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TERAPIA DE REPERFUSIÓN
IAMCEST
Medicina IntensivaDepartamento de Requena
Enero 2013
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Trombosis coronaria
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Clase I Se recomienda/está indicado
Clase IIa Se debe considerar
Clase IIb Se puede recomendar
Clase III No se recomienda
Nivel evidencia A Múltiples ensayos aleatorizados ometaanálisis
Nivel evidencia B Un único ensayo aleatorizado o estudios no aleatorizados a gran escala
Nivel evidencia C Opinión expertos, estudios retrospectivos o registros
Clase de recomendación
Nivel de evidencia
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TratamientoRiesgo / Beneficio
Tiempo
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Terapia de reperfusión:ICP, Fibrinolisis, ... ?
“Retrasos del sistema”Asocian > tasas de morbimortalidad
El uso apropiado y ajustado en el tiempo de alguna forma de terapia de reperfusión es más importante que la terapia elegida.
AHA STEMI GUIDELINES 2013
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ICP O FIBRINOLISIS
< de 12h evoluciónElevación persistente ST (o nuevo BCRIHH)
IA
Tan pronto como sea posible !!
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Terapia de reperfusión:consideraciones
- Hospital no-ICP: valorar
Tiempo evoluciónRiesgo complicaciones relacionadas con iamcestRiesgo de sangrado con tto liticoPresencia de shock o fallo cardiacoTiempo requerido para traslado centro ICP
- Hospital ICPICP primaria alcanzada en 90 m?
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Fibrinolisis
Beneficio bien establecido30 muertes prevenidas por 1000 ttos(en < 6 horas de evolución)
> beneficio en pacientes con > riesgo Se incluyen > 75 años
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« Tiempo » de reperfusión
En las primeras 2 horas del comienzo
Ventajosa la fibrinolisis sobre la icpIncluso con cortos tiempos de desplazamiento
Circulation 2013, AHA STEMI guidelines.
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Fibrinolisis
En ausencia de contraindicaciones
A todo paciente con iamcest
En hospital no-ICP Traslado desde PCM > 120m
Nivel evidencia IB
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Terapia de reperfusión
> de 12 horas (preferiblemente ICP)
IC
Clínica o ECG de isquemia continuaClínica o ECG de isquemia intermitente
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Terapia de reperfusión (ICP)
Entre 12-24 horas de evolución
Pacientes estables puede ser consideradaIIb
> 24 horas de evolución
Pacientes estables sin signos isquemia(aunque se hubiera dado fibrinolisis)
No se recomienda ICP
IIIA
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Retraso relacionado con ICP
puerta_balón - puerta_aguja
Este retraso no debe ser > a 90 m (objetivo de cal idad)(hasta 120 m se considera ICP > fibrinolisis)
< 60 m en grandes iam o corta evolución< 60 m en hospitales con ICP
El retraso medio por ICP es en torno a 114 m
Circulation 2006European Heart Journal 2012
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Terapia de reperfusión
IAMCEST para ICP primaria (transferencia)
Shock u otros datos de alto riesgoAlto riesgo de sangrado con la lisis> 3-4 horas evolución
IAMCEST para tto fibrinolítico ?
Bajo riesgo de sangradoPoco tiempo de evolución (2 horas)En hospital no ICPTraslado >120 m (puerta-balón)
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Fibrinolisis
Si la ICP no se garantiza en los tiempos recomendad os
Particularmente PREHOSPITALARIAEn < 120 minutos de inicio clínica
(< 90 m en iam extenso con poca evolución)
Considerar ICP de rescate o angiografía rutinaria ( < 24h)
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Fibrinolisis
En las primeras 2 horas
< mortalidad a 5 años vs ICP primaria (p=0.04)
Estudio CAPTIM, WEST y registros de USIC y Swedish
Circulation 2013AHA STEMI guidelines
Faltan estudios que comparen lisis prehospitalaria e i cpen pacientes con corta evolución
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Fibrinolisis
Como estrategia inicial
Se administra en los primeros 30 m de PCM
Preferiblemente, fibrinoespecifico (TNK,rTPA)
IB
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Clínica < 12 horas I A
Isquemia continua 12-24 horas con gran área de miocardio en riesgo o inestabilidad hemodinámica
IIa C
Depresión ST (salvo necrosis posterior) o asocia elevación ST aVR
III(riesgo)
B
Indicaciones fibrinolisis con retraso PCM-ICP > 120 m
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Traslado inmediato por shock ofallo cardiaco ( independiente del tiempo desde el comienzo )
I B
Rescate ( fallo de tto o reoclusión ) IIa B
Estrategia invasiva tras lisis exitosa(3-24 horas, paciente estable )
IIa B
Indicaciones ICP tras tratamiento fibrinolitico
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Fármacos fibrinoliticos
Fibrinoespecíficos
Tenecteplasa (TNK) bolus iv ajustado a peso 85% 85%
rTPA infusión 90m según peso 80% 80%
No fibrinoespecíficos
Streptokinasa perfusión 1.5 millU iv en 1h 74% 70%
Sólo la streptokinasa es antigénica
Pemeabilidad
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Riesgos
Pequeño pero significativo riesgo de ictus (0.9-1%)
Primer día de tratamiento
Los ictus precoces mayoritariamente hemorrágicos
Ictus tardios son trombóticos o emboligenos
Sangrado mayor no cerebral en 4-13%
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Riesgos
Streptokinasa
- hipotensión / bradicardia
- reacciones alérgicas
- perdida de eficacia por anticuerpos(administración en previos 6 meses)
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Contraindicaciones absolutas
Cualquier ictus hemorrágico previoLesión vascular estructural cerebral conocida
(aneurisma o MAV)Lesión maligna intracerebral
(primaria o metastásica)Ictus isquémico en los previos 6 mesesSospecha disección aórticaSangrado activo o diatesis hemorrágica
(excluida menstruación)Trauma facial o TCE cerrado significativo en 3 sem anas previasCirugia intracerebral o espinal en los 2 meses prev iosCirugia mayor ortopédica o abdominal en 3 semanas p reviasHTA severa no controlada (no responde a tto emerge ncia)Punción en zona no compresible en 24 horas previas
(biopsia hepática, PL, ¿punción venosa subclavia o yugular?)Tto previo con streptokinasa 6 meses previos
(sólo cuando se pretende utilizar STK)
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Contraindicacionesrelativas
AIT en los previos 6 mesesAnticoagulación oral (valorar inr)Embarazo o una semana de puerperioUlcus péptico activoHTA refractaria (> 180/110)Hepatopatia avanzadaEndocarditis infecciosaRCP prolongada o traumáticaPunción vascular no compresibleDemencia
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Evaluación de la reperfusióntras fibrinolisis
Flujo TIMI 3Predice supervivencia a corto y largo plazo
Variables utilizadasMejoría o liberación del dolorResolución de la elevación del STArritmias de reperfusión (RIVA’s)
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Súbita y completa liberación del dolor> 70% de «mejoría» ST en la derivación índice
Sugestivo de restauraciSugestivo de restauraci óón flujo TIMI 3n flujo TIMI 3
Fibrinolisis
30 30 –– 60 minutos60 minutos
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Ausencia de criterios de reperfusión
ICP de rescateICP de rescate
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Adyuvancia al tratamiento fibrinolítico
AAS 300 mg 100 mg/24h I A
Clopidogrel (<75ª)Clopidogrel (>75ª)
300 mg75 mg
75 mg/24h75 mg/24h
II
AA
Enoxaparina (<75a)Enoxaparina (>75a)Enoxaparina (CrCl<30)
30 mg ivNo bolusNo bolus
1 mg/Kg sc/12h0.75mg/Kg sc/12h1 mg/Kg sc/24h
III
AAA
Fondaparinux 2.5 mg iv 2.5 mg sc/24h I B
Heparina Na 60 U/Kg 12 U/Kg (TTPAx2) I C
Carga Mantenimiento