Chory po operacji bariatrycznej w gabinecie lekarza
rodzinnego
Michał HoleckiKlinika Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych
SUM w Katowicach
Na co należy zwrócić uwagę
• Leki estrogenowe nasilają ryzyko zakrzepicy
• Unikanie zajścia w ciąże przez 12-18 miesięcy po zabiegu
• Wskazana antykoncepcja mechaniczna lub przezskórna
• Pacjenci palący tytoń powinni zaprzestać palenia min 6 tygodni przed zabiegiem
Na co zwykle nie zwraca się uwagi
• Leki o opóźnionym działaniu (enteric-coated / extended release)
• Leki moczopędne
• Leki hipoglikemizujące
• Leki prokinetyczne (stosowane ze względu na GERD)
• NLPZ
…Problemy późne…
• Dumping syndrome (70%)(RYGB)
• Hipoglikemia po operacji wyłączenia żołądkowego
• Niedożywienie białkowo-kaloryczne
• Niedobory żywieniowe (m. in. Fe, B1, B12, D3)
• Metaboliczna choroba kości
Dumping syndrome – zespół poposiłowy
• Występuje nawet u 70% chorych po operacji wyłączenia żołądkowego
• Wczesny – następstwo przyspieszonego pasażu z powodu zmienionej anatomii przewodu pokarmowego (objawy naczynioruchowe)
• Późny – rodzaj reaktywnej hipoglikemii (1-3h) po posiłku – następstwo hiperinsulinemii po szybkim wchłonięciu cukrów prostych w początkowym odcinku jelita
• Modyfikacja sposobu odżywiania
• Farmakoterapia – akarboza ?
• Pojawia się wkrótce po operacji i szybko ustępuje (z reguły)
Dumping syndrome – zespół poposiłowy
Hipoglikemia
• Potencjalne mechanizmy prowadzące do poprawy kontroli glikemii:
1. Ograniczenie spożycia kalorii (400-800 kcal/d)
2. Gwałtowna utrata masy ciała (9-18kg/miesiąc)
3. Zmiany w wydzielaniu hormonów osi jelitowo-wyspowej (YY, GLP-1, GIP)
Niedożywienie białkowo-kaloryczne
Definiowane jako stężenie albumin <3,5 g/dl
• Potencjalne przyczyny:- Zmniejszony pobór pokarmu- Wymioty
- Biegunka
- Nietoleraja pokarmowa
- Depresja
- Niedojrzałość „nowego” przewodu pokarmowego
• 25-30% chorych po RYBG, u których pozostawiona część jelita ma długość około 50 cm
• Gdy jelito ma około 150cm niedożywienie białkowe praktycznie się nie zdarza
Niedożywienie białkowo-kaloryczne
Zaburzenia neurologiczne po zabiegach
bariatrycznych
Obwodowa polineuroptia – 62% (poli-, mono-)
Encefalopatia – 31% (Koffman et al. 2005)
Zaburzenia witaminowe
B1 (tiamina)• 2-3 miesiące po zabiegu
Kwas foliowy• 6-65% chorych (po RYBG)• Około 6 miesięcy po zabiegu
B12 (kobalamina)• 12-75% chorych• Od 6 do 12 miesięcy po zabiegu
Niedobory żelaza
• 44% chorych poddawanych zabiegom bariatrycznym
• Niedokrwistość u 35-79% (w ciągu 3 lat po zabiegu)
• Doustne leki antykoncepcyjne zmniejszają utratę krwi podczas menstruacji o około 60%
Metaboliczna choroba kości
Do 70% chorych po zabiegach malabsorpcyjnych *
Istotne zwiększenie resorpcji kości po 8 tygodniach od zabiegu (niezależnie od rodzaju)**
Zmniejszenie BMD (>3%) u 48% chorych po 12 miesiącach od zabiegu***
* Collazo-Clavell M et al. Endocrine Practice 2004**Parikh S et al. JCEM 2004***Pugnale M et al. IJO 2003
Wapń i witamina D
• Wapń jest absorbowany w dwunastnicy i początkowym odcinku jelita czczego
• Witamina D jest absorbowana w jelicie czczym i krętym
Niedobór D3
Hipokalcemia
Nadczynność przytarczyc
Zaburzone wchłanianie
Zalecenia i sugestie
• Morfologia krwi
• Jonogram
• Stężenie: glukozy, Fe, ferrytyny, B12,
transaminaz, bilirubiny, albumin, D3,
PTH, tiaminy, kwasu foliowego
• Po 3-6-12 miesiącach i co rok
Zalecana suplementacja pooperacyjna
Preparaty multiwitaminowe• 100% dziennego zapotrzebowania (AGB)• 200% dziennego zapotrzebowania (RYBG)
• Rozpocząć 1 dzień po opuszczeniu szpitala• Unikać preparatów uwalnianych w jelitach• Unikać leków z opóźnionym działaniem
Witamina B12• Tabletki doustne 350-500 ug/d• Iniekcje domięśniowe 1000ug/m
• Rozpocząć 0-3 miesięcy po zabiegu RYGB
Zalecana suplementacja pooperacyjna
Żelazo• min. 50-100mg żelaza elementarnego
dziennie• Preparaty do żucia lub rozpuszczone
• 1 dzień po opuszczeniu szpitala• Nie podawać jednocześnie z Ca• Nie podajemy preparatów typu „enteric
coating”
Zalecana suplementacja pooperacyjna
Preparaty wapnia
• Cytrynian wapnia !!!!• 1500 mg/d AGB• 2000 mg/d RYGB
• 1 dzień po wypisie
Zalecana suplementacja pooperacyjna
Witamina D (np. Vigantoletten)• 2000IU x2 codziennie
Zalecana suplementacja pooperacyjna
Zasady żywienia po zabiegu
• 1. adekwatna zawartość energii i niezbędnych składników odżywczych – zapobieganie ubytkowi beztłuszczowej masy ciała, wspomaganie gojenia ran pooperacyjnych
• 2. spożywane produkty/przekąski powinny minimalizować ryzyko refluksu, zespołu poposiłkowego,
Zapotrzebowania na białko• Do 70g/d (nie mniej niż 60)• RYBG – 1,1-1,5 g/kg m.c • BPD – do 90g/d
Zasady żywienia po zabiegu
• Dieta płynna, obojętna, bezcukrowa (1-3 dni)
• Dieta płynna odżywcza (mleko, jogurt, mleko sojowe, bulion na chudym mięsie)(10-14 dni)
• Dieta papkowata – (mała zawartość tłuszczu i duża zawartość pełnowartościowego białka - ugotowane i zmielone jaja, tuńczyk, łosoś) (10-14 dni)
• Dieta lekkostrawna (miękka konsystencja, rozgniatane)(>14 dni)
Zasady żywienia po zabiegu
Zasady żywienia po zabiegu
Nie jest możliwe określenie jednolitego standardu postępowania dietetycznego
Dietę powinno się dostosować do możliwości trawienia i wchłaniania każdego pacjenta
Zasady żywienia po zabiegu
• W pierwszych miesiącach po zabiegu podaż kalorii redukuje się do około 700-900 kcal/d
• W długoterminowym leczeniu dietetycznym wartość energetyczna posiłku waha się w przedziale 1200 kcal/d
• Unikamy spożywania suszonych owoców
• Ilość spożywanych węglowodanów nie powinna być mniejsza niż 100g
Chory musi zrozumieć, że leczenie operacyjne wiąże się ściśle z zmianą stylu życia, przede
wszystkim z przestrzeganiem zaleceń dietetycznych i zwiększoną
aktywnością fizyczną
Na co zwykle nie zwraca się uwagi
• Leki o opóźnionym działaniu (enteric-coated / extended release)
• Leki moczopędne
• Leki hipoglikemizuące
• Leki prokinetyczne (stosowane ze względu na GERD)
• NLPZ
…Zgoda buduje…
„Najlepszymi lekarzami na świecie są: doktor dieta, doktor spokój i doktor dobry humor”
"Niebo leczy, a lekarz bierze honoraria..”
Dr hab. n. med. Michał HoleckiKlinika Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych SUM w Katowicachemail: [email protected]
Dziękuję za uwagę