Download - CR ORTOPEDI HARYANI.pptx
Oleh :
Haryani Dwita, S. Ked
Case Report
Pembimbing :dr. Fatah Manovito Sp. OT
SMF BEDAHRSUD JEND. AHMAD YANI
ANAMNESIS
Nama Pasien :Ny. N Jenis Kelamin :
Perempuan Umur : 23 Tahun Agama : Islam Suku : Jawa Alamat : 15 A
Metro
IDENTITAS
KELUHAN UTAMANyeri pada lengan kiri atas sejak ± 15 menit SMRS
KELUHAN TAMBAHAN Nyeri pada pipi bagian kanan
KU dan Tambahan
Seorang wanita usia 23 tahun post KLL sekitar 15 menit yang lalu SMRS datang ke UGD RSAY dengan keluhan nyeri pada lengan kiri , pipi kanan, dan nyeri pada kaki kiri. Pasien sempat pingsan selama 10 menit post KLL, mual (-), muntah (-).Pada lengan kiri pasien terlihat ada luka terbuka dan terlihat tulang keluar dari tempat luka serta banyak terdapat luka lecet dan memar pada tubuh pasien. Pasien juga mengeluh adanya nyeri yang dirasakan pada dada bagian kiri akibat terbentur aspal saat KLL.
Riw. Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat menderita keluhan yang sama disangkal
R/ DM tipe 2 : disangkalR/ Hipertensi : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
R/ DM : disangkalR/ hipertensi : disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Nadi : 108 x/menitPernafasan : 22 x/menit
Suhu : 36,8 oCTekanan darah : 120/80 mmHg
Status Present
Status Generalis
Kepala Rambut : Hitam, tebal, tidak mudah dicabut Mata : Konjungtiva anemis (-/-)
, sklera ikterik (-/-), palpebra edema (-/-)
Telinga : Bentuk normal, simetris, serumen (-/-),
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), pernafasan cuping hidung (-), sekret (-)
Mulut : Bibir kering (-), lidah kotor (-)
Leher Bentuk simertis, vena jugularis tidak teraba
membesar, dan tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening.
Thoraks Simetris, tidak terdapat barel chest, tidak ada
ketinggalan gerakan dan retraksi.
Paru-paru Inspeksi : retraksi (-/-) Palpasi : retraksi (-/-), fremitus taktil sinistra =
dextra Perkusi : sonor Auskultasi: vesikuler (+/+), R (-/-), W (-/-)
Jantung Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat Palpasi : iktus cordis teraba Perkusi : redup, jantung dalam batas normal Auskultasi : BJ I dan II reguler, mur-mur dan
gallop tidak ada.
Abdomen Inspeksi : datar, massa (-) Palpasi : massa (-), hepatosplenomegali
(-), Nyeri tekan abdomen (-) Perkusi : Timpani. Auskultasi : Bising usus normal
Ekstremitas Superior : tidak terdapat edema dan sianosis Inferior : tidak terdapat edema dan sianosis
Genitalia Perempuan, tak
STATUS LOKALIS
Et regio Brachii sinistra
Look Bengkak (+) Memar (+) Deformitas (+) Luka terbuka (+) dengan diameter ± 3cm
Warna kulit sama seperti sekitar
Feel Nyeri tekan (+) Nyeri sumbu (+) Vaskularisasi (+) Persarafan distal (+)
Move Keterbatasan gerak (+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi
Hematolo
gi
•Lekosit: 7700 /ul
•Eritrosit : 4.420.000 /ul
•Trombosit : 435.000 /ul
•Hb : 12 gr/dl•Ht : 37.9 %
RONTGEN THORAKS
RONTGEN
THORAKS
• Pada regio humerus sinistra tampak diskontinuitas pada diafisis humerus 1/3 distal dengan tipe garis fraktur cominutif dengan displacement angulasi dan contractionum dan multiple vulnus excoriatio
UF
Fraktur terbuka humerus diafisis 1/3 distal sinistra dengan tipe fraktur kominutif dengan gustilo III A.
Diagnosa Kerja
Prognosis
Quo ad Vitam : Ad bonamQuo ad Functionam : Ad bonamQuo ad Sanationam : Ad bonam
Primary survey : ABCDESecondary survey Imobilisasi : pasang spalkRehidrasi cairanSerum anti tetanusAntibiotikAnalgetikRencana Reposisi tertutup
Penatalaksanaan
ANALISIS KASUS
Diagnosis pada kasus ini dapat ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik. Berdasarkan dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik mendiagnosa pasien ini dengan Fraktur terbuka humerus diafisis 1/3 distal sinistra dengan tipe fraktur kominutif dengan gustilo III A.
Apakah diagnosis pada kasus ini sudah tepat?
Penanganan pada kasus ini sudah cukup tepat, diantaranya :
Primary survey : ABCDE Secondary survey Imobilisasi : pasang spalk Rehidrasi cairan Serum anti tetanus Antibiotik Analgetik Rencana Reposisi tertutup
Apakah penanganan pada kasus sudah tepat?
Tanggal Keluhan Pemeriksaan Fisik Terapi7 november 2012
Nyeri pada luka di lengan kiri
TD : 100/80 mmHgN : 82 x/menitRR : 24 x/menitStatus lokalis et regio brachii sinistra :Look : hematom (+), vulnus laseratum (+), deformitas (+)Feel : nyeri tekan (+), nyeri sumbu (+), vaskularisasi (+), persarafan distal (+)Move : keterbatasan gerak (+)
Pre op. ORIF IVFD RL xx gtt/menit Inj. Ceftriaxone 2 x 1 grInj. Gentamisin 2 x 1 apInj Ranitidin 2 x 1 apDrip Ketorolac 3 x 1 ap
8 November 2012
Nyeri pada luka di lengan kiri
TD : 100/70 mmHgN : 76 x/menitRR : 24 x/menitStatus lokalis et regio brachii sinistra :Look : hematom (+), vulnus laseratum (+), deformitas (+)Feel : nyeri tekan (+), nyeri sumbu (+), vaskularisasi (+), persarafan distal (+)Move : keterbatasan gerak (+)
OP. ORIF IVFD RL xx gtt/menit Inj. Ceftriaxone 2 x 1 grInj. Gentamisin 2 x 1 apInj Ranitidin 2 x 1 apDrip Ketorolac 3 x 1 ap
9 November 2012
Nyeri pada luka post op di lengan kiri
TD : 100/70 mmHgN : 80 x/menitRR : 20 x/menitStatus lokalis et regio brachii sinistra :Look : hematom (+).Feel : nyeri tekan (+), vaskularisasi (+), persarafan distal (+)Move : keterbatasan gerak (+)
Post op. ORIF hari I IVFD RL xx gtt/menit Inj. Ceftriaxone 2 x 1 grInj. Gentamisin 2 x 1 apInj Ranitidin 2 x 1 apDrip Tramadol 3 x 1 ap
10 November 2012
Nyeri pada luka post op di lengan kiri
TD : 100/70 mmHgN : 80 x/menitRR : 20 x/menitStatus lokalis et regio brachii sinistra :Look : hematom (+).Feel : nyeri tekan (+), vaskularisasi (+), persarafan distal (+)Move : keterbatasan gerak (+)
Post op. ORIF hari I IVFD RL xx gtt/menit Inj. Ceftriaxone 2 x 1 grInj. Gentamisin 2 x 1 apInj Ranitidin 2 x 1 apDrip Tramadol 3 x 1 apPartial movement
11 November 2012
Nyeri pada luka post op di lengan kiri
TD : 100/70 mmHgN : 82 x/menitRR : 20 x/menitStatus lokalis et regio brachii sinistra :Look : hematom (-)Feel : nyeri tekan (-), vaskularisasi (+), persarafan distal (+)Move : keterbatasan gerak (+)
Post op. ORIF hari IIGanti VerbanPassive + active movementIVFD RL xx gtt/menit Inj. Ceftriaxone 2 x 1 grInj. Gentamisin 2 x 1 apInj Ranitidin 2 x 1 apDrip Tramadol 3 x 1 ap
12 November 2012
Nyeri pada luka post op di lengan kiri
TD : 100/70 mmHgN : 84 x/menitRR : 20 x/menitStatus lokalis et regio brachii sinistra :Look : hematom (-).Feel : nyeri tekan (-), vaskularisasi (+), persarafan distal (+)Move : keterbatasan gerak (+)
Post op. ORIF hari IIIBLPLCefadroxil 3 x 500 mgMefinol 3 x 1 tabRanitidin 2 x 1 tabOsfit 1 x 1 tab
TERIMA KASIH