Veaceslav Moșin Jr, 1508Conducător: Dr Adela Țurcanu

• Afecțiune cronică a ficatului, caracterizată prin diminuarea progresivă a masei funcționale, din urma scăderii cantității de celule hepatocitare dar și distrugerea arhitectonicii organului.

• Stadiul final al tuturor afecțiunilor hepatice cronice inflamatorii sau degenerative, de geneză diversă și evoluție progresivă.

• Morfologic are loc necroza progresivă a țesutului sănătos, acesta fiind înlocuit cu țesut fibros și cicatrice, dar care nu este funcțional. Sunt prezenți noduli de regenerare (spre deosebire de fibroza hepatică).

• Este a 9-a cauză de deces în lume, 1,2% din toate decesele, circa 800,000 de oameni decedează anual, fiind în a 5-6-a decadă de viață. În Republica Moldova se înregistrează 3000-3500 de cazuri noi anual, constituind a 3-a cauză de deces (după afecțiuni cardiovasculare și cancer). Este mai frecventă la bărbați.

• Provocată de viruși (B, C, D), alcool, colestatic (ciroza biliară primară și secundară), metabolic (boala Wilson, hemocromatoză), vascular (ciroza cardiacă, ciroza din sindrom Budd-Chiari), medicamentos (metotrexat, miodaronă), autoimun, nutrițional (denutriție), criptogen (nederminată).

• Rareori întâlnită în sarcină, constituind circa 45 de cazuri la 100,000 de gravide. Incidența afecțiunilor hepatice la gravide constituie 3-10%.

• Incidența este joasă pe motiv că afecțiunea de obicei apare în a 5-6-decadă de viață, deci vârsta trecută de perioada fertilă. Ciroza preexistentă crează modificări metabolice și hormonale, care duc la anovulație și amenoree.

• Sarcina reprezintă o perioadă de suprasolicitare a organismului, în special a inimii, ficatului și rinichilor. Din aceste considerente, afecțiunile ficatului pot evolua dramatic pentru mamă și făt.

• Însă femeia poate rămâne însărcinată atât în ciroza compensată cât și în cea decompensată. Evoluția favorabilă fiind mai caracteristică pentru cea compensată.

• Simptomele tipice pentru ciroza compensată sunt: fatigabilitate, scădere în greutate, dureri abdominale, angioame vasculare (spiders).

• În caz de ciroza decompensată, cu hipertensiune portală, pot apărea o serie de complicații. Din acestea fac parte varice esofagiene, ascita, encefalopatie hepatică, anevrismul arterei splenice, icter, prurit cutanat, eritem palmar.

• Specific pentru ciroza decompensată în sarcină este:

- o gravidă din 5 poate suferi avort spontan;

- risc înalt de naștere prematură (masa până la 2,5 kg sau vârsta gestațională până la 37 de săptămâni);

- copil cu greutate mică la naștere (în special ciroza de cauză alcoolică);

- hemoragii din varicele esofagiene (în 10-18% de cazuri sunt mortale);

- risc înalt de transmitere a virusului B sau C la copil (dacă ciroza e de cauză virală).

• Modificările fiziologice din sarcină, precum debitul cardiac crescut, rezistența vasculară periferică scăzută (din cauza efectului progesteronului), dar și dezvoltarea circulației feto-placentare, crează o stare hiperdinamică cu presiune crescută în vase.

• În asociere cu hipertensiunea portală, aceste modificări devin și mai pronunțate, cu dezvoltare de hemoragii digestive superioare (varice esofagiene).

• Din cauza patologiei ficatului, în urma eliberării de vasodilatatori(monoxid de azot), are loc vasodilatația arterială a organelor. Mecanismele compensatorii declanșate pentru menținerea presiunii arteriale agravează și mai mult starea, cu instalarea sindromului hiperdinamic (modificări esențiale ale hemodinamicii). În rezultat apare insuficiența circulatorie.

• Trebuie efectuat cu prudență din motiv că afecțiunea prezintă pericol mare pentru viața mamei dar și a fătului.

• Este important de a diferenția modificările patologice specifice afecțiunilor ficatului de cele fiziologice ale sarcinii. Unele modificări absolut normale din sarcină pot crea confuzii, erori de diagnostic.

• Din aceste considerente, dar și datorită faptului că ciroza ficatului în sarcină este o situație nespecifică, este justă conlucrarea specialiștilor din domeniile obstetrică, hepatologie, terapie dar și chirurgie.

• Eritemul palmar, teleangiectaziile care apar pe torace, spate sau față, sunt situații normale pentru sarcină. Acestea dispar după naștere. Însă manifestările date apar și în afecțiunea ficatului.

• Este dificil de a aprecia dimensiunile ficatului în sarcină, dar hepatomegalia este un criteriu cert pentru afecțiunea ficatului.

• Deși sunt prezente modificări fiziologice în sistemul cardiovascular, fluxul sanguin hepatic este menținut la un nivel optimal. Este crescut fluxul spre rinichi și alte organe.

• În analiza generală a sângelui se determină valori scăzute ale hemoglobinei (norma 120-130 g/l). În ciroză la fel se determină anemie, din cauza hipersplenismului.

• La însărcinate se pot depista valori sporite de leucocite (norma 4-9 x 109/l). În ciroză acestea pot fi scăzute (expresia hipersplenismului), sau crescute (consecința inflamației).

• Majoritatea gravidelor au nivel optimal de trombocite (norma 150-400 x 109/l). În ciroză se dezvoltă trombocitopenie, în rezultatul supresiei medulare de către alcool, septicemie, sechestrării splenice din hipersplenism.

• Din punct de vedere biochimic, pentru ciroza hepatică sunt caracteristice următoarele sindroame:

- inflamator: ↑ gama globulinelor și Ig tip policlonal

- hepato-citolitic: ↑ transaminazelor (ALAT, ASAT)

- hepato-priv: ↓ protrombina, ↓ albumina, ↓ colinesteraza serică, ↓ colesterin, ↓ fibrinogen seric

- colestatic: ↑ bilirubina totală, ↑ fosfataza alcalină, ↑ gama-glutamil transferaza

- hipersplenism: anemie, leucopenie, trombocitopenie

• La gravide, proteina totală (norma 62-80 g/l) scade cu 20% la mijlocul sarcinii, din cauza micșorării substanțiale ale albuminei serice (diferențial cu sindrom hepato-priv), care poate fi din cauza unei simple diluții din urma sporirii volumului total de sânge.

• Specific pentru sarcină este creșterea fibrinogenului seric(norma 2-4 g/l), eventual creșterea sintezei de fibrinogen. La fel cresc și alți factori de coagulare – VII (proconvertin), VIII (anti-hemofilic), IX (Christmas), X (Stuart-Power). Respectiv se atestă o hipercoagulabilitate. În ciroză, fibrinogenul seric este scăzut.

• În sarcină, bilirubina serică (norma 0-18 mcmol/l) se menține la valori optimale, rareori cu devieri. Creșterea nivelului bilirubinei ne poate indica o afecțiune hepatică (sindrom colestatic).

• Fosfataza alcalină (norma 100-290 U/l) este crescută în al III-lea trimestru (28-42 săptămâni), din cauza pătrunderii fosfatazei alcaline plancetare în circulația maternă dar și modificărilor osoase. Se face diferențial cu sindromul colestatic.

• La gravide, ALAT (norma 0-49 U/l) și ASAT (norma 0-46 U/l) se mențin la valori optimale. Creșterea valorilor sunt specifice în sindromul hepato-citolitic, în special ALAT (specific pentru leziunile ficatului).

• Presiunea portală normală este de 5-10 mm Hg. În caz de hipertensiune portală, aceste valori sunt depășite. Drept diagnostic, se utilizează presiunea venoasă hepatică (WHVP, presiunea din sinusoide) sau gradientul de presiune hepatică (HVPG, diferența dintre presiunea venei portale și cava inferioară). Valori optimale pentru HVPG sunt 1-5 mm Hg. Dezvoltarea varicelor esofagiene sunt caracteristice pentru valori de minim 10 mm Hg, iar varice cu hemoragie pentru minim 12 mm Hg.

• Varice esofagiene hemoragice, ascita, encefalopatia și sindromul hepatorenal, sunt utilizate drept diagnostic al manifestărilor clinice ale hipertensiunii portale.

• Ultrasonografia este utilizată pentru aprecierea cirozei. Se utilizează și Doppler pentru aprecierea sistemului portal.

• Rezonanța Magnetică Nucleară, de maxim 1,5 Tesla, nu prezintă pericol.

• Tomografia Computerizată trebuie utilizată doar în strictă necesitate, din cauza riscului radiației.

• Paracenteza este dificil de efectuat. În al doilea și al treilea trimestru trebuie efectuată sub ghidaj ultrasonografic.

• Biopsia ficatului este rareori utilizată, doar în cazuri când nu se cunoaște etiologia.

• Pacienta care dorește să aibă un copil trebuie informată despre riscurile ce pot surveni. Este important de menționat hipertensiunea portală, complicațiile acesteia, toxicitatea medicamentelor utilizate pentru tratament, dar și riscul transmiterii infecției virale la făt. Se recomandă conceperea doar în situația când afecțiunea este monitorizată și se află la un nivel stabil.

• Femeia care intenționează să conceapă un copil, dar suferă de ciroză hepatică, este indicat examen endoscopic pentru depistarea varicelor esofagiene. Dacă această procedură nu a fost efectuată înainte de concepere, iar pacienta a rămas gravidă, atunci procedura trebuie efectuată în al II-lea trimestru de sarcină (14-28 de săptămâni).

• Tratament definitiv nu există. Scopul este de a stopa sau rețineprogresarea acesteia dar și prevenirea apariției complicațiilor.

• Sarcina nu este contraindicată în ciroză hepatică în caz că aceasta este compensată. Dacă apar complicații severe decompensate, precum ascita, encefalopatia sau insuficiența hepatică, sarcina trebuie întreruptă.

• Este absolut necesar de a combate anemia, căci aceasta poate duce la naștere prematură, greutate mică la naștere.

• Succesul unei sarcini necomplicate este management-ul ales. Este necesară monitorizarea la fiecare 2 săptămâni.

• În caz de complicații, cel mai des se atestă hemoragiile varicelor esofagiene. Tratamentul poate fi medicamentos și chirurgical, deși nu există un protocol definit pentru varicele esofagiene în timpul sarcinii. Medicamentos se utilizează Beta-blocanți neselectivi (propanolol, nadolol), dar trebuie utilizate cu precauție. Actualmente se recomandă tratament laser (EVL), dar se utilizează și sclerozare endoscopică, ligaturare elastică a varicelor, tamponada cu balon Blackemore. În caz de ineficiență, se utilizează șunt porto-sistemic transjugular (TIPS).

• Din punct de vedere medicamentos, sunt contraindicateurmătoarele preparate: ribavirina, Beta-blocanți selectivi, aspirina, antiinflamatori nesteroidieni.

• Nu există o regulă privitor modul nașterii. Operația Cezariană se efectuează doar în indicații obstetricale.

• Anestezia se indică intravenos sau epidural (preferabilă și pentru operație cezariană). Nu este recomandabilă anestezia generală, din motiv că aceasta intensifică encefalopatia.

• A doua și a treia perioadă a nașterii trebuie conduse rapid. Din preparatele ocitocice, trebuie de evitat Methergin (alcaloid de ergot).

• După naștere, poate apărea peritonita spontană din cauza ascitei. Se administrează antibiotice.

• Dacă ciroza e de natură virală, trebuie de evitat transmiterea verticală a virusului la nou-născut, prin administrarea de vaccină contra Hepatita B dar și imunoglobuline.

• Alăptarea este preferabilă doar după ce au fost administrate imunoglobuline la nou-născut.

• Trebuie evitate contraceptivele hormonale, căci posedă risc de colestază.

• Preparate medicamentoase utilizate:

• În caz de necesitate, se indică transplant de ficat. Concepereaeste indicată nu mai devreme de 1 an după transplantare.

- admisibile (clasa B după FDA): lactuloză, octeotrid, telbuvidin, prednisolon, acid ursodezoxicolic;

* FDA – Food and Drug Administration, Statele Unite ale Americii

- precauție (clasa C după FDA): propanolol, furosemid, lamivudin, interferon, entecavir;

- contraindicate (clasa D sau X după FDA): ribavirin, spironolactona, beta-blocanți selectivi, antiinflamatoare nesteroidiene (aspirina).

• Pacienta X, cu vârsta de 32 de ani, multipară (doi copii), s-a prezentat la 16-a săptămână de gestație cu distensie abdominală și edeme periferice. Din istoric, pacienta nega hematemeză, melenă. Examenul obiectiv a afișat paloare, teleangiectazii (spider), eritem palmar, edeme periferice. La examenul abdomenului s-a depistat splenomegalie (la nivelul ombilicului), ascită moderată. Lipseau manifestările encefalopatiei portosistemice. Examinările sistemelor respirator, cardiovascular și neurologic nu au depistat patologii.

• Analizele de laborator:- hemoglobina 85 g/l, în frotiu microcite hipocrome (norma 120-130 g/l);- leucocitele 4,2 x 109/l (norma 4-9 x 109/l);- trombocitele 40 x 109/l (norma 150-400 x 109/l);- bilirubina totală 0,11 mmol/l (norma 0-18 mmol/l);- ASAT 74 U/l (norma 0-49 U/l); (sdr. hepato-citolitic)- ALAT 41 U/l (norma 0-46 U/l);- Gama-glutamiltransferaza 61 U/l (norma 5-45 U/l); (sdr. colestatic)- Fosfataza alcalină 81 U/l (norma 100-290 U/l);- Albumina serică 0,023 g/l (38-54 g/l) (sdr. hepato-priv)- Timpul protrombinic 15,6 secunde (norma 12 secunde)

• Funcția renală și electroliții la nivel optimal.

• Ultrasonografia abdominală și pelvină a afișat ficat neregulat, splenomegalie masivă, vena portă dilatată, ascită moderată, făt viabil de 16 săptămâni.

• Gradientul albuminei serice din ascită (SAAG) era mai mare 1,1, fără evidență peritonită bacteriană spontană

• Teste serologice: - HBsAg- HBeAc- HDV IgG- Anti-HCV- HBeAg- HBV ADN

USG abdomen superior: vena portă dilatată de 17,7 mm, parenchimul ficatului îngroșat.

USG abdomen superior: parenchimul ficatului îngroșat, margini neregulate ale ficatului, ascită parahepatică.

• Examenul endoscopic a demonstrat varice esofagiene de gradul III, gastropatie portală severe dar fără varice.

• Cu scop de tratament, s-a efectuat ligaturarea profilactică a varicelor esofagiene (la a 17-a și 23-a săptămână de gestație).

• Pacientei i s-a administrat Propanolol 10 mg de 3 ori pe zi și Spironolactona 200 mg zilnic.

• A fost efectuată paracenteza la 28-a săptămână de gestație, din cauza ascitei masive.

• Pacienta a născut la a 36-a săptămână de gestație, fără complicații.

• După 1 an de la naștere, pacientei i s-a efectuat endoscopie care a depistat varice esofagiene mici și gastropatie portală ușoară.

• Copilului i s-a efectuat imunizare activă și pasivă contra hepatitei B. La vârsta de 18 luni, serologia copilului a prezentat Anti-HCV și Anti-HDV IgG negative, dar HBsAg pozitiv, nivel ALAT normal.

1) Journal of Clinical and Experimental Hepatology, Pregnancy with Portal Hypertension, 2014

2) American Gastroenterological Association, Management Issues of Liver Disease in Pregnancy, 2013

3) Liver transplantation, articol “Pregnancy and Cirrhosis”, 20084) Articol “Cirrhosis of the liver”, autori Dr. David Maxton și Dr. J

Butterworth5) Prezentare “Liver Diseases with Pregnancy”, autor Prof.

Mahmoud Farouk Midan6) Articol “Liver Disease in Pregnancy”, Dr. Jamilé Wakim-Fleming7) Articol “Cirrhosis”, University of Maryland8) Articol “Pregnancy in women with pre-existing chronic liver

disease”, Dr. Yannick Bacq, 20119) Prelegeri USMF10) Wikipedia