Download - Clase Menopausia 2013
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Climaterio
Marta Tutzer
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DEFINICIONES
MENOPAUSIA: es la fecha de la ltima menstruacin. Es el cese permanente de las menstruaciones resultante de la declinacin de la funcin ovrica y para poder determinarla, se requieren 12 meses consecutivos sin menstruacin.
Se reconoce en forma retrospectiva.
CLIMATERIO: perodo de transicin entre la edad reproductiva y la vejez o senectud. Es una etapa de la vida.
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EDAD PROMEDIO DE LA MENOPAUSIA EN NUESTRO MEDIO: 51-52 Aos
MENOPAUSIA PRECOZ: si ocurre antes de los 40 aos.
MENOPAUSIA TARDIA: si ocurre despus de los 55 aos
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CUANDO COMIENZA EL CLIMATERIO?
SE INICIA CON LAS ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL.
LA ETAPA TEMPRANA DE LA TRANSICIN A LA MENOPAUSIA PRESENTA VARIABILIDAD EN LA FRECUENCIA MENSTRUAL
Se caracteriza por FSH elevada pero variable.
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TRANSICIN A LA MENOPAUSIA :
ETAPA TEMPRANA:PERSISTENTE DIFERENCIA EN 7 DAS EN LA DURACIN DE CICLOS CONSECUTIVOS.
ETAPA TARDA:ATRASOS MENSTRUALES 60 DAS. Con una duracin de 1-3 aos.
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Menopause 2012;19(4):387-395
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A qu llamamos perimenopausia?
(perodo alrededor de la menopausia)
COMPRENDE LA TRANSICIN A LA MENOPAUSIA(TEMPRANA Y TARDA)+ 12 MESES POSTERIORES A LA LTIMA MENSTRUACIN.
(PERODO NECESARIO PARA DEFINIR QUE LA LTIMA MENSTRUACIN HA OCURRIDO)
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Aspectos Fisiolgicos
de la Transicin Menopusica Ocurre aproximadamente en la mitad de la vida de la mujer
Aumento de los ciclos anovulatorios
Deterioro de la calidad ovocitaria
Produccin irregular de E2
Acortamiento de la fase folicular que genera polimenorrea
Retraso de la ovulacin asociado a una fase ltea corta o ausente oligomenorrea
Periodo progresivo, de transicin no brusca
Probabilidad de menstruacin ulterior a un ao de amenorrea en mujeres > de 45 aos: 2 a 10%
Hipermenorrea/
Menometrorragia
Alteraciones del ritmo
menstrual
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Evolucin de la dotacin folicular
Vida intrauterina: 6-7 millones de ovogonias
3-6 aos: Reduccin entre 30-50% por autlisis (fagocitosis
y atresia)
11-13 aos: 300000. Inicio de maduracin folicular
(pubertad, etapa reproductiva)
35 aos: Aumenta el ritmo de atresia, se necesita ms FSH
47-49 aos: No maduracin folicular
50-51 aos: Menopausia, fin de etapa reproductiva
>51aos: postmenopusia, pocos folculos, hiperplasia del
estroma.
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CONSECUENCIAS HORMONALES DEL CESE DE LA
FUNCION REPRODUCTIVA DEL OVARIO
Reproductiva No reproductiva
Ovarios
Adrenal
ESTRADIOL Progesterona
Estrona
Tejidos perifricos No progesterona
ESTRONA Estradiol producto
conversin perifrica
Androstenediona
Testosterona
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Menopausia
Sindrome climatrico
Atrofia urogenital
Aumento de riesgo cardiovascular
Perdida de masa osea, osteoporosis.
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SINDROME CLIMATERICO: signos y sntomas que se asocian al climaterio.
Segn su momento de aparicin, se los
clasifica en sntomas a corto, mediano o
largo plazo
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1 Aos
Secrecin Estrogenica
40 45 50 55 60 65 70 75
Desarrollo de
Enf. subclnicas
Hipoestrogenismo y
Manifestaciones de riesgo
Sntomas Urogenitales
ECV
Sntomas a corto plazo Enfermedades
Alzheimers
Calores
Transtornos del Sueo Cambios cognitivos
Osteoporosis
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SINTOMAS A CORTO PLAZO
ALTERACIONES DEL CICLO
ALTERACIONES NEUROVEGETATIVAS: sofocos, sudoracin, taquicardia, palpitaciones, parestesias, mareos, vrtigos, nuseas, cefaleas
ALTERACIONES PSICOLOGICAS: nerviosismo, insomnio, irritabilidad, falta de concentracin, labilidad emocional, disminucin del deseo sexual
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SINDROME CLIMATERICO :
Aunque solo los sntomas vasomotores, sntomas vaginales y trastornos del sueo se asocian consistentemente con la transicin menopasica.
Otros sntomas como la prdida de memoria y la fatiga podran deberse a los sofocos o al trastorno del sueo.
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SINTOMAS A MEDIANO PLAZO
SINTOMAS DE ATROFIA UROGENITAL: sequedad vaginal,
dispareunia, disuria, polaquiuria, IO,
sindrome uretral, infecciones urinarias,
atrofia vulvovaginal.
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SINTOMAS A LARGO PLAZO
OSTEOPOROSIS: aplastamiento vertebral, fractura de cadera, complicaciones mdicas por internaciones prolongadas
MAYOR RIESGO DE ECV: angina de pecho, ATS, IAM
ALTERACIONES COGNITIVAS
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Sofocos Es la sensacin subjetiva de intenso calor,acompaada de
rubor en cabeza ,cuello y parte superior del torax que dura
alrededor de 4 minutos con un rango de 30 segundos a 5
minutos.El episodio termina con sudoracin profusa y
sensacin de fro.Puede ser precedido de prodromos como
palpitaciones,cefaleas y acompaarse por sensacin de
debilidad.
Es el resultado de un sbito descenso en la regulacin del centro termoregulador
hipotalmico,con activacin de la vasodilatacin cutnea y prdida de calor que conduce a la disminucin de la temperatura central.
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SOFOCOS
75% mujeres postmenopusicas
Tiempo estimado duracin entre 0.5-5 aos
Afecta a mujeres con Menopausia natural,
Quirrgica, Precz o bajo QT
50% con TAM
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Tratamiento de los
Sofocos En el tratamiento de los sofocos el efecto placebo disminuye
un 25% los mismo.
Leves: - No farmacolgico: las tcnicas de relajacin y respiratorias
luego de 1-12 semanas mejor los sofocos de 30 a
100%(disminucin NA central)
Moderados a severos:
EL TRATAMIENTO DE PRIMERA LNEA ES LA
TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL.
DISMINUYEN LOS SOFOCOS DE 80-90%.
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Otros tratamientos
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina -Venlafaxina (37.5 mg a 75 mg/d) Mejoran los sofocos un 60% - Fluoxetina 20 mg/d Disminuyen un 50%,Paroxetina ,Escitalopram,Sertralina.
Gabapentin
Otros que ya nos se recomiendan : Clonidina Alfa Metil dopa
Terapias herbales.(Alemania) Cimicifuga racemosa hierbas chinas (12 variedades diferentes)
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Cambios Urogenitales
Sequedad vaginal
Dolor e irritacin vulvar
Urgencia y frecuencia urinaria
Incontinencia urinaria de esfuerzo
Infecciones vaginales (pH alcalino)
Dispareunia
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CAMBIOS GENITOURINARIOS DESPUS DE LA MENOPAUSIA
ATROFIA GENITOURINARIA
DISFUNCIN URINARIA DISFUNCIN SEXUAL
Es la ms inevitable y menos publicitada de las consecuencias de la deficiencia de estrgenos.
100% de las mujeres afectadas.
40% de las mujeres aosas sufren de incontinencia urinaria.
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Incontinencia Urinaria Definicin: La prdida involuntaria de orina; los tipos
principales son la incontinencia de esfuerzo o apremio
Causa: La declinacin de los niveles de estrgenos el adelgazamiento del tejido de la uretra y vejiga; los
cambios anatmicos en los rganos plvicos como el
cistocele, rectocele o el prolapso uterino
Tratamiento: Varia con la causa; la terapia estrognica puede mejorar el control vesical
Otros tratamientos: ejercicios de Kegel; evitar la cafeina, alcohol, y la alta dosis de Vit C; entrenamiento
vesical
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Menopausia Y HTR
La enfermedad cardiovascular aumenta despus de la menopausia
Una menopausia precoz (ej. quirrgica) sin HTR aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular en 2.2 veces
No hay cambios sbitos (la menopausia es gradual)
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0,6
2,0
3,6
2,2
3,64,0
6,5
0,6
0
1
2
3
4
5
6
7
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Menopausia y Lpidos
LDL + 10%
HDL - 8%
Triglicridos
Partculas LDL pequeas
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Menopausia Y hemostasia
fibringeno
factor VII
Inhibidor del activador de plasmingeno-I
homocisteina
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Menopausia
perfil lipdico adverso
alteracin del metabolismo de HdeC aumento del peso corporal
variacin de la composicin corporal
hipertensin arterial
mayor trombognesis e inflamacin
alteraciones en el endotelio vascular
Mayor riesgo de enfermedad cardiovascular por:
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Efectos beneficiosos de los
estrgenos
Activacin de NOS endotelial-vasodilatacin arterial
Modulacin de la respuesta a la injuria y aterosclerosis
Efecto beneficioso sobre los niveles lipdicos y proteinas fibrinolticas
Influencia favorable sobre la funcin de las clulas endoteliales y msculo liso
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HTR y Reduccin del Riesgo de Enfermedad
Coronaria y Mortalidad
PREVENCIN PRIMARIA 35%
PREVENCIN SECUNDARIA 50%
La disminucin total de la mortalidad en mujeres con HTR es de
alrededor de un 20%.
Este beneficio disminuye con el tiempo de recibir HTR (10 aos o
mas) y en mujeres con bajo riesgo de enfermedad coronaria.
Cuanto ms precoz es el inicio de la HTR mayores son los
beneficios
NEJM 1997;336:1769-75
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Resultados Principales Del WHI (Womens Health
Initiative)
Diseo: Estudio randomizado controlado primariamente preventivo.
(duracin 8.5 aos) Se reclutaron 16.608 mujeres postmenopusicas)
Intervencin: Las participantes recibieron estrgenos conjugados equinos
0.625 mg/da + acetato de medroxiprogesterona 2.5 mg/da (N=8.506) y
placebo (N=8.102)
Medicin de resultados principales: Los primarios son la enfermedad
cardiovascular (ECV), {infarto de miocardio no fatal (IAM) y muerte por
enfermedad cardiovascular} y cncer de mama invasor.
Resultados: A los 5.2 aos de seguimiento se interrumpe el estudio pues el
incremento en el cncer de mama invasor excede los lmites aceptados y
los riesgos superan los beneficios.
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24% Aumento ca. mama
Reduccin de fracturas (cadera 23%)
Detenido tempranamente por
dao claro
Nivel Umbral
24% Increase CHD
31% Aumento de ACV
Riesgos Beneficios
JAMA. 2002;288:321-333
Detenido 3.3 aos antes
111%Aumento de embolia pulmonar
39% Disminucin Ca. colon
WHI Luego de 5.2 aos del estudio
105% Aumento Demencia
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WHI Rama con estrogno solo en mujeres
histerectomizadas
Estudio aleatorizado doble-ciego placebo controlado realizado en 10739 mujeres
postmenopasicas histerectomizadas entre 50 y 79
aos. Las mujeres recibieron ECE 0,625mg/dia o
placebo.
En febrero del 2004 ,luego de 6,8 aos,el NIH decidi finalizar anticipadamente la fase de
estrgenos solos (fecha programada para marzo de
2005)debido a la falta de beneficios
cardiovasculares.
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WHI Rama con estrogno solo en mujeres
histerectomizadas (RESULTADOS)
Riesgo aumentado de ACV.
No aumento de riesgo de enfermedad coronaria
Reduccin del riesgo de fractura de cadera
Sin efecto sobre el riesgo de cncer de mama y colon.
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Efectos Cardiovasculares Enfermedad coronaria:
La mayora de estudios observacionales apoyan el beneficio potencial de la
HT para reducir el riesgo de enfermedad coronaria.
Los estudios randomizados no.Existen diferencias importantes entre ambos
tipos de estudios.
Est Observacionales Est randomizados
Inicio precoz(2-3 aos luego
de fum)
Inicio tardio(10 aos luego
de fum)
+ jvenes ( 55 aos) Mayor edad (63-64 aos)
> duracin Duracin + corta
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M.E.Mendelsohn,R.H.Karas,Science2005; 308:1583-1586
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Estudios en la postmenopausia temprana
En 2 estudios clnicos aleatorizados placebo controlado(Estudio Hope y Menopause Study
Group) realizado en 4065 mujeres jvenes
,postmenopasicas sanas con una edad promedio
de 53 aos. En los cuales 2173 mujeres recibieron
ECE 0,625mg/dia con o sin acetato de
medroxiprogesterona
Psesent una baja incidencia global de los eventos cardiovasculares durante el primer ao de
tratamiento (HT 1.96 por 1000pacientes/ao vs 3.01x1000 pac/ao
con placebo).
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Estudios en la postmenopausia temprana
La evidencia acumulada apoyara la hiptesis que la HT tendra un mayor efecto en mantener la salud
vascular que en restaurar la funcin endotelial.
El momento de inicio de la Terapia Hormonal con respecto a la menopausia juega un papel
fundamental en la efectividad de las hormonas en
el sistema vascular.
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The Kronos Early Estrogen Prevention Study: KEEPS
Sobre la hiptesis de retrasar el comienzo de la enfermedad cardiovascular subclnica al iniciar en forma temprana HT.
Estudio multicntrico, se indicar HT ( ECE 0,45mg/d o 50 microg/d ambos combinados en forma cclica con Progesterona
micronizada 200mg por 12 das al mes) vs placebo. Se
enrolarn 720 mujeres entre 42-58 aos dentro de los 3 aos de
la ultima menstruacin.
Se valorar la progresin del grosor de la ntima media carotdea y el acrual de calcio coronario.
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Cncer de Mama
Mltiples estudios observacionales encontraron un del
riesgo de cncer de mama entre las usuarias de hormonas por largo plazo (30-60%)
No del riesgo entre las mujeres que utilizaron estrgenos por menos de 5 aos
Hasta el WHI, ningn ensayo controlado aleatorizado marc el riesgo de cncer de mama en usuarias de
estrgenos.
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Osteoporosis
Es un desorden esqueltico caracterizado por:
Baja masa sea
Alteracin de la microarquitectura sea
Incremento de la fragilidad y susceptibilidad a la fractura
Epidemia silenciosa
La enfermedad sea ms frecuente
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Osteoporosis: Definiciones segn OMS
NORMAL
Osteopenia
Osteoporosis
+2.5
+1.0
-1.0
-2.5
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Medicin central con DEXA
Mediciones mltiples en sitios seos Columna
Femur proximal
Antebrazo
Corporal total
Es considerado el estndar clnico
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El T-Score es la clave
Interpretacin de los resultados del informe
de la DMO
Es el valor clnico ms relevante en el informe de la DMO
Describe la masa sea comparada con la media de la masa sea del adulto jven en trminos de desvios
estndares(DS)
Ayuda a confirmar el diagnstico de baja masa sea u osteoporosis
Por cada DS por debajo del normal del adulto jven , el riesgo de fractura se duplica
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40%
53%
7%
> -1.0 -1.0 to -2.5
< -2.5
Data available from Merck & Co., Inc. West Point, PA. DA-FOS65(1).
*The National Osteoporosis Risk Assessment (NORA) Study was supported by Merck & Co., Inc.
Casi el 50% de las mujeres postmenopusicas
presentan baja masa sea no diagnosticada
Es un estudio observacional longitudinal de la osteoporosis entre las mujeres postmenopusicas previamente no diagnosticadas
Ms de 200.000 mujeres de 4.236 centros de asistencia primaria participaron
Distribucin de los T-scores en NORA*
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FRACTURAS
Riggs, Melton, eds., Osteoporosis: Etiology, Diagnosis, and Management. Raven Press, 1988. Modified by NOF, 1998.
Envejecimiento Menopausia Otros Factores de riesgo
Prdida sea
aumentada
Densitdad
sea baja
Pico de masa
sea disminuido
Propensin a
las caidas Pobre calidad
sea
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Factores de Riesgo para la Fractura Osteoportica
No Modificable Potencialmente Modificable
Historia personal de fractura como adulto
Historia de fractura en familiar de primer grado
Raza caucsica
Edad avanzada
Sexo femenino
Demencia
Salud pobre/frgil
Fumador actual
Bajo peso (
-
60
70
80
90
100
30 40 50 60 70 80 90
Edad
Rela
tive
DM
O r
ela
tivo
(%
)
antebrazo
columna
cadera y taln l
0
1000
2000
3000
4000
35-
39
85+
Colles'
Vertebras
cadera
Edad In
cid
en
cia
An
ual
de f
rac
tura
Cooper C. Baillieres Clin Rheumatol.1993;7:459-477. Faulkner, KG. J Clin Densitom. 1998;1:279-285.
La DMO y el riesgo de fractura se
relacionan inversamente
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1. Consensus Development Conference. Am J Med. 1993;94:646-650.
2. Riggs BL, Melton LJ III. Bone. 1995;17:505S-511S.
3. Ray NF et al. J Bone Miner Res. 1997;12(1):24-35.
4. Cummings SR et al. Arch Intern Med. 1989;149:2445-2448.
La Fractura de cadera puede conducir a la
incapacidad,prdida de independencia y an la
muerte
La fractura de cadera est asociada a un riesgo incrementado de:
Incapacidad: 50%nunca se recuperan completamente1,2
Pueden requerirse cuidados especiales por largo tiempo: 25%2
Incremento de la mortalidad dentro del ao : hasta un 24%3
Riesgo de muerte : comparable al el cncer de mama4
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A quin tratar?
Mujeres postmenopasicas con fractura previa por
fragilidad
Mujeres postmenopasicas con valores de T-score de -
2 a -2.5 y por lo menos un factor de riesgo para
fractura (ej. bajo peso, historia de fractura por
fragilidad o historia de fractura en familiar de primer
grado).
Mujeres postmenopasicas con osteoporosis.
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No olvidar.......
Factores hereditarios
Actividad Fsica
Dieta adecuada en calcio
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Tratamiento- Opciones farmacolgicas
Drogas
antiresortivas:
HTR
Bisfosfonatos
Calcitonina
Raloxifeno
Ranelato de estroncio
Drogas anablicas:
PTH
Ranelato de estroncio
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TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO
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A QUIEN?
Peri y postmenopusicas
sintomticas
Menopausia precoz quirrgica
Atrofia urogenital
Riesgo elevado de OP
Mujer sana asintomtica
Tumores ES dependientes en
actividad
sospechados
Antec tromboemblicos y TVP
Antecedentes de ECV
Mayores de 60 aos
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Riesgos y beneficios de la
hormonoterapia
Enf. coronaria /ACV
TEV/TEP
Ca de mama
Enf biliar
Osteoporosis
Ca colorectal
Sntomas vasomotores
Calidad de vida
Func. cognitiva?
Dbt?
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VIAS DE ADMINISTRACIN
ORAL
TRANSDRMICA
PERCUTNEA
NASAL
VAGINAL
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TIBOLONA
ESTEROIDE CON ACTIVIDAD TEJIDO ESPECFICO
Posee accin:
* estrognica
* progestacional
* andrognica
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ELECCION DE LA VIA DE ADMINISTRACION
1- Razones mdicas:
Va oral: * Dislipidemias, Alergia drmica
Vas no orales:* HTA, DBT, enfermedades gastrointestinales
2- Razones de preferencia de la mujer
3- Razones econmicas.
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ESQUEMAS TERAPETICOS
mujeres con tero
Esquemas combinados secuencial
Estrgenos 1-25 con intervalo 7 das
Progesterona 12-14 das
Estrgenos todos los das
Progesterona 12-14 das
Progesterona 12-14das c/2 o 3 meses
Mujeres peri o
postmenopausicas
tempranas
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ESQUEMAS TERAPETICOS
mujeres con tero Esquemas combinados contnuos
Estrgenos todos los das
Progesterona todos los das
Estrgenos 1 al 25
Progesterona 1 al 25
Mujeres
postmenopusicas
alejadas
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ESQUEMAS TERAPETICOS
mujeres sin tero
ESTRGENOS TODOS LOS DAS
ESTRGENOS 21-25 DAS
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Mujeres sin tero: Se administra estrgenos sin oposicin con excepcin de:
* hipertrigliceridemia
* cefaleas
* endometrosis
* Insomnio
* cncer endometroide del ovario
* epilepsia
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GRACIAS