CONDUCTA A SEGUIR:
PACIENTE CON ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDO
Guillermo Ruiz-Irastorza
Servicio de Medicina Interna
Hospital de Cruces
Universidad del País Vasco / Euskal Herriko Unibertsitatea
CRITERIOS SYDNEY 2006
Criterios clínicos
1-Trombosis
2-Complicaciones obstétricas:.Una o mas muertes de 10 o mas semanas de gestación..Uno o más nacimientos prematuros de 34 semanas o menor, debido a preeclampsia
severa o eclampsia o insuficiencia placentaria..Tres o más abortos inexplicados consecutivos antes de la 10ª semana de gestación.
Criterios de laboratorio
1-Anticuerpos anticardiolipina IgG y/ IgM
2-Anticoagulante lúpico
3-Anticuerpos anti-beta2 GPI
títulos medio/altos en al menos 2 ocasiones en 12semanas
ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDO
ALAL + aCL+ ß2 GPI
aCL
ß2 GPI
ALaCl IgG
aCl IgM anti- B2GPI
PROBLEMA: más de 95% AL (+)
EL LUPUS, 20 de junio de 2008 11
Anticoagulante lúpico continúa como jefe de la banda de los fosfolípidosCardiolipina y Glicoproteína luchan por la sucesión
SIGNIFICADO CLINICO DE LOS AFL
AL mayor poder predictivo
aCL, solo si repetido (más de dos veces??) a titulos
medios/altos
anti-beta2, valor “junto con”, dudoso valor “solo”
Varios anticuerpos juntos, probablemente más valor
pronóstico
MANEJO CLINICO
TROMBOSIS
3 grupos diferenciados de pacientes con trombosis y AFL:
• 1.-Pacientes que no cumplen criterios de Sapporo: bajo riesgo de retrombosis, similar a la población general.
• 2.-Pacientes con SAF definido y primera trombosis venosa: bajo riesgo de retrombosis con anticoagulación a un INR 2.0-3.0
• 3.- Pacientes con un SAF definido y trombosis arteriales y/o recidivantes: alto riesgo de retrombosis con anticoagulación a un INR 2.0-3.0
Mayor riesgo de trombosis que de sangrado y mayor significado pronóstico
Recurrencias a un INR superior a 3.0 muy raras
TROMBOSIS
1.- Los pacientes con trombosis a cualquier nivel y aFL que no cumplen criterios de Sapporo deben ser tratados como la población general. Recomendación 1C.
2.- Los pacientes con SAF definido y primera trombosis venosa deben ser tratados con anticoagulación a un INR 2.0-3.0. Recomendación 1B.
3.- Los pacientes con SAF definido y trombosis arteriales y/o recurrentes deben ser tratados con anticoagulación a un INR superior a 3.0. Recomendación 1C.
MANAGEMENT OF PREGNANCY IN APL-POSITIVE WOMEN
• No thrombosis / miscarriageNo treatment - Careful monitoringLow-dose aspirin
• Previous thrombosisHeparin (full dose) + Low-dose aspirin
• Recurrent early miscarriageLow-dose aspirinHeparin (low dose) + Low-dose aspirin
• Late fetal loss / severe pre-eclampsia / IUGRHeparin (low dose) + Low-dose aspirin
Y SI SE NEGATIVIZAN LOS AFL?
• 6 pacientes con SAF y TVP
• Todos AL (-)
• Negativizan aCL
• Stop Sintrom: no recidivas tras seguimiento medio de 21 meses
Y SI NO HA HABIDO TROMBOSIS (TODAVIA…)?
ESCENARIOS POSIBLES
Pacientes con LES:
4.32%-year (Finazzi et al 1996); 3.93%-year (Martinez et al 2006)*;
38% in 10 years (Shah et al 1998)
Mujeres con SAF obstétrico:
3.1%-year (Finazzi et al 1996); 7.4%-year (Erkan et al. 2001);
0.6%-year (Quenby et al 2005)
Asintomáticos:
6.12%-year (Finazzi et al 1996); 2.8%-year (Forastiero et al 2005)
Y SI NO HA HABIDO TROMBOSIS (TODAVIA…)?
ESCENARIOS POSIBLES
Pacientes con LES:
4.32%-año (Finazzi et al 1996); 3.93%-año (Martinez et al 2006);
38% en 10 años (Shah et al 1998)
Mujeres con SAF obstétrico:
3.1%-año (Finazzi et al 1996); 7.4%-año (Erkan et al. 2001);
0.6%-año (Quenby et al 2005)
Asintomáticos:
≈3%-año (Finazzi et al 1996); 2.8%-año (Forastiero et al 2005);
0% en 36 meses (Giron-Gonzalez et al 2004)
Y SI NO HA HABIDO TROMBOSIS (TODAVIA…)?
Y SI NO HA HABIDO TROMBOSIS (TODAVIA…)?
NO news!!
Low risk profile (how many were LA +ve??)
Obstetric APS excluded
Strict control of vascular risk factors
Short follow up (early termination)
Y SI NO HA HABIDO TROMBOSIS (TODAVIA…)?
ESCENARIOS POSIBLES
Pacientes con LES:
AAS 100 mg/d + HCQ
si AL (+) o mútiples aCL niveles medio-altos
Mujeres con SAF obstétrico:
AAS 100 mg/d
Asintomáticos:
AAS 100 mg/d (?)
si AL (+) o mútiples aCL niveles altos o varios aFL combinados
RECAPITULANDO…
Anticoagulante lúpico, aCL altos persistentes y…
Trombosis arterial INR > trombosis venosa
Y los que negativizan ???
Embarazo: AAS +/- HBPM
Asintomáticos: nada / AAS / AAS + HCQ
Y SI TIENES ANTIFOSFOLIPIDO….