Download - COLECISTITA acută 2013
ARGUMENT/MEMORIU EXPLICATIV
Colecistita acută este o afecţiune a căilor biliare, care reprezintă cea mai frecventă
cauză de durere abdominală. Boala apare mai frecvent la femei decât la bărbaţi, incidenţa
cea mai crescută este după 40 ani.
Am ales această temă pentru proiectul de absolvire, datorită incidenţei mai mari în
rîndul populaţiei şi implicit în familia mea. M-am gândit că este bine să cunosc cât mai
îndeaproape cuzele, simptomele, metodele de explorare privind diagnosticul, evoluţia,
tratamentul, precum şi regimul dietetic care stă la baza tratamentului.
Colecistopatiile litiazice constituie o importantă problemă de sănătate publică în
societatea actuală prin incidenţă şi prevalenţă. Din cauza multitudinii de factori
etiopatogenici pentru producerea calculilor, aceştia sunt prezenţi la populaţia de toate
vârstele, însă ponderea cea mai importantă o constituie populaţia activă.
Un rol important în prevenirea acestei boli, constă în depistarea şi tratarea acestor
afecţiuni generatoare a colecistitei acute.
Patologia glandelor anexe ale tubului digestiv şi a căilor biliare a cunoscut în ultimul
deceniu achiziţii spectaculoase în domeniul etiopatogenezei (identificarea de germeni
bacterieni şi noi virusuri hepatice, precizarea unor mecanisme genetice şi imunologice), al
tehnicilor de diagnostic şi în principal al tratamentului, cu o expansiune impresionantă a
endoscopiei intervenţionale.
1
CAPITOLUL I
NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A CĂILOR BILIARE
1.1. Noţiuni de anatomie a căilor biliare
Ele cuprind două teritorii:
1. intrahepatic din care fac parte:
a. călile biliare intrahepatice, formate prin unirea canalelor şi canaliculilor biliare
care merg prin hilul hepatic până la lobul hepatic;
b. căile biliare extrahepatice care le continuă pe primele din regiunea biliară la
deschiderea în duoden.
2. extrahepatic din:
- vezica biliară (colecistul);
- canalul cistic;
- canalul hepatocoledoc.
a. Căile biliare intrahepatice:
Reprezintă complexul canalar de drenaj biliar situat în interiorul parenchimului
hepatic. Originea acestei arborizaţii canalare se află în spaţiul port, interlobular, canalicului
biliar fiind unul din componentele triadei spaţiului port. Mai multe canalicule lobulare
formează nişte colectoare supralobulare care se constituie în canale subsegmentare pentru a
converge la un colector biliar, bine individualizat anatomic, pentru fiecare segment hepatic.
Acestea din urmă intră în constituţia pediculilor glissonieni, fiind în raport anatomic
constant cu elementul arterial şi portal al segmentului hepatic respectiv.
Ficatul drept şi cel stâng este drenat distinct de cele două canale hepatice lobare,
canalul hepatic drept şi stâng. Hepaticul drept, constituit din canalul lateral şi cel
paramedian, drenează segmentele 6, 7, respectiv 5 şi 8, iar hepaticul stâng, care are un
trunchi comun, nedivizat, mai lung decât cel drept, drenează segmentele 2, 3 şi 4.
Confluenţa celor două canale hepatice se face deja extrahepatic, la nivelul hilului,
constituind confluentul biliar superior, Modul de confluenţă al canalelor de drenaj al
ficatului drept şi stâng prezintă câteva variante anatomice. Placa hilară, care este cheia
2
abordului chirurgical al confluentului biliar superior, se constituie ca un spaţiu triunghiular
unde se reflectă formaţiunile conjunctiv-ligamentare ale ligamentului rotund şi ale capsulei
lui Glisson. La acest nivel, planul cel mai anterior este reprezentat de canalul biliar,
urmând posterior elementul arterial, pentru ca cel venos portal să fie cel mai posterior.
b. Căile biliare extrahepatice se sistematizează în:
- calea biliară accesorie (colecistul);
- calea biliară principală (hepato-coledocul).
- Colecistul (calea biliară accesorie) este situat pe faţa inferioară a lobului drept, în
patul veziculei biliare, sau foseta veziculară, fiind conectată de ficat cu un ţesut celular lax,
care poate conţine canalicule biliare aberante, venule şi limfatice, ce drenează teritoriul
vezicular spre interiorul parenchimului hepatic. Faţa inferioară a colecistului este acoperită
de peritoneul visceral. Fundul colecistului corespunde scobiturii cistice a marginii
inferioare hepatice, proiectîndu-se pe peretele abdominal anterior, în unghiul format de
limita rebordului costal cu marginea laterală a muşchiului drept abdominal - punctul
vezicular, unde devine accesibil palpării.
Faţa inferioară a corpului, infundibului şi a colului vezicular are raporturi intime cu
duodenul, cu care contractă foarte frecvent aderenţe. Într-un plan mai superficial vine în
contact cu flexura colică dreaptă, unde aceasta încrucişează a doua porţiune a duodenului.
Acest raport explică de ce fistulele colecisto-digestive se vor face mult mai frecvent cu
duodenul şi mult mai rar cu colonul. Îngroşarea capsulei glissoniene la nivelul patului
vezicular constituie placa glissoniană care se prelungeşte spre placa hilară. Infundibulul
vezicular are foarte frecvent un aspect pseudo-diverticular, venind în raport cu canalul
cistic pe care-l acoperă adesea. Colul vezicular, în formă de S, de 1-7 mm, împreună cu
infundibulul vezicular, uneori este ataşat de duoden sau de colon, printr-o prelungire
epiploică ligamentul cistico-duodeno-colic.
Canalul cistic, este de lungime variabilă, 20-30 mm, uneşte colecistul cu calea biliară
principală (CBP). Mucoasa sa prezintă o valvulă spirală, valvula lui Heister, iar peretele
său formează un sfincter, sfincterul lui Lutkens. Joncţiunea cisticului cu CBP se face, de
obicei, în unghi ascuţit. Triunghiul lui Calot, sau triunghiul colecistectomiei, este format de
cistic, marginea dreaptă a CBP şi marginea hepatică, în aria sa fiind artera cistică, care va
aborda colecistul pe marginea superioară în contact cu un ganglion limfatic cvasiconstant -
ganglionul lui Mascagni. Există multe variante ale abuşării cisticului în CBP: în unghi
drept, după un traiect paralel variabil cu CBP pe marginea dreaptă a acesteia, pe marginea
stângă a CBP după un traiect posterior variabil faţă de CBP, abuşare directă în canalul
3
hepatic drept, sau după o încrucişare anterioară pe marginea stângă a canalului hepatic
comun. Cunoaşterea acestor variante este imperativă pentru cei care practică chirurgia
biliară pentru a preveni leziunile iatrogene ale CBP.
- Calea biliară principală (CBP) sau hepatocoledocul are un diametru variabil, fiind
considerate patologice diametrele superioare la 8-10mm. Canalul hepatic comun are o
direcţie uşor oblică de sus în jos şi de la dreapta la stânga, pe când coledocul, care-l
continuă, are o uşoară inflexiune în jos dela stânga la dreapta. Canalul hepatic comun are o
lungime variabilă, în medie de 30 mm, în funcţie de abuşarea cisticului în coledoc.
Coledocul continuă canalul hepatic comun cu o lungime medie de 60-90 mm, devenind
uşor conic în porţiunea sa terminală. Coledocul în segmentul său pedicular, situat deasupra
marginii duodeno-pancreatice este situat antenro-lateral de vena portă, în timp ce artera
hepatică se situează medial de coledoc. Topografic, CBP are următoarele porţiuni:
1. supraduodenală;
2. retroduodenală;
3. intrapancreatică;
4. intraduodenală.
1. Porţiunea supraduodenală lungă de circa 20-50 mm, constituie împreună cu vena
portă şi artera hepatică pediculul hepatic, CBP fiind situată cel mai anterior, formând
marginea anterioară a hiatului lui Winslow, zona de acces spre bursa omentală. Această
porţiune este cea liberă, nivel la care se fac, de obicei, toate explorările intraoperatorii ale
CBP.
2. Porţiunea retroduodenală încrucişează faţa posterioară a primei porţiuni a
duodenului, are o lungime de circa 10-30 mm, având raporturi cu artera gastroduodenală şi
cu originea arterei colice medii, precum şi cu începutul inserţiei mezocolonului transvers
pe D1. De acest ultim raport se va ţine cont în decolările duodeno-pancreatice.
3. Porţiunea intrapancreatică vine în raport cu faţa posterioară a capului pancreatic,
are o lungime de circa 20-25 mm, având segmente variabile retro sau intrapancreatice.
Cele mai importante raporturi ale acestui segment sunt cu artera gastro-dudoneală şi cu
vena pancreatico-duodenală, situată pe faţa posterioară a capului pancreatic. Raporturile
posterioare cele mai importante sunt cu vena cavă inferioară. Abordul acestei porţiuni a
CBP se face prin decolarea duodeno-pancreatică (Kocher).
4. Porţiunea intraduodenală este de fapt traversarea intramurală a duodenului de către
CBP, măsoară circa 10-12 mm, are un traiect oblic prin peretele duodenal posterior, uşor
4
spre stânga. Revărsarea duodenală a CBP se face fie izolat, fie de obicei printr-un canal
comun cu canalul Wirsung.
- Zona vatero-oddiană reprezintă confluentul bilio-pancreatico-duodenal. Morfologia
acestei zone este variabilă în sensul existenţei sau nu a unei dilatări a confluentului
coledoco-wirsungian, denumită ampula lui Vater. Zona de implantare duodenală este
papila duodenală (caruncula duodeni major) sau papila lui Vater. Situaţia acesteia este, de
asemenea, variabilă, depinzând de lungimea coledocului, de existenţa sau de absenţa unui
canal comun de vărsare a coledocului cu canal Wirsung. Abordul papilei se face cu
dificultăţi variabile, fie chirurgical prin duodenotomie, fie endoscopic, ca prim şi esenţial
moment, pentru colangio-pancreatografia retrogradă (ERCP).
- Sfincterul lui Oddi este un complex sfincterian la joncţiunea CBP cu canalul
pancreatic. El cuprinde un sfincter propriu coledocian şi unul Wirsungian, existând un
sfincter comun distal de cele proprii. Patologia acestei zone este dominată de stenozele
oddiene, de diverse tipuri şi etiologii.
- Structura căilor biliare:
- Colecistul:
Este constituit din trei straturi:
- mucoasa: plisată, cu cripte glandulare;
- submucoasa: netedă cu condensări circulare, care formează la nivelul
infundibulului sfincterul Lutkens.
- Hepatocoledocul:
Comportă numai două straturi:
- mucoasa (tunica internă), fără glande şi tunica externă conjuctivo-elastică
cu câteva fibre musculare netede.
Vascularizaţia şi inervaţia căilor biliare:
1.Vascularizaţia arterială:
- Irigaţia a colecistului este asigurată de artera cistică, ramură din artera hepa tică
dreaptă, care se divide la nivelul colului vezicular într-o ramură superficială. În funcţie de
originea arterei cistice există o multitudine de variante anatomice care trebuie cunoscute de
chirurgii biliari.
- Irigaţia arterială pentru canalul hepatocoledoc provine din artera pancreatico-
duodenală superioară, ramură din gastro-duodenală, trecând anterior de calea biliară.
Ramurile de irigaţie se costituie ăntr-o reţea epicolediciană. Cranial, anastomozele se fac
cu ramurile arteriale ale arterei cistice şi ale arterei hepatice drepte, iar caudal cu ramuri ale
5
arterelor pancreatico-duodenale superioare. Există două reţele vasculare intramurale: unul
în grosimea peretelui hepatocoledoc şi altul submucos.
2. Vascularizaţia venoasă:
- Venele colecistului se grupează pe faţa superioară şi pe flancul vascular, perforează
placa veziculară şi se varsă direct în venulele porte ale fosetei cistice. Alte vene se varsă în
arcada paracoledociană şi de aici în vena portă.
- Venele hepatocoledocului se varsă în cele două arcade venoase paracoledociene,
arcada marginală dreaptă fiind tributară venei pancreatico-duodenale posterioare şi
superioare, pe când arcada stângă în vena pilorică. Cranial cele două arcade venoase
colectoare se varsă în vena portă, imediat deasupra hilului. Întregul sistem venos al căilor
biliare se dilată în caz de hipertensiune portală, uneori plexul venos parabiliar dilatat
reprezentând o parte impotantă de derivaţie a cavernomului portal.
3. Circulaţia limfatică: drenajul limfatic al colecistului are două căi: una spre
interiorul ficatului, prin patul vezicular şi alta prin ganglionul colului vezicular urmând un
traiect de-a lungul arterei hepatice, posteroir de capul pancreatic, spre ganglionul retro-
duodeno-pancreatic superior. Cele două căi limfatice explică particularităţile evolutive ale
cancerului veziculei biliare. Drenajul limfatic al CBP se face în cele două sensuri, de-a
lungul pediculului hepatic, cranial spre ganglionii hilului şi caudal spred ganglionii supra-
şi retropancreatici.
- Inervaţia căilor biliare:
Inervaţia este asigurată de plexul hepatic, este vegetativă cu fibre parasimpatice şi
simpatice.
Figura nr. 1 – Vezicula şi căile biliare
6
1.2. Noţiuni de fiziologie a căilor biliare
- Compoziţia bilei:
Bila secretată de ficat, cu un debit mediu de 0,5 ml/minut (700-1000 ml/24 ore), este
un fluid complex, compus în principal din apă (97%), electroliţi anorganici şi compuşi
organici în concentraţie redusă; lipide (fosfolipide, colesterol) şi anioni organici (acizi
biliari,bilirubină). Conţine de asemenea, o serie de produşi metabolici rezultaţi din ingestia
de alimente sau medicamente metabolizate de către ficat. Există diferenţe importante între
bila hepatică şi cea veziculară, stagnarea bilei în colecist este urmată de concentrarea
acesteia, precum şi unele modificări calitative.
1. Acizii biliari sau sărurile biliare reprezintă principalii constituenţi organici ai bilei.
Funcţia sărurilor biliare:
- emulsionarea grăsimilor (fracţionarea lipidelor în picături foarte fine);
- activează lipazele din intestin;
- favorizează absorbţia acizilor graşi.
2. Pigmenţii biliari, rezultă din descompunerea hemoglobinei la nivel hepatic,
biliverdina şi bilirubina. În sânge bilirubina se găseşte sub formă neconjugată, insolubilă
(bilirubina indirectă). Ajunsă în ficat, ea este cunjugată cu acidul glicuronic (bilirubina
directă). Bilirubina valori normale:
- totală =3-10 mg/l;
- directă = 1-3 mg/l;
- indirectă = 2-7 mg/l.
La nivelul intestinului gros, bilirubina conjugată este din nou deconjugată şi se
transformă în urobilinogen şi acesta în stercobilinogen, care în contact cu aerul se oxidează
şi formează stercobilina care dă culoarea brună a materilor fecale. Acumularea
pigmenţilor biliari în ţesuturi, dă culoarea galbenă a ţesuturilor şi mucoaselor, numită icter.
3. Colesterolul, substanţă organică care se găseşte în bilă, menţinut în suspensie de
prezenţa sărurilor biliare. Colesterolul total plasmatic este de 130-180 mg/l. Când
concentraţia sărurilor biliare scade, colesterolul se precipită şi formează calculi biliari.
- Reglarea secreţiei biliare: secreţia biliară este stimulată de: săruri biliare; produşii de
digestie proteică; grăsimile şi uleiurile.substanţele care măresc secreţia biliară (coleretice)
sunt: secretina eliberată de glandele duodenale şi nervul vag.
- Evacuarea bilei: deşi bila este secretată continuu, eliminarea ei în intestin este ritmată
de perioadele digestive. În perioadele interdigestive, bila se acumulează în vizica biliară,
7
unde este depozitată şi concentrată. Subsţanţele care produc evacuarea bilei (colagoge)
sunt: frişca; gălbenuşul de ou; smântâna; grăsimile, etc.
Nervos, evacuarea bilei este: stimulată de vag şi inhibată de simpatic, iar umoral este
stimulată de colecistokina, eliberată de mucoasa duodenală.
- Rolul bilei:
Bila intervine în:
- absorbţia grăsimilor;
- absorbţia vitaminelor;
- eliminarea unor substanţe (colesterolul);
- are efecte laxative prin stimularea motilităţii intestinale.
8
CAPITOLUL II
COLECISTITA ACUTĂ
2.1. Definiţie
Este o inflamaţie cu caracter acut al peretelui colecistic, de diferite grade (congestie,
supuraţie, gangrenă). Colecistita acută se dezvoltă de cele mai multe ori în legătură cu
existenţa unei litiaze biliare şi se numeşte colecistită acută litiazică şi fără legătură cu
litiaza, din alte cauze, când se numeşte colecistită acută nelitiazică.
Figura nr. 2 – Colecistită acută litiazică
2.2. Etiopatogenie
Cauzele incriminate în etiologia colecistitelor acute sunt variate:
- existenţa litiazei biliare, este un factor important în apariţia bolii. Colecistita acută
este astăzi de cele mai multe ori consecinţa unui calcul inclavat în canalul cistic;
- infecţii supraadăugate unei colecistite cronice litiazice (90%). Aceste infecţii se
propagă pe cale biliară. limfatică sau hematogenă, iar agenţii infecţioşi incriminaţi cel mai
frecvent sunt: colibacilul, streptococul, enterococul, stafilococul, pneumococul,
salmonelele, mai rar intervin germeni anaerobi (clostridium);
- boli infecţioase (febră tifoidă, paratifoidă);
9
- stări septicemice, când germenii ajung pe cale hematogenă la nivelul veziculei
biliare şi o infectează;
- paraziţi intestinali;
- intervenţiile chirurgicale fără legătură cu sistemul biliar şi politraumatismele care
pot fi cauze ale colecistitei acute nelitiazice
- infecţioase (infecţia bacteriană cu germeni aerobi sau anaerobi de origine
intestinală);
- afecţiunile digestive (boală ulceroasă, apendicită care pot evolua cu perforaţie sau
peritonită), pot provoca colecistite acute secundare.
Sub aspect etiopatogenic în producerea colecistitei acute intervin următorii factori:
a. blocarea deversării bilei în canalul coledoc;
b. staza biliară şi hiperconcetrarea bilei;
c. hipertensiunea intravezicală;
d. agresiunea hidrolazelor pancreatice;
e. infecţia secundară.
a. Blocarea deversării bilei: este o verigă etiopatogenică obligatorie în declanşarea
colecistitei acute. În colecistita acută obstrucţia cistică sau infundibulo-cistică litiazică sau
nelitiazică se instalează brusc hidropsul vezicular acut (dilatarea veziculei biliare
consecutiv obstrucţiei a canalului cistic), spre deosebire de obstrucţia veziculară lentă, de
cauză malignă sau distensia izovolumetrică din hidropsul vezical cronic.În aproximativ 95-
98% din cazuri obstrucţia este provocată de un calcul biliar inclavat în defileul
infundibulo-cistic. Mai rar, calculul este inclavat într-un canal cistic, şi mult mai rar
calculul este inclavat în coledocul distal, în punctul critic infundibulo-oddian cu distensie
veziculară brutală.
Blocarea deversării bilei din colecist mai poate fi produsă de obstrucţii nelitiazice care
sunt:
- torsiunea, angulaţia şi cudarea canalului cistic;
- malformaţia canalului cistic;
- compresiunea prin aderenţe (periduodenită);
- inflamaţia şi edemul zonei infundibulo-cistice prin contiguitate de la un ulcer
gastroduodenal;
- blocarea prin paraziţi intestinali (ascarizi);
- compresia de către ganglionii limfatici hipertrofici;
- infiltraţia neoplazică şi adenopatii metastazice;
10
- pancreatita acută.
b. Staza biliară acută şi hipreconcentrarea: stagnarea bilei în vezica biliară
condiţionează rezorbţia apei şi concentrarea constituenţilor biliari (pigmenţii, colesterol,
acizi şi săruri biliare), producând hiperconcentrarea bilei. Datorită hiperconcentrării bilei
are loc o iritaţie chimică şi o inflamaţie acută a mucoasei veziculei biliare.
c. Hipertensiunea intraveziculară: reprezintă creşterea presiunii intraveziculare,
datorată stagnării bilei, mucusului secretat de glandele mucoasei biliare şi exudatului
inflamator, este un element patogenic esenţial în colecistita acută ce are drept consecinţă
comprimarea vaselor sanguineşi limfatice, stângenirea circulaţiei nutritive în pereţii
veziculei. O comprimare maximă are loc la locul obstrucţiei prin presiunea exercitată
direct de către un calcul inclavat sau de factorii extrinseci, care strangulează defileul
infundibulo-cistic.
La bolnavii vârstnici aterosclerotici sau diabetici, comprimarea circulaţiei în artera
cistică şi în ramurile acesteia este mai accentuată, favorizând inflamaţia acută, necroza
ischemică şi perforaţia pereţilor veziculei biliare. Deci blocajul microcirculaţiei
intraparietale, urmat de ischemie şi necroză tisulară consecutivă este prezent ca factor
patogenic în toate formele de colecistită acută.
d.Agresiunea hidrolazelor pancreatice: în bila veziculară se găsesc enzime hidrolitice
(hidrolaze) provenite din refluxul canalar ascendent pancreatico- biliar al sucului
pancreatic, care în cazul unui canal cistic obstruat, aceste enzime devin agresive atacând
structurile pereţilor veziculari odată cu schimbarea pH-lui, condiţionată de acidoza din
pereţii veziculei biliare, indusă de inflamaţia acută a acestora. Sa constatat că , atât reacţia
inflamatorie acută intraparietală, cât şi blocajul microcirculaţiei conduc inerent la acidoză
tisulară cu activarea hidrolazelor intrabiliare şi intraparietale.
e .Infecţia primară şi secundară: colecistitele primitive infecţioase sunt foarte rare şi
se întâlnesc îndeseobi la copii. De celemai multe ori infecţia este secundară modificărilor
ppe care le suferă conţinutul şi pereţii veziculei biliare după obstrucţie. Când infecţia este
provocată de germeni anaerobi, ea determină o inflamaţie particulară a pereţilor veziculei
biliare şi anume colecistita emfizematoasă.
2.4. Fiziopatologia colecistitei acute
Colecitita acută fiind o inflamaţie acută a veziculei biliare, răspunsul inflamator poate
fi provocat de mai mulţi factori:
11
-inflamaţia mecanică produsă prin creşterea presiunii intraluminale cu distensie,
având ca rezultat ischemia mucoasei şi a peretelui veziculei biliare;
-inflamaţia chimică produsă de eliberaea de lizolecitină (ca urmare a acţiunii
fosfolipazei asupra lecitinei dîn bilă) şi a altor factori tisulari locali;
-inflamaţia bacteriană care poate avea rol în 50-80% din cazuri cu colecistită acută;
2.5. Anatomie patologică
Macroscopic se poate observa:
- în stadiile iniţiale, vezicula biliară este congestionată, edemaţiată şi uşor destinsă.
- în stadiile avansate vezicula biliară este mărită de volum, iar cisticul şi ţesuturile din
jur sunt congestionate şiu edemaţiate. Peretele veziculei are o culoare gri-roşiatică sau
verde-cianotică. Se pot observa mici zone de gangrene şi porţiuni acoperite cu depozite
fibrinoase, prin coagularea exudatului. Mucoasa veziculei biliare apare destinsă, putând să
prezinte mici zone de ulceraţii, iar conţinutul veziculei este reprezentat de o bilă vâscoasă
amestecată cuexudatul inflamator. Când exudatul devine purulent se produce un empiem
vezicular.
Microscopic se poate observa:
- în forma edematoasă se constată leziuni de inflamaţie cronică intrigate cu cele de
inflamaţie acută. Peretele veziculei este îngroşat datorită unui exudat edematos sau
hemoragic din corion şi care disociază peretele veziculei. Mucoasa prezintă procese de
necrobioză superficială, prporţională cu severitatea inflamaţiei;
- în forma flegmonoasă se constată disocierea tuturor straturilor peretelui colecistic
prin infiltratul inflamator purulent cu alterările distrofice ale acestor structuri, cu ulceraţii
largi care pot fi penetrante realizându-se o pericolecistită şi chiar peritonită generalizată;
- în forma hemoragică se observă leziuni vasculare accetuate şi multiple sufuziuni
sangvine, iar bila are caracter hemoragic.
2.6. Forme anatomo-clinice
Formele anatomo-clinice ale colecistitei acute sunt:
1. Colecistita catarala: se caraterizează printr-o veziculă mărită de volum, cu
mucoasa congestionată, edemaţiată. Sunt forme fruste cu dureri moderate, persistente,
subfebrilităţi, sindrom biologic inflamator, iar sub tratament cu. antibiotice au o evoluţie
bună;
12
2. Colecistita purulentă: durerile persistă sau se agravează, sensibilitate foarte .
accentuata; apărare musculară, iritaţie peritoneală, febră 40°C, frisoane repetate, tahicardie,
polipnee, VSH, Leucocitele cresc continuu; pericolecistita evoluează cu un plastron dur;
3. Colecistita gangrenoasă: cea mai severă; mai ales la diabetici; semnele locale şi
generale se agravează progresiv în ciuda tratamentului.; şoc toxiinfectios (hTA, puls
accelerat, filiform, facies toxic peritoneal, deshidratare).
2.6. Tabloul clinic
Tabloul clinic al colecistitei constă din:
- debut brusc, postprandial;
- 2/3 din cazuri au prezentat anterior colici biliare;
- dureri violente în hipocondrul drept şi epigastru, cu difuzare în flancul drept,
durează ore sau zile;
- febra 38-40°C, frisoane repetate, stare de rău, cefalee;
- vărsături bilioase;
- la vârstnici: dureri minime, absenîa febrei, sensibiliate moderată la palpare.
Examen obiectiv:
- semnul Murphy ( sensibilitate vie la palpare in hipocondrul drept);
- hidrocolecistita → formaţiune tumorală ,,în limbi de clopot”, sensibilă +
pericolecistita, formează un bloc subhepatic, dur şi imobil sau împăstare rău delimitată;
- semne peritoneale în hipocondrul drept: Blumberg, sensibilitate vibratilă şi la
percuţie;
- tuşeu rectal: fără modificări;
- icter (litiaza coledociană);
- trahicardie.
2.7. Examene paraclinice
1. Examene de laborator:
- Hemoleucograma - poate arăta o uşoară creştere a leucocitelor.
- VSH - este normal sau poate prezenta creşteri trecătoare.
- Bilirubinemia poate fi moderat crescută.
- Examenul bilei recoltată prin sondaj duodenal poare evidenţia bila B floconoasă,
bogată în mucus şi leucocite în sediment.
- Examenul bacteriologic al sucului duodenal nu are valoare diagnostică.
13
2. Examene radiologice:
- Examenul radiologic va rezuma în cursul bolii la un examen direct, care în cazul
gangrenei, poate arăta o imagine hidroaerică, imagine care mai trebuie căutată şi când
bănuim ca s-a produs o perforaţie (abdomen acut chirurgical).
- Colecistografia orală - poate evdenţia un colecist slab opacifiat şi calculi.
- Tomografia computerizată - este utilă în stabilirea sediului şi cauzei unei obstrucţii
a căilor biliare.
- RMN - defineşte caracteristicile diverselor ţesuturi a căilor biliare şi vizualizează
dilatarea căilor biliare.
- Examenul ecografic - ecografic se constată modificări ale peretelui veziculei, care
apare îngroşat, neregulat, mai reflectogen, iar colecistul conţine, de obicei calculi.
2.8. Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv se bazează pe:
- anamneză;
- examenul clinic cu simptomatologia tipică;
- biologic avem:
- o leucocitoză cu neutrofilie;
- un VSH crescut;
- testele de colestază şi citofilie sunt pozitive;
- imagistic:
- radiografia abdominală pe gol: calculi radioopaci sau imagini hidroaerice
(colecistita emfizematoasă);
- colangiografia iv.: CBP bine opacifiată , VB neopacifiată, exclusa;
- ecografia abdominala: calculi, modificări parietale (îngroşare neregulată cu
dublu contur), fluid pericolecistitic, conţinutul colecistului (calculi, imagini ecogene date
de sfaceluri, nămol biliar), calibrul CB, dimensiunea şi structura pancreasului.
2.9. Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu angiocolita acută, apendicita acută, ulcerul
perforant, pielonefrita acută, perinefrita dreaptă, pancreatita acută şi abcesul hepatic.
2.10 Evoluţie şi complicaţii
Evoluţia este favorabilă sub tratament.Se poate complica cu:
14
- angiocolita, pancreatita acută, abces hepatic, pleurezie dreaptă purulentă, perforaţie
şi peritonită biliară, fistule, septicemie, insuficienţa renală acută, insuficienţa. hepatică;
- complicaţiile colecistitei nelitiazice: mai severe; mortalitate mai mare;
- colecistita gravidică în ultimele luni de sarcină;
- colecistita puerperală: în cursul lehuziei;
- colecistita cronică (inflamaţia durează 1-2 săptămâni; dacă persistă leziunile
evoluează în colecistită cronică).
2.11. Prognostic
Prognosticul va depinde de forma anatomo-clinică, de promtitudinea intervenţiei
terapeutice şi de existenţa complicaţiilor.
2.12. Profilaxia
Profilaxia colecistitelor acute constă în tratarea atentă a colecistopaţilor cronici şi a
litiazicilor (prevenirea stazei), precum şi în urmărirea atentă şi tratarea promptă a bolilor
infecţioase, a stării septicemice, a tulburărilor gastro-intestinale şi în asanarea focarelor de
infecţie.
2.13. Tratament
Tratamentul cuprinde:
1. Tratament igieno dietetic;
2. Tratament patogenetic;
3. Tratament simptomatic;
4. Tratament chirurgical.
1. Tratamentul igieno-dietetic constă în :
- repaus la pat ( cu pungă cu gheaţă);
- alimentaţie hidro-zaharată în perioada febrilă.
2. Tratament patogenetic:
- antibiotice: ampicilina 2-4 g la 12 ore sau
- cefalosporine de generatia 2, 3 (cefuroxima, cefoxitina ceftriaxona);
- în infecţii anaerobe se asociaza metronodazol (250 mg la 8 ore)
- antiinflamatorii (indometacin, diclofenac, );
- în perfuzii cu soluţii indicate (ser fiziologic, glucoză 5%, dextran, etc.), pentru
reechilibrare hidroelectolitică;
15
- suprimarea secreţiei şi distensei gastrice se realizează prin: aspiraţie gastrică
prin sondă nazogastrică, administrarea unei alimentaţii anticolinergice.
3. Tratament simptomatic:
- antialgice: Algocalmin fiole 2-3/zi, Fortral fiole 2-3/zi;
- antispastice: Scobutil 2-3 fiole pe zi, Sulfat de Atropină 0,5 mg s.c. de 2-3/ zi,
No-spa fiole 2-3/zi, Algifen fiole 2-3 ori/zi,etc.;
- antiemetice: Metoclopramid (fiole), Torecan (fiole).
4.Tratament chirurgical este necesar în toate cazurile care apare pe fondul unei litiaze
biliare şi în acelea care nu au tendinţa să cedeze în 24 ore de tratament medical. Intervenţia
chirurgicală de urgenţă se impune în cazurile de perforaţie, gangrenă asu empiem.
Alegerea momentului intervenţiei chirurgicale ester în funcţie de forma anatomo-clinică a
colecistitei acute şi se aplică de la caz la caz imediat, precoce, după temporizarea sau la un
intreval variabil de timp, după debutul bolii.
Intervenţia imediată se aplică în toate formele supraacute, indiferent de vârstă şi starea
organo-funcţională, deoarece această formă de colecistită acută comportă un risc vital
major imediat.
Intervenţia precoce se aplică în primele 24-72 ore de la debutul bolii şi este atuitudinea
de elecţie, în toate formele acute de colecistită, permiţând aproape întodeauna rezolvarea
eficientă şi completă a focarului inflamator obstructiv.
Intrevenţia chirurgicală după temporizare se aplică după 3-7-]0 zile de evoluţie a
colecistitei acute. În principiu, temporizarea trebiue evitată, deoarece duce la complicaţii
postoperatorii şi la mortalitate globală de până la 7%. Laacei bolnavi la care la este
contraindicată o intervenţie chirurgicală, temporizarea este o necesitate, tratamentul
medical conservator aplicat permiţând aceasta, până la alegerea momentului favorabil
chirurgical.
În cazuri de colecistită acută cu evoluţie normală spre vindecare, care au fost iniţial
temporizate cu rezultate terapeutic medical stabile, intervenţia chirurgicală se poate
executa după 1-2 luni de la debutul bolii.
Intervenţia chirurgicală indicată în colecistita acută se numeşte colecistectomie
(extirparea veziculei biliare cu tot cu calculi).
16
2.14. Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacienţilor cu boli hepatobiliare
Interrelaţiile funcţionale ale ficatului cu căile biliare, etiopatologia adesea comună a
celor două grupe de afecţiuni necesită ca îngrijirea bolnavilor cu afecţiuni hepatice sau
biliare să se facă împreună, având elemente comune de tehnică terapeutică.
Colecistita acută avînd ca simptom durerea abdominală, care poate fi confundată cu
dureri din alte afecţiuni abdominale sau extraabdominale, asistenta va informa medicul
despre toate semnele asociate (greţuri, vărsături, cefalee) observate de ea, ajutând la
stabilirea diagnosticului.
Intervenţiile asistentei acordate în îngrijirea unui pacient cu colecistită acută:
- Conduita de urgenţă - în cazul unei colici biliare apărute în evoluţia unei colecistite
acute:
- repaus la pat şi aplicaţii reci pe hipocondrul drept;
- va asigura un regim alimentar strict hidric, dându-se numai apă cu linguriţa şi
puţin ceai. După 3-4 zile, în funcţie de evoluţia bolii, se poate trece la un
regim hidric-zaharat (ceai dulce, sucuri de fructe, zeamă de compot), ulterior
supe de zarzavat, orez, griş, biscuiţi, pişcoturi, iaurt – regim de cruţare în
perioadele dureroase.
- administrarea de analgetice şi antispastice (Algifen, Algocalmin, Nos-Spa
etc.).
- Îngrijiri generale:
1. Asigurarea repausului fizic şi psihic – bolnavii trebuie convinşi să respecte
repausul fizic şi psihic, pentru prevenirea recidivelor sau a complicaţiilor. Poziţia în pat
care asigură o bună irigare a ficatului este decubitul dorsal.
2. Asigurarea alimentaţiei – se impune în perioadele dureroase un regim de cruţare a
ficatului. Regimul dietetic, este elementul de bază al tratamentului şi trebuie individualizat
şi constă în: supe de făinoase, supe de legume, pireuri de legume, fructe coapte, făinoase,
sufleuri de brânză de vaci, fracţionate în cantităţi mici şi mese mai frecvente.
3. Supravegherea bolnavului şi efectuarea unor explorări:
- se urmăresc temperatura, culoarea sclerelor, a tegumentelor, pruritul, culoarea
scaunelor, culoarea şi cantitatea urinei, aportul de lichide, modificări de comportament;
- se recoltează produse biologice (sânge, urină, suc duodenal) pentru examinări de
laborator;
- se efectuează sondaje exploratoare sau terapeutice;
17
- pregăteşte bolnavul şi materialele necesare pentru examenul radiologic,
ecografic.
4. Administrarea medicaţiei şi alte manopere terapeutice:
La indicaţia medicului pregăteşte şi administrează tratament cu:
- antibiotice pentru combaterea infecţiei (ampicilină, cefalosporine, oxacilină,
gentamicină, eritromicină). Când se suspectează o asociere bacteriană anaerobă se
administrează metronidazol:
- antivomitive: Metoclopramidul parenteral;
- antispastice vagolitice; (Scobutil, Atropină, Papaverină etc.);
- coreletice: Anghirol, Colebil, Fiobilin, rowachol;
- laxative: ulei de parafină, Laxarol;
5. Asigurarea igienei bolnavului şi prevenirea infecţiilor prin respectarea cu stricteţe
a măsurilor de asepsie şi antisepsie în efectuarea tuturor manoperelor.
6. Pregătirea preoperatorie a pacienţilor;
7. Îngrijirea postoperatorie a pacienţilor;
. 8. Educaţie sanitară: respectarea odihnei, respectarea regimului dietetic şi interzicerea
consumului de alcool şi alte toxine.
214.1. Pregătirea preoperatorie
Constă în pregătirea psihică şi fizică a pacienţilor:
Pregătirea psihică - presupune informarea pacientului despre importanţa şi necesitatea
intervenţiei chirurgicale, a riscului la care este supus, de asemenea i se cere
consimţământul. Pacientul este încurajat, i se va reduce starea de anxietate, prin informaţii
ce privesc intervenţia chirurgicală.
Îngrigirile igienice - constau în efectuarea băii generale sau duş, igiena cavităţii bucale,
spălarea părului tăierea unghilor.
Umărirea funcţiilor vitale şi vegetative:
- se măsoară şi se notează în foaia de temperatură, respiraţia, pulsul, temperatura, T
H , diureza şi observarea scaunului;
- observă apariţia febrei, a unor infecţii oto-rino –laringiene şi pulmonare, infecţii
ale pielii, apariţia menstruaţiei la femei.
Regimul dietetic preoperator - trebuie să fie adecvat diagnosticului, să fie un regim
uşor digerabil şi bogat în vitamine.
Pregătirea generală:
- În ziua precedentă:
18
- repaus fizic şi psihic la pat
- regim alimentar uşor digerabil şi consum de lichide;
- În seara zilei precedente:
- regim hidric(supă de legume, băuturi dulci);
- evacuarea conţinutului intestinal prin clismă evacuatorie;
- pregătirea câmpului operator:
- se curăţă pielea insistându-se asupra pliurilor şi ombilic;
- se rade cu grijă pielea păroasă, fără a lăsa mici tăieturi;
- se degresează pielea rasă cu comprese sterile îmbibate cu eter;
- se dezinfectează zona rasă cu soluţii antiseptice şi se acoperă cu un
pansament steril.
- În ziua intervenţiei:
- pacientul nu mai bea, nu va mânca cu cel puţin 12 ore înaintea operaţiei;
- i se vor îndepărta bijuteriile, proteza dacă este cazul;
- se va îmbrăca în lengerie curată;
- va fi transportat un pat rulant sau cărucior însoţit de asistenta medicală sala de
preanestezie, unde i se va verifica starea de curăţenie, zona rasă , se pregătesc
zonele de perfuzie, după care este dus în sala de operaţie;
- în sala de operaţie - va fi aşezat şi fixat pe masa de opraţie, se vor monitoriza
funcţiile vitale; se va pregăti câmpul operator prin badijonare cu alcool şi
tinctură de iod; se va ajuta la instalarea câmpului steril textil.
2.14.2. Îngrijirea postoperatorie
Supravegherea postoperatorie a pacientului începe din momentul terminării intervenţiei
chirurgicale, până la părăsirea spitalului.
Pacientul este transportat de la sala de operaţie cu pat rulant sau cu căruciorul, într-un
salon lniştit, aerisit, cu temperatură optimă. Instalarea în pat va fi efectuată de către trei
persoane, patul fiind pregătit dinainte cu toate materialele accesorii necesare unei îngrijiri
de calitate. Poziţia pacientului în pat va fi în funcţie de tipul intervenţiei chirurgicale. Cea
mai frecventă poziţie este de decubit dorsal, cu capul într -o parte, apoi în alte poziţii în
funcţie de operaţie.
Pacientul va fi supravegheat permanent în momentul trezirii, dar şi până la aceasta,
pentru a împiedica eventuale incidente:
- vărsături;
- agitaţia;
19
- imprudenţe posibile: coborârea din pat; băutul de apă.
Imediat după trezire asistenta va menţine pacientul în poziţia indicată în primele ore
sau mai mult în fucţie de tipul anesteziei, va asigura cofortul necesar, toaleta zilnică şi
servire cu bazinet sau urinar la pat.
Îngrijirile din primele zile postoperatorii costau din:
- supravegherea funcţiilor vitale şi vegetative (T H, P, R, Tº);
- reluarea emisiei de urină în prima parte a zilei care este un semn bun; la început
cantitatea de urină nu este abundentă, dar în două zile revine la normal;
- scaunul care se reia în următoarele 2-3 zile şi este precedat de eliminare de gaze;
în cazul în care scaunul nu este spontan se face clismă evacuatorie;
- alte pierderi lichidiene sau sanguine (transpiraţia, vomismentele pierderile prin
drenaj);
- lupta durerii, care în toate cazurile medicul chirurg care a efectuat intervenţia
chirurgicală decide conduita de urmat şi prescrie analgezicele;
- lupta insomniei, anxietăţii;
- lupta împotriva complicaţiilor (pulmonare, distensiei digestive, stazei venoase,
complicaţiilor de decubit);
- rehidratarea-necesităţile vor fi furnizate sub formă de:
- băuturi, cât mai repede posibil, în cantitate moderată la început 300 ml
ceai sau apă în prima zi administrată cu linguriţa, 500 ml în a doua zi,
1000 ml în a treia zi ş.a.m.d;
- perfuzii, rehidratarea venoasă completând necesitatea zilnică ţinând cont
de starea pacientului;
- alimentaţia realimentaţia:
- în ziua operaţiei pacientul va bea apă cu linguriţa. După 24 ore, ceai,
citronade şi supă de zarzavat (zeama), iar a doua zi, ceai, lapte cu ceai,
zeama de la supa de zarzavat; a treia zi, iaurt, fidea, tăieţăi cu lapte, piure
de cartofi, biscuiţi. După reluarea tranzitului – carne de pui peşte alb şi se
revine la alimentaţia obişnuită treptat.
- îngrijirea plăgii operatorii:
- supravegherea pansamentului:
- să rămână uscat;
- să nu se îmbibe cu sânge sau serozitate;
- să se anunţe medicul în caz de modificări la nivelul pansamentului.
20
CAPITOLUL III
PREZENTARE DE CAZURI
3.1. Caz I
- Nume şi prenume: D.R.
- Varstă: 65 ani
- Sex: F
- Ocupaţie: pensionară
- Data internării: 04.02.2013, Spital Petroşani, secţia chirurgie
- Diagonsticul de internare: colecistită acută
- Motivele internării: durere cu localizare la debut hipocondrul drept, apoi în
epigastru, care se accentuează progresiv, greţuri, vărsături, febră, frisoane, cefalee,
scaune diareice.
- Antecedente heredo-colaterale: fără importanţă
- Antecedente personale: litiază biliara de aproximativ 5-6 ani, boală artrozică,
infecţii urinare repetate, HTA
- Condiţii de viaţă şi muncă: bune
- Comportamente: nu consumă toxice
- Istoricul bolii: Cunoscută din antecedente cu litiază biliară de circa 5-6 ani şi HTA,
prezintă în urmă cu 1-2 zile durere cu localizare la debut în hipocondrul drept,
apoi în epigastru, care se accentuează progresiv, greţuri, vărsături, febră, frisoane,
cefalee, scaune diareice, motiv pentru care se adresează medicului de familie.
Acesta în urma examenului clinic recomandă internare în serviciul de specialitate
pentru investigaţii şi tratament de specialitate, fiind suspectată cu o colecistită
acută.
- Examen clinic general
Stare generală – influenţată
Stare de nutriţie – deficitară
Facies – necaracteristic
21
Tegumente şi mucoase – palide
Ţesut conjunctivo-adipos – normal reprezentat
Sistem ganglionar – nu se palpează
Sistem muscular – normoton, normokinetic
Sistem osteo-articular – aparent integru, mobil, liber
Aparat respirator – torace de conformitate normală, sonoritate pulmonară
prezentă, murmur vezicular prezent pe toată aria pulmonară fără zgomote supraadăugate
Aparat cardiovascular – şoc apexian în spaţiul V intercostal stâng, zgomote
cardiace ritmice, TA =140/80 mm Hg, AV = 80/min
Aparat digestiv – abdomen cu sensibilitate spontană şi la palpare în regiunea
epigastrică, tranzit intestinal accelerat, apetit deficitar.
Ficat, splina – sensibilitate spontană şi la palpare în hipocondrul drept, vărsături
bilioase
Aparat uro-genital – loje renale libere. Micţiuni fiziologice Giordano negativ
Sistem nervos – ROT prezente, orientată în timp şi spaţiu.
- Analiză şi interpretare
I. Nevoi prioritare
1. Nevoia de a evita pericolul
2. Nevoia de a avea temperatura corpului în limite normale
3. Nevoia de a bea şi mânca
4. II. Surse de dificultate:
- De ordin fizic – proces inflamator al veziculei biliare, durere
- De ordin psihic – anxietate
III. Probleme
1. Disconfort fizic
2. Hipertermie
3. Alimentaţie inadecvată prin deficit
IV. Manifestări de dependenţă durere cu localizare la debut hipocondrul drept,
apoi în epigastru, care se accentuează progresiv, greţuri, vărsături, febră, frisoane, cefalee,
scaune diareice.
V. Diagnostic de nursing
1. Disconfort fizic din cauza procesului inflamator al veziculei biliare manifestat
prin dureri în hipocondrul drept
2. Hipertermire din cauza procesului infecţios manifestată prin febră 39˚C
22
3. Alimentaţie inadecvată prin deficit din cauza procesului inflamator manifestată
prin greţuri şi vărsături
- Examene paraclinice
EKG -RS 80/min. AxQRS intermediar T negativ în D3
Examen radiologic
Rx pulmonar, nimic activ pleuro-pulmonar
Examen ecografic:
- ficat de dimensiuni şi ecostructură normală
- colecist uşor destins locuibil, conţinând o formaţiune tumorală (calcul
biliar) de aproximativ 1 cm cu con de umbră posterior.
- pancreas, structură omogenă, contur regulat, dimensiune normală
- splină, contur regulat, structură omogenă, dimensiune= 108 mm
- RD, dimensiuni normale, structură desen pielocalicial
- RS, dimensiuni normale
- vezică urinară, perete = 3,5 mm, contur regulat, conţinut transonic
- Examene de laborator
Bilirubina directă – 0,9 mg/dl
Bilirubina totală – 0,91 mg/dl
Colesterol – 205 mg/dl
Creatnină – 0,9 mg/dl
Glucoză – 86 mg/dl
TGO – 35 U/L
TGP – 24 U/L
Uree – 35 mg/dl
VSH – 21 mm/ 1h
Fibrinogen – 323 mg%
Hemoglobină – 13.1 g/dl
Hematocrit – 42,2%
Leucocite – 6800/mm
-Examen de urină
pH = 5
D = 1030
Sediment: epitelii rare, leucocite rare
23
tabel nr.1 – Evoluţie şi tratament caz I
Evoluţie Tratament
04.02.2013 – internare: durere cu
localizare la debut în hipocondrul drept,
apoi în epigastru, care se accentuează
progresiv, greţuri, vărsături, febră,
frisoane, cefalee, scaune diareice.
Examen obiectiv, F.O., recoltare probe
de laborator
TA =140/80 mm Hg, AV = 80/min
T˚=39˚C
Se efectuează eco abdominal
Se efectuează EKG şi Rx. pulmonar
Se face pregătire preoperatorie
06.02.2013 – stare generală ameliorată,
nu mai prezintă dureri şi vărsături,
scaun normal
TA= 135/75 mmHg, AV=78/min,
T˚=36,9˚C
Se intervine chirurgical
(colecistectomie) sub anestezie
generală cu IOT (intubaţie oro-traheală)
şi IPPV (ventilaţie mecanică).
Medicaţia anestezică fiind: Mialgin,
Atropină, Midazolam, Fentanyl,
Miorelaxin, Miostin.
Evoluţie post operatorie bună
07.02.2013 – stare generală relativ
bună, dureri suportabile, subfebrilă,
tranzit intestinal nereluat, diureză
bună, pacienta colaborează binişor,
somn liniştit.
TA= 130/80 mmHg, AV=78/min
04-02. 2013
de urgenţă se administrează 1f Algocalmin
şi 1 f No-spa
04-05.02.2013
1. Algocalmin f 2x1/zi
2. No-spa f 2x1/zi
3. Augmentin 1,2 g în perfuzie cu sol.
glucoză 5% 500 ml 2x1/zi
4. Metoclopramid f 1/zi
5. Diazepam f 1 seara
6. Refen f 1/zi
06.02. 2013
Preanestezie cu:
1f Mialgin şi 1 f Atropină
Intervenţie chirurgicală ora 10.
06-07.02.2013 Medicaţie postoperatorie
1.Algocalmin f 1 la nevoie
2. Augmentin 1,2 g în perfuzie cu sol.
glucoză 5% 500 ml 2x1/zi
3.Vit. C f 2 x2/în perfuzie
4. Mialgin 1 f la nevoie
08-09-10.02.2013
1.Algocalmin f 1 la nevoie
2. Augmentin 1,2 g în perfuzie cu sol.
glucoză 5% 500 ml 2x1/zi
3.Vit. C f 2 x2/în perfuzie
4. Diazepam f 1 seara
24
08.02.2013 stare generală bună,
echilibrată hemodinamic
TA= 120/80 mmHg, AV=78/min
dureri postoperatorii mult diminuate.Se
hidratează bine, diureză bună, tranzit
intestinal nereluat
10.02.2013 - se face clismă evacuatorie
11.02.2013 stare generală bună, afebrilă
tranzit intestinal prezent, diureză bună,
pansament curat.
13.02.2012 – stare generală ameliorată,
afebrilă, se alimentează şi hidratează
bine
TA= 155/80 mmHg
Se administrează ramipril 5 mg
Se scot firele - plagă curată
14.02.2013– se externează se
externează în stare generală vindecată
cu respectarea recomandărilor medicale
11-12.02.2013
1.Algocalmin f 1 la nevoie
2. Augmentin 1,2 g în perfuzie cu sol.
glucoză 5% 500 ml 2x1/zi
3.Vit. C f 2 x2/în perfuzie
4. Diazepam f 1 seara
13-14.02.2013
1. Algocalmin F 1 la nevoie
2.Vitamax caps. 1/zi
3.Ramipril 5 mg tb 1/zi
-Epicriză
Pacienta se internează cu durere cu localizare la debut în hipocondrul drept, apoi în
epigastru, care se accentuează progresiv, greţuri, vărsături, febră, frisoane, cefalee, scaune
diareice. În urma examenelor clinice şi paraclinice s-a stabilit diagnosticul de colecistită
acută litiazică, boală artrozică. S-a instituit tratament cu antispastice, antibiotice
antivomitive, antialgice, sedative, antiinflamatorii, cu evoluţie clinică buna. După 2 zile de
tratament se practică intervenţie chirurgicală (colecistectomie) cu evoluţie post operatorie
bună . Se externează în stare vindecată cu recomandările:
1. Evitarea eforturilor fizice mari
2. Respectarea regimului igieno-dietetic prescris
3. Continuarea tratamentului conform prescripţiei medicale
4. Control la MF
25
Nevoia afectată
Diagnostic de nursing
Obiective Intervenţii autonome Intervenţii delegate
Evaluare
Nevoia de a
evita
pericolul
P= disconfort
fizic
S= dureri în
hipocondrul
drept
pacienta să
prezinte o stare
de bine fizic în
decurs de 24 de
ore
- am asigurat repaus la pat
- am evaluat caracteristicile durerii: localizare,
intensitate, durată, frecvenţă şi factorii care cresc sau
diminueză intensitatea durerii
- am ajutat pacienta în satisfacerea nevoilor
fundamentale
- am administrat
la indicaţia
medicului
tratament cu
antispastice şi
antialgice
după 24 de ore
pacienta prezintă
o stare de mai
bine fizic;
continuă
tratamenul
Nevoia de a
avea
temperatura
corpului în
limite
normale
P=
hipertermie
S= febră
pacienta să aibă
temperatura
corpului înlimite
normale în
decurs de 24-48
ore
- am aerisit încăperea
- am monitotizat funcţiile vitale T˚, P, R, TA.
- am asigurat o hidratare corespunzătoare
-am asigurat igienă corporală şi vestimentară
- am făcut bilanţul dintre intrări şi ieşiri
- am administrat
la indicaţia
medicului
tratament cu
antibiotice
după 24 ore de
tratament
pacientă prezintă
subfebrilitate
continuă
tratamentul
Nevoia de a
bea şi
mânca
P=
alimentaţie
inadecvată
prin deficit
S= greaţă şi
vărsături
pacienta să aibă
o stare de bine
fără greţuri şi
vărsături în
decurs de 24 de
ore
- am aşezat pacienta şezând sau decubit dorsal cu
capul într-o parte
- am monitotizat funcţiile vitale
- am ajutat pacienta în timpul vărsăturii
- am protejat lenjeria cu muşama şi haleză
- am oprit aportul de lichide şi alimente pe gură
- am făcut bilanţul dintre intrări şi ieşiri
- am administrat
la indicaţia
medicului
tratament cu
antispastice şi
antivomitive
după 24 ore de
tratament
vărsăturile şi
greţurile s-au
diminuat;
continuă
tratamentul
26
Tabel nr. 2 Plan de îngrijire caz I
27
3.2. Caz II
- Nume şi prenume: U.E.
- Varstă: 68 ani
- Sex: F
- Ocupaţie: pensionară
- Data internării: 10.02.2011, Spital Petroşani, secţia chirurgie
- Diagonsticul de internare: colecistită acută nelitiazică
- Motivele internării: durere postprandială în epigastru cu iradiere în hipocondrul
drept, greţuri, vărsături, cefalee.
- Antecedente heredo-colaterale: fără importanţă
- Antecedente personale: Colecistită cronică neltiazică, HTA E.
- Condiţii de viaţă şi muncă: bune
- Comportamente: nu consumă toxice
- Istoricul bolii: pacientă cunoscută din antecedente cu colecistită cronică neltiazică,
HTA E., circa 7 ani, prezintă în urmă cu 1-2 zile durere postprandială în epigastru
cu iradiere în hipocondrul drept, greţuri, vărsături, cefalee, ca urmare a unei diete
necorespunzătoare, motiv pentru care se adresează medicului de familie. Acesta în
urma consultaţiei, recomandă examen de specialitate în policlinica teritorială la
medicul specialist. Acesta în urma examenului clinic o îndrumă pentru internare
în serviciul de specialtate cu diagnosticul de colecistită cronică acutizată, pentru
intervenţii şi tratament de specialitate.
- Examen clinic general
Stare generală – influenţată
Stare de nutriţie – deficitară
Facies – necaracteristic
Tegumente şi mucoase – palide
Ţesut conjunctivo-adipos – bogat reprezentat
Sistem ganglionar – nu se palpează
Sistem muscular – normoton, normokinetic
Sistem osteo-articular – aparent integru, mobil, liber
Aparat respirator – torace de conformitate normală, sonoritate pulmonară
prezentă, murmur vezicular prezent pe toată aria pulmonară fără zgomote supraadăugate
Aparat cardiovascular – şoc apexian în spaţiul VI intercostal stâng, zgomote
cardiace ritmice, TA =160/90 mm Hg, AV = 80/min
28
Aparat digestiv – abdomen cu sensibilitate spontană şi la palpare în regiunea
epigastrică, tranzit intestinal prezent, apetit deficitar.
Ficat, splina – sensibilitate spontană şi la palpare în hipocondrul drept, vărsături
bilioase, semnul Murphy pozitiv
Aparat uro-genital – loje renale libere. Micţiuni fiziologice Giordano negativ
Sistem nervos – ROT prezente, orientată în timp şi spaţiu.
- Analiză şi interpretare
I. Nevoi prioritare
1. Nevoia de a evita pericolul
2. Nevoia de a bea şi mânca
3 . Nevoia de a dormi şi a se odihni
II. Surse de dificultate:
- De ordin fizic – proces inflamator al veziculei biliare
- De ordin psihic – anxietate
III. Probleme
1. Disconfort fizic
2. Alimentaţie inadecvată prin deficit
3. Aterarea somnului
IV. Manifestări de dependenţă: durere postprandială în epigastru cu iradiere în
hipocondrul drept, greţuri, vărsături, cefalee.
V. Diagnostic de nursing
1. Disconfort fizic din cauza procesului inflamator al veziculei biliare manifestat
prin dureri în hipocondrul drept
2. Alimentaţie inadecvată prin deficit din cauza procesului inflamator manifestată
prin greţuri şi vărsături
3. Alterarea somunului din cauza anxietăţii manifestat prin insomnie
- Examene paraclinice
EKG - RS=80/min. AxQRS+65˚
Examen radiologic - Rx pulmonar, nimic activ pleuro-pulmonar
Examen ecografic :
- Ficat: LD=180 mm, LS=78 mm, ecostructură omogenă
- Colecist uşor destins, septat şi cudat medio-corporeal, pereţi îngroşaţi, VP=11
mm, CBH nedilatate.
- Pancreas, structură omogenă, contur regulat, dimensiune normală
29
- Splină, contur regulat, structură omogenă, dimensiune= 109 mm
- RD, dimensiuni normale
- RS, dimensiuni normale
- Vezică urinară evacuată. Fără colecţie abdominală
- Examene de laborator
Bilirubina directă – 1,0 mg/dl
Bilirubina totală – 1,1 mg/dl
Colesterol – 218 mg/dl
Creatnină – 0,9 mg/dl
Glucoză – 90 mg/dl
TGO – 33 U/L
TGP – 24U/L
Uree – 35 mg/dl
VSH – 23 mm/ 1h
Fibrinogen – 428 mg%
Hemoglobină – 13.7 g/dl
Hematocrit – 41,7%
Leucocite – 7700/mm
-Examen de urină
pH = 5
D = 1025
Sediment: epitelii rare, leucocite rare
tabel nr.3 – Evoluţie şi tratament caz II
Evoluţie Tratament
09.01.2013 – internare: durere
postprandială în epigastru cu iradiere în
hipocondrul drept, greţuri, vărsături,
cefalee.
TA =180/90 mm Hg, AV = 81/min
Examen obiectiv, F.O., Recoltare probe
de laborator
Eco abdominal
Rx pulmonar
09-10.01.2013
1. Algocalmin f 2x1/zi
2. No-spa f 2x1/zi
3.Ampicilină 1 g/12h
4. Metoclopramid f 1/zi în perfuzie sol.
glucoză 5% 500 ml
5. Xanax tb 0,25 mg 1 seara
6. Tritace tb 5 mg 2x1/zi
7. Furosemid 1f i.m.
30
11.01.2013 – stare generală ameliorată,
durerile şi vărsăturile se diminuează,
scaun normal
TA= 160/85 mmHg
14.01.2013- stare generală relativ bună
afebrilă, somn liniştit
TA= 150/80 mmHg, AV=80/min.
16.01.2013- stare generală bună
afebrilă, somn liniştit
TA= 130/70 mmHg, AV=82/min.
15.01.2013 – stare generală ameliorată,
afebrilă, se alimentează şi hidratează
bine, somn odihnitor
TA= 120/80 mmHg
16.01.2013- se externează în stare
generală ameliorată cu recomandarea
continuării tratamentului la domiciliu
11-12-13.01.2013
1. Algocalmin f 2x1/zi
2. No-spa f 2x1/zi
3.Ampicilină 1 g/12h
4. Metoclopramid f 1/zi în perfuzie sol.
glucoză 5% 500 ml
5. Xanax tb 0,25 mg 1 seara
6. Tritace tb 5 mg 2x1/zi
14-15..01.2013
1. Algocalmin f 2x1/zi
2. No-spa f 2x1/zi
3.Ampicilină 1 g/12h
4. Metoclopramid f 1/zi în perfuzie sol.
glucoză 5% 250 ml
5. Xanax tb 0,25 mg 1 seara
6. Tritace tb 5 mg 2x1/zi
-Epicriză
Pacienta se internează cu durere postprandială în epigastru cu iradiere în hipocondrul
drept, greţuri, vărsături, cefalee. În urma examenelor clinice şi paraclinice s-a stabilit
diagnosticul de colecistită cronică acutizată, HTA formă medie. S-a instituit tratament cu
antispastice, antibiotice, antivomitive, antialgice, sedative, hipotensoare, cu evoluţie clinică
favorabilă. Se externează în stare ameliorată cu recomandările:
1. Evitarea eforturilor fizice mari
2. Respectarea regimului igieno-dietetic prescris
3. Continuarea tratamentului conform prescripţiei medicale
4. Control la MF
31
Nevoia afectată
Diagnostic nursiggde nursing
Obiective Intervenţii autonome Intervenţii delegate
Evaluare
Nevoia de a
evita
pericolul
P= disconfort
fizic
S= dureri în
hipocondrul
drept
pacienta să
prezinte o
stare de bine
fizic în decurs
de 24 de ore
- am asigurat repaus la pat
- am evaluat caracteristicile durerii: localizare, intensitate,
durată, frecvenţă şi factorii care cresc sau diminueză
intensitatea durerii
- am ajutat pacienta în satisfacerea nevoilor fundamentale
- am administrat
la indicaţia
medicului
tratament cu
antispastice şi
antialgice
după 24 de
ore prezintă
durere
diminuată
continuă
tratamenul
Nevoia de a
bea şi
mânca
P=
alimentaţie
inadecvată
prin deficit
S= greaţă şi
vărsături
pacienta să
nu mai
prezinte
vărsături în
decurs de 24
de ore
- am aşezat pacienta şezând sau decubit dorsal cu capul
într-o parte
- am monitotizat funcţiile vitale
- am ajutat pacienta în timpul vărsăturii produsul
- am protejat lenjeria cu muşama şi haleză
- am făcut bilanţul dintre intrări şi ieşiri
- am administrat
la indicaţia
medicului
tratament cu
antispastice şi
antivomitive
după 24 ore
d vărsăturile
greţurile s-au
diminuat;
continuă
tratamentul
Nevoia de
a dormi şi
de a se
odihni
P= dificultate
de a dormii şi
odihnii
S= insomnie
pacienta să
poată dormi
în decurs de
2-3 zile
- am identificat împreună cu pacienta cauza anxietăţii
- am încurajat pacienta în ce priveşte evoluţia bolii
- am prezentat pacientei cazuri similare cu evoluţie bună
- am învăţat pacienta tehnici de relaxare
- am administrat
la indicaţia
medicului
sedative
după 48h
pacienta de
un somn
liniştit
continuă
tratamentul
32
Tabel nr. 4 Plan de îngrijire caz II