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DIAGNÒSTICO EN PERIODONCIAClasificación de las Enfermedades
Periodontales
Dra. María Pareja VásquezDra. María Pareja VásquezEspecialista en PeriodonciaEspecialista en PeriodonciaDr. Ricardo Benza BedoyaDr. Ricardo Benza Bedoya
Especialista en PeriodonciaEspecialista en Periodoncia
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CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDADES Y LESIONES PERIODONTALES
1. Enfermedades gingivalesEnfermedades gingivales2. Periodontitis crónica 3. Periodontitis agresiva4. Periodontitis como manifestación de enfermedades sistémicas5. Enfermedades periodontales necrotizantes6. Abscesos periodontales7. Periodontitis asociada con lesiones endodónticas 8. Afecciones o Deformaciones desarrolladas o adquiridas
Gary Armitage. Diagnostico y clasificación de las enfermedades periodontales. Periodontology 2000. (2005) vol. 9 Ñ9-21Annals of Periodontology. Rev 1999Garcia S. Nueva Clasificación de la Enfermedad periodontal. http://sisbib.unmsm.edu.pe/BvRevistas/odontologia/2003_n11/nueva.htm
Dra. Marìa Pareja 2
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ENFERMEDADESGINGIVALES
Enfermedades Gingivales
Inducidas porPlaca
Bacteriana
Lesiones Gingivales
No inducidas Por placa Bacteriana
1.
Gary Armitage. Diagnostico y clasificación de las enfermedades periodontales.Periodontology 2000. (2005) vol. 9 Ñ9-21Annals of Periodontology. Rev 1999 Dra. Marìa Pareja 3
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Enfermedadesgingivales inducidas por
placa bacteriana
Por factores locales Por factores locales y modificados por factores sistémicos
Gary Armitage. Diagnostico y clasificación de las enfermedades periodontales.Periodontology 2000. (2005) vol. 9 Ñ9-21Annals of Periodontology. Rev 1999
SOLO PLACA placa y factores locales contribuyentes
Dra. Marìa Pareja 4
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I. Enfermedades Gingivales
1. Gingivitis asociada solamente a placa dentala. Sin factores locales contribuyentes
Carranza F. (2005) Periodontología Clínica. Editorial MGraw- Hill. Interamerican . México . Pág. 68 – 71, 103-107.
AA. Enfermedades Gingivales inducidas por placa. Enfermedades Gingivales inducidas por placa
Dra. Marìa Pareja 5
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I. Enfermedades Gingivales
1. Gingivitis asociado a placa dentalb. Con factores locales contribuyentes (como fracturas ,
apiñamiento dentario, perlas adamantinas, etc.)
A. Enfermedades Gingivales inducidas por placaA. Enfermedades Gingivales inducidas por placa
Carranza F. (2005) Periodontología Clínica. Editorial MGraw- Hill. Interamerican . México . Pág. 68 – 71, 103-107.Dra. Marìa Pareja 6
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I. Enfermedades Gingivales
2. EG. modificado por factores sistémicosa. Relacionados con el sistema endocrino
1) G. asociada con la pubertad2) G. asociada al periodo menstrual3) G. asociada al embarazo 4) Gingivitis asociada a la diabetes
A. A. Enfermedades Gingivales inducidas por placaEnfermedades Gingivales inducidas por placa
Gary Armitage. Diagnostico y clasificación de las enfermedades periodontales.Periodontology 2000. (2005) vol. 9 Ñ9-21Annals of Periodontology. Rev 1999
Épulis del embarazo
Dra. Marìa Pareja 7
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I. Enfermedades Gingivales
A. E. G. inducidas por placa 2. EG. modificado por factores sistémicos
a. Relacionados con el sistema endocrino4) G. asociada a la diabetes mellitus
Lindhe Jan, Periodontology and Dental Implants. 2006 Pgs 216-238Dra. Marìa Pareja 8
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I. Enfermedades Gingivales
A. EG. inducidas por placa 2. EG. modificado por factores sistémicos
b. Asociadas con discrasias sanguíneas 1) G. asociado a la Leucemia (puede observarse agrandamiento
y sangrado gingival .)
Lindhe Jan, Periodontology and Dental Implants. 2006 Pgs 216-238Dra. Marìa Pareja 9
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I. Enfermedades Gingivales
• A. EG. inducidas por placa 3. EG. Modificadas por medicamentos
1) Agrandamiento gingival influenciado por medicamentos (fàrmacos como la ciclosporina, fenitoina, nifedipino).
Lindhe Jan, Periodontology and Dental Implants. 2006 Pgs 216-238Dra. Marìa Pareja 10
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I. Enfermedades Gingivales
A. EG. inducidas por placa 3. EG. Modificadas por medicamentos
• EG. Influenciadas por medicamentos
2) G. asociado a contraceptivos orales
Lindhe Jan, Periodontology and Dental Implants. 2006 Pgs 216-238Dra. Marìa Pareja 11
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I. Enfermedades Gingivales
• A. EG. inducidas por placa 4) EG. Modificadas por mal nutrición
a. Gingivitis por deficiencia de: ácido ascórbico, vitamina D, vitamina B, vitamina E
Lindhe Jan, Periodontology and Dental Implants. 2006 Pgs 216-238Dra. Marìa Pareja 12
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I. Enfermedades Gingivales
– EG. De origen bacteriano específico• Lesiones asociadas con Neisseria gonorrhoeae• L. asociadas con Treponema pallidum• L. asociadas con especies estreptocócicas
Ortega KL, Medeiros NP, Watanuki F, Soares N, Magalhaes M. Med oral patol oral cir bucal 2004, 9 (1)
Lesiones gingivales no inducidas por placaLesiones gingivales no inducidas por placa
Dra. Marìa Pareja 13
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I. Enfermedades Gingivales
• Lesiones gingivales no inducidas por placa– De origen viral
• Infecciones por Herpes virus– Gingivoestomatitis herpética primaria
Lindhe Jan, Periodontology and Dental Implants. 2006 Pgs 216-238Dra. Marìa Pareja 14
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I. Enfermedades Gingivales
• L. gingivales no inducidas por placa– EG. de origen viral
• Infecciones por Herpes virus– Herpes oral recurrente- Infecciones por varicela zoster
Carranza F. (2005) Periodontología Clínica. Editorial MGraw- Hill. Interamerican . México . Pág. 68 – 71, 103-107.Dra. Marìa Pareja 15
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I. Enfermedades Gingivales
• L. gingivales no inducidas por placa– EG. de origen fúngico
• Infecciones por especies de Candida– Candidiasis gingival generalizada
Lindhe Jan, Periodontology and Dental Implants. 2006 Pgs 216-238Dra. Marìa Pareja 16
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I. Enfermedades Gingivales
• L. gingivales no inducidas por placa– EG. de origen fúngico Eritema gingival lineal Histoplasmosis
Lindhe Jan, Periodontology and Dental Implants. 2006 Pgs 216-238 Dra. Marìa Pareja 17
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I. Enfermedades Gingivales
• L. gingivales no inducidas por placa– L. gingivales de origen genético
• Fibromatosis gingival hereditaria
Lindhe Jan, Periodontology and Dental Implants. 2006 Pgs 216-238Dra. Marìa Pareja 18
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I. Enfermedades Gingivales
• L. gingivales no inducidas por placa– Manifestaciones gingivales
• Desórdenes mucocutáneos– Liquen plano– Penfigoide
Carranza F. (2005) Periodontología Clínica. Editorial MGraw- Hill. Interamerican . México . Pág. 68 – 71, 103-107.Dra. Marìa Pareja 19
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I. Enfermedades Gingivales
• L. gingivales no inducidas por placa– Manifestaciones gingivales de Cond. Sist.
• Desórdenes mucocutáneos– Pénfigo vulgar - Eritema multiforme
Carranza F. (2005) Periodontología Clínica. Editorial MGraw- Hill. Interamerican . México . Pág. 68 – 71, 103-107.Dra. Marìa Pareja 20
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I. Enfermedades Gingivales
• L. gingivales no inducidas por placa– Manifestaciones gingivales de Cond. Sist.
• Desórdenes mucocutáneos– Lupus eritematoso
Carranza F. (2005) Periodontología Clínica. Editorial MGraw- Hill. Interamerican . México . Pág. 68 – 71, 103-107.Dra. Marìa Pareja 21
![Page 22: Clasificaciòn de las enfermedades periodontales](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042505/5888b0801a28ab80248b5825/html5/thumbnails/22.jpg)
I. Enfermedades Gingivales
• L. gingivales no inducidas por placa– Manifestaciones gingivales de Cond. Sist.
• Desórdenes mucocutáneos– Inducidos por medicamentos
Carranza F. (2005) Periodontología Clínica. Editorial MGraw- Hill. Interamerican . México . Pág. 68 – 71, 103-107.Dra. Marìa Pareja 22
![Page 23: Clasificaciòn de las enfermedades periodontales](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042505/5888b0801a28ab80248b5825/html5/thumbnails/23.jpg)
I. Enfermedades Gingivales
• L. gingivales no inducidas por placa– Manifestaciones gingivales de Cond. Sist.
• Reacciones alérgicas a:– Materiales restaurativos dentales
» Mercurio, acrílico, niquel, pastas dentales, colutorios, etc.
Carranza F. (2005) Periodontología Clínica. Editorial MGraw- Hill. Interamerican . México . Pág. 68 – 71, 103-107.Dra. Marìa Pareja 23
![Page 24: Clasificaciòn de las enfermedades periodontales](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042505/5888b0801a28ab80248b5825/html5/thumbnails/24.jpg)
Enfermedades Gingivales• L. gingivales no inducidas por placa
– Manifestaciones gingivales de Cond. Sist.• Reacciones alérgicas
– Reacciones atribuibles a:» Aditivos de gomas de mascar
» Aditivos de alimentos
Lindhe Jan, Periodontology and Dental Implants. 2006 Pgs 216-238http://www.reportajes.org/wp-content/uploads/2008/12/aditivos-en-alimentos.jpg
Dra. Marìa Pareja 24
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I. Enfermedades Gingivales
• L. gingivales no inducidas por placa– Lesiones traumáticas (iatrogénicas, accidentales,
facticias)• Injuria física, químicas, térmicas, a cuerpo extraño
Lindhe Jan, Periodontology and Dental Implants. 2006 Pgs 216-238Dra. Marìa Pareja 25
![Page 26: Clasificaciòn de las enfermedades periodontales](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042505/5888b0801a28ab80248b5825/html5/thumbnails/26.jpg)
PERIODONTITIS CRÓNICA
Clasificación
Periodontitis Crónica
Localizada
Periodontitis Crónica
Generalizada> 30% zonas afectadas
< 30% zonas afectadas
Pérdida de inserción
LEVE1-2 mm.
MODERADA3-4 mm.
SEVERA> 5mm.
Carranza F. (2005) Periodontología Clínica. Editorial MGraw- Hill. Interamerican . México . Pág. 68 – 71, 103-107.Dra. Marìa Pareja 26
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II. PERIODONTITIS CRÒNICA
• Características Clínicas:- Bolsa periodontal.- Pérdida de inserción clìnica.- Pérdida de hueso alveolar.- Inflamación gingival.- Recesión gingival.- Sangrado gingival al estìmulo.- Incremento de movilidad dentaria.- Posible exfoliación.- Cantidad de destrucción relacionada a factores locales.- Calculo subgingival.
Carranza F. (2005) Periodontología Clínica. Editorial MGraw- Hill. Interamerican . México . Pág. 68 – 71, 103-107
![Page 28: Clasificaciòn de las enfermedades periodontales](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042505/5888b0801a28ab80248b5825/html5/thumbnails/28.jpg)
Periodontitis Crónica- Puede estar asociada con factores locales predisponentes (fact.
iatrogénicos o relacionados al diente).- Puede ser modificada o asociada a enfermedades sistémicas (HIV,
diabetes mellitus).- Modificado por factores ambientales como el hàbito de fumar y el
estrès.
ANNALS OF PERIODONTOLOGY Volume 4 • Number 1 • December 1999
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• En el diagnòstico periodontal debemos indicar la extensión y severidad de la enfermedad:
- Extensión: Localizada < 30% (sitios afectados)
Generalizada >= 30%
- Severidad: Leve 1 - 2mm (Pérdida de inserción Clínica)
Moderada 3 - 4mm Severa >= 5mm
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II. Periodontitis Crónica
• Localizada
Carranza F. (2005) Periodontología Clínica. Editorial MGraw- Hill. Interamerican . México . Pág. 68 – 71, 103-107.Dra. Marìa Pareja 30
![Page 31: Clasificaciòn de las enfermedades periodontales](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042505/5888b0801a28ab80248b5825/html5/thumbnails/31.jpg)
II. Periodontitis Crónica
• Generalizada
Carranza F. (2005) Periodontología Clínica. Editorial MGraw- Hill. Interamerican . México . Pág. 68 – 71, 103-107.Dra. Marìa Pareja 31
![Page 32: Clasificaciòn de las enfermedades periodontales](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042505/5888b0801a28ab80248b5825/html5/thumbnails/32.jpg)
II. Periodontitis Crónica
• Generalizada
Carranza F. (2005) Periodontología Clínica. Editorial MGraw- Hill. Interamerican . México . Pág. 68 – 71, 103-107.Dra. Marìa Pareja 32
![Page 33: Clasificaciòn de las enfermedades periodontales](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042505/5888b0801a28ab80248b5825/html5/thumbnails/33.jpg)
META TERAPEUTICA• Alterar o eliminar la etiología bacteriana y los factores de riesgo de la
periodontitis, controlando así el progreso de la enfermedad y preservando la dentición en salud, confort y función con apropiada estética; y previniendo la recurrencia.
J Periodontol 2000;71:856-858.
![Page 34: Clasificaciòn de las enfermedades periodontales](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042505/5888b0801a28ab80248b5825/html5/thumbnails/34.jpg)
PLAN DE TRATAMIENTO
* Control de la fase sistèmica** Fase de emergencia
FASE 1 o FASE INICIAL
FASE 2 – QUIRÙRGICA Y RESTAURADORA FASE 3- FASE DE MANTENIMIENTO
![Page 35: Clasificaciòn de las enfermedades periodontales](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042505/5888b0801a28ab80248b5825/html5/thumbnails/35.jpg)
FASE I O FASE INICIAL
1. Control de los factores locales:
a. Remover curaciones defectuosas.b. Corrección de prótesis desadaptadas.c. Restauración de lesiones cariosas.d. Odontoplastiae. Ferulizaciòn de piezas con movilidad dentariaf. Restauración de puntos de contacto (impacto de alimento)g. Tratamiento de trauma oclusalh. Extracción de dientes con mal pronostico.
J Periodontol 2000;71:856-858.
![Page 36: Clasificaciòn de las enfermedades periodontales](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042505/5888b0801a28ab80248b5825/html5/thumbnails/36.jpg)
Terapia Inicial 2. Instrucción, refuerzo y evaluación del control de placa. . Motivación . Índice de higiene bucal . Técnicas de cepillado dental . Uso del hilo dental . Uso de otros aditamentos de higiene bucal como cepillos interproximales . Colutorios bucales
J Periodontol 2000;71:856-858.
3. Raspaje y alisado radicular (RAR)
4. Antibioticoterapia local o sistémica (en caso de procesos agudos)
REEVALUACIÒN
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FASE IICirugía Periodontal
1. Terapia de aumento gingival.2. Terapia regenerativa:a. Injerto de hueso.b. RTG
c. Técnicas regenerativas combinadas.3. Terapia resectiva:a. Colgajo con/sin cirugía de hueso.b. Terapia resectiva de raízc. Gingivectomia*
![Page 38: Clasificaciòn de las enfermedades periodontales](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042505/5888b0801a28ab80248b5825/html5/thumbnails/38.jpg)
FASE III O FASE DE MANTENIMIENTO
1. Control de placa2. Control de sangrado gingival (si lo hay, verificar si es
provocado o espontaneo)3. Sondaje periodontal4. Evaluación del nivel de inserción clínica5. Evaluación de la movilidad dentaria6. Descartar la presencia de supuración de bolsas
periodontales
![Page 39: Clasificaciòn de las enfermedades periodontales](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042505/5888b0801a28ab80248b5825/html5/thumbnails/39.jpg)
III. PERIODONTITIS AGRESIVA
RESUMENCaracterísticas:
-Pacientes clínicamente sanos (excepto por la presencia de periodontitis).-Rápida pèrdida de inserción y destrucción ósea.-Agregación familiar.
ANNALS OF PERIODONTOLOGY Volume 4 • Number 1 • December 1999
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PERIODONTITIS AGRESIVA
Características secundarias:
-La cantidad de los depósitos microbianos no se relaciona con la severidad de la destrucción del tejido periodontal.- Cantidades elevadas de Agregatibacter actinomycetemcomitans y Porphyromonas gingivalis.-Anormalidades fagocitarias.-Elevados niveles de PGE2 y IL-1beta.-Llamativa perdida adherencia y ósea.
www.fundacioncarraro.org/revista-2007-n25-art
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PERIODONTITIS AGRESIVA GENERALIZADA
-Comienzo circumpuberal.-Fuerte respuesta de anticuerpos del suero ante los agentes infecciosos.-Localizado en 1° molar/incisivo con presencia de perdida de adherencia interproximal en al menos 2 dientes permanentes, uno de los cuales es La 1° molar, y involucrando no mas de 2 dientes aparte del incisivo/1° molar.-Usualmente < 30 a.-Pobre respuesta de los anticuerpos ante los agentes infectantes.-Episodios pronunciados de destrucción de la adherencia y hueso alveolar.-Perdida de adherencia interproximal generalizada, afectando al menos 3 dientes permanentes además de los 1° molares y incisivos.
http://www.fundacioncarraro.org/revista-2007-n25-art6.php
![Page 42: Clasificaciòn de las enfermedades periodontales](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042505/5888b0801a28ab80248b5825/html5/thumbnails/42.jpg)
III. Periodontitis Agresiva
• Localizada
Carranza, 2006Dra. Marìa Pareja 42
![Page 43: Clasificaciòn de las enfermedades periodontales](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042505/5888b0801a28ab80248b5825/html5/thumbnails/43.jpg)
III. Periodontitis Agresiva
• Localizada
Lindhe, 2005Dra. Marìa Pareja 43
![Page 44: Clasificaciòn de las enfermedades periodontales](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042505/5888b0801a28ab80248b5825/html5/thumbnails/44.jpg)
III. Periodontitis Agresiva
• Generalizada
Carranza, 2006Dra. Marìa Pareja 44
![Page 45: Clasificaciòn de las enfermedades periodontales](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042505/5888b0801a28ab80248b5825/html5/thumbnails/45.jpg)
III. Periodontitis Agresiva
• Generalizada
Carranza, 2006Dra. Marìa Pareja 45
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TRATAMIENTO PERIODONTITIS AGRESIVA
Similar al tratamiento para periodontitis crónica, incluyendo instrucciones de la higiene bucal, control de la placa, Raspaje Alisado radicular (RAR) y mantenimiento.Adicionalmente se deberá tener en cuenta:
1.Examen medico para saber si esta presente alguna enfermedad sistémica (particularmente si se presenta resistencia a la terapia). 2. Solo la terapia periodontal inicial suele ser inefectiva por lo que debe coadyuvarse con terapia antimicrobial sistèmica. (la eficacia de la terapia local es discutible.)
J Periodontol 2000;71:867-869.
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3. Terapia quirúrgica (de acuerdo al caso)
4. Restauración funcional y estética.
5. El empleo de implantes es discutible
6. Tratamiento y mantenimiento a largo plazo.
*Debido a su potencial de agregación familiar, la familia deberá ser prevenida, evaluada e instruida
TRATAMIENTO PERIODONTITIS AGRESIVA
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IV. P. como una manifestación de enfermedades sistémicas
• Asociado con desórdenes hematológicos• Asociada con desordenes genéticos
– Neutropenia adquirida , leucemia,– Neutropenia cíclica y familiar,– síndrome de Down, – síndrome de adhesión leucocitaria
Carranza, 2006Dra. Marìa Pareja 48
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IV. P. como una manifestación de enfermedades sistémicas
• Asociada con desordenes genéticos – Síndrome de Papillon-Lefevre
Carranza, 2006Dra. Marìa Pareja 49
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IV. P. como una manifestación de enfermedades sistémicas
• Asociada con desordenes genéticos – Síndrome de Chediak-Higashi – Síndromes de Histiocitosis– Enf. de almacenamiento de glicógeno– Agranulocitosis infantil genética– Síndrome de Cohen– Síndrome de Ehlers-Danlos (Tipos IV y VIII)– Hipofosfatasia
Dra. Marìa Pareja 50
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V. Enfermedades Periodontales Necrotizantes
• Gingivitis Ulcerativa Necrotizante (GUN)• Periodontitis ulcero necrosante
Carranza, 2006; Lindhe, 2005Dra. Marìa Pareja 51
![Page 52: Clasificaciòn de las enfermedades periodontales](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042505/5888b0801a28ab80248b5825/html5/thumbnails/52.jpg)
VI. Abscesos del Periodonto
• Absceso gingival Absceso periodontal
Carranza, 2006Dra. Marìa Pareja 52
![Page 53: Clasificaciòn de las enfermedades periodontales](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042505/5888b0801a28ab80248b5825/html5/thumbnails/53.jpg)
VI. Abscesos del Periodonto
• Absceso pericoronal
Carranza, 2006Dra. Marìa Pareja 53
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VII. Periodontitis asociada con lesiones endodónticas
• Lesión endodóntica-periodontal
Lindhe, 2005Dra. Marìa Pareja 54
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VIII. Malformaciones y lesiones congénitas o adquiridas
1.Factores localizados relacionados con un diente que predisponen a EG. o P. inducidas por placa– Factores anatómicos dentarios– Restauraciones dentarias / Artificios– Fracturas
Carranza, 2006Dra. Marìa Pareja 55
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VIII. Malformaciones y lesiones congénitas o adquiridas
1. Factores localizados relacionados con un diente que predisponen a EG. o P. inducidas por placa– Resorción radicular cervical y desgarro cementario
Carranza, 2006Dra. Marìa Pareja 56
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VIII. Malformaciones y lesiones congénitas o adquiridas
• Deformidades mucogingivales y condiciones alrededor de los dientes– Recesión gingival de tejidos blandos
• Superficies facial o lingual• Interproximal (papilar)
– Carencia de encía queratinizada (menos de 2 mm. de ancho)– Surco vestibular reducido– Posición aberrante del frenillo / músculo
Henriques, 2006Dra. Marìa Pareja 57
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VIII. Malformaciones y lesiones congénitas o adquiridas
• Deformidades mucogingivales y condiciones alrededor de los dientes– Exceso gingival
• Pseudobolsa• Margen gingival incompatible • Manifestación gingival excesiva• Agrandamiento gingival
– Color anormal
Dra. Marìa Pareja 58
![Page 59: Clasificaciòn de las enfermedades periodontales](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042505/5888b0801a28ab80248b5825/html5/thumbnails/59.jpg)
VIII. Malformaciones y lesiones congénitas o adquiridas
• Deformidades mucogingivales y condiciones sobre rebordes edéntulos – Deficiencia vert. y/o horiz. del reborde– Carencia de gíngiva/tejido queratinizado – Agrandamiento de tejido blando/gingival– Posición aberrante del frenillo/músculo – Surco vestibular reducido – Color anormal
Dra. Marìa Pareja 59
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VIII. Malformaciones y lesiones congénitas o adquiridas
• Deformidades mucogingivales y condiciones sobre rebordes edéntulos
Carranza, 2006Dra. Marìa Pareja 60
![Page 61: Clasificaciòn de las enfermedades periodontales](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042505/5888b0801a28ab80248b5825/html5/thumbnails/61.jpg)
VIII. Malformaciones y lesiones congénitas o adquiridas
• Trauma oclusal -Primario -Secundario
Carranza, 2006Dra. Marìa Pareja 61