Download - Clase Unidad 4 PSCOLOGIA CLINICA ADULTOS
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1Psicología clínica de adultos y gerontes Universidad Católica de Santa Fe
Esquizofrenia,trastorno esquizofreniforme y
trastornos delirantes (paranoides).
Black y Andreasen
2Psicología clínica de adultos y gerontes Universidad Católica de Santa Fe
Algunos datos
� 2 millones de nuevos casos cada año en todo el mundo.
� Prevalencia similares en todo el mundo.
� Prevalencia estimada: entre el 0,2 y el 2 % de la población.
� En gemelos
� En hijos de pacientes esquizofrénicos
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3Psicología clínica de adultos y gerontes Universidad Católica de Santa Fe
Revisión histórica
Clásicamente: “manía” o “frenesí”
Primeras descripciones técnicas: Scot (siglo XVI) y Pinet (siglo XVIII).
Kraepelin (1856-1926): “demencia precoz”
Bleuler (1857-1939) conceptualiza el detrioro cognoscitivo como “escisión”. Las cuatro A de Bleuler: asociaciones, afecto, autismo y ambivalencia.
4Psicología clínica de adultos y gerontes Universidad Católica de Santa Fe
El problema del diagnóstico
Los mismos pacientes recibían diagnósticos distintos según los países debido a diferencias teóricas y de concepto.
Surgen entrevistas estructuradas como la Present State Examination, para lograr mayor acuerdo entre los clínicos.
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5Psicología clínica de adultos y gerontes Universidad Católica de Santa Fe
El diagnóstico según el DSM-IV
1. Incluye características tanto transversales como longitudinales.
2. Presencia de síntomas positivos o negativos durante por lo menos 1 mes (o inferior si se ha tratado de forma satisfactoria);
3. Deterioro en la actividad social, laboral e interpersonal;
4. Signos continuos de alteración durante 6 meses como mínimo.
6Psicología clínica de adultos y gerontes Universidad Católica de Santa Fe
Diagnóstico diferencial
� Ninguna de sus características clínicas es patognomónica.
� Historia cuidadosa y exploración física
� El abuso de sustancias, la intoxicación inducida por fármacos, trastornos infecciosos, metabólicos y endocrinos; y tumores.
� Análisis clínicos específicos: función tiroidea, sífilis y VIH. EEG, TC o RM.
� Descartar trastorno esquizoafectivo, depresión o manía con síntomas psicóticos, trastorno delirante y trastorno de personalidad.
� Deterioro de la personalidad con incapacidad para la introspección.
� Otros trastornos a descartar: trastorno esquizofreniforme, el trastorno psicótico breve, y la simulación.
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7Psicología clínica de adultos y gerontes Universidad Católica de Santa Fe
Síntomas positivos y negativos
Jackson (1931)
Síntomas positivos o de liberación: alucinaciones, delirios, trastorno positivo del pensamiento (incoherencia, descarrilamiento, tangencialidad), comportamiento extravagante o desorganizado.
Síntomas negativos o de disolución: Alogia (pobreza en el lenguaje), aplanamiento afectivo, anhedonia, abulia, apatía, deterioro atencional.
Crow (1980), clasifica a los pacientes con predominio de síntomas positivos como tipo I, y a los que presentan predominio de síntomas negativos tipo II. Sin embargo, en la práctica los pacientes presentan una combinación de ambos.
8Psicología clínica de adultos y gerontes Universidad Católica de Santa Fe
Dimensión psicótica
Confusión del paciente respecto a la pérdida de límites entre él y el mundo externo, a causa de las alucinaciones y de las ideas delirantes. El paciente es incapaz de distinguir entre sus propios pensamientos y percepciones y los que obtiene observando el mundo externo.
Las alucinaciones son percepciones sin estímulo externo
Auditivas, las más frecuentes
Ideas delirantes perturbación del pensamiento
Síndrome de Capgras
Síndrome de Cotard
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9Psicología clínica de adultos y gerontes Universidad Católica de Santa Fe
Dimensión de desorganización
Pensamiento: lenguaje desorganizado, descarrilamiento, pobreza del lenguaje o tangencialidad de las respuestas.
Alteraciones motoras: comportamiento catatónico o extravagante, estereotipias, manierismos, movimientos involuntarios, ecopraxia, negativismo, y cambios en el comportamiento social (retraimiento, abandono, descuido personal, conductas groseras en la mesa, gritar obscenidades en público).
Afecto inapropiado: sonreír de manera inapropiada cuando se habla de temas neutros o tristes.
10Psicología clínica de adultos y gerontes Universidad Católica de Santa Fe
Dimensión negativa
Alogia: disminución del lenguaje espontáneo, lenguaje limitado en su contenido.
Aplanamiento afectivo: reducción en la intensidad de las expresiones y las respuestas emocionales. Expresión facial invariable, pobreza de gestos expresivos, contacto ocular reducido.
Abulia: pérdida de la capacidad de iniciar conductas dirigidas a objetivos y acabarlas. Pérdida de voluntad.
Anhedonia
Deterioro atencional: incapacidad para concentrarse en una tarea.
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11Psicología clínica de adultos y gerontes Universidad Católica de Santa Fe
Deterioro cognoscitivo como déficit fundamental
Desde la psicología cognitiva es un trastorno de la conciencia que deteriora la capacidad de pensar con metarrepresentaciones(conceptos abstractos que son representaciones de estados mentales).
Goldman-Rakic (1994) defecto en la memoria de trabajo
Validez clínica: el 40-60% presenta un deterioro cognoscitivo mensurable.
12Psicología clínica de adultos y gerontes Universidad Católica de Santa Fe
Personalidad premórbida
Personalidades peculiares
Rasgos esquizoides premórbidos
Trastorno de personalidad premórbido
La baja adaptación premórbida inicio temprano de la enfermedad, mal pronóstico general, síntomas negativos, déficit cognoscitivos y mal funcionamiento social.
Comorbilidad: tasas mayores de abuso de alcohol y sustancias.
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13Psicología clínica de adultos y gerontes Universidad Católica de Santa Fe
Subtipos de esquizofrenia según el DMS-IV
Paranoide
Desorganizado
Catatónico
Indiferenciado
Residual
14Psicología clínica de adultos y gerontes Universidad Católica de Santa Fe
CURSO
Trastorno crónico que comienza en la adolescencia tardía con mal pronóstico a largo plazo.
Inicio, fase prodrómica
Fase activa : síntomas psicóticos.
Fase residual
PRONÓSTICO:1 de cada 4/5 pacientes con esquizofrenia tendrá un pronóstico bueno y
muchos podrán evitar el deterioro grave.Mejor pronóstico para mujeres y vivir en países subdesarrollados.
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15Psicología clínica de adultos y gerontes Universidad Católica de Santa Fe
Trastorno Esquizofreniforme
El término se incluyó en el DSM-III para identificar a los pacientes con un trastorno afectivo distinto de la esquizofrenia con buen pronóstico.
Debe durar más de 1 mes pero menos de 6 meses.
16Psicología clínica de adultos y gerontes Universidad Católica de Santa Fe
PositivosNegativosAntecedentes familiares de E
BajaAltaClase social
PresentesNingunaAnormalidades cerebr. estructurales
AnormalNormalResultados de pruebas neuropsi.
Presencia de signos levesNormalFuncionamiento neurológico
PobreBuenoFuncionamiento psicosexual
Nunca se ha casadoCasadoHistoria conyugal
PobreBuenoFuncionamiento premórbido
PresenteAusenteAgresividad
PresentesAusentesObsesiones/compulsiones
ClaroEmbotadoSensorio
AusentesPresentesSíntomas afectivos
PresenteAusenteHistoria psiquiátrica
CrónicaCortaDuración
InsidiosoAgudoInicio
Mal pronósticoBuen pronósticoCaracterística
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17Psicología clínica de adultos y gerontes Universidad Católica de Santa Fe
Tratamiento clínico: Antipsicóticos
� El primer fármaco fue la clorpormacina en 1952.� Bloquean los receptores D2 dopaminérgico postsinápticos, y su
efecto antipsicótico se obtiene semanas después del comienzo del tratamiento.
� Para controlar las psicosis agudas y proporcionar mantenimiento a largo plazo. Reducen los síntomas positivos (alucinaciones y delirios) y disminuyen gradualmente los procesos de pensamiento alterados.
� La mejoría del paciente es notoria y se mantiene durante años y décadas.
� Entre el 10-20% tiene una mala respuesta a los antipsicóticosclásicos.
� Medicación adyuvante: benzodiacepinas, beta-bloqueantes, litio, carbamacepina, valproato sódico y antidepresivos.
18Psicología clínica de adultos y gerontes Universidad Católica de Santa Fe
Intervención psicosocial y programas terapéuticos:
Debe ajustarse a la necesidad de cada paciente (terapia familiar, hospital de día, visita domiciliaria de un asistente social).
formas agudas y subagudas de la esquizofrenia
pacientes que no responden a la medicación
catatonía y depresión secundaria
TEC
áreas social, laboral y de vivienda
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19Psicología clínica de adultos y gerontes Universidad Católica de Santa Fe
Motivos para la hospitalización
Cuando la enfermedad aparece por primera vez .
Para la realización de procedimientos médicos especiales como la TEC.
Cuando la conducta agresiva puede producir daño al paciente o a terceros
Cuando el paciente muestra ideas suicidas .
Cuando el paciente es incapaz de cuidar de sí mismo
Cuando los efectos secundarios de la medicación son incapacitantes.
20Psicología clínica de adultos y gerontes Universidad Católica de Santa Fe
Técnicas cognitiva y psicosociales
Rehabilitación cognitiva: mejorar las habilidades de procesamiento de la información
Contenido cognitivo: el objetivo es modificar las alteraciones del pensamiento (ideas delirantes) o cambiar las respuestas frente a ellas (alucinaciones). Los pacientes aprenden estrategias de afrontamiento como escuchar música para encubrir las alucinaciones auditivas o pruebas de realidad de la creencias delirantes.
Prácticas de habilidades sociales: para que el paciente desarrolle conductas más apropiadas, se utiliza el modelado y el refuerzo social, y puesta en práctica en forma individual o grupal.
Rehabilitación social para restaurar la capacidad para funcionar en la comunidad: potencian la interacción social, promueven la vida autónoma y estimulan el rendimiento laboral.
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21Psicología clínica de adultos y gerontes Universidad Católica de Santa Fe
Trastornos delirantes
Se caracterizan por ideas delirantes bien sistematizadas y no extrañas , acompañadas de afecto apropiado a la ideación.
Normalmente se preserva la personalidad , pero la idea delirante puede preocupar y dominar la vida del paciente.
Tipos: erotomaníaco, de grandiosidad, celotípico, persecutorio y somático, no especificado y mixto (más de un tema).
Tiene sentido para el pacienteSituaciones posibles
22Psicología clínica de adultos y gerontes Universidad Católica de Santa Fe
Epidemiología, etiología y pautas terapéuticas
� Entre el 1-4% de los ingresos psiquiátricos.� Principalmente en la edad media y tardía adulta.� Más mujeres que varones.� Nivel socioeconómico y educativo bajo.� Sujetos extrovertidos, dominantes e hipersensibles� Curso crónico y persistente.� Familiares con mayores tasas de celos, suspicacia, personalidad paranoide y
trastorno delirante.� Asilamiento social� Poca introspección, El terapeuta muestra cómo estas interfieren en la vida del
paciente, sin condenar ni confabularse con las creencias. � No se recomienda la terapia grupal.
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23Psicología clínica de adultos y gerontes Universidad Católica de Santa Fe
Cómo entrevistar a un paciente con ideas delirantes de persecución
No manejar sus ideas persecutorias como algo extraño, sino compartir el sufrimiento que estas ideas le causan, simpatizando con su estado mental.
Tratar las interpretaciones delirantes como si fueran verdaderas
Preguntas de abordaje externo no recomendadas:“¿Tiene tendencia a ser suspicaz?”“¿Se siente fácilmente acosado?”“¿Es usted muy paranoide?”“En su opinión, ¿desde cuándo lo acosan sus vecinos?”“¿Dónde más cree que ha sido tratado injustamente?”
24Psicología clínica de adultos y gerontes Universidad Católica de Santa Fe
Intervenciones para lograr cooperación(Othmer y Othmer, 1996)
� Lograr la confianza. Empatía:
“¿Cómo ha sido tratado por los demás?”
“¿Alguna vez ha sido acosado, tratado injustamente o discriminado?”
“¿Ha tenido la experiencia de que las demás personas no parecen ser como usted?”
“¿Ha sido alguna vez sometido a humillaciones?”“¿Quién más ha sido injusto con usted?”
� Decirle al paciente que el tratamiento farmacológico se le administra para disminuir el efecto del “acoso”.
“¿Tiene alguna duda en su mente? Me gustaría que me contara más acerca de sus dudas. ¿Siente usted ahora de forma diferente sus experiencias pasadas?”
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Psicología clínica de adultos y gerontes Universidad Católica de Santa Fe
Terapia cognitivo conductual en la Esquizofrenia
Dra. Ana María Vaernet, 2009
26Psicología clínica de adultos y gerontes Universidad Católica de Santa Fe
Beck (1952)
Ideas delirantes Cuestionarlas y razonar
Búsqueda de alternativas
Scott, Kingdon y Turkington
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27Psicología clínica de adultos y gerontes Universidad Católica de Santa Fe
¿Es útil la terapia cognitiva en la esquizofrenia?
Indicaciones de TC:
1. Síntomas refractarios y persistentes
2. Personalidad premórbida
3. Actitud respecto a la medicación
4. Problemas familiares e interpersonales
5. Abuso de sustancias
6. Reacciones adversas al diagnóstico
7. Estresores psicosociales
28Psicología clínica de adultos y gerontes Universidad Católica de Santa Fe
Objetivos:
� Comprensión de la enfermedad
� Manejo de estrés y síntomas
� Adherencia farmacológica
� Mejorar habilidades sociales
� Mejorar relaciones familiares
� Riesgo de recaídas
� Comorbilidades
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29Psicología clínica de adultos y gerontes Universidad Católica de Santa Fe
Estrategias terapéuticas
Proceso terapéutico
Alianza terapéutica
Reconstruir el primer episodio
Normalizar la experiencia
30Psicología clínica de adultos y gerontes Universidad Católica de Santa Fe
Abordaje de síntomas
Delirios
Alucinaciones
Alteraciones del pensamiento
Síntomas negativos
Entrenamiento en habilidades sociales
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Psicología clínica de adultos y gerontes Universidad Católica de Santa Fe
TCC en Esquizofrenia
Muñoz Molina & Ruiz Cala, 2007
32Psicología clínica de adultos y gerontes Universidad Católica de Santa Fe
ESQUIZOFRENIA
Incapacidad social y laboral
Deterioro de las relacionesDeterioro del funcionamiento
Antipsicóticos
No mejoran la adaptación social y laboral
40% persiste con síntomas
La TCC disminuye las conductas desadaptativas
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33Psicología clínica de adultos y gerontes Universidad Católica de Santa Fe
Déficit Neuropsicológicos
Déficits cognoscitivosen la esquizofrenia
memoria verbal, no verbal y global;
atención visual y auditivainteligencia general
habilidades espaciales función ejecutiva, y lenguaje
Distorsiones Cognoscitivas
Identificación predicativa
Atribuciones precipitadas de significado
Sobreinclusión egocéntrica
Desimbolización
Concresión
Sesgos en la atención
Pensamiento dicotómico
34Psicología clínica de adultos y gerontes Universidad Católica de Santa Fe
TCCTerapeuta� Como Guía� Como Catalizador
Puntos principales del Tto.:� Entrenamiento en habilidades sociales� Terapia familiar conductual� Habilidades de afrontamiento para síntomas psicóticos� Tratamiento de abuso de sustancias psicoactivas� Tratamiento de los delirios� Tratamiento de las alucinaciones� Tratamiento de los síntomas negativos
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35Psicología clínica de adultos y gerontes Universidad Católica de Santa Fe
Efectividad en esquizofrenia resistente al tratamiento
(Terrier y cols. 1998) Tres grupos: 1. TCC2. Consejería y apoyo3. Tratamiento de rutina
(Sensky y cols. 2000) dos grupos:1. Tratamiento estándar2. Tratamiento estándar con terapia cognitiva
(Turkington y Kingdon, 2000)
(Pinto y cols., 1999)
36Psicología clínica de adultos y gerontes Universidad Católica de Santa Fe
Efectividad en la fase aguda de la enfermedad:
Drury y cols., 1996
� TCC no se asocia a disminución de recaídas.� Efectos sobre la capacidad de introspección y actitudes hacia la
medicación
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37Psicología clínica de adultos y gerontes Universidad Católica de Santa Fe
Discusión
Tratamiento farmacológico
TCC
Para la comprensión del paciente esquizofrénico
Brinda al paciente los medios para sobrellevar la enfermedad
Disminución de síntomas positivos
Psicología clínica de adultos y gerontes Universidad Católica de Santa Fe
Intervenciones familiares en la Esquizofrenia
Espina y González, 2003
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39Psicología clínica de adultos y gerontes Universidad Católica de Santa Fe
Información a los familiares
Importancia de la emoción expresada
Psicoeducación
Uso de medicación
Resolución de problemas
Rehabilitación social
40Psicología clínica de adultos y gerontes Universidad Católica de Santa Fe
Terapia familiar
Grupo de Apoyo a Padres + Terapia de Grupo para Pacientes
Terapia Psicopedagógica
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41Psicología clínica de adultos y gerontes Universidad Católica de Santa Fe
Tratamiento
Tratamiento farmacológico(Haloperidol, Risperidona, Levomepromazina, Olanzapina, etc.)
Tratamiento familiares (terapia familiar, grupo de apoyo de padres más terapia de grupo y terapia psicopedagógica) 28 sesiones
42Psicología clínica de adultos y gerontes Universidad Católica de Santa Fe
Jerarquías y límites entre subsistemas e individuos
Mejora en la comunicación y resolución de problemas
Terapia familiar
Modelo sistémico (estructural y estratégico)
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43Psicología clínica de adultos y gerontes Universidad Católica de Santa Fe
Grupo de apoyo a los padres
sesiones de una hora y media, quincenales, durante un año
1ª y 2ª sesión: información sobre la esquizofrenia.
3ª sesión en adelante: se favoreció la libre expresión de las emociones y los problemas de convivencia. Los terapeutas estimulaban y dirigían el diálogo entre los familiares y posteriormente les ayudaban a comprender al paciente y a buscar soluciones a los problemas plateados.
Terapia de Grupo
Sesiones semanales de una hora y media
Problemas personales, sintomatología, relaciones familiares y sociales
44Psicología clínica de adultos y gerontes Universidad Católica de Santa Fe
6 charlas semanales de 1 hora y media.
1. La esquizofrenia desde el modelo de vulnerabilidad al estrés. 2. Medicación antipsicótica. 3. La experiencia de la esquizofrenia en el paciente y en la familia. 4. Emoción Expresada y su influencia en la recaída. 5. Pautas de conducta para los familiares. 6. Redes sociales.
Se ofreció un grupo de autoayuda por un año.
Terapia psicopedagógica breve