Complications métaboliques aiguës du
diabète
Isabelle FaugeronChef de Clinique-Assistante
Service d’EndocrinologieHôpital Saint AntoineMerci à Julie Fromigué
M. Thierry G. 26 ans consulte pour un syndrome polyuropolydipsique évoluant de puis 2 mois avec une grande asthénie et perte de 10 Kg
Atc médicaux : vitiligo des OGEAtc familiaux : grand mère maternelle diabète découvert à l’age de 62 ans dans un contexte de surpoids, traité par médicaments, Cancer du sein chez la grand mère paternelleMDV : étudiant en école d’ingénieur, pas d’intoxication alcoolique, tabac 1 pqt/jour
CAS CLINIQUE 1
CAS CLINIQUE 1
Quels sont les pathologies que vous devez recherchez devant un syndrome polyuro-polydipsique ?
Dextro 3.2 g/L Quels examens biologiques demandez vous en urgence ?
Quel est votre diagnostic ? Sur quels arguments?
•
Comment expliquez vous les résultats des GDS ?
Que pensez vous de la fonction rénale de ce patient ?
Quel est votre prise en charge initiale ?
Quel est le mécanisme de cette pathologie?
CAS CLINIQUE 1
CAS CLINIQUE 2
Une Patiente de 75 ans se présente aux urgences pour des douleurs abdominales évoluant depuis 48h associées à une asthénie.Depuis 24h elle décrit des vomissements sans diarrhée.
•ATCD:– Diabète sous Diamicron® et Glucophage ® – ACFA sous Digoxine ® et Préviscan ® – Dyslipidémie sous Vasten ®
CAS CLINIQUE 2
• Ta 75/40mmHg• Marbrures • Polypnée • Tachycardie
A l’examen clinique vous mettez en évidence
• Glycémie: 0.90 g/l• Gaz du sang
– pH: 6.72– pCO2: 12mmHg– pO2:100mmHg– HCO3- :3 mmol/L
CAS CLINIQUE 2
Bilan Biologique
•Ionogramme sanguin –Créat 615 µmol/l–Na: 138/ K6.1mmol/l
•Lactates:17.1 mmol/l
CAS CLINIQUE 2
Quelles sont les différentes anomalies métaboliques chez cette patiente ?
Quel est votre diagnostic ?
Par quel mécanisme ?
Quelle est votre prise en charge ?
Quels sont les risques évolutifs ?
Comment peut on prévenir cette complication?
CAS CLINIQUE 3
Un homme de 55 ans est admis aux urgences pour somnolence, amaigrissement de 9 kg en 2 mois et vomissements depuis 3 jours sans fièvre
Dans ces antécédents on retrouve une mère et une tante diabétique
CAS CLINIQUE 3
A l’examen clinique
Glasgow à 8
Déshydratation globale avec muqueuses sèches et plis cutané
TA normale, tachycardie à 121 / min
Le reste de l’examen clinique est sans particularité
CAS CLINIQUE 3
Bilan biologique
Na : 157 mmol/l
K : 5,2 mmol/l
RA : 28 mmol/l
Cl : 108 mmol/l
Gly : 69 mmol/l
Urée : 20 mmol/l
Créat : 207 mol/l
Protide 90 g/l
Bandelette urinaire : glucose +++ pas de cetone
pH : 7,40
CAS CLINIQUE 3
Quelle est l’osmolarité plasmatique de ce patient ?
Quel est votre diagnostic ?
Quel est le type de diabète de ce patient ?
Quelle est votre prise en charge immédiate ?
Ce qu’il faut retenir
Complications métaboliques aigues du diabète
•Acido-cétose diabétique
•Coma hyper-osmolaire
•Acidose lactique
•Hypoglycémie: cf cours précédent
Etiologies d’un syndrome polyuropolydipisque
• Hypercalcémie, • Hypokaliémie, • HTA maligne,• Diabète sucré, • Diabète insipide, • Potomanie
Acido-cétose diabétique
Elle reflète une carence en insuline
On la rencontre en cas de diabète de type 1 déséquilibré, en cas de découverte de D1 , rarement chez le D2
Tableau de déshydratation
Polypnée, odeur cétonique de l’haleine, douleur abdo
Hyperglycémie, cétonurie, acidose
Bilan biologique en urgence
• Glycémie • Ionogramme sanguin, Bicarbonates• Urée, Créatinine• Bandelette urinaire pour recherche de
cétonurie• Gaz du sang
Acido-cétose diabétique
Acido-cétose diabétique
Traitement
Mise en condition
Réhydratation précoce initiale par sérum physiologique : 2 litre en 1 heure+ 2g KCL par litre
Insulinothérapie par voie IVSE Actrapid ou velosuline : 10 U /h
Surveillance dextro et bandelette urinaire par heure
Iono sang, urine et GDS à 2 heures
Coma hyper-osmolaire
Décompensation diabétique avec hyperosmolarité plasmatique supérieure à 350, une glycémie supérieure à 6g/l sans cétose ou acidose
Il survient chez le diabétique de type 2
Le tableau clinique donne une deshydratation et des troubles neurologiques variables
Osmolarité corrigée=
(Na+ K mmol/l x 2 ) + glycémie en mmol/l + urée en mmol/l
Natrémie corrigée =
Na mesurée + (glycémie en mmole – 5) /2
Coma hyper-osmolaire
Coma hyper-osmolaire
Traitement
Hospitalisation en unité de soins intensifs
Réhydratation prudente : sérum salé isotonique 1 à 2 litres en 2 heures
Puis solution hypotonique de NaCl + KCl
Insulinothérapie IVSE 10 U/h
Surveillance clinique et iono sang à 2 heures
Acidose lactique
Survient chez le diabétique de type 2 traité par biguanides
Non respect des contre indications
Accumulation de lactates aboutissant à l’acidose
Prodromes : crampes
Trouble de conscience avec collapsus et hyperventilation
Complications:
• Arrêt cardio-respiratoire• Pancréatite de choc• Nécrose tubulaire aiguë• Complications de réanimation
Acidose lactique
Prevention • Respecter les contre-indications des biguanides
– Insuffisance rénale (clairance <70ml/min)– Insuffisance hépato cellulaire– Insuffisance respiratoire, SAS appareillé– Insuffisance cardiaque– Sujet très âgé
• Arrêt des biguanides lors d’un examen avec injection de produit de contraste ou de situation à risque d’entraîner une IR fonctionnelle.
Acidose lactique
Acidose lactique
traitement
• Hospitalisation en réanimation– Réhydratation :
• sérum bicarbonaté• Sérum physiologique• Plasmion
– Hémodialyse – Insulinothérapie à la seringue électrique