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Comissão Especial - Planos de Saúde
Câmara dos Deputados 28 de junho de 2017
Profa. Ligia Bahia Prof. Mário Scheffer
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Contribuição para dois pontos do debate atual
Proposta de planos acessíveis ou populares
Judicialização dos planos de saúde
Debate da comissão é de grande interesse da sociedade
Momentos anteriores de discussão da legislação de planos
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A sociedade e os trabalhos da Comissão Especial
Cidadãos : 47,6 milhões de brasileiros tem planos de assistência médica (ANS, 2017)
Empresas, sindicatos, associações: contratos coletivos são 80% do mercado
Prestadores de serviços: médicos, clinicas, hospitais e laboratórios
Setor: 780 empresas que movimentaram R$ 162 bilhões em 2016
ANS
Entidades médicas
Defesa do consumidor e Procons
Ministério Público
Judiciário
Entidades de pacientes
Pesquisadores, Universidade
OAB Comissão de Ética Publica
Gestores do SUS
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Pré-1998:
ausência de regulamentação
Planos com segmentação
assistencial: limites de internação , exclusão de doentes e de procedimentos...“módulos” opcionais (onco, diálise, cardio etc)
Lei 9.656/98: MUITAS LACUNAS
mas cobertura mínima obrigatóriaRol de Procedimentos e Eventos em Saúde
Mobilização – 1993/1998Pela regulamentação
EFEITOS: denúncias, desembolso das famílias, desassistência, “estourava” no prestador
Pesos e contra-pesos
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2001: MP 2177/43(FHC/Serra)
Planos com segmentações,
subsegmentações e exigências
mínimas diferenciadas
“plano de rede” e “plano de acesso”
Cobertura condicionada a serviços
na área de abrangência
Pesos e contra- pesos
SimpósioRegulamentação dos Planos de Saúde 28 e 29 de agosto de 2001 Auditório Petrônio Portella – Senado
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CPI dos Planos de Saúde (2003)
Pesos e contra- pesos
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2013: pacote de estímulos ao setor
(Dilma)
Planos “populares’
com subsídio público
Redução de impostos e
tributos
Financiamento público
para ampliação da rede
credenciada
Pesos e contra-pesos
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2015: PEC 451(Dep. Eduardo Cunha)
Plano obrigatório
para todos os
empregados
Pesos e contra- pesos
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6 de julho de 2016
8 de março de 2017
24/03/2017
Portaria nº 8.851Grupo Interno da ANS para avaliar proposta
04/08/2016
Portaria nº 1482 MS cria GT dos Planos Acessíveis
Pesos e contra- pesos
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1- Planos baratos, populares ou
acessíveis: já existem!
Duas contribuições ao debate
2- A escalada da
judicialização de
planos de saúde
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Fonte: IBGE, 2015. Pesquisa Nacional de Saúde.
Elaboração: própria (Bahia, L. ; Scheffer, M)
Os planos atuais são caros?
38
19,6
13,4
14,1
10,2
4,7
Proporção de Titulares de Planos Privados por Faixa de Valor da
Mensalidade, Brasil 2013
< R$ 100,00
> R$ 100,00 < R$ 200,00
> R$ 200,00 < R$ 300,00
> R$ 300,00 < R$ 500,00
> R$500,00 < R$ 1.000,00
> R$ 1.000,00
Em 2013
Aproximadamente 60% custavam MENOS que R$ 200,00
Aproximadamente 30% custavam MAIS que R$ 300,00
Ano IPCA Reajuste ANS
2013 5,91 9,04
2014 6,41 9,65
2015 10,67 13,55
Mesmo com reajustes não haveria mudanças significativas entre as faixas de preços
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200,00valor médio do plano familiar
Até R$ 50,00
+ de R$ 50 a R$ 100,00
+ de R$ 100 a R$ 200,00
+ de R$ 200 a R$ 300,00
+ de R$ 300,00
Não paga nada (dependente)
Não sabe
18%
11%
20%
10%
24%
6%
10%
Fonte : P.15 (PARA TODOS) Você possui algum plano ou seguro saúde atualmente, seja como titular ou dependente? Veja que eu estou perguntando sobre plano de saúde de empresas particulares e não do SUS ou de atendimento público municipal ou estadual gratuito (SE SIM) Como titular ou dependente? - Base : Total da amostra
Fonte: Pesquisa Datafolha/Interfarma - 2014
Os planos atuais são caros?
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Fonte: SIB/ANS/MS - 06/2016
Ambulatorial4,0%
Hospitalar1,2%
Hospitalar e ambulatorial85,1%
Referência9,2%
Não informado0,5%
Plano ambulatorial (só consulta e exame) já existe e pouca gente quer
+ baratos
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Clínicas populares, “planos” só de consulta/exame simples ou cartões de desconto
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Os “pejotinhas”+ “acessíveis” que os individuais
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+ “acessíveis” que os individuais
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Coparticipação e franquia + baratos com inibição do uso
previstos desde 1998 (Artigos 2º e 3º da Resolução CONSU 08)
33% dos planos já praticam (Fonte: ANS)
Sem regras/ Sem limite de percentuais e procedimentos
em debate desde 2010
O QUE PROPÕE A ANS
Percentual máximo (40%?)
Não cobrança em alguns
procedimentos preventivos
A franqueza do mercado: “indicados para quem usa pouco”
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+ baratos: com uso da rede pública
RESSARCIMENTO: AGU propôs alteração na leiserá efetuado pelas operadoras diretamente ao hospital/unidade prestadora do SUS;
e mediante contratualização entre operadora e entidade prestadora
Notícia de 13/09/2017
No balcão = dupla porta
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+ baratos, em “promoção”
Insuficiência de rede. Longa espera
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Judicialização dos Planos de Saúde
PesquisaDMP/FMUSP
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Decisões judiciais contra planos de saúde já superam decisões contra o SUS ( Segunda Instância – TJSP)
Fonte: TJSP. Observatório da Judicialização da Saúde Suplementar (DMP/FMUSP)
SUS em SP: atende toda a população. Planos
atendem 40% . Extensão de cobertura SUS é
maior (medicamentos, alta complexidade ...)
Ações - Planos de Saúde Ações - SUS
2016 11.406 10.152
2015 11.476 7.355
2014 9.499 6.325
2013 9.935 6.354
2012 11.405 6.955
2011 4.819 7.683
Total 63.238 49.959
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Cresce número de Ações Judiciais contra Planos de Saúde -SP
Fonte: TJSP. Observatório da Judicialização da Saúde Suplementar (DMP/FMUSP)
Primeiros cinco meses
(01/01 a 31/05)*
Primeira instância (N) Segunda Instância (N)
2011 821 1.768
2012 1.246 3.583
2013 2.995 3.881
2014 5.948 3.902
2015 6.775 4.692
2016 6.885 4.870
2017 7.015 4.698
Em 2017: mais de 110 decisões por dia útil
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Decisões judiciais contra planos de saúde
crescem em São Paulo ...
Fonte: TJSP. Observatório da Judicialização da Saúde Suplementar (DMP/FMUSP)
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... enquanto cai o número de usuários de planos
de saúde em São Paulo
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Fonte: TJSP. Scheffer, M. Observatório da Judicialização da Saúde Suplementar (DMP/FMUSP)
Ações Judiciais contra Planos de Saúde - SP
Resultado %
Favorável ao usuário 88,07
Desfavorável ao usuário 7,39
Parcialmente favorável ao usuário 4,29
Decisões que não envolvem usuários (entre
planos e prestadores) 0,25
OBS: Resultado de decisões judiciais de segunda instância envolvendo planos de saúde na Comarca da cidade de São Paulo do TJSP, 2013 e 2014
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MOTIVOS DAS AÇÕES %
Exclusão de cobertura 43,73
Idosos (valor de mensalidade, manutenção de aposentados no
contrato coletivo) 27,05
Reajustes (por sinistralidade e por mudança de faixa etária)
16,95
Rescisão unilateral do contrato pela operadora 4,77
Outros (Descredenciamento de prestadores, reembolso,
manutenção de demitido no contrato coletivo e de dependente
após falecimento do titular, migração e rescisão de contratos 7,50
Fonte: TJSP. Scheffer, M. Observatório da Judicialização da Saúde Suplementar (DMP/FMUSP)
OBS: Motivos de ações judiciais envolvendo planos de saúde, julgados em segunda instância, na Comarca da cidade de São Paulo doTJSP, 2013 e 2014. 4.000 ações
Ações Judiciais contra Planos de Saúde -SP
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OBS Motivos de ações judiciais envolvendo planos de saúde, julgados em segunda instância, na Comarca da cidade de São Paulodo TJSP, 2013 e 2014. ( 4.000 ações)
Fonte: TJSP. Scheffer, M. Observatório da Judicialização da Saúde Suplementar (DMP/FMUSP)
PROCEDIMENTOS E ATENDIMENTOS EXCLUÍDOS OU NEGADOS %
Cirurgias (negativa da cirurgia ou de materiais necessários
à cirurgia) 34,28
Internação e internação em UTI 15,31
Tratamento para câncer (radioterapia, quimioterapia ...) 13,49
Órtese/prótese/stents 12,20
Medicamentos 10,24
Exames 9,80
Outros (Home care, fisioterapia, hemodiálise, consulta
médica, honorários de equipe médica etc) 4,68
Ações Judiciais contra Planos de Saúde -SP
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Brasil: População coberta por planos passou de 24,5% (1998) para 27,9% (2013) - PNS/IBGE
O desfecho tem que ser naturalmente o encolhimento/desmonte do SUS e a ampliação do mercado suplementar desregulado?
Subfinanciamento do SUS: “Congelamento” por 20 anos
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