Download - Conteo Carbohidratos
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Conteo de Hidratos Conteo de Hidratos de Carbono en la de Carbono en la prprááctica clctica clíínicanica
Unidad de Diabetes y NutriciUnidad de Diabetes y NutricióónnHospital San Juan de DiosHospital San Juan de Dios
Conceptos
••Es una forma de Es una forma de planificar las planificar las comidas, cuyo comidas, cuyo objetivo es lograr objetivo es lograr armonizar el control armonizar el control glicglicéémico, con el mico, con el aporte de hidratos de aporte de hidratos de carbono (CHO) y las carbono (CHO) y las dosis de insulinadosis de insulina
••Disminuciones o Disminuciones o incrementos de los incrementos de los hidratos de carbono hidratos de carbono no influencian el no influencian el control gliccontrol glicéémico si la mico si la insulina es ajustada insulina es ajustada al contenido de CHO al contenido de CHO de las comidas.de las comidas.
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Conteo de Carbohidratos I:Conteo de Carbohidratos I:
Es un mEs un méétodo que todo que facilita al paciente facilita al paciente con diabetes, con diabetes, cuantificar la cuantificar la cantidad de gramos cantidad de gramos de CHO que de CHO que contienen las contienen las diferentes diferentes preparaciones que preparaciones que va a consumir. va a consumir.
Este mEste méétodo se todo se adapta a todo tipo adapta a todo tipo de preferencias y de preferencias y circunstancias que circunstancias que el paciente vive el paciente vive ddíía a da a díía, tomando a, tomando en cuenta la en cuenta la relacirelacióón de n de insulina con los insulina con los CHO.CHO.
Introducción
Conteo de Carbohidratos IIConteo de Carbohidratos II
Los alimentos contienen Los alimentos contienen cantidades variables de cantidades variables de CHO, proteCHO, proteíínas , grasas, nas , grasas, vitaminas, minerales y vitaminas, minerales y agua . agua .
No obstante los CHO No obstante los CHO constituyen en gran parte constituyen en gran parte el plan de alimentaciel plan de alimentacióón de n de las personas con o sin las personas con o sin diabetes.diabetes.
En diabEn diabééticos esto es de ticos esto es de particular importancia ya particular importancia ya que este es el nutriente que este es el nutriente que mque máás aumenta la s aumenta la glicemia despuglicemia despuéés de s de ingerirlo en comparaciingerirlo en comparacióón a n a las protelas proteíínas, grasas u nas, grasas u otros nutrientes.otros nutrientes.
Actualmente se intenta Actualmente se intenta lograr con este mlograr con este méétodo, todo, planes de alimentaciplanes de alimentacióón n mmáás flexibles y s flexibles y personalizados de acuerdo personalizados de acuerdo a condiciones laborales, a condiciones laborales, recreacionales y recreacionales y econeconóómicas.micas.
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Metodología
Se han identificado tres niveles de “Conteo de carbohidratos”, basados en un incremento de la complejidad:
Introduce al sujeto en el concepto de conteo de CHO y focaliza el proceso educativo hacia el contenido de este nutriente en los alimentos
Nivel I - Básico
Relaciona alimentos con medicación,ejercicio y niveles de glicemia e introduce los pasos necesarios para manejar estas variables basados en los perfiles de glicemia
Nivel II - Intermedio
Está diseñado para enseñar a diabéticos tipo 1 , que sean usuarios de múltiples dosis o de insulinas de acción corta. Enseña sobre la determinación de la relación Insulina/CHO
Nivel III - Avanzado
Los tres niveles enfatizan control sobre el tamaño de la porción
Algoritmos basados en 1U Insulina Algoritmos basados en 1U Insulina / 15 g de CHO, son efectivos y / 15 g de CHO, son efectivos y
seguros seguros
Diabetes Diabetes CareCare 22:66722:667--673,1999673,1999
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El incremento de peso
…ya que se puede llegar a consumir comida extra y únicamente ajustar la cantidad de unidades de
insulina que se debe aplicar el paciente con el fin de cubrir el total de calorías y CHO que consume.
CONTROVERSIA
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Caso clCaso clíínico # 1nico # 1
JPP, sexo femenino, 24 aJPP, sexo femenino, 24 aññosos
Debut de diabetes 1 a los 2 meses de edad y Debut de diabetes 1 a los 2 meses de edad y remisiremisióón completa desde los 3 a los 13 an completa desde los 3 a los 13 aññososUsuaria de Insulina en doble dosis doble mezcla Usuaria de Insulina en doble dosis doble mezcla (NPH y (NPH y critalinacritalina) y ) y HbA1cHbA1c 8,3% en promedio8,3% en promedio2006: Inicia 2006: Inicia hipoglicemiashipoglicemias de ayuno severas y de ayuno severas y dificultad extrema para ajustar dosis de dificultad extrema para ajustar dosis de insulina con fluctuaciones de glicemia entre 50 insulina con fluctuaciones de glicemia entre 50 y + 400 y + 400 mgmg/dl asociado a /dl asociado a hipoglicemiashipoglicemias con el con el ejercicio refractarias al aporte de colaciones ejercicio refractarias al aporte de colaciones previaspreviasSe hospitalizaSe hospitaliza
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JPP, sexo femenino, 24 aJPP, sexo femenino, 24 aññosos
Insulina:Insulina:PrePre desayuno NPH 14 U desayuno NPH 14 U + Cristalina 6 U+ Cristalina 6 UPrePre cena NPH 12 U + cena NPH 12 U + Cristalina 8 UCristalina 8 U
Peso 53.5 Peso 53.5 kgskgs, Talla , Talla 1.54 1.54 mtsmts, IMC 23,4, IMC 23,4Dosis: 0.75 U/Dosis: 0.75 U/kgkg/d/dííaaExamen fExamen fíísico normalsico normalExamen de pie normal Examen de pie normal
ExExáámenes de ingreso:menes de ingreso:HbA1cHbA1c 6,1%6,1%CreatininaCreatinina 1.0 1.0 mgmg/dl/dlMicroalbuminuriaMicroalbuminuria 27 27 mgmg en en 24 h24 hFondo de ojo: Sin Fondo de ojo: Sin retinopatretinopatíía diaba diabééticaticaColesterol total: 152 Colesterol total: 152 mgmg/dl/dlCC--LDL: 65 LDL: 65 mgmg/dl/dlCC--HDL: 75 HDL: 75 mgmg/dl/dlTriglicTriglicééridos: 59 ridos: 59 mgmg/dl /dl Se descarta infecciSe descarta infeccióón n aguda aguda
día 1
0
50
100
150
200
250
300
10 12 15 19 22
Hora glicemia capilar
Glic
emia
cap
ilar (
mg/
dl)
día 2
050
100150200250300350
3 7 10 15 19 22
Hora glicemia capilar
Glic
emia
cap
ilar (
mg/
dl)
NPH 14 + IC 6NPH 12 + IC 8
NPH 12 + IC 4NPH 8 + IC 4
Perfil glicPerfil glicéémico con doble mico con doble dosis doble mezcladosis doble mezcla
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Perfil glicPerfil glicéémico con esquema intensificado mico con esquema intensificado (NPH nocturna y bolos de Ultra r(NPH nocturna y bolos de Ultra ráápida pida
preprandialespreprandiales segsegúún glicemia)n glicemia)
día 5
0
50
100
150
200
250
300
350
400
7 10 12 14 16 18 20
Ho ra g licemia cap ilar
día 8
0
50
100
150
200
250
300
350
400
7 10 12 14 16 18 20
Ho ra g l icemia cap ilar
= Insulina
**
Sensor de glicemia de 48 Sensor de glicemia de 48 hrshrs(Sistema (Sistema GoldGold, , MedtronicMedtronic SA)SA)
NPH 23 hrs: 9 UUR pre desayuno: 1 U; pre almuerzo: 4U;pre once: 6 U y pre cena: 3 U
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Conclusiones del monitoreo por 48 Conclusiones del monitoreo por 48 hrshrs
La La hiperglicemiahiperglicemia matinal no es causa de matinal no es causa de un efecto un efecto SomogySomogyLos bolos de insulina ultra rLos bolos de insulina ultra ráápida segpida segúún n glicemia no permiten glicemias post glicemia no permiten glicemias post prandialesprandiales adecuadasadecuadasLa colaciLa colacióón de las 10:00 n de las 10:00 amam contribuye a contribuye a mantener el estado de mantener el estado de hiperglicemiahiperglicemia post post desayuno ya que no es precedida de un desayuno ya que no es precedida de un aporte extra de insulinaaporte extra de insulina
Esquema intensificado con insulina NPH basal a Esquema intensificado con insulina NPH basal a las 23:00 las 23:00 hrshrs y bolos de y bolos de UltrarUltraráápidapida ((AspAspáárticartica) ) preprandialespreprandiales ajustando segajustando segúún CHO ingeridos y n CHO ingeridos y correccicorreccióón segn segúún la glicemia n la glicemia prepre comida comida
CorrecciCorreccióón si glicemia n si glicemia preprandialpreprandial estestáá sobre el sobre el objetivo (objetivo (DiabetologiaDiabetologia. 1994 Jul;37(7):713. 1994 Jul;37(7):713--20.) 20.)
( HGT ( HGT –– 130 )130 ) = U Insulina UR= U Insulina UR6060
Bolo: 1 Unidad de UR por cada 15 Bolo: 1 Unidad de UR por cada 15 grsgrs de HCde HC
Plan de tratamientoPlan de tratamiento
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EjemploEjemploGlicemia real Glicemia real prepre desayuno: 180 desayuno: 180 mgmg/dl/dlGlicemia objetivo Glicemia objetivo prepre prandialprandial: 130 : 130 mgmg/dl/dlHidratos de carbono del desayuno: 60 gHidratos de carbono del desayuno: 60 gCCáálculo de dosis de insulina para corregir la lculo de dosis de insulina para corregir la glicemia real a la ideal: glicemia real a la ideal:
180 180 –– 130 130 = 0.83 = 0.83 ≈≈ 1 U1 U6060
CCáálculo de la insulina seglculo de la insulina segúún CHO a ingerir segn CHO a ingerir segúún n 1 U cada 15 g: 60 / 15 = 4 U1 U cada 15 g: 60 / 15 = 4 U
Total: 1 U + 4 U = 5 U de Insulina Ultra rTotal: 1 U + 4 U = 5 U de Insulina Ultra ráápidapida
ObtenciObtencióón del n del ÍÍndice ndice Insulina / CHO individual Insulina / CHO individual
60GLICEMIAPOST 118
TOTAL
5010 unidadesGalletas
salvado
101 tazaleche
I- HCH CCANTIDADALIMENTO
GLICEMIA PRE 121
INSULINA 5 U
DesayunoDesayuno
1/151/156060GLICEMIAPOST 162
TOTAL
201 unidad mediananaranja
01 presacarne401 tazaarroz01 tazalechuga
I- HCH CCANTIDADALIMENTO
GLICEMIA PRE 143
INSULINA4 U
AlmuerzoAlmuerzo
1 / 12
10
CCáálculo de la sensibilidad lculo de la sensibilidad individual a la insulina individual a la insulina
Regla del 1800 y/o 1500Regla del 1800 y/o 1500
Sumatoria Insulina total día:
NPH ( 9U ) + UR ( 18 ) = 27 U / día
Dividir 1800 (Análogos) o 1500 ( Cristalina) por la dosistotal / día
1800 = 6727
HGT real - HGT ideal67
(Complete guide to carb counting, 2 ed. Walshaw H, Kulkarni K. ADA 2004)
Perfil glicPerfil glicéémico con esquema mico con esquema intesificadointesificado(NPH + UR) seg(NPH + UR) segúún conteo de CHOn conteo de CHO
0
50
100
150
200
250
7 10 12 14 16 18 20
Horario glicemia capilar
Glic
emia
cap
ilar (
mg/
dl)
11
Utilidad del mUtilidad del méétodo para JPPtodo para JPP
Desaparecieron las Desaparecieron las hipoglicemiashipoglicemias severas con severas con compromiso de concienciacompromiso de concienciaPosibilidad de adaptar la terapia de insulina a su Posibilidad de adaptar la terapia de insulina a su vida diaria, variar sus horarios de comidas y vida diaria, variar sus horarios de comidas y consumir mayor variabilidad en tipo y cantidad consumir mayor variabilidad en tipo y cantidad de alimentosde alimentosPosibilidad de retomar su rutina de ejercicioPosibilidad de retomar su rutina de ejercicioMayor sensaciMayor sensacióón de independencia del equipo de n de independencia del equipo de saludsaludVolviVolvióó a su control metaba su control metabóólico previo a la etapa lico previo a la etapa de inestabilidad (de inestabilidad (HbA1cHbA1c%). Su desaf%). Su desafíío actual es o actual es mejorar este parmejorar este paráámetro sin presentar metro sin presentar hipoglicemiashipoglicemias
Caso clCaso clíínico # 2nico # 2
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AAT, sexo femenino, 21 aAAT, sexo femenino, 21 aññosos
DM 1 desde los 17 años controlada en TemucoAgosto 2006: Cetoacidosis Diabética + Pielonefritis aguda + Abandono de tratamientoInsulinaNPH 10 U 23 horas Insulina Cristalina: 10 U AD 6 U AA 6 U AC.
Exámenes:HbA1c 14%
Creatinina :1.6mg/dL (ingreso) 0.9mg/dL (alta)
ColT: 263mg/dL TG:91mg/dL HDL:76mg/dL LDL:169mg/dL
Fondo de ojo: Normal
Controles ambulatoriosControles ambulatorios
Febrero 2007 (control post alta 5 meses después), sin automonitoreo ,con glicemia capilar post desayuno 257mg/dLSe deriva a nutricionista constatándose pésima adherencia a la alimentación (horarios y cantidad de CHO)Reanuda automonitoreo que evidencia hipoglicemias de hasta 48 mg/dl e hiperglicemias post desayuno y pre cenaSe inicia educación de conteo de CHO (1 U Insulina/15 g CHO)Julio 2007: En amenorrea con embarazo de 10 semanasPeso 72 kg, IMC 29.5.HbA1c 9.7%, creatinina 0.8mg/dL, Microalbuminuria9.6mg/24 hSe hospitaliza en Obstetricia
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NPH: 12 U 23 horas Cristalina: AD 12U AA 6U AO 6U AC 6 U
0
50
100
150
200
250
300
AYUNAS
POST-DES
PRE-ALM
POST-ALM
PRE-ONCE
POST-ONCE
PRE-CENA
POST-CENA
03 AM
Serie1
Serie2
Serie3
Serie4
Perfil glicPerfil glicéémico en Obstetriciamico en Obstetricia
Día 1
Día 2
Día 3
050
100150200250300350
AYUNAS
POST-DES
PRE-ALM
POST-ALM
PRE-ONCE
POST-ONCE
PRE-CENA
POST-CENA
03 A
M
Serie1
Serie2
Serie3
Serie4
Perfil glicPerfil glicéémico U. de Diabetesmico U. de Diabetes
NPH: 12 U 23 horas Cristalina: AD 12U AA 6U AO 6U AC 6 U
Día 1
Día 2
Día 3
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Esquema intensificado con NPH a las 23 h y bolos preprandiales de Insulina Ultrarápida con conteo de CHO
Cálculo de la relación Insulina/CHO utilizando plantillas de conteo
CorrecciCorreccióón si glicemia n si glicemia preprandialpreprandial estestáá sobre el sobre el objetivoobjetivo
( HGT ( HGT –– 90 )90 ) = U Insulina UR= U Insulina UR6060
Plan de tratamientoPlan de tratamiento
DESAYUNODESAYUNO
1/450GLICEMIAPOST 152
TOTAL
408 unidadesGalletas
salvado
101 tazaleche
I- HCH CCANTIDADALIMENTO
GLICEMIA PRE 157
INSULINA 12 U
ALMUERZOALMUERZO
1/131/135555GLICEMIAPOST 120
TOTAL
152 unidadeskiwi
401 tazacharquicán
01 tazaapio
I- HCH CCANTIDADALIMENTO
GLICEMIA PRE 94
INSULINA4 U
15
ONCE
1/81/85050GLICEMIAPOST 124
TOTAL
303 rebanadaspan de
molde
201 tazónleche
I- HCH CCANTIDADALIMENTO
GLICEMIA PRE 161
INSULINA 6 U
CENA
1/131/135555GLICEMIAPOST 226
TOTAL
151 unidad chica
manzana asada
401 tazónestofado
01 unidad regtomate
I- HCH CCANTIDADALIMENTO
GLICEMIA PRE 149
INSULINA4 U
Relación de Insulina/CHO diferente para cada comida
Desayuno 1 U / 4 g CHO Almuerzo 1 U / 13 g CHO Once 1 U / 8 g CHO Cena 1 U / 13 g CHO
ConclusiConclusióón ann anáálisis de lisis de plantillas de conteoplantillas de conteo
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PERFILES GLICEMICO
050
100150200250
AYUNAS
POST DES
PRE ALM
POST ALM
PRE ONCE
POST ONCE
PRE CENA
POST CENA
3:00 A
M
HORAS
GLIC
EMIA
CAP
ILAR
Serie1Serie2Serie3Serie4Serie5
Día 1Día 2Día 3Día 4Día 5
Perfil glicPerfil glicéémico con esquema mico con esquema intesificadointesificado(NPH + UR) seg(NPH + UR) segúún conteo de CHOn conteo de CHO
Al lograrse buena adherencia al plan de conteo y cálculos de dosis de insulina UR, se da de alta con el siguiente esquema
- NPH 13 U 23 horas- Bolos de UR de acuerdo a conteo de CHO
y glicemias capilares antes de cada comida HGT- 90
60 Refuerzos post prandiales
HGT- 14060
HbA1c al alta 8.1%Control en policlínicos de Alto Riesgo Obstétrico y Diabetes durante el embarazo
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GraciasGracias