Download - colecistita litiazică la pacientul cirotic
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „GRIGORE T. POPA” IAŞI
FACULTATEA DE MEDICINĂ
REZUMAT
TEZĂ DE DOCTORAT
COLECISTITA LITIAZICĂ LA PACIENTUL CIROTIC
CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC, PROF. DR. EUGEN TÂRCOVEANU
DOCTORAND, MARIUS CONSTANTIN
MORARU
2014
2
CUPRINS
INTRODUCERE 1
STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII
CAPITOLUL I ANATOMIA CHIRURGICALĂ A
FICATULUI ŞI CĂILOR BILIARE
7
I.1. Anatomia chirurgicală şi fiziologia ficatului 7
I.2. Anatomia chirurgicală a căilor biliare intra şi
extrahepatice
28
CAPITOLUL II ETIOPATOGENIA LITIAZEI
VEZICULARE LA PACIENŢII CIROTICI
39
CAPITOLUL III PRINCIPII DE ABORD
CHIRURGICAL ÎN CBEH ŞI A CBIH
46
CONSIDERAŢII PERSONALE
CAPITOLUL IV OBIECTIVE 67
CAPITOLUL V MATERIALE ŞI METODE 68
V.1. Materiale de studiu 68
V.2. Design-ul studiului 68
V.3. Metode de studiu 69
V.4. Limite şi consideraţii etice 78
CAPITOLUL VI REZULTATE 79
VI.1. Criterii epidemiologice 79
VI.2. Criterii clinico-anamnestice 81
VI.3. Criterii paraclinice 85
VI.4. Criterii chirurgicale 94
VI.5. Criterii evolutive 99
CAPITOLUL VII DISCUŢII 101
VII.1. Criterii epidemiologice 101
3
VII.2. Criterii clinico-anamnestice 101
VII.3. Criterii paraclinice 103
VII.4. Evoluţia naturală a LV la pacienţii cirotici 114
VII.5. Aspecte clinice determinate de prezenţa
complicațiilor cirozei
115
VII.6. Litiaza veziculară simptomatică la pacienţii cu
afectare hepatică cronică încadraţi în clasa Child-Pugh
C
129
VII.7. Criterii chirurgicale 129
VII.8. Criterii evolutive 132
VII.9. Particularităţi ale abordului chirurgical la
pacienţii cirotici cu litiază veziculară
133
VII.10. Factori de risc în chirurgia litiazei veziculare la
pacienţii cirotici
167
CONCLUZII 181
BIBLIOGRAFIE 183
ABREVIERI
AHC – artera hepatică comună
AHD - artera hepatică dreaptă
AHP – artera hepatică proprie
AHS - artera hepatică stângă
ASA – American Society of Anesthesiologists
CBEH – cale biliară extrahepatică
CBIH – căi biliare intrahepatice
CBP – calea biliară principală
CBS – calea biliară secundară
CCK – colecistokinina
CH – ciroză hepatică
CP – colangioscopia percutanată
CPT – colangiografia parietală transhepatică
CT – computer tomografie
EH – encefalopatia hepatică
ERCP/CPRE – colangiopancreatografia retrogradă endoscopică
4
HDS – hemoragie digestivă superioară
HTP – hipertensiune portală
IH – insuficiență hepatică
IRM – imagistică prin rezonanță magnetică
LB – litiază biliară
LCBP – litiaza căilor biliare principale
LDH – lobul drept hepatic
LSH – lobul stâng hepatic
LV – litiază veziculară
MSOF – multiple systems organs failure
SE – sfincterotomie endoscopică
TGO - transaminaza oxalacetică
TGP - transaminaza glutampiruvică
VHB- virus hepatitic B
VHC – virus hepatitic C
VHD - vena hepatică dreaptă
VHM - vena hepatică mijlocie
VHS - vena hepatică stângă
VP – vena portă
5
INTRODUCERE
Asocierea dintre ciroza hepatică și litiaza biliară este confirmată de
numeroase studii de specialitate, și înregistrează o incidență de 10% în
populația generală. Analizele comparative ale frecvenței LB indică o
augmentare de 1,2-3 ori a incidenței în populația care prezintă afecțiuni
hepatice cronice, aserțiune confirmată de numeroase studii necroptice.
Litiaza veziculară (LV) asimptomatică la pacienții noncirotici este
cel mai bine tratată conservator, cu supraveghere evolutivă și intervenție
doar în cazul apariției simptomatologiei, când se impune abord
chirurgical imediat.
Managementul afecțiunilor benigne ale veziculei biliare la pacienții
cirotici a suferit modificări majore în ultima decadă și sunt în continuă
remodelare, determinată de progresele tehnicii și metodelor de
terapeutice specifice chirurgiei bilio-digestive. Studiile curente din
literatura de specialitate privind LV la pacienții cirotici sunt prea
restrânse pentru a se putea determina diferențe semnificative statistic în
diagnosticul clinic, tratamentul și prognosticul litiazei veziculare
asociate cirozei hepatice.
Abordul chirurgical trebuie efectuat cu precauție, deoarece rata de
morbiditate și mortalitate sunt extrem de ridicate, chiar în serviciile de
chirurgie hepatică specializate. Din aceste considerente, pacienții trebuie
abordați multidisciplinar, endoscopic, imagistic, hepatologic, anestezic
și chirurgical, pentru a identifica cea mai optimă metodă de strategie
terapeutică.
Cu toate acestea, opțiunile și strategiile terapeutice constituie încă
dileme ale serviciilor de gastroenterologie și chirurgie digestivă, ceea ce
motivează pe deplin alegerea temei actuale, ca obiectiv de studiu al
prezentului demers doctoral.
6
OBIECTIVE
Obiective majore
Identificarea și evaluarea particularităților evolutive ale
pacienților cirotici cu litiază veziculară;
Evaluarea prevalenței și mecanismelor de formare a
calculilor biliari la pacienții cirotici;
Elaborarea unor criterii pertinente de clasificare clinico-
paraclinică a pacienților cirotici cu litiază veziculară;
Stabilirea criteriilor clinico-paraclinice și anamnestice de
orientare în vederea intervenției chirurgicale;
Identificarea indicatorilor sau semnelor/simptomelor
predictive pentru litiaza căilor biliare principale în contextul cirozei
hepatice;
Obiective minore
Evaluarea frecvenței litiazei veziculare la pacienții
cirotici prezentaţi în clinică;
Evaluarea rolului explorărilor bioumorale în planul de
diagnostic și în cel decizional terapeutic la pacienții cirotici cu litiază
veziculară;
Examinarea rolului explorărilor imagistice în
diagnosticul și tratamentul litiazei vezicular la pacienții cirotici;
Aportul factorilor endogeni şi exogeni în determinismul
litiazei căilor biliare principale apărute pe fondul cirozei hepatice;
Aportul şi secvenţialitatea metodelor de diagnostic utile
în litiaza căilor biliare principale;
Elaborarea unui algoritm clinico-anamnestic în litiaza
veziculară la pacienții cirotici;
Stabilirea unor criterii de identificare a momentului
operator optim;
Prezentarea experienței Clinicii I Chirurgie privind
tratamentul chirurgical al colelitiazei la pacienții cirotici;
7
Identificarea dificultăților de stabilire a diagnosticului și
metodelor de abord chirurgical deschis versus minim invaziv, în raport
cu experiența clinicii;
Analiza statistică a experienței privind abordul
laparoscopic al colelitiazei la pacienții cirotici a Clinicii I Chirurgie;
Analiza statistică comparativă a abordului laparoscopic
versus chirurgie deschisă la pacienții cirotici cu colelitiază în raport de
risc și beneficii;
Identificarea și analiza statistică a complicațiilor
aferentei chirurgiei deschise versus chirurgia minim invazivă la
pacienții cirotici cu colelitiază;
Descrierea manevrelor ce pot fi efectuate pentru a depăși
dificultățile aferente abordului chirurgical al colelitiazei la pacienții
cirotici compensați în vederea asigurării unui abord chirurgical în
condiții de siguranță.
MATERIALE ȘI METODE
Cercetarea de faţă se bazează pe un studiu prospectiv efectuat pe un
lot de 2379 pacienți cu litiază veziculară care s-au prezentat la Clinica I
Chirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgențe „Sf. Spiridon” din Iaşi
pentru tratarea chirurgicală a afecțiunii într-un interval de 3 ani cuprins
între septembrie 2011 şi septembrie 2014.
Din totalul celor 2379 pacienți, 257 au prezentat afecțiuni hepatice, iar
în 73 de cazuri s-a stabilit diagnosticul pozitiv de ciroză hepatică.
Cei 2379 de pacienți au fost împărțiți în 2 loturi de studiu:
Lot 1 – 73 pacienți cu ciroză hepatică confirmată;
Lot 2 – 2306 pacienți fără ciroză hepatică.
Pacienţii au fost diagnosticaţi şi tratați de echipe chirurgicale
coordonate de Prof. Dr. Eugen Târcoveanu, ceea ce a asigurat coerenţa
şi evaluarea unitară a interpretărilor clinice, diagnostice şi de tratament.
8
REZULTATE
Din cei 2379 de pacienţi incluşi în studiu, majoritatea au fost de sex
feminin atât în lotul cu ciroză hepatică, cât și în lotul fără ciroză
hepatică. Vârsta medie a pacienţilor cuprinşi în lot a fost de
57,64±13,05 ani în lotul cu ciroză hepatică și de 50,04 ± 12,1 ani în
lotul fără ciroză hepatică.
În lotul studiat, ciroza hepatică a fost predominant de etiologie
toxică (25 de pacienţi), urmată de etiologia virală (37 de pacienţi). În 11
cazuri, cei 2 factori au acționat intricat. Majoritatea pacienţilor au avut
un prognostic bun conform clasificării Child (fig. 1), majoritatea
pacienților fiind încadrați în clasa Child A și doar un singur pacient în
clasa C.
Fig. 1. Încadrarea în clasificarea Child în funcţie de apartenenţa la sex
Gravitatea cirozei a fost evaluată cu ajutorul scorului MELD,
utilizat în prezent pentru stabilirea priorității la transplantul hepatic.
În ceea ce privește probabilitatea de apariție a unei complicații a
cirozei hepatice am constatat ca acesta este inerentă la o valoare medie a
MELD de 18,59 (CI 95 = 17,82-19,37). Complicațiile cirozei hepatice
au fost absente la pacienți cu o valoare medie a scorului MELD de
12,86 (CI 95 = 12,39-13,33). Diferența dintre mediile MELD funcție de
prezența complicațiilor cirozei (test t Student) este semnificativă din
punct de vedere statistic: p<0,001.
Majoritatea pacienților cirotici (52 cazuri) au înregistrat un scor
MELD ≤ 13. Un pacient cu scor MELD=19,1 a necesitat transfuzia a 2
unități de sânge.
9
Motivele internării, în majoritatea cazurilor, au fost reprezentate
de prezența unui sindrom dureros abdominal asociat cu tulburări
dispeptice (fig. 2).
Fig. 2. Motivele internării în lotul studiat
Colecistul a fost evaluat ecografic la toți pacienții incluși în cele 2
loturi de studiu.
Dimensiunea medie a calculilor decelați a fost de 12 mm în cazul
pacienților fără ciroză hepatică și 15 mm în cazul pacienților cu ciroză
hepatică, fără diferențe semnificative între cele 2 loturi.
Grosimea peretelui colecistic a variat semnificativ, pacienții cu
ciroză hepatică și colecistită acută prezentând perete colecistic stratificat
cu grosimea medie de 6,2 ± 1,1 mm comparativ cu 4 ± 2 mm în cazul
pacienților fără ciroză hepatică. Această diferență poate fi explicată de
congestia supra-adăugată la pacienții cu ciroză hepatică.
La toți pacienții cu colecistită acută, colecistul a fost mărit de
volum independent de prezența cirozei hepatice (lungime 118 ± 26 mm,
lâțime 65 ± 11 mm).
Calculii au fost unici la 21 (28,76%) de pacienți cu ciroză hepatică
și la 457 (19,82%) pacienți fără ciroză hepatică. Restul pacienților au
10
prezentat calculi multipli, numărul lor neputând fi cuantificat la 9
(12,33%) pacienți cu ciroză hepatică și la 250 (10,84%) pacienți fără
ciroză hepatică.
Ascita a fost diagnosticată ecografic la 4 pacienţi. Diametrul
mediu al venei porte determinat ecografic la pacienții cirotici a fost de
14±4 mm (valori cuprinse între 10-18 mm). În cazul venei splenice,
diametrul mediu a fost de 11±4 mm (valori cuprinse între 7-15 mm).
Prezenţa colateralelor portosistemice a fost demonstrată
ecografic la 19 (26,03%) de pacienţi din totalul celor 73 cu ciroză
hepatică.
Pacienţii cu HTP au prezentat în majoritatea cazurilor (91,45%)
splenomegalie de diferite grade, dimensiunile splinei în axul lung fiind
cuprinse între 120-225 mm. Severitatea splenomegaliei a variat
semnificativ (p<0,001) funcţie de clasa Child.
Varice esofagiene de diferite grade au fost decelate în cazul a 28
(38,35%) de pacienţi. Varice gastrice au fost observate numai la 2
pacienţi de sex masculin.
În majoritatea cazurilor, colecistectomia s-a practicat pentru
colecistită cronică, în ambele loturi (fig. 3).
Fig. 3. Repartiția pacienților în funcție de indicația colecistectomiei
Majoritatea pacienților au fost tratați chirurgical laparoscopic,
atât în lotul cu ciroză hepatică, cât și în lotul fără ciroză hepatică (fig. 4).
11
Fig. 4. Repartiţia pacienţilor investigaţi în funcţie de metoda terapeutică
Durata intervenției laparoscopice la pacienții cu ciroză hepatică a
fost de 49 ± 21 minute, comparativ cu cea înregistrată în lotul 2,
respecctiv 39 ± 12 minute. Conversia în chirurgie deschisă dublează
practic timpul intervenției chirurgicale.
Durata spitalizării la pacienții cirotici variază în funcție de tipul de
abord chirurgical (tabel 1).
Tabel 1. Durata spitalizării în lotul studiat
Pacienți cu ciroză
hepatică
Pacienți fără
ciroză hepatică p
Laparosc
opic 4,5 ± 3,2 zile 4 ± 2,3 zile
0.0
02
Clasic 15 ± 4,9 zile 12,5 ± 5,2 zile 0.0
07
Conversie 9 ± 4,1 zile 8,7 ± 3,8 zile n.a.
Dificultăți în realizarea colecistectomiei laparoscopice au survenit
la 15 (27,78%) dintre cei 54 pacienți cu ciroză la care s-a tentat
intervenția laparoscopică spre deosebire de 355 (19,01%) dintre
pacienții fără ciroză hepatică. Conversia în intervenție clasică a fost
necesară la 5 dintre pacienții cu ciroză hepatică.
Incidența crescută a complicațiilor intraoperatorii la pacienții cu
ciroză hepatică (12 cazuri dintre cele tratate laparoscopic) poate fi
12
atribuită prezenței aderențelor importante, trombocitopeniei și alterării
factorilor de coagulare cu creșterea riscului de sângerare.
Complicații postoperatorii au survenit la 4 dintre pacienții cu ciroză
hepatică tratați laparoscopic. Incidența complicațiilor postoperatorii a
fost mai mare la pacienții cirotici tratați chirurgical clasic (5 cazuri din
totalul de 19 pacienți) comparativ cu cei tratați laparoscopic.
În cazul celor 54 pacienți cu ciroză hepatică la care s-a tentat
tratamentul laparoscopic, drenajul postoperator a fost necesar în 38
cazuri (70,37%). Spre deosebire de aceștia, doar 1150 dintre pacienții
fără ciroză hepatică (61,59%) au necesitat drenaj postoperator.
La 19 dintre cei 73 pacienți cu ciroză hepatică s-a optat per primam
pentru tratament chirurgical clasic.
Pierderile sangvine intraoperatorii au fost semnificativ mai mari în
cazul pacienților tratați clasic sau convertiți, unul dintre acești pacienți
necesitând transfuzie.
În lotul studiat mortalitatea operatorie a fost zero.
DISCUȚII
Frecvența litiazei biliare este semnificativă la pacienții cirotici, 15-
30%, ceea ce reprezintă de 1-3 ori mai mult comparativ cu prevalența în
populația generală.
Morbiditatea și mortalitatea asociate actului chirurgical sunt
determinate de doi factori majori: încadrarea în clasa Child-Pugh stadiul
C fiind asociată cu o morbiditate de 32% și o mortalitate de 9%.
Diagnosticul cirozei la pacienții cu litiază veziculară trebuie suspectat
în prezența factorilor etiologici, în contextul unor anomalii ale bilanțului
hematologic (leucopenie, trombopenie, macrocitoză) și a bilanțului
hepatic.
Examinarea rezultatelor analizei statistice comparative privind
criteriile clinice de evaluare ale pacienților cirotici cu litiază veziculară
versus pacienții noncirotici cu litiază veziculară nu indică diferențe
semnificative statistic referitoare la vârstă și prezentare clinică, chiar
dacă incidența LV la pacienții cirotici este de două ori mai mare decât în
populația generală. Această creștere a incidenței litiazei la pacienții
cirotici se datorează probabil accentuării mecanismelor de hemoliză
13
intravasculară, hipersplenismului și creșterii nivelului de estrogeni, cu
precădere la pacienții de sex feminin, mecanisme ce au drept consecință
reducerea evacuării și scăderea motilității pereților veziculari.
Litiaza biliară veziculară este în majoritatea cazurilor
asimptomatică, diagnosticarea fiind incidentală ca urmare a unor
explorări imagistice de rutină pentru investigarea unor simptome
dispeptice, afecţiuni renale, etc. Există situații excepționale în care
litiaza devine simptomatică, tabelul clinic luând aspect de colică biliară.
Existența cirozei, a unei insuficiențe hepato-celulare și/sau a unei
hipertensiuni portale agravează evoluția intervenției chirurgicale,
indiferent de natura sau complexitatea ei, în special dacă are viză biliară.
Până în anii 80 colecistectomia izolată pe cale deschisă a cirotici se asocia
cu o mortalitate crescută de 5-25%, majoritatea deceselor survenind prin
hemoragie perioperatorie, insuficiență hepato-celulară postoperatorie sau
sepsis fulminant.
Spre deosebire de colecistectomia clasică, în cazul colecistectomiei
laparoscopice, mortalitatea este de 0.06%, iar rata de conversie în
chirurgie deschisă este de 3.6-8.2% conform studiilor din literatură,
impusă de prezenţa aderenţelor sau inflamaţiei ce fac dificilă disecţia
arterei cistice şi a ductului cistic. Morbiditate majoră survine doar la 5%
din pacienţi.
Durata medie a intervenției laparoscopice în literatura de
specialitate consultată este cuprinsă între 1-2 ore, iar pacienţii și-au
putut relua activităţile curente în decurs de o săptămână.
Trebuie evitate pe cât posibil transfuziile sangvine. Se impune
efectuarea unei disecții anatomice atente, minuțioase, a unei hemostaze
riguroase, utilizarea de droguri hemostatice și tehnici de hemodiluție și de
autotransfuzie. Problema majoră este determinată de hemostaza la nivelul
patului vezicular care poate însă fi rezolvată prin practicarea unei
colecistectomii parțiale sau prin utilizarea unor anticoagulante de
suprafață.
Severitatea cirozei și evaluarea conform clasei Child-Pugh sunt
determinanți majori ai deciziei chirurgicale optime.
În absența inflamației locoregionale care împiedică excizia și
disecția corectă și curată, considerăm că laparoscopia la pacienții
cirotici cu colelitiază oferă următoarele avantaje:
14
Abordul minim invaziv asigură o incidență scăzută a
complicațiilor locoregionale de tipul infecției, dehiscenței, herniei
postoperatorii, care debilitează pacientul tratat prin chirurgie deschisă;
Procedeele minim invazive joacă un rol important în prevenția
contaminărilor bacteriene concomitente ascitei;
Magnificarea inerentă laparoscopiei facilitează identificarea
prezenței unor canale vasculare dilatate, și permit efectuarea
colecistectomiei subtotale modificate;
Hepatitele B și C, cauze de ciroză, pun probleme de risc operator
echipei chirurgicale, efect limitat în cazul laparoscopiei datorită
minimizării contactului cu sângele pacientului.
Din rezultatele prezentului studiu, pacienții cirotici beneficiază de
laparoscopie cu rezultate favorabile imediate și pe termen lung, datorită
scurtării timpului de spitalizare, reducerii incidenței complicațiilor
postoperatorii, reabilitării mai rapide postoperatorii și costurilor per total
mai scăzute aferente intervenției, comparativ cu chirurgia deschisă.
Rata de conversie în chirurgia deschisă este similară celei din
literatura de specialitate, conversia nefiind considerată însă o
complicație postoperatorie, ci o modalitate de a eluda instalarea unui
prognostic nefavorabil. Indicațiile absolute de conversie includ
hemoragia slab controlată laparoscopic și dificultăților de recunoaștere
și disecție a structurilor anatomice locoregionale.
La debutul laparoscopiei se indică efectuarea cu atenție a inserției
trocarelor pentru a limita leziunilor iatrogene a venelor dilatate de la
nivelul peretelui abdominal anterior. Portul subxifoidian trebuie plasat
mai spre dreapta liniei mediane pentru a evita ligamentul falciform și
venele ombilicale adiacente. Considerăm că manipularea cu atenție și
hemostaza riguroasă minimizează riscul hemoragiei, iar
electrocauterizarea și ligatura atentă stabilizează rezultatul intraoperator.
Cantitatea de sânge transfuzat în lotul de pacienți cuprinși în
prezentul studiu se corelează cu disecția meticuloasă antomică (datorată
manificării câmpului operator), efectului barohemostatic al
pneumoperitoneului și ligaturării minuțioase.
Complicațiile locale ale plăgii operatorii de tipul infecției,
dehiscenței, și herniilor postoperatorii cresc riscul de morbiditate
15
postoperatorie cu 12%. Laparoscopia evită incizia subcostală largă care
crește riscul hemoragic la pacienții cirotici.
Absența inciziei largi parietale scade incidența complicațiilor
pulmonare, reduce sngerarea deci necesarul de sânge transfuzat (efect
anoxic și toxic), determină efectuarea unor disecții minimale, scade
timpul operator și inducția anestezică, și diminuă gradingul de
deterioare a funcției hepatice.
Colecistectomia laparoscopică diminuă riscurile aferente care pot
afecta echipa operatorie, risc de contaminare în special la pacienții cu
hepatită B și C.
Colecistectomia laparoscopică este grevată de o incidență mai
crescută a mortalității la pacienții nediagnosticați cu ciroză datorită
hipervascularizării portale și creșterea pierderilor sangvine
intraoperatorii.
Din punctul nostru de vedere, considerăm că laparoscopia la cirotici
constituie tehnic un procedeu de chirurgie avansată deci nu trebuie
efectuat de mâini neexperimentate cu experiență minimă în
laparoscopie.
Evaluarea preoperatorie este esențială.
Transiluminarea peretelui abdominal cu laparoscopul ajută la
identificarea colateralelor majore, iar plasarea subxifoidiană mai la
dreapta liniei mediane este crucială în evitarea leziunilor ligamentului
falciform și a venelor ombilicale. Se indică evitarea tracționării excesive
pentru a preveni avulsia vezicii biliare din patul hepatic și riscul
hemoragiei masive. Utilizarea tuburilor de dren se asociază cu un risc
crescut de complicații postoperatorii.
În concluzie, deși chirurgia laparoscopică este o procedură electivă
sigură și fezabilă la pacienții cirotici cu litiază veziculară simptomatică
încadrați în clasa A și B, ea este grevată de un risc crescut de conversie
în chirurgie deschisă. Procedeul este complicat și cu grad înalt de
dificultate, asociat cu rate crescute de morbiditate comparativ cu
pacienții noncirotici. Postoperator oferă avantajul unor aderențe
hipervasculare mai scăzute, ceea ce creează premizele unui eventual
transplant hepatic cu evoluție favorabilă.
16
Colecistectomia pentru pacienți asimptomatici trebuie atent
justificată datorită potențialului hazard care poate complica evoluția
postoperatorie.
În lotul de pacienți cu ciroză hepatică supuși colecistectomiei nu s-a
înregistrat niciun deces.
CONCLUZII
1. Frecvenţa litiazei veziculare la pacienţii cirotici este mai mare
decât la cei non cirotici şi creşte direct proporţional cu
severitatea afectării hepatice, depinzând de încadrarea în clasa
Child-Pugh sau evaluarea după scorul MELD;
2. Complicaţiile colecistectomiei sunt rare la pacienţii cirotici, în
studiul nostru survenind la 4 pacienţi trataţi laparoscopic şi la 5
pacienţi trataţi clasic;
3. Litiaza este mai frecventă la sexul feminin în cazul pacienților
fără ciroză hepatică, prevalenţa crescând o dată cu înaintarea în
vârstă. Prevalenţa mai ridicată a LV la pacienţii cu ciroză
hepatică de sex masculin poate fi explicată de alterarea
metabolismului estrogenilor ce survine în această patologie;
4. Nivelul albuminemiei constituie un criteriu excelent de evaluare
a severităţii afectării hepatocitare. Scăderea albuminei sub 3g/dL
semnalează decompensarea ascitică şi încadrează pacientul în
grupa de risc maxim. Aprecierea factorilor de coagulare oferă
indicii suplimentare privind capacitatea hepatică de sinteză
proteică. În cazul pacienţilor incluşi în lotul studiat, valoarea
medie a albuminemiei a fost de 3,77 g/dL ceea ce pledează
pentru o rezervă funcţională hepatică suficientă şi riscuri minime
de complicaţii perioperatorii.
5. Litiaza veziculară a fost diagnosticată ecografic în toate cazurile,
iar grosimea peretelui colecistic a variat semnificativ în funcţie
de statusul cirotic, cu valori mai mari la pacienţii cirotici posibil
în contextul congestiei preexistente. Circulaţie hiperemică s-a
evidenţiat în cazurile cu colecistită acută, independent de
statusul ciroticColecistul a fost de dimensiuni normale sau mici,
17
cu pereţi discret îngroşaţi la pacienţii cu colecistită cronică şi
pusee colicative în antecedente.
6. La pacienţii cirotici cu colelitiază se utilizează un număr
standard de trocare, deşi în anumite cazuri se poate adauga al
treilea trocar de 5 mm prin care să pătrundă un depărtător pentru
lobul stâng, de obicei hipertrofiat, sau canula de aspiraţie.
Laparoscopia la pacienţii cirotici permite vizualizarea prin
transiluminare a vaselor parietale şi evitarea lezării lor.
7. Mobilizarea ficatului cirotic este dificilă şi impune utilizarea de
pense atraumatice şi practicarea de gesturi minime. Dacă se
observă varice pericolecistice se preferă conversia în intervenţie
clasică. Dacă în cursul decolării colecistului din patul său
hepatic nu se respectă planul de clivaj poate apare hemoragie
(prin lezarea parenchimului hepatic) sau perforaţia veziculei cu
electrocauterul.
8. În lotul studiat, ratele de conversie nu au înregistrat diferenţe
semnificative statistic între pacienţii cu ciroză şi cei fără ciroză.
9. Abordul clasic, deschis, se asociază cu hemoragie mai
importantă și un risc crescut de infecții la pacienţii cirotici
comparativ cu cei non-cirotici, fapt confirmat şi de rezultatele
prezentului studiu, 4 din cei 24 pacienţi trataţi clasic sau
convertiţi sângerând intraoperator peste 500 ml, iar 3 dintre
pacienţii trataţi chirurgical clasic au prezentat infecţii.
10. Durata mai scurtă a intervenţiei chirurgicale, spitalizarea
postoperatorie mai scurtă, diminuarea incidenţei infecţiilor
postoperatorii şi a hemoragiei reduc morbiditatea asociată
colecistectomiei laparoscopice comparativ cu cea clasică.
11. În cazul pacienţilor cirotici de clasă A sau B, prin prisma
rezultatelor prezentului studiu pledăm în favoarea
colecistectomiei laparoscopice sfincteroclazia endoscopică fiind
cea mai bună alternaticvă în cazul pacienţilor de clasă Child C,
fără colecistectomie secundară.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
18
1. Angrisani L, Lorenzo M, Corcione F, Vincenti R. Gallstones in
cirrhotics revisited by a laparoscopic view. J Laparoendosc Adv Surg
Tech A. 1997;7:213–220.
2. Bernardo WM, Aires FT. Is laparoscopic cholecystectomy safe in
patients with liver cirrhosis? Rev Assoc Med Bras 2011;57(4):360-
361.
3. Bessa SS, Abdel-Razek AH, Sharaan MA, Bassiouni AE, El-
Khishen MA, El-Kayal el SA. Laparoscopic cholecystectomy in
cirrhotics: a prospective randomized study comparing the conventional
diathermy and the harmonic scalpel for gallbladder dissection. J
Laparoendosc Adv Surg Tech A 2011;21(1):1–5.
4. Bingener J, Cox D, Michalek J, Mejia A. Can the MELD score
predict perioperative morbidity for patients with liver cirrhosis
undergoing laparoscopic cholecystectomy? Am Surg. 2008;74:156–
159.
5. Bouchier IA. Postmortem study of the frequency of gallstones in
patients with cirrhosis of the liver. Gut. 1969;10:705–710.
6. Castaing D, Houssin D, Lemoine J, Bismuth H. Surgical
management of gallstones in cirrhotic patients. Am J Surg.
1983;146:310–313.
7. Chandok N, Watt KD. Pain management in the cirrhotic patient:
the clinical challenge. Mayo Clin. Proc. 2010; 85: 451–8.
8. Cheng Y, Xiong XZ, Wu SJ, Lin YX, Cheng NS. Laparoscopic
vs. open cholecystectomy for cirrhotic patients: a systematic review
and meta-analysis. Hepatogastroenterology. 2012 ;59(118):1727-34.
9. Clark JR, Wills VL, Hunt DR. Cirrhosis and laparoscopic
cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2001;11:165–
169.
10. Cobb WS, Heniford BT, Burns JM, Carbonell AM, Matthews BD,
Kercher KW. Cirrhosis is not a contraindication to laparoscopic
surgery. Surg Endosc. 2005;19:418–423.
11. Conte D, Fraquelli M, Giunta M, Conti CB. Gallstones and liver
disease: an overview. J Gastrointestin Liver Dis 2011; 20: 9-11.
19
12. Csikesz NG, Nguyen LN, Tseng JF, Shah SA. Nationwide volume
and mortality after elective surgery in cirrhotic patients. J Am Coll
Surg. 2009; 208: 96–103.
13. Cucinotta E, Lazzara S, Melita G. Laparoscopic
cholecystectomy in cirrhotic patients. Surg Endosc 2003; 17: 1958-
1960.
14. Curro G, Baccarani U, Adani G, Cucinotta E. Laparoscopic
cholecystectomy in patients with mild cirrhosis and symptomatic
cholelithiasis. Transplant Proc. 2007;39:1471–1473.
15. D'Albuquerque LA, de Miranda MP, Genzini T, Copstein JL, de
Oliveira e Silva A. Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic
patients. Surg Laparosc Endosc. 1995;5:272–276.
16. Delis S, Bakoyiannis A, Madariaga J, Bramis J, Tassopoulos N,
Dervenis C. Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic patients: the
value of MELD score and Child–Pugh classification in predicting
outcome. Surg Endosc. 2010;24:407–412.
17. Douard R, Lentschener C, Ozier Y, Dousset B. Operative risks
of digestive surgery in cirrhotic patients. Gastroenterol Clin Biol.
2009;33(6-7):555-64.
18. El-Awadi S, El-Nakeeb A, Youssef T, Fikry A, Abd El-Hamed
TM, et al. Laparoscopic versus open cholecystectomy in cirrhotic
patients: a prospective randomized study. Int J Surg 2009; 7: 66-69.
19. Fernandes NF, Schwesinger WH, Hilsenbeck SG, Gross GW,
Bay MK, Sirinek KR, et al. Laparoscopic cholecystectomy and
cirrhosis: a case–control study of outcomes. Liver Transpl.
2000;6:340–344.
20. Flores Cortés M, Obispo Entrenas A, Docobo Durántez F,
Romero Vargas E, Legupín Tubío D, et al. Laparoscopic treatment of
cholelithiasis in cirrhotic patients. Rev Esp Enferm Dig 2005; 97:
648-653.
21. Friedman LS. Surgery in the patient with liver disease. Trans.
Am. Clin. Climatol. Assoc. 2010; 121: 192–204.
22. Friel CM, Stack J, Forse A, Babineau TJ. Laparoscopic
cholecystectomy in patients with hepatic cirrhosis: a five-year
experience. J Gastrointest Surg. 1999;3:286–291.
20
23. Gugenheim J, Casaccia M, Mazza D, Toouli J, Laura V, Fabiani
P, et al. Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic patient. HPB
Surg. 1996;10:79–82.
24. Hamad MA, Thabet M, Badawy A, Mourad F, Abdel-Salam
M, Abdel-Rahman Mel T, et al. Laparoscopic versus open
cholecystectomy in patients with liver cirrhosis: a prospective,
randomized study. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2010;20:405–
409.
25. Isozaki H, Okajima K, Morita S, Ishibashi T, Tanimura M, Hara
H, et al. Surgery for cholelithiasis in cirrhotic patients. Surg Today.
1993;23:504–508.
26. Jan YY, Chen MF. Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic
patients. Hepatogastroenterology. 1997;44:1584–1587.
27. Ji W, Li LT, Wang ZM, Quan ZF, Chen XR, Li JS. A randomized
controlled trial of laparoscopic versus open cholecystectomy in
patients with cirrhotic portal hypertension. World J Gastroenterol.
2005;11:2513–2517.
28. Kogut K, Aragoni T, Ackerman NB. Cholecystectomy in patients
with mild cirrhosis. A more favourable situation. Arch Surg.
1985;120:1310–1311.
29. Lacy AM, Balaguer C, Andrade E, Garcia-Valdecasas JC, Grande
L, Fuster J, et al. Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic patients.
Indication or contradiction? Surg Endosc. 1995;9:407–408.
30. Leandros E, Albanopoulos K, Tsigris C, Archontovasilis F,
Panoussopoulos SG, Skalistira M, et al. Laparoscopic cholecystectomy
in cirrhotic patients with symptomatic gallstone disease. ANZ J Surg.
2008;78:363–365.
31. Machado NO. Laparoscopic Cholecystectomy in Cirrhotics. JSLS
2012;16:392-400.
32. Neri V, Forlano I, Lapolla F. Laparoscopic Cholecystectomy in
Cirrhotic Patients, Scholars Journal of Applied Medical Sciences
(SJAMS) 2013; 1(5):637-644.
33. Palanivelu C, Rajan PS, Jani K, Shetty AR, Sendhilkumar K, et al.
Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic patients: the role of subtotal
cholecystectomy and its variants. J Am Coll Surg 2006; 203: 145-151.
34. Pavlidis TE, Symeonidis NG, Psarras K, Skouras C, Kontoulis
21
TM, et al. Laparoscopic cholecystectomy in patients with cirrhosis of
the liver and symptomatic cholelithiasis. JSLS 2009; 13: 342-345.
35. Puggioni A, Wong LL. A metaanalysis of laparoscopic
cholecystectomy in patients with cirrhosis. J Am Coll Surg 2003; 197:
921-926.
36. Quillin RC 3rd, Burns JM, Pineda JA, Hanseman D, Rudich SM,
Edwards MJ, Tevar AD. Laparoscopic cholecystectomy in the
cirrhotic patient: predictors of outcome. Surgery. 2013;153(5):634-40.
37. Saeki H, Korenaga D, Yamaga H, Mawatari K, Orita H, Itasaka
H, et al. A comparison of open and laparoscopic cholecystectomy for
patients with cirrhosis. Surg Today. 1997;27:411–413.
38. Schwartz DI. Biliary tract surgery and cirrhosis: a critical
combination. Surgery 1981; 90:577-583
39. Schwartz SI. Diseases of the liver. New York: McGraw-Hill;
1964.
40. Shaikh AR, Muneer A. Laparoscopic cholecystectomy in
cirrhotic patients. JSLS. 2009;13:592–596.
41. Tang B, Cuschieri A. Conversions during laparoscopic
cholecystectomy: risk factors and effects on patient outcome. J
Gastrointest Surg. 2006;10:1081–1091.
42. Tarcoveanu E, Bradea C, Moldoveanu R, Vasilescu A, Nistor A.
Tehnica colecistectomiei laparoscopice. Jurnalul de Chirurgie (Iasi)
2009; 5(3): 274-290.
43. Teh SH, Nagorney DM, Stevens SR et al. Risk factors for
mortality after surgery in patients with cirrhosis. Gastroenterology.
2007; 132: 1261–1269.
44. Van Landingham SB. Cholecystectomy in cirrhotic patients.
South Med J. 1984;77:38–40.
45. Yerdel MA, Koksoy C, Aras N, Orita K. Laparoscopic versus
open cholecystectomy in cirrhotic patients: a prospective study. Surg
Laparosc Endosc. 1997;7:483–486.