent diffus et moins bien détecté par coronarographie.
Conséquences de la dénervation
• Écho de stress à Dobutamine • Sensibilité 73 % comparé à écho-coronarienne • Bonne valeur prédictive négative (aucun
événement chez patients avec résultat négatif)
• Valeur pronostic comparable.
• AngioCT • Sténoses coronariennes ≥ 50%
– Sensibilité 83-94% – Spécificité 79-95%
Conséquences de la dénervation
• Dénervation sympathique – Monitoring de la réponse cardiaque ! mauvais
indicateur de la profondeur anesth. • Réponse atténuée à la laryngoscopie / intubation /
niveaux inadéquats d’anesthésie – Hypovolémie – Hypotension !
• Incapable de réponse tachycardie précoce • Réponse plus lente par augmentation du volume
d’éjection – Débit cardiaque plus dépendant du retour
veineux (loi de Starling)
Conséquences de la dénervation
• Dénervation parasympathique – Pas de réponse au massage carotidien – Pas de réponse au valsalva – Pas de réponse aux anticholinergiques
• (ATROPINE, GLYCOPYRROLATE, PANCURONIUM)
– Néostigmine habituellement pas d’effet (réponse incertaine, arrêts cardiaques rapportés)
Réinnervation
• Ré-innervation peut se produire – Partielle, inconsistante – Considérer dénervé jusqu’à preuve du
contraire
Péri-opératoire
Péri-opératoire
– Questionnaire / Revue • Vérifier le statut du patient avec le centre transplant
– Statut CMV à connaître – Présence de pacemaker – Complications des immunosuppresseurs – Vasculopathie de l’allogreffe
– Examens pré-op • Bilans
– FSC (myélosuppression) – ProBNP (détection de la dysfonction) – Electrolytes et fonction rénale (cyclosporine) – ECG – Echo cardio – Grouper croiser (plus long obtenir le sang)
et Aviser banque de sang
Péri-opératoire
– Charriot • Agents vasopresseurs/chronotrope directs
– Phényléphrine – Lévophed – Isoprotérénol – Adrénaline – Éphédrine aussi
• Amiodarone ou verapamil pour tachycardie • **Éviter les béta bloqueurs • Prudence avec nitroglycérine et nitroprussiate
• Charriot de code présent
Problèmes fréquents du transplanté
Électro et arythmies
• Deux P – Un seul P conduit (le P du cœur greffé) – P natif (tissu auriculaire résiduel pour surture)
• Arythmies plus fréquentes – Dénervation parasympathique – Augmentation des catécholamines endogènes
• Bloc AV du 1er degré • Bradyarythmies ! pacemaker fréquent 5-19%
Électro et arythmies
• Flutter / Fibrillation auriculaire – Flutter (12-15%) – Fibrillation (10-24%) – Parfois associé au rejet !
• Arythmies ventriculaires soutenues, Bloc AV complet – R/O rejet aigu!
Problèmes médicaux du transplanté
• Hypertension (50-95%)
– Inhibiteur de calcineurine (CS-Tacro) • Effet direct et insuffisance rénale associée • Cyclosporine >> Tacrolimus
• Vasculopathie de l’allogreffe (40-70% à 5 ans)
– Déf: Sténose coronarienne de plus de 50% – Mécanisme immun
• Dyslipidémie (60-80%)
– Favorise MVAS - Vasculopathie
Problèmes médicaux du transplanté
• Diabète type 2 (30%)
– Diabète préexistant – Glucocorticoides pour immunosuppression – Inhibiteurs de calcineurine
• Insuffisance rénale chronique – Créatinine > 175µmol/L après 5 ans(25-35%) – Insuffisance rénale terminale (3-8%)
Problèmes médicaux du transplanté
• Infections – Opportunistes (HSV, CMV, PCP, Candida,
aspergillose) • Prophylaxie dans les 6-12 premiers mois post greffe
– >12 mois ! infections acquises en communauté
– Attention produits sanguins peuvent causer une infection (statut immun CMV à connaître)
Grossesse et transplant
• Femme greffée cardiaque – fertilité normale – Possible tératogénicité – Pas plus de rejet du greffon
• Cependant dosage des immunosuppresseurs à optimiser
– Infections plus fréquentes • Risque de rupture prématuré des membranes • Screening agressif
– Hypertension et pré-éclampsie (18/25) – Accouchement prématuré (10/25) – BB de petits poids (5/25)
Grossesse et transplant
• Femme greffée cardiaque – Pré-requis
• Pas de rejet dans la dernière année • Fonction adéquate et stable du greffon • Aucune infection concomitante avec effet sur le fétus • Stabilité du dosage des immunosuppresseurs
Évidemment… toutes les femmes ne consultent pas les livres avant de tomber enceinte…
Grossesse et transplant
• Conditions particulières – Pas indication de C/S – Pas de contre-indications péridurale
• Cependant, attention à sympathectomie rapide qui pourrait s’installer.
• Précharge importante pour maintenir le débit cardiaque!
– Antibioprophylaxie • Seulement si valvulopathies du greffon. • Certains experts recommandent à tous…
– Stéroides dose stress
Grossesse et transplant
• Conditions particulières – Post-Partum haut risque
• Risque de compromis cardiovasculaire augmenté post-partum (autotransfusion de l’utérus)
• Augmentation du débit cardiaque de 80% • Toxicité aux immunosuppresseurs augmenté
• Contrôle sérié des enzymes, ECG, echocardiographie
Immunosupresseurs
Immunosupresseurs
• Régimes de maintien standard – Stéroide première année
+ – Inhibiteur de calcineurine (CSA, tacrolimus)
+ – Agent antiprolifératif (AZA, MMF)
• Anticorps monoclonaux – polyclonaux – Utilisation périgreffe – non discuté…
Immunosupresseurs
• Stéroïdes – Haute dose intra-op lors du transplant – Doses décroissantes sur plusieurs mois – Traitement initial du rejet modéré en dose pulsée
" Diabète, DLD, rétention hydrosodée, HTA Ulcus gastrique, mauvaise guérison des plaies Axe hypot.hypop. Surrénalien **Ostéoporose fracturaire
Immunosupresseurs
• Agents antiprolifératifs – Azathioprine – Trithérapie AZA-CSA-Steroides
" Myelosuppression " Cholelithiases
Améliorée après 7-10 j d’une diminution de dose
– Mycophenolate mofetil Moins de myélosuppression / décès / rejet Coûteux Trithérapie initiale ou remplacement de l’AZA en cas de rejet
Immunosupresseurs
• Inhibeurs de calcineurine ** – Cyclosporine (Neoral ®)
• Amélioration marquée du pronostic de survie – Survie à 3 ans : 40% ! 70%
"Néphrotoxicité HTA-DLD Diabetes de novo (10 % à un an) Toxicité neurologique (convulsions) Cholestase, cholelithiase Hyperplasie gingivale (attention saignement airway)
Immunosupresseurs
• Inhibeurs de calcineurine ** – Tacrolimus
• +/- meilleur pour rejet? • Remplacement CSA en cas de rejet
• HTA, DLD (1/2 moins fréquent que CSA) Diabete de novo (pire que CSA) Toxicité neurologique (pire que CSA)
Immunosupresseurs
• Inhibeurs de TOR (prolif endotheliale et des lymphocytes)
– Sirolimus • Un peu meilleur (préviendrait vasculopathie de
l’allogreffe et moins de cancer)? • Amélioration de la fonction rénale lorsqu’utilisé sans
Inhibiteur de calcineurine • Pas de diabète
☺ DLP sévère Thrombocytopénie Mauvaise guérison des plaies
Questions quiz!
Vignette clinique 1
– Vous remplacez un collègue pour une procédure qui se termine:
Résection intestinale pour un lymphome chez un greffé 10 ans post greffe de 36 ans.
Anesthésie sévo – sufentanil 50 mcg – rocuronium 120 mg (rien depuis 1h). Chx de 3 heures.
Votre collègue vous dit, « c’est le standard » et quitte en vous souhaitant une bonne fin de journée
Vignette clinique 1
– Sans avoir vu le dossier laquelle des comorbidités soupconnez-vous le plus?
– CARTON JAUNE – Insuffisance rénale
– CARTON BLEU – Insuffisance hépatique
– CARTON ROUGE – Diabète type I
Vignette clinique 1
– Lequel des rythmes êtes vous le plus enclin à voir à l’électro
– CARTON JAUNE – Rythme de Pacemaker
– CARTON BLEU – Fibrillation auriculaire
– CARTON ROUGE – toutes ces réponses
Vignette clinique 1
– À cette étape, que faites vous?
– CARTON JAUNE – Vérifier l’état de la curarisation et renverser selon la réponse aux train de quatre, fermer les gaz et transférer à la salle de réveil
– CARTON BLEU – Fermer les gaz et transférer à la salle de réveil sans le renverser et le laisser se réveiller
– CARTON ROUGE – Aucun de ces choix
Vignette clinique 2
– Une femme enceinte de 36 ans se présente pour une césarienne élective. Elle est greffée cardiaque depuis 5 ans (cardiomyopathie virale).
Quiz
• Type d’anesthésie préconisée
– CARTON JAUNE – Épidurale
– CARTON BLEU – Rachi-anesthésie
– CARTON ROUGE – Anesthésie générale
Quiz
• Il survient une bradycardie après votre anesthésie que faites vous
– CARTON JAUNE – atropine 0.4 mg
– CARTON BLEU – éphédrine 10 mg
– CARTON ROUGE – Isuprel 2-10mcg/minute
Quiz
• Il survient une hypotension à 80/60 après votre anesthésie qu’est-ce qui va rétablir le plus rapidement la pression?
– CARTON JAUNE – LR 500 cc bolus
– CARTON BLEU – Éphédrine 10 mg
– CARTON ROUGE – Effet aussi rapide
Quiz
• Lesquels des médicaments suivants pourraient vous causer des ennuis si vous maintenez une PCO2 <35?
– CARTON JAUNE – Azathioprine
– CARTON BLEU – Mycophenolate mofetil
– CARTON ROUGE –Cyclosporine
Quiz
• Votre patiente vomit sans arrêt en périopératoire, vous craignez qu’elle n’absorbe pas PO. Est-ce qu’il existe une forme intraveineuse de cyclosporine?
– CARTON JAUNE – Oui
– CARTON BLEU – Non
Quiz – question bonus R5
• Quel est l’effet de l’Azathioprine sur les relaxants musculaires non-dépolarisants
– CARTON JAUNE – Diminution de l’effet
– CARTON BLEU – Augmentation de l’effet
– CARTON ROUGE – Aucun effet
Considérations anesthésiques résumées
Dénervation sensitive – sympathique/ parasympathique
Vasculopathie de l’allogreffe
Toxicité des immunosuppresseurs
***Ne renversez pas le patient greffé de votre collègue à la légère
Bibliographie
1. Up to date 17.2 – Pregnancy after cardiac transplantation – Prevention and treatment of cardiac transplant vasculopathy – Arrhythmias following cardiac transplantation – Natural history and diagnosis of cardiac transplant vasculopathy
2. Marzoa et Al. Late Noncardiac Surgery in Heart Transplant Patients. Transplantation proceedings 2007;39:2382-2384.
3. Blasco et Al. Anaesthesia for noncardiac surgery in the heart transplant recipient. Curr Opin Anaesthesiol 22: 109-113.
4. Bjerke et Al. Asystole after intravenous neostigmine in a heart transplant recipient. Can J Anaesth 2001; 48: 305-307.
Annexes • Indications
Mécanisme d’action
Annexes • Régimes
d’immunosuppression standards
Annexes