1
Çocuklarda Alt Solunum Yolu İnfeksiyonlarıDr. Haluk Çokuğraş
İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp FakültesiPediatri A.D.
2
Çocuklarda alt solunum yolu infeksiyonları
• Toplum kökenli alt solunum yolu infeksiyonları (ASYİ):– Bronşiolit– Pnömoniler (TKP)
• Tipik pnömoniler• Atipik pnömoniler
• Hastane kaynaklı ASYİ• Bağışıklığı bozuk çocuklarda ASYİ
3
Toplum kökenli pnömoniler (TKP)
• Dünyada her yıl 5 yaşın altında 10.5 milyon çocuk ölüyor. (DSÖ 1999)
• % 28’inden pnömoniler sorumlu.
5
Gelişmekte olan ülkelerde pnömoni epidemiyolojisi
• Yılda 146 milyon pnömoni olgusuRudan I et al. Bull WHO, Dec 2004
• Beş yaş altında toplam, ≈11-20 milyon hospitalizasyon/yıl.
• Yılda ≈1.8 milyon pnömoniden ölümBryce et al. Lancet 2005
• WHO’ya göre ≈ % 15-34 pnömoni olgusunda röntgende konsolidasyonCutts F et al. Lancet 2005; Klugman KP et al NEJM 2003; Magree HC et al. Bull WHO 2005
6
37%
19%
17%
8%
4%
3%
3%
10%
Kaynak: 2005 World Health Report
Dünyada 5 yaş altı çocuk ölümleri
Beslenme bozukluğu 5 yaş altı ölümlerin
ana nedeni infeksiyonlar
7
Çocuklarda pnömoni mortalitesi(2005)
Map Source: PneumoADIP based on WHO estimates in Williams BG et al. Lancet ID 2003
8
5 Yaş Altı Ölüm Nedenleri
Perinatal nedenler
49%
ASYE12%
M eningokok enf.7%
Enterit6%
Diğer19%
Kalp Hastalıkları
7%
9
TKP’de yaşa göre etkenler
Yenidoğan GBS, Gram negatif bakteriler, S.aureus, L.monocytogenes, C.trachomatis, CMV
2 – 59 ay Viruslar, S.pneumoniae, H.influenzae, S.aureus, GAS, Mikobakteriler, B.pertusis
5 – 9 yaş S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae,Viruslar, S.aureus, GAS, Mikobakteriler
10 – 18 yaş M.pneumoniae, C.pneumoniae, S.pneumoniae
10
ASYİ için risk faktörleri• Yaş (<2 yaş)• Düşük doğum ağırlığı• Prematürelik • Altta yatan hastalıklar
(KKH, DM, KBY, nöromusküler hast. vb)
• Anne sütü almama• Malnütrisyon• D vitamini eksikliği
• Düşük sosyoekonomik düzey
• Kalabalık, kış mevsimi • Anne yaşı ve eğitimi• Sağlık hizmeti alamama• Ev içi (sigara) ve ev dışı
hava kirliliği. • Yetersiz bağışıklama
(kızamık ve boğmaca !!!)
11
Pnömokok pnömonisi
• En sık pnömoni. • Büyük çocuklarda ani başlayan yüksek ateş,
titreme, balgamlı öksürük, plöritik tipte göğüs ağrısı ve toksik görünüm.
• Küçük çocuklarda yüksek ateş, takipne, letarji, irritabilite, GIS bulguları.
• Fizik muayenede tutulan bölgede ince raller, ronkuslar, bronşiyal ses.
• Çoğunlukla lökositoz vardır.
12
Pnömokok pnömonisi
• Radyoloji: Yama tarzında alveolerkonsolidasyon, bazen bronkopnömonik infiltrasyonlar.
• Bilateral tutulum, plevral efüzyon, pnömatosel ve pnömotoraks : Ağır pnömoni
• Kan kültürü alınmalı (Küçük çocuklarda bakteriyemi sonucu sepsis, menenjit, otitismedia, septik artrit ve diğer fokal infeksiyonlar)
13
Pnömokok pnömonisi
Penisiline dirençli pnömokok • <6 yaş• Son 2 ayda beta-laktam grubu
antibiyotik kullanımı• Altta yatan ya da ek hastalık• Kreş bakımı• Bağışıklık sistemini baskılayan hastalık
ve kortikosteroid kullanımı
17
H. influenzae pnömonisi
• Hem H.influenzae tipb (Hib) ve hem de tiplendirilemeyen H. influenzae suşları
• H.influenzae tip b ile en sık olarak 6 ay ile 2 yaş arasında invazifinfeksiyonlar
• Klinik daha sinsi.• Aşı Hib infeksiyonlarını
%95 azaltmıştır.• Bazen ampiyem ya da
pnömatosellerin eşlik ettiği lober konsolidasyon
19
S. aureus pnömonisi
• En sık < 6 ay olmak üzere 1 yaşınaltında.
• Malnütrisyonlu çocukların 1/3’ünde S.aureus pnömoni etkenidir.
• Kızamık, su çiçeği, influenza gibi viralinfeksiyonlara ikincil.
• Ateş, letarji, solunum güçlüğü bulgularıve siyanozla seyreden ağır bir pnömoni
20
S. aureus pnömonisi
• Hızla ilerler, çocuklar toksik görünümde.• Bakteriyemi ortalama %29• Başlangıçta akciğer grafisi normal ya da
minimal fokal lober konsolidasyon; hızla ilerleyerek plevral efüzyon, pnömotoraks, ampiyem (% 80), abse ve pnömotoseller(% 40) gelişir.
23
S. pyogenes (Grup A streptokoklar)
• Viral infeksiyonlardan sonra (su çiçeği) görülür.
• Ampiyem ile komplike şiddetli pnömoni nedeni.
• Uygun tedaviye rağmen uzun süren persistan ateş klinik özelliğidir.
24
Atipik pnömoni etkenleri
• Etkenler: Virüsler, C.pneumoniae,C.trachomatis, Legionella, Coxiella burneti ve M.pneumoniae
• Kültürde üretilmeleri zor.• Atipik pnömonilerde etkeni göstermek
için serolojik testler gerekir.
25
Viral pnömoniler• Nezle, hafif ateş ve
öksürük, bazen otit, farinjit, konjuktivit.
• FM: Takipne, hışıltı,ronkus ve raller, retraksiyonlar ve apne.
• GD iyi, bazen siyanoz, letarji, dehidratasyon ve ağır solunum güçlüğü.
• Lökosit sıklıkla<15.000/mm3 (lenfosit).
• Radyoloji: Havalanma artışı, perihiler peribronşiyal veyainterstisiyel infiltrasyonlar ve atelektaziler.
• Konsolidasyon ve plevral efüzyon nadir.
26
Mikoplazma pnömonisi
• Okul çocukları (>5 yaş)ve genç erişkinlerde.
• 5 - 9 yaşlarda görülen pnömonilerin % 33’ü, 9 –15 yaşlarda ise %70’i.
• Başlangıç yavaş, hafif ateş, başağrısı, halsizlik, fotofobi, miyalji, inatçıkuru bir öksürük.
• Nezle yok, öksürük 3-4 hafta.
• Genel durum iyi, sıklıkla raller ve ronkuslar.
• Farinjit, servikal lenfadenopati, konjunktivit, büllöz mirenjit ve otitis media
• Deri döküntüsü %10.
27
Mikoplazma pnömonisi
• Radyolojik bulgular fizik muayeneden daha çarpıcı.
• Bilateral parakardiyak kelebek tarzında infiltrasyon, bazen lober konsolidasyon.
• Plevral efüzyon %5
• Lökosit sayısı normal. • Ekstrapul. semptomlar:
Hemolitik anemi, Steven Johnson sendromu ve meningoensefalit
• Riskli çocuklardaplevral efüzyon,nadiren ağır nekrotizan pnömoni ve ARDS
28
C. trachomatis pnömonisi
• Doğum kanalındanbulaşır.
• 3-13 hafta sonra belirti• Sıklıkla konjunktivit (%50). • GD iyi, ateş yok.• Tekrarlayıcı boğulur
tarzda öksürük, takipne ve nazal konjesyon tipik.
• F M: Hafif retraksiyon vekrepitan raller; Hışıltı yok.
• Röntgen: Bilatal havalanma artışı ve interstisiyel infiltrasyon.
• Lökositoz yok, eozinofili(>400/mm3) %75.
29
C.pneumoniae pnömonisi
• >5 yaş çocuklarda• Klinik ve röntgen
mikoplazmaya benzer.• Başlangıçta boğaz ağrısı
ve ses kısıklığı. • İnatçı kuru bir öksürük,
hışıtı, hafif ateş ve başağrısı.
• Fizik muayenede hışıltı, ronkus ve raller.
• Röntgen:Subsegmental infiltrasyondan yaygın interstisiyel infiltrasyona kadar değişken .
• Nadiren miyokardit ve eritema nodosum.
30
Pnömoni tanısı
• Öksürük ve ateş ile birlikte, takipne,çekilmeler, raller, ronkuslar, bronşiyal sesve ağır olgularda burun kanadı solunumu ve bazen siyanoz.
• Takipne alt solunum yolu infeksiyonlarınıÜSYİ’den ayırmada en temel bulgudur.
31
DSÖ’nün önerdiği normal solunum sayıları ve takipne ölçütleri
Yaş Normal S.H. Takipne Sınırı
<2 ay 40-60 603-11 ay 25-40 501- 5 yaş 20-30 40>5 yaş 15-25 30
32
Tipik Pnömoni Atipik pnömoni
Etkenler S.pneumoniae, H.influenzae M. pneumoniae, C. pneumoniae Virüsler
Genel durum Kötü, toksik görünüm İyi Değişken
Başlangıç Ani (saatler,günler) Sinsi (Günler, haftalar) Değişken
Belirti Yüksek ateş (>39 0C) ve titreme Hafif ateş, halsizlik, başağrısı Hafif ateş
Produktif öksürük Kuru öksürük, boğaz ağrısı Kuru öksürük,nezle
Göğüs ağrısı (plöritik tip) Adale ağrısı, ses kısıklığı Hışıltı, konjunktivit,
Akciğer dışı organ tutulumu Kusma,ishal,karın ağrısı
Raller, konsolidasyon bulguları Raller, ronkuslar, hışıltı Ronkuslar,raller
Tipik ve Atipik PnömonilerTipik ve Atipik Pnömoniler
33
Radyoloji: Ne zaman ?
1.Düzelmeyen ve yineleyen pnömoni2.Hastaneye yatma endikasyonu varsa3.Hasta 3 yaşından küçük, ateş >390 C
ise ve nedeni belli değilse, beyaz küre sayısı >15.000/mm3 ise.
4.Komplikasyon düşünülüyorsa
34
Mikroorganizma
Radyolojik bulgular
S. pneumoniae Lober/ segmental konsolidasyon
H. influenzae Lober/ segmental konsolidasyon
Atipik pnömoniler Diffüz, yamalı bronkopnömoni veya perihiler infiltrasyon, hiperaerasyon
S. aureus
Viruslar
Abse, pnömatosel, plevral efüzyon, piyopnömotoraksHavalanma artışı, perihiler infiltrasyon,atelektaziler
Etkene göre radyolojik bulgular
35
Laboratuar
• Yüksek lökosit sayısı, sola kayma, yüksek ESH ve CRP düzeyleri bakteriyel pnömonitanısını destekler.
• >10 yaş: balgamdan gram boyaması ve kültür tedavi başlamadan önce yapılmalıdır.
• Her küçük büyütmede 25’den fazla lökosit ve 10’dan az epitel hücresi olan balgam örneği kültür ve gram boyama için değerlidir.
36
Atipik pnömoniler
• M. pneumoniae ve C. pneumoniae gibi spesifik patojenler için rutin olarakserolojik testler ya da kültür önerilmez.
• Viral kültürler, viral antijen saptanmasıancak elde edilecek sonuç tedaviyi değiştirecekse hastanede yatan hastalarda yapılabilir.
37
Özel durumlar
• Düzelmeyen ya da yineleyen pnömonilerdetüberküloz düşünmeli.
• Tüberkülozlu erişkinle temas varsa ya danonspesifik tedaviye yanıt yoksa PPD yapılmalı.
• Öykü, fizik muayene, radyolojik ve laboratuar sonuçları birbiriyle uyumlu değilse ve tedaviye yanıt yoksa PSD, KF, yabancı cisim aspirasyonu,immün yetersizlik gibi diğer tanılar araştırılmalıdır.
38
Pnömonilerde SınıflandırmaPnömonilerde Sınıflandırma
Pnömoni Ağır pnömoni Çok ağır pnömoni
Takipne Takipne Takipne ve apneRetraksiyon Retraksiyonİnleme İnlemeUykuya eğilim Uykuya eğilimDehidratasyon Dehidratasyon
BeslenememeŞok belirtileriSiyanoz
KÖTÜ HABER: SOĞUK ALGINLIĞININ HENÜZ BİR TEDAVİSİ YOK. İYİ HABER: NEYSE Kİ, ZATÜRRENİZ OLDUĞUNU SANIYORUM.
40
Birinci basamakta tedavi
1.Ateşi varsa antipiretik. 2.Bakteriyel neden düşünülüyorsa
antibiyotik.3.Hışıltı varsa bronkodilatör.4.Evde bakım kuralları ve dikkat edilmesi
gereken noktalar anlatılır, önerilerde bulunulur.
41
1. Basamakta antibiyotik seçimi
A)İki ay- 5yaş: S. pneumoniae ve HİB en sık bakteri.
• Penisilin, amoksisilin veya beta laktam-beta laktamaz inhibitör kombinasyonları, II. kuşak sefalosporinlerden sefuroksim aksetil ilk seçenekler.
• Tedavi süresi 7-10 gündür. • Penisiline allerjisi olanlarda makrolidler
42
1. Basamakta antibiyotik seçimi
B) 5-10 yaş: En sık S. pneumoniae veya M. pneumoniae-C. pneumoniae: aynıantibiyotikler veya makrolid grubu (eritromisin, klaritromisin).
C)10 yaş üstü: Atipik pnömoni etkenleri ilk sırada: Makrolid ilk seçenek olmalıdır (Klinik !).
43
Hastaneye sevk ölçütleri
1. Ağır ve çok ağır pnömoni; 2 ayın altında pnömoni 2. İlk basamakta 2-4 gün tedavi ile düzelmeyenler3. Altta yatan hastalığı olan çocuklar4. Akciğer grafisinde:
• Multilobuler tutulum• Atelektazi• Abse veya pnömatosel• Plevral efüzyon• Hızlı ilerleme
5. Yineleyen pnömoniler6. Sosyal endikasyon
44
2. Basamakta tedavi
A) 2 aydan küçük tüm bebekler mutlaka hastaneye yatırılmalıdır.
• YD’larda en sık grup B streptokoklar vegram (-) bakterilerdir (sepsis ve menenjit ? )
• Bir aminoglikozit ile kombine edilmişampisilin ya da 3. kuşak sefalosporin.
45
2. Basamakta tedavi
B) İki ay- 5 yaş: Yaşa ve olası etkene göre parenteral antibiyotik tedavisi.
• Türkiye’de S. pneumoniae’nın penisilinedirenci düşüktür (yüksek direnç % 0-3, orta direnç % 8.3-44.2).
• Pnömokoklar penisiline hassas ise ilk seçenek penisilin.
46
2. Basamakta tedavi
• Penisiline orta direnç: (MIC 0.1-1 mcg/ml) yüksek doz penisilin (300.000 Ü/kg/gün) veya 2.-3. kuşak sefalosporinler
• Penisiline yüksek direnç: (MIC≥ 2 mcg/ml) 3. kuşak sefalosporinler.
• 3. kuşak sefalosporinlere de direnç varsa vankomisin ya da imipenem-meropenem.
47
2. Basamakta tedavi• H. influenzae: Beta laktam-beta laktamaz
inh., II. veya III. kuşak sefalosporinler. • S. aureus: 1. 2. 3. kuşak sefalosporinler, beta
laktam-beta laktamaz inh., vankomisin(metisilline dirençli suşlar için).
C) Beş yaş üstünde: S. pneumoniae ve M. pneumoniae en sık görülen pnömoni etkeni
• Tedavide beta laktam ajanlar ve veya makrolidler (eritromisin, klaritromisin).
48
Tedaviye yanıt alınamazsa
• Komplikasyon? (ampiyem, abse, perikardit, pnömatosel, pnömotoraks, sepsis)
• Tedavi gözden geçirilmeli. • Ayırıcı tanıda yabancı cisim, anatomik
defektler, kistik fibrozis, immotil silya, immün yetersizlik vb. düşünülmeli.
49
Toplum Kökenli PnömonilerdeTedavi Süresi
• Etkene göre değişir:– Pnömokok pnömonilerinde 7 – 10 gün
– Atipik pnömonilerde 14 gün
– Stafilokok pnömonilerinde 3 hafta
– Etkeni saptanamayan ağır pnömonilerde 2-3 hafta
• Ateş düştükten sonra ortalama 5 - 7 gün
50
TKP’de tedaviye yanıtın değerlendirilmesi
• Hasta 48 saat sonra değerlendirilir• Klinik kötüleşme yoksa tedavi değiştirilmez• Risk faktörü yok, komplikasyon gelişmemişse
– Ateş 2 – 4 günde düşer– Beyaz küre 4 – 7 günde normale döner– Fizik bulgular ilk haftada düzelmeyebilir– Radyolojik düzelme 4 haftadan uzun sürebilir
51
Cevap var
Tedaviye devam et
Hastaneye yatır (YBU) Solunum ve Dolaşımdesteği, IV antibiyotik
Hastalığı Derecelendir
Pnömoni Ağır Pnömoni Çok Ağır Pnömoni
Ev bakımıAntibiyotik
48 saat sonra tekrar değerlerdir
Yetersiz cevap
Hastaneye yatırOksijenIV antibiyotik
48 saat sonra tekrar değerlerdir
Cevap var Yetersizcevap Kötüleşme
Oral antibiyotikile taburcu edilebilir
(ardışık tedavi)
İV antibiyotik ile 7-10 günlük
tedavi
Tedaviyi gözden geçir
48 saat sonra tekrar değerlendir
Cevap yokya da
Ani kötüleşme
Cevap va
Tedaviyedevam e
Tam kan sayımıAkciğer grafisiOksijen saturasyonuKültürler
ÖyküFizik muayene
PNÖMONİLİ HASTAYA YAKLAŞIM
?
52
Ağır pnömoni
Kötüleşme
Çok ağır pnömoni
Cevap yokya da
ani kötüleşme
Klinik değerlendirme, Akciğer grafisini tekrar etKan gazı kontrolü
Komplikasyon, Radyolojik kötüleşme,Ek patoloji
Uygun tedavi
Gerekirse mekanik ventilasyon
PNÖMONİLİ HASTAYA YAKLAŞIM
53
Toplum Kökenli Pnömonilerde Ardışık Tedavi
IV/ Oral Aynı Antibiotik IV/ Oral Farklı Antibiotik
Sefuroksim/Sefuroksim aksetil Sefotaksim/Sefuroksim aksetilKlaritromisin Seftriakson/Sefuroksim aksetil Ampisilin Sulbaktam Penisilin/AmoksisilinPenisilin Penisilin/Amok-Klavulonat
54
Korunma
Bağışıklama• Kızamık ve boğmaca
ve H. influenzae tip b• Risk grubuna (kronik
akciğer hastalığı, dalak disfonksiyonuya da splenektomi)konjuge pnömokokaşısı
Eğitim• Anne eğitimi:anne sütünün
önemi, sağlıklı beslenme, hijyen, aşılama, sigara kullanımının engellenmesi, hastalıkların tanınması veizlemi konusunda eğitimi.
• Toplum eğitimi