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Cours IFSI_Christèle Vérot
Les grossesses pathologiques
Christèle Vérot
Sage-femme Enseignante
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Menace d’Accouchement Prématuré
Contractions utérines régulières et/ou douloureuses
Avec ou sans modifications du col Entre 25 et 37 SA Risque: accouchement prématuré
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Etiologies
Mécaniques: Béance du col : cerclage? Malformations utérines : utérus cloisonné,
unicorne, bicorne Surdistension utérine : grossesses multiples,
hydramnios, macrosome Distilbène®
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Etiologies
2) Infectieuses: Souvent d’origine cervico- vaginale :
Streptocoque B… Urinaire ; Ecoli, Streptocoque B… Virale, Parasitaire…
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Etiologies
3) Placentaire : Placenta bas inséré
4) Efforts physiques, stress : travail pénible, transports, conditions sociales éprouvantes, étages à monter à pieds…
5) Absence d’étiologie retrouvée
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Prise en charge Hospitalisation:
CU et modifications du col, Echo du col montre un col à moins de 2.5 mm CU résistantes aux petits traitements
Tocolyse Rechercher une étiologie:
Eliminer la cause Adapter le traitement
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Recherche étiologie
Constantes, Bandelette urinaire Biologique :
NFS plaquettes, CRP, Hémoculture si fièvre, PV, ECBU
Echographie : quantité de liquide, biométries, morphologie, position
du placenta… RCF :
bien être fœtal objectiver les CU
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TraitementLoxen®(Nicarpidine), inhibiteur calcique. Posologie:
1 ampoule dans 1 seringue de 40ml de sérum physiologique.
Début de perfusion à 1mg/h puis augmenter par palier de 0.5mg/h sans dépasser 3 mg/h
48h maximun Relais per os:
Loxen® 50 LP 1 cp matin etsoir parfois 1 Loxen® 20 à midi
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Traitement
Surveillance pouls/TA (c’est un hypotenseur)
Effets secondaires: céphalées, bouffées de chaleur
Autres traitements possibles en IV : Tractocile® (Atosiban) Salbumol®(Béta mimétique)
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Traitement
Protocole Adalate®(inhibiteur calcique) : Traitement per os de première intention
1 gélule à 10mg Si CU persistent:renouveler toutes les 20 minutes maximum de 4 gélules
Puis 3cps de 30 mg/j le 1er comprimé à 30 mg, 2 heures après la dernière
gélule 10mg
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Traitement
Traiter l’étiologie Antibiothérapie par voie générale si infection
(ex:Clamoxyl® ou érythromycine®) Traitement local si infection vaginale (ex
colposeptine®) Arrêt de travail, cerclage?... Repos +++
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Les corticoïdes
• Maturité pulmonaire fœtale• Contre indications :
• chorio amniotite clinique• ulcère gastro duodénale évolutive
• Avant 34 SA• Cure de Célestène®(Bétaméthasone) :
– chronodose 12mg en IM – à renouveler 24h plus tard
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Rupture prématurée des membranes
• Signe de gravité de la MAP• Hospitalisation• CAT à discuter
– Risque infectieux – Risques liés à la diminution ou à l’absence de LA
• Bilans infectieux• Echographie: Oligoamnios, Anamnios
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Cholestase• Pathologie hépatique
– 2ème et 3ème trimestres (surtout au 3ème trimestre)
– disparait dans la semaine suivant l’accouchement
• Signes cliniques:– Prurit
– Ictère rare et modéré
• Bilan biologique:– Augmentation des transaminases
– Augmentation des sels biliaires (à réaliser à jeun)
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Hospitalisation Faire le diagnostic
Eliminer les diagnostics différentiels hépatite médicamenteuse,hellp syndrome, stéatose
Débuter le traitement
Evaluer le bien être fœtal
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Traitement
Ursolvan : 1 cp 3 fois par jour Atarax 25mg le soir si besoin
Surveillance biologique: ASAT, ALAT sels biliaires 1 fois par semaine
Gravité: fonction du taux de sels biliaires
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Cholestase modérée Sels biliaires entre 10 et 39µM Ambulatoire RCF 1 fois par semaine Bilan hépatique:
sels biliaires 1 fois par semaine
Pas de déclenchement sauf si col favorable après 38SA
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Cholestase sévère
Sels biliaires au-delà de 40µM Hospitalisation 2 RCF/j TA, BU/j Bilan hépatique 2 fois par semaine Accouchement au plus tard à 37SA
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L’hypertension gravidique
• TA supérieure ou égal à 140 / 90 mm de Hg
• Traitement en fonction de la patiente
• Trop diminuer la TA=Péjoratif
• Traitement à partir de 160/110 mm de Hg, 150/100 mm de Hg.
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Signes fonctionnels
Céphalées : maux de tête Phosphènes : points noirs devant les yeux Acouphènes : bourdonnements d’oreille Barre épigastrique Œdèmes
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Bilan biologique NFS- plaquettes Uricémie Créatinémie Transaminases Bandelette urinaire Selon les cas
TP/ TCA Bilan hépatique complet protéinurie des 24 heures
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Traitement
TA sup ou égale à 150/100 mm Hgou 160/110mm Hg
à plusieurs reprises Après repos d’au moins 30 minutes. Monothérapie ou Bithérapie. Les différents médicaments proposés :
Aldomet®;Loxen®;Trandate®
Si nécessaire ttt IV
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Surveillance foetale
Surveillance échographique : Tous les 15 jours biométries, liquide amniotique, vitalité fœtale Dopplers ombilicaux, cérébraux
Surveillance du RCF Risques:
RCIU, oligoamnios, HRP
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Surveillance maternelle
Signes fonctionnels
Bilans biologiques, BU
Diurèse
Si traitement : efficacité
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Prééclampsie
• TA supérieure ou égale à 140/90 mm de Hg
• Associée à une protéinurie– 0.3 à 0.5 g/24 heures
• 2ème et 3ème trimestre de la grossesse
• 7 jours du post partum.
• Risque de retentissement fœtal : – RCIU, oligoamnios, HRP
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Risques maternels Neurologiques : éclampsie, œdème cérébral… Rénaux : insuffisance rénale transitoire voire
définitive Hématologiques : anémie, thrombopénie,
troubles de la coagulation Hépatiques : hellp syndrome, hématome sous
capsulaire du foie Cardio pulmonaires : infarctus, OAP
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Bilans biologiques
NFS plaquettes, uricémie, créatinémie, bilan hépatique complet
Protéinurie des 24 heures En fonction de la gravité et des habitudes
de service : bilan de coagulation complet, haptoglobine, LDH…
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Surveillance clinique
TA œdèmes
au niveau du visage sont assez spécifiques
La diurèse +/- BU Bilans biologiques
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Surveillance du foetus
Monitoring fœtal
Echographies tous les 15 jours : biométries, quantité de LA, Dopplers.
Le rythme de tous ces examens dépendant de la gravité, du terme, du contexte.
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Traitement
• Traitement : Si HTA élevée, en IV ou per os
• Extraction envisagée pour sauvetage maternel et/ ou fœtal si nécessaire.
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Hellp Syndrome
• Forme sévère de prééclampsie: Hémolyse Augmentation des transaminases Thrombopénie Peut apparaitre depuis le 2ème trimestre de la
grossesse jusqu’au 8ème jour du post partum
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Hellp syndrome Variable HTA, signes fonctionnels Barre épigastrique Douleur hypochondre droit Vomissements Ictère Oligurie AEG
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Biologie• Anémie : chute de l’hémoglobine
• Augmentation des transaminases
• Possible augmentation bilirubine et LDH
• Thrombopénie : moins de 100 000/mm3
• Contexte de prééclampsie: – Augmentation uricémie et créatinémie
– protéinurie
– Troubles hémostase
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Retrentissement foetal
RCIU
Dopplers fœtaux pathologiques
Altération du RCF
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Prise en charge
Pathologie grave Dépend:
du terme de l’intensité du hellp du contexte
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Hématome rétro placentaire (HRP)
• Décollement prématuré du placenta
• Souvent dans un contexte hypertensif
• A la fin du 2ème trimestre et au 3ème trimestre
• Clinique : Douleur abdominale Utérus de bois Métrorragies de sang noir
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Risque
Mort fœtale, rapidement Risque vital maternel
troubles de la coagulation risque de CIVD
Extraire le fœtus pour sauvetage fœtal Sauvetage maternel
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Bilan biologique
• Bilan préopératoire:– Groupe Rh, PTCA
– NFS plaquettes
– hémostase complète
– Créatinémie
– Transaminases
– Haptoglobine
– LDH
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Eclampsie• Complication de la prééclampsie :
– crise convulsive
• Faire face à la crise – patiente en position de sécurité
– bilan sanguin
– perfusion avec du B21
– vérifier le bien être fœtal
• Traitement anticonvulsivant : Valium®
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Le diabète gestationnel
Tests de dépistage: Le test de O’Sullivan :glycémie à jeun,
prise de 50g de glucose et glycémie une heure après
Le test de l’OMS : glycémie à jeun, prise de 75g de glucose, glycémie deux heures après
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Diabète gestationnel
• Diabète ou intolérance au sucre
• Uniquement pendant la grossesse
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Différents tests
Test d’HGPO : Glycémie à jeun G0 Glycémie post charge Gpc:
Ingestion de 100g de glucose Puis glycémie au bout d’une heure, deux heures et trois
heures
Résultats du test de l’OMS : G0>=1g/l (5.5 mmol/l) Gpc>=1.40 (7.8 mmol/l)
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Diabète gestationnel
• Absence de FDR entre 26-30 SA• FDR : vers 19- 20 SA• Signes d’appel:
– glycosurie, macrosomie, excès de LA, prise de poids excessive, le dépistage
– plus tôt– renouvelé plusieurs fois au cours de la
grossesse
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Prise en charge
Diabète avéré : hospitalisation Mise sous régime/Diététicienne Cycles glycémiques Education de la patiente Les glycémies s’équilibrent :
retour à domicile sous régime carnet de surveillance des glycémies glycémie post prandiale tous les 15 jours
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Prise en charge
Suivi rapproché si: Patiente ne comprend pas les consignes Patiente indisciplinée
Les glycémies ne s’équilibrent pas : mise sous Insuline éducation de la patiente équilibre des glycémies avant de pouvoir
quitter l’hôpital
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Objectifs
Go<= 0.95g/l (5.3 mmol) Gpp<=1.20 (6.7mmol)
A adapter à chaque patiente
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Risques
Hypoglycémie/hyperglycémie maternelle La macrosomie (dystocie des épaules++) L’hydramnios (inconfort, CU) Fragilité du fœtus pouvant aller jusqu’à la
MFIU ( risque ++ autour de 38 SA) Epaississement du septum chez le foetus
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Risques
Infections: parfois asymptomatiques urinaires vaginales
Rester ou devenir diabétique fragilité pancréatique
Hypoglycémie néonatale pendant 72 heures
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Surveillance
Carnet d’auto-surveillance bien tenu Doses d’insulines adaptées Signes d’infections
BU à la recherche de nitrites PV et/ou ECBU au moindre doute systématique tous les mois dans certains
services
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Accouchement
Diabète gestationnel sous régime : juste une perfusion de B21
Besoins en insuline faible: pas besoin d’insuline pendant le travail Perfusion de B21 Surveillance glycémies au doigt toutes les
heures
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Accouhement
Besoins en insuline importants: perfusion de glucose à 10% dans un bras SE d’insuline dans l’autre bras Surveillance glycémique au doigt horaire Adapter les doses d’insuline en fonction des résultats
On cherche à obtenir une glycémie entre 0.7 et 1.30g/l
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Après l’accouchementLa mère
Arrêt de l’insuline Consultation en diabétologie 6 semaines
après l’accouchement Contraception par microprogestatifs
possible
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Après l’accouchementle nouveau-né
Alimentation précoce
Surveillance glycémies capillaires 24 premières heures En fonction des résultats pendant 72 heures
Glycémies < 0.40g/l transfert en néonatologie
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Diabète gestationnel
Examen par un pédiatre en salle de naissance
Echographie cardiaque de contrôle à 1 mois de vie si un épaississement du septum était présent pendant la grossesse.
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Toxoplasmose
• Parasite le Toxoplasma Gondii
• Le chat est l’hôte définitif
• 30% des femmes en France ne sont pas immunisées
• 1à2% de séroconversion pendant la grossesse.
• Risque de transmission faible mais avec des conséquences sévères
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Toxoplasmose
• Séroconversion tardive– transmission est facile
– conséquences moins sévères
• Sérologie obligatoire en début de grossesse
• Sérologie négative: sérologie tous les mois
• Conseils hygiéno-diététiques
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Conseils hygiéno-diététiques
Viandes très cuites ou préalablement congelés
Bien laver les légumes et les fruits crus Se laver les mains après manipulation de
viandes ou tout ce qui pourrait être souillé de terre
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Conseils hygiéno-diététiques
Ne pas s’occuper de la litière du chat ou le faire avec des gants, éviter les contacts avec les chats.
• En cas de séroconversion: Rovamycine®
• Contrôler sur une 2ème sérologie 15 jours plus tard
• Prélèvement du LA: contamination fœtale?
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Surveillance
• échographie du fœtus– lésions cérébrales– mensuellement si PCR négative– tous les 15 jours si PCR positive.
• A la naissance:– placenta en parasitologie (inoculation à la souris)– sérologie faite à l’enfant au 3ème jour– ponction lombaire si signes