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Complicaciones de la Cirugía

Ginecológica.

Manejo y Prevencíón.

Dr. Eliana Castañeda

Definición

Es cualquier alteración respecto al

curso previsto en la respuesta local y

sistémica del paciente quirúrgico.

Introducción

La tasa de mortalidad operatoria es baja (<

1%).

La tasa de complicaciones asociadas a la

cirugía varía entre 0,2 y 26%.

Las complicaciones más frecuentes: daño

visceral y grandes vasos pélvicos.

Cirugía Oncológica, infección o

endometriosis.

Factores asociados: edad, enfermedad

médica previa, obesidad y cáncer.

Según el momento en que se

presentan:

Intraoperatorias y Postoperatorias.

Inmediatas (primeras 24hr)

Mediatas (2º día a 3ª semana PO)

Tardías: (> 21 días de PO)

- Complicaciones Anestésicas

- Complicaciones Qx Generales.

- Complicaciones específicas del proc. Qx.

- Complicaciones generadas por patologías asociadas (desnutrición, DM, HTA, hepatopatías, etc.)

Complicaciones Quirúrgicas

Generales

Hemorrágicas.

Infecciosas.

Digestivas

De la pared abdominal

Tromboembólicas

Urológicas

Sistémicas

Hemorrágicas

Hemorragia Precoz (< 24hr)

H. Vaginal

H. Abdominal

Hematoma de pared

Hemorragias Tardías (7º y 21º días)

- H. Vaginal (hematoma cúpula).

Conización.

Hemorrágicas

Hemoperitoneo

• Aparecen en las primeras 24 horas post cirugía.

• Es mortal, de evolución rápida y puede ser

secundaria a:

• Inadecuada hemostasia

• Trastornos de la coagulación

• Múltiples transfusiones sanguíneas.

Hemorrágicas

Hemoperitoneo: Manifestaciones clínicas:

• Taquicardia

• Hipotensión

• Disminución del gasto urinario

• Vasoconstricción periférica

Tratamiento:

• Expansores del volúmen intravascular

• Reintervención quirúrgica (detener hemorragia y

eliminar coágulos).

• Lavado peritoneal con solución salina, drenajes.

Infecciosas

Flebitis periférica

Infecciosas

Infección de la herida quírúrgica

Infecciosas

•Celulitis de pared

• Malestar y fiebre. No hay evidencia colección. Manejo ambulatorio (aseo local, atb)

•Absceso de pared.

• Progresión de severidad de Celulitis. Manejo hospitalario. Drenaje quirúrgico, herida abierta.

•Fascitis Necrotizante

• Locales: eritema, tumefacción, celulitis, no crepitación.

• Sistémicas: Toxémia, deshidratación, apatía mental.

Infecciosas

Fascitis Necrotizante

Infecciosas

Fascitis Necrotizante

• Enfermedades asociadas

• Diabetes mellitus

• Inmunosupresión

• Tratamiento:

• Debridación amplia

• Antibióticos de amplio espectro sistémicos.

Infecciosas

Gangrena Gaseosa

Infecciosas

Gangrena Gaseosa. Clínica

• Dolor intenso en la herida (12-72hr PO).

• Hipertermia (39,5-41º C)

• Taquicardia (120-140X´).

• Palidez grisácea.

• Shock grave.

•Crepitación subcutánea.

• Alteraciones de la conciencia

• Diaforésis

Infecciosas

Gangrena gaseosa.

Tratamiento:

• Debridación de la herida

• Antibióticos

• Oxigenoterápia hiperbárica

• Amputación.

Infecciosas

Infección del sitio operatorio.

• Absceso cúpula vaginal: manejo

hospitalario.

•Abscesos intraabdominales y pélvicos.

• Polimicrobianos

• Clínica variada: distensión, irritación peritoneal, fiebre. Dx imagen.

Infecciosas

•Infecciones del tracto urinario.

• ITU: sondaje vesical

• Infecciones Respiratorias.

• Son la 2da causa de morbilidad postoperatoria y muerte en > 60 años

• Son más frecuentes en: Crg torácicas, de abdomen superior y urgencias. Menos frecuentes en: Crg pélvicas, cabeza y cuello y Mbs inferiores.

Infecciones respiratorias

Neumonía PO.

• Complicación más común en muertes ocurridas

luego de la cirugía.

•Agente causal más común: bacilos Gram –

• Mortalidad 20-40%.

Factores Predisponentes

• Atelectasia y broncoaspiración.

• Aumento de las secreciones

• Apoyo ventilatorio prolongado.

• Infección peritoneal.

Infecciones respiratorias

Neumonía PO.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Fiebre, Taquipnea

• Aumento de la secreciones, consolidación pumonar

(RX).

PREVENCIÓN

• Aspiración de secreciones, Ejercicios respiratorios.

• Tos (Evitar atelectasia)

TRATAMIENTO

• Expectorantes

•Antibióticos.

Complicaciones Digestivas

I. Ileo paralítico

Es una obstrucción no mecánica que impide

la progresión postoperatoria normal hacia la

recuperación intestinal.

El aparato digestivo recupera su función

Normal al 3r día del PO.

• Intestino delgado: 6-12 horas.

• Estómago: 12-24 horas

• Intestino grueso: 48-72horas.


I. Ileo Paralítico. Factores predisponentes.

• Manipulación excesiva durante la cirugía

• Inflamación

• Peritonitis.

• Cantidad de sangre en cavidad peritoneal

• Hiponatremia e hipomagnesemia

• Opiaceos y fenotiacinas

• Hipoalbuminemia


I. Ileo paralítico. Clínica.

• Dolor abdominal, sensación de plenitud

• Distensión abdominal, vómitos y náuseas

• Ausencia de ruidos intestinales

• Radiología: dilatación de asas intestinales.


I.- Ileo Paralítico. Tratamiento

• Descompresión del estómago e intestino con SNG

conectada a aspiración.

• Corrección del trastorno hidroelectrolítico y

mantener un equilibrio ácido-base adecuado.

• Estimulación del peristaltismo: agentes colinérgicos

• Administración de laxantes y enemas.

• 48hr con medidas y aspiración no mejora:

reintervención y buscar causas del Ileo.


II. Oclusión Intestinal.

• Incidencia: 0.1-1% y se incrementa en

cirugías oncológica y radioterapia PO.

• Las adherencias son la causa más

frecuente, cuando se localiza en Intestino

grueso (30%) o delgado (60%).

• El pronóstico depende de la duración del

Ileo. La histerectomía es la cirugía más

frecuente de ésta complicación.

Complicaciones Digestivas.

II. Oclusión Intestinal: Diagnóstico.

• El cuadro clínico puede asociarse con una

obstrucción parcial o completa.

• Síntomas: dolor cólico abdominal, vómitos y

un aumento de los ruidos peristálticos con

sonido metálico.


III. Lesiones Intestinales Quirúrgicas

• El riesgo aumenta: Endometriosis, EPI,

cáncer, adherencias importantes o

antecedentes de radioterapia.

• Si se identifica durante el acto quirúrgico:

reparación.

• Sino se ha identificado:

• Signos de sospecha: Colecciones líquidas, abscesos, Ileo que no responde a tto conservador, sepsis.


III. Lesiones Intestinales Quirúrgicas:

Tratamiento.

• Reintervención urgente ante la sospecha de

sepsis.

• Antibióticoterapia amplio espectro EV.

• Sino hay sepsis: tratamiento conservador:

Sonda NSG, aspiración de secreciones,

colocación de drenajes y seguimiento

cuidadoso.

Complicaciones de la pared

abdominal

1. Hematomas

• Es la acumulación de sangre y coágulos

en la herida quirúrgica, secundaria a

alteraciones en la hemostasia.


abdominal

1. Hematomas: clínica

• Edema y cambios de coloración en los

bordes de la herida.

• Si son pequeños: observación y drenaje

local

• Si son mayores : reintervención.

Debridación,drenaje y cierre de la herida

• Se recomienda profilaxis antibiótica por

riesgo de infección.


abdominal

2.- Seromas

• Es la acumulación de suero linfático sobre

la herida quirúrgica

• Causas: Cirugías en las que se seccionan

grandes áreas con linfáticos subcutáneos

(Crg axilar, inguinal, abdomen y

extremidades).

• Clínica: malestar, edema, no rubor ni

calor.


abdominal.

2.- Seromas

Tratamiento:

- Aspiración con aguja o cateter de gran calibre. (14-

16)

- Apósito compresivo

- Seroma crónico: drenaje con succión cerrada.


abdominal

3.- Dehiscencias y Evisceración.

• Es la rotura parcial o total de cualquiera de

las capas de la herida quirúrgica (1-3%). Es

preciso que exista infección junto con

factores mecánicos asociados para que se

produzca.


abdominal

3.- Dehiscencia. Factores de riesgo

• Tipo de incisión y técnica de sutura usada.

• Suturas excesivamente juntas o con tensión

excesiva.

• Aumento de presión abdominal (tos, vómito,

ileo paralítico).

• Complicaciones de la herida: abscesos,

hematomas o seromas.

• Obesidad mórbida.


abdominal

3.- Dehiscencia. Factores de riesgo

• La edad (> 60 años)

• Caquexia, inmunosuprimidos

• Diabetes, Hepatopatías

• Cancer y radioterapia

Tratamiento: Dehiscencia parcial:

No crg, Vendaje estéril + faja

Reforzadora.

Si es mayor: Cierre en masa.


abdominal.

3.- Evisceración.

• Rotura de todas las capas de la pared

abdominal con extrusión de las vísceras

abdominales. Puede ser abdominal o vaginal


abdominal

3.- Dehiscencias y Evisceración

• Prevención:

• Elección de la incisión y de la técnica de cierre apropiada.

• Usar material de reabsorción lento o no reabsorbible.

• Suturas de contensión en piel para obesas.

• Cierre de fascia a puntos separados.

• Si hay infección se deja piel y grasa abierta.

• Identificar y tratar precozmente es importante.


abdominal 4.- Hernia incisional-Eventración.

• Es tardía (1er año PO).

• Se produce por separación de la fascia y la pared

muscular de la herida (peritoneo y piel intactos).

• Factores predisponentes: obesidad, aumento

presión intraabdominal, técnica de cierre defectuosa,

mala calidad músculo, infecciones herida, múltiples

intervenciones con un mismo abordaje.

• Clínica: tumoración abdominal cercana a cicatriz,

aparece bipedestación y regresa con el decúbito.

Son asintomáticas (dolor al estrangularse)

•Tratamiento: quirúrgico (estrangulada).

Complicaciones

Tromboembólicas

Trombosis Venosa.

• Es la causa subyacente de la mayoría de TEP.

• En Crg Ginecológica > frecuente : venas piernas

y pelvis.

• Diagnóstico: complicado: < 50% presentan

síntomas y sólo el 40% se confirma por eco

Doppler.

• Tratamiento: Heparina. Monitorizar tiempo de

cefalina (1,2 y 2 veces el control). Se mantiene

por 7d, luego se pasa a anticoagulantes orales o

heparina BPM (3-6 meses).

Complicaciones

Tromboembólicas

Complicaciones

Tromboembólicas

II- Tromboembolismo Pulmonar

• Los síntomas y signos no son sensibles ni

específicos: dolor pleural, angustia, taquicardia,

cianosis, síncopes, tos, hemoptisis, fiebre,

hipotensión.

• Pruebas complementarias: Rx tórax, ECG

(aparición de onda S en DI, una onda Q en V3 e

inversión de T en V3), gasometría (aumento de

PaCO2 y dism del PH)

• Diagnóstico: Gammagrafía de ventilación-perfusión

o angiograma pulmonar con TAC.

Complicaciones

Tromboembólicas

Tratamiento: Ingreso en UCI y

descoagulación a dosis plena.

Complicaciones Urinarias

I- Retención Urinaria

- Es la incapacidad para miccionar en presencia de

una vejiga repleta, luego de una cirugía.

- Disconfort y dolor en la parte baja del abdomen

- La palpación de la zona (globo vesical) orienta la

diagnóstico.

- Sondaje vesical: se usa para Dx y Tto. Antes se

debe optimizar la precarga, pues un déficit de fluidos

puede originar ausencia de micción.

- El Ultrasonido: permite confirmar Dx. Midiendo

volúmen vesical.


I- Retención Urinaria

Factores de riesgo:

-Pacientes mayores de 50 años y hombres.

-Tipo de cirugía: artroplastia de cadera (80%), crg

anorectal y pélvica.

-Comorbilidades: Ictus, esclerosis múltiple,

poliomelitis, lesiones espinales, neuropatía diabética.

-Fármacos: anticolinérgicos (atropina).

-Anestesia y analgesia: Técnicas locorregionales

centrales (espinal).


Lesión Vesical

-Si se sospecha durante Iqx: localizar azúl de

metileno a través de sonda vesical.

- Si se diagnostica en la crg: reconstrucción

inmediata.

- Clínica sino se diagnostica en la Crg: Hematuria

macroscópica, dolor abdominal difuso y a la

palpación, incapacidad de orinar, equimosis en zona

suprapúbica y distensión abdominal.

- La cistografía permite el diagnóstico.

- Complicaciones: Incontinencia parcial, peritonitis

tardía, Hematoma pélvico, absceso pélvico.


Lesión Ureteral

• Para prevenir su lesión: conocer la anatomía

(ligamento infundíbulo-pélvico, ligamentos útero-

sacros y arteria uterina).

• La colocación de catéteres ureterales

preoperatorios no debe hacerse de forma rutinaria.

• Si se realiza Dx en la cirugía: reconstrucción

inmediata.

• Si se sospecha lesión en el PO: Pielografía

intravenosa.

Complicaciones Sistémicas

Estando hospitalizado el paciente es

vital detectar oportunamente cualquier

alteración que indique la presencia de

alguna complicación.

Complicaciones Respiratorias

• Atelectasia

• Broncoaspiración

• Neumonía

• Insuficiencia respiratoria

• T.E.P (grasa o hematógena)

• Empiema

• Derrame pleural

• Neumotórax


I. Atelectasia:

• Representa el 25% de las complicaciones

pulmonares PO y se presenta < 48hr PO.

• Causa el 90% de episodios febriles.

• Se autolimita.

• Su etiología puede ser:

• Obstructiva: EPOC, intubación, agentes anestésicos, coágulos.

• No obstructiva: alteraciones en la ventilación, perfusión.

Complicaciones respiratorias

I. Atelectasia

• Factores predisponentes:

• Obesidad

• Ancianos

• Tabaquismo

• EPOC existente

• Región anatómica de la crg.


I. Atelectasia: Cuadro clínico

• Fiebre

• Taquipnea

• Taquicardia

• Estertores diseminados

• Disminución de los ruidos respiratorios.


I. Atelectasia

Prevención

1. Movilización temprana

2.Cambios frecuentes de posición

3.Ejercicios respiratorios

Tratamiento

1.Aspiración de la vía aérea

2.Broncodilatadores

3.Mucolíticos y nebulizaciones


II. Broncoaspiración Pulmonar.

Puede ser de contenido Bucofaríngeo y/o gástrico

ETIOLOGÍA:

1. Reflujo gastroesofágico.

2.Estómago lleno.

3.Depresión del SNC por fármacos

4.Alteraciones en el estado de conciencia.

5.Pacientes embarazadas

6.Obstrucción intestinal.


II. Broncoaspiración Pulmonar: Patología

• El daño pulmonar es consecuencia de la aspiración

de líquidos, que generalmente es de contenido

gástrico, y su gravedad depende del PH y volúmen

aspirado.

• Si el PH es< 2.5, origina neumonitis química

inmediata y provoca edema local e inflamación, y

aumenta el riesgo de infección.

• Cuando son elementos sólidos, se produce

obstrucción respiratoria


II. Broncoaspiración Pulmonar: Patología

• Obstrucción de bronquitis distales: puede producir

absceso pulmonar o atelectasia.

• Se afectan mas los segmentos basales, y se

manifiesta por:

• Taquipnea

• Estertores

• Hipoxia en pocas horas.


II. Broncoaspiración Pulmonar: Prevención

1.Ayuno preoperatorio

2.Posición del paciente

3.Intubación endotraqueal cuidadosa

Tratamiento

1.Aspiración traqueal: confirmar Dx y estimular la tos

(despejar los bronquios)

2.Broncoscopia: eliminar el material sólido

3.Hidrocortisona: 30mg/kg/d EV x 3 días

4.Uso profiláctico de antibióticos

5.Líquidos parenterales.

Complicaciones

Cardíovasculares

• Arritmias

• Taquicárdias

• Choque

cardiogénico

• Insuf. Cardíaca

• Paro cardíaco

• Flebitis

• Trombosis venosa

en miembros infer.

• Tromboembolia

pulmonar.

Complicaciones Renales

• Oliguria

• Retención urinaria

• Desequilibrio Hidroelectrolítico

• Insuficiencia renal.

Complicaciones de la cirugía

Laparoscópica

-Lesiones durante la insuflación de CO2

- Verres o trócar subumbilical: Lesiones viscerales (0,3-1,3%) y lesiones vasculares (0,07-4,7%).

- Factores de riesgo: cirugía previa, endometriosis, EPI.

- Incrementa el riesgo: distensión intestinal, grandes masas abdominales, adherencias, enfermedad cardiopulmonar o hernia diafragmática.


Laparoscópica

-Insuflación extraperitoneal del CO2

- Introducción defectuosa de la aguja de verres (penetración insuficiente o incorrecta inclinación/elevación): Enfisema, distensión gaseosa del espacio subcutáneo, preperitoneal o epiplon.

- Siempre verificar la presión y el flujo de CO2.

- Inyectar suero fisiológico por la aguja (sino se recupera, no estamos en la cavidad).


Laparoscópica

-Insuflación extraperitoneal del CO2

- Perforación de viscera hueca: lesiones gástricas, lesiones intestinales.

- Lesiones vasculares: laceración de vasos mesentéricos (adherencias de epiplon). La insuflación de CO2 a la sangre: embolia gaseosa.

-Lesiones provocadas por los trócares.

- Lesiones Vasculares: aorta, cava, mesentérica inferior (0,3-0,9%). Pacientes delgadas y niñas.


Laparoscópica

-Lesiones provocadas por los trócares.

- Lesiones Intestinales: más seria, incrementa riesgo de peritonitis fecal y muerte. Intestino grueso (0.1%). Intestino delgado (0.18%).

- Lesiones vesicales.

- Hernias


Laparoscópica

Lesiones durante la cirugía laparoscópica

• Lesiones Vasculares

• Lesiones Intestinales

• Lesiones Vesicales

• Lesiones ureterales

• Lesiones sobre masas anexiales de riesgo neoplásico: rotura capsular Ca Ovario (cambio estadio clasificación FIGO).

• Lesiones y accidentes en la extracción de la pieza quirúrgica: Metástasis de los puntos inserción. Culdotomía.


Histeroscópica

-Derivadas de los medios de distensión

- Distensión con CO: embolia gaseosa

- Solución salina/Ringer: No usar en procedimientos electroquirúrgicos. Inocuos

- Glicina: Náuseas, vómitos, desorientación, amoniemia, encefalopatía y ceguera transitoria.

- Sorbitol/manitol: náuseas, vómitos, desorientación.

- Requiere actuación conjunta con UCI, anestesia y ginecología: complicaciones graves.


Histeroscópica

-Perforación Uterina.

- Es la más frecuente. Puede aparecer durante la dilatación cervical o durante el uso del resectoscopio.

- Se debe interrumpir la intervención, ingreso y antibióticos.

- Si se sospecha Hemoperitoneo o lesión de órgano pélvico: Laparotomía.

- Cuando la perforación es electroquirúrgica: realizar LSC-laparotomía.


Histeroscópica

-Complicaciones hemorrágicas.

- Electrocoagular lecho sangrante.

- Continúa hemorragia: catéter Foley con 10-15cc suero fisiológico y retirarlo en 3 hr.

- Descartar lesiones cervicales.

- Valorar cuantía de pérdida sanguínea.

- Sonda Foley intrauterina

- Casos extremos: histerectomía.


Histeroscópica

-Infecciones

- Poco frecuente (<2%).

- Baja incidencia no justifica el uso sistemático de profilaxis antibiótica.

-Hematometras.

- Complicación tardía (1-2%) en ablación o resección endometrial.

- Dolores crónicos y cíclicos. Obstrucción del orificio cervical interno o adherencias

- Comprobar con ecografía y realizar permeabilidad uterina.

Palamós Mayo 2011 谢谢谢谢 ُشْكرًا

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