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Colangitis Aguda.

CIRUGÍA GENERAL (6to año)

MEDICINA

Dr Horacio Dino Andreani

2016

INDICE TEMÁTICO:

1. Introducción Pág. 2

2. Definición Pág. 2

3. Fisiopatología Pág. 2

4. Etiología Pág. 3

5. Gérmenes frecuentes Pág. 4

6. Clasificación Pág. 4

7. Cuadro clínico Pág. 4

8. Diagnóstico Pág. 4

9. Estudios de imágenes Pág. 5

10. Criterios para el diagnóstico Pág. 11

11. Clasificación según gravedad Pág. 11

12. Diagnóstico diferencial Pág. 11

13. Tratamiento Pág. 12

14. Algoritmo de tratamiento Pág. 13

15. Bibliografía Pág. 14

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INTRODUCCIÓN

Fue descripta en 1877 por Jean Martin Charcot. Se caracterizaba por una

tríada patognomónica conocida como Tríada de Charcot.

Dolor recurrente en hipocondrio derecho.

Ictericia.

Fiebre intermitente con escalofrios.

En 1959 Reynolds y Dargan agregan dos elementos conformando así un

pentada, conocida como PENTADA DE REYNOLDS Y DARGAN.

Shock

Alteración del nivel de conciencia

Antes de 1970 la MORTALIDAD era del 50%. Con los nuevos antibióticos, el

soporte de las unidades de Terapia Intensiva y el drenaje biliar bajó a menos

del 7%.

La mortalidad actual para casos graves es del 11 al 27%.

DEFINICIÓN

Es un cuadro infeccioso sistémico resultante de la obstrucción biliar y el

crecimiento de bacterias en la bilis.

FISIOPATOLOGÍA

La obstrucción de la vía biliar lleva a infección, esto conlleva a estasis

(enlentecimiento en el flujo de bilis) y a un aumento de la presión intrabiliar con

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reflujo colangiovenoso y linfático de toxinas y bacterias lo cual termina en un

cuadro de sépsis (infección sistémica).

ETIOLOGÍA

Es más frecuente en la Obstrucción Litiásica (85%), siendo en la

Obstrucción Neoplásica mucho más baja (15%).

Y mucho menos frecuente en estenosis benignas, intervenciones quirúrgicas o

procedimientos percutáneos o endoscópicos, de la vía biliar.

Obstrucción litiásica de la vía biliar

(Colangiorresonancia en la que se observa lito o cálculo a

nivel distal de la vía biliar)

Tumor de

colédoco.

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El diagnóstico es siempre por el CUADRO CLÍNICO.

Obstrucción tumoral de la vía biliar

(Colangiorresonancia en la que se observa amputación de la

vía biliar por tumor de colédoco)

GÉRMENES FRECUENTES

Enterobacterias: E. Coli, Klebsiella, Pseudomona, Enterococo, Proteus (Son las

más frecuentes).

Anaerobios: Bacteroides y Clostridium.

CLASIFICACIÓN

Se basa en 2 criterios: el grado de disfunción orgánica y en la respuesta al

tratamiento médico inicial.

Leve (grado I)

Moderado (grado II)

Grave (grado III)

CUADRO CLÍNICO

Va desde cuadros mínimos oligosintomáticos hasta la tríada de Charcot típica,

presente en el 50% de los casos. Si se manifiesta con la Pentada de Reynolds

y Dargan es un cuadro grave con elevada mortalidad.

Cuadro clínico característico: dolor, ictericia, fiebre.

DIAGNÓSTICO

Y se debe apoyar en tres pilares para el diagnóstico definitivo:

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a) Antecedentes de enfermedad biliar: litiasis, cirugía sobre la vía biliar,

estenosis conocida de la vía biliar.

b) Laboratorio: parámetros de inflamación (aumento de leucocitos con

neutrofilia) y obstrucción de la vía biliar (elevación de transaminasas,

bilirrubina total a predominio de la bilirrubina directa, de la fosfatasa

alcalina, gammaglutamiltransferasa y 5-nucleotidasa).

El descenso del Recuento de Plaquetas y Tiempo de Protrombina junto

con la elevación de la Urea y la Creatinina nos evidencia Falla

Multiorgánica.

c) Imágenes.

ESTUDIOS DE IMÁGENES

a) ECOGRAFÍA

Es el primer estudio a solicitar.

Puede mostrar: dilatación de la vía biliar (signo de obstrucción biliar) en el

75% de los casos y litiasis coledociana (50% de los casos).

Ecografía

Dilatación de la vía biliar y litiasis coledociana

(círculo rojo mostrando la misma).

En los estudios por imágenes es imposible identificar la infección biliar.

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b) TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA

Es complementaria de la ecografía ya que permite descartar

Pancreatitis Aguda y Abscesos hepáticos.

c) COLANGIORRESONANCIA

Es un excelente estudio por imágenes para diagnosticar litiasis

coledociana y estenosis de la vía biliar.

Colangiorresonancia

Litiasis coledociana.

Colangiorresonancia

Estenosis de la vía biliar.

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d) COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA

(CPRE)

Es un método DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICO invasivo.

Se basa en emplear un endoscopio de visión lateral y por medio de su

canal de trabajo colocar un catéter a través de la papila e inyectar

sustancia iodada dentro de la vía biliar y observarla en una pantalla de

radioscopía. Una vez confirmada la presencia de cálculos dentro de la

vía biliar, se procede a realizar la papilotomía endoscópica. Este es el

procedimiento mediante el cual se secciona el esfínter de la Ampolla de

Vater para ampliar su tamaño y de esa forma acceder a la vía biliar

mediante una canastilla que permite la extracción de los litos.

También permite la observación directa de la Ampolla de Vater o papila

y del duodeno para descartar o confirmar patología tumoral. De ser así

se pueden colocar endoprótesis plásticas o metálicas

(http://www.sumedicalcr.com/nltl-s-s-blllary-stent-sin-cubierta/) para

drenar la vía biliar.

En resumen:

Permite:

1- Efectuar papilotomía endoscópica y extraer litos de la Vía Biliar.

DRENAJE DE COLANGITIS.

2- Colocar endoprótesis en casos de tumores irresecables de páncreas

(como tratamiento paliativo de la ictericia). DRENAJE DE

COLANGITIS.

Es el estudio de elección para el diagnóstico y

tratamiento de la obstrucción biliar.

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1- Efectuar papilotomía endoscópica y extraer litos de la Vía Biliar.

DRENAJE DE COLANGITIS.

Detalles del procedimiento

Endoscopio de visión lateral.

Ampolla de Vater canulada para inyectar la sustancia de contraste.

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Inyección de la sustancia de contraste dentro de la vía biliar que se

observa en una pantalla de dinámica de rayos (radioscopia).

Litiasis Coledociana (imágenes señaladas con la flecha).

Papilotomía endoscópica

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Salida de litos por la papilotomía que caen al duodeno.

2- Colocar endoprótesis en casos de tumores irresecables de páncreas

(como tratamiento paliativo de la ictericia). DRENAJE DE

COLANGITIS.

Detalles del procedimiento

Tipos de prótesis biliares para colocar por CPRE:

http://www.scielo.org.co/pdf/rcg/v26n2/v26n2a03

Prótesis biliar colocada para drenar la vía biliar:

http://youtube-downloader-mp3.com/watch-colocacion-de-protesis-en-

via-biliar-por-endoscopia-id-L_jLjcH9Y_Y.html?similar

http://endoscopiadigestiva1.blogspot.com.ar/2012/02/extraccion-de-

coledocolitiasis-en.html

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CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO

Para el diagnóstico de colangitis aguda

Son adecuados 4 criterios:

Antecedentes de enfermedad biliar.

Cuadro clínico.

Laboratorio.

Imágenes.

CLASIFICACIÓN SEGÚN GRAVEDAD

LEVE (Grado I) Responde al tratamiento médico inicial.

MODERADO (Grado II) No responde al tratamiento médico

inicial pero sin disfunción orgánica.

GRAVE (Grado III) Disfunción orgánica. Disminución de la tensión

arterial (con inotrópicos), alteración de conciencia,

insuficiencia respiratoria, renal, hepática y

plaquetopenia.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Colecistitis aguda (es muy similar)

Úlcera gástrica o duodenal.

Pancreatitis aguda.

Hepatitis aguda.

Sépsis de otro origen.

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TRATAMIENTO

Consta de CINCO estandartes fundamentales:

Internación.

Suspensión de ingesta oral.

Reposición de líquidos.

Antibióticos endovenosos.

Considerar drenaje biliar (urgente).

Procedimiento de elección para descompresión biliar

CPRE

Éxito 90-95%

Tiene menor morbimortalidad que la cirugía.

Con el tratamiento médico, el 80-85% se resuelven con éxito.

El 15% progresan a la gravedad y se impone el drenaje biliar

temprano.

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ALGORITMO DE TRATAMIENTO

TTTTOO IINNIICCIIAALL

GGRRAAVVEE ((UUTTII))

CCOOLLAANNGGIITTIISS GGRRAAVVEE

((GGRRAADDOO IIIIII))

NNOO RREESSPPOONNDDEE

RREESSPPOONNDDEE AALL TTTTOO

CCOOLLAANNGGIITTIISS MMOODDEERRAADDAA

((GGRRAADDOO IIII))

CCOOLLAANNGGIITTIISS LLEEVVEE

GGRRAADDOO II))

DDRREENNAAJJEE UURRGGEENNTTEE

RRTTAA DDEESSFFAAVVOORRAABBLLEE

DDRREENNAAJJEE

TTEEMMPPRRAANNOO

TTTTOO EETTIIOOLLÓÓGGIICCOO

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