Download - Curs 6 - Patologia Regiunii Ano-perianale
11
Patologia regiunii ano-perianalePatologia regiunii ano-perianale
- Chirurgie Colţea -
22
Noţiuni de anatomieNoţiuni de anatomie
Canalul anal ≈ 4 cm – linia pectinată: 2/3 superior; 1/3 inferior;
Aparatul sfincterian: Intern (neted); Extern (striat).
Circulaţia venoasă: Plex hemoroidal intern, superior de pecten →v.portă, VCI; Plex hemoroidal extern → VCI.
Vascularizaţia arterială: A.rectală superioară – r.a.mezenterică inferioară; A.rectală medie – r.a.iliacă internă; A.rectală inferioară – r.a.ruşinoasă.
Elemente de susţinere plexul hemoroidal superior: Ţesut fibroelastic; Ligamentul Parks; Musculara mucoasei anale (m.Treitz).
Faldurile semilunaremucoase-distal-criptele Morgagni
33
44
Boala hemoroidalăBoala hemoroidală
25% din consultaţiile gastroenterologice;
Hemoroizii: structură histologică complexă; lacuri sanguine, şunturi a-v, fante vasculare cu aspect de corp cavernos, fibre colagene, celule cu funcţie vasomotorie.
Hemoroizi: Interni – deasupra liniei pectinee, corespunzătoare sfincterului anal
intern; Externi – sub linia pectinee.
55
FiziopatologieFiziopatologie
TEORIA VASCULARĂ: şunturi a-v de tip capilar, - rolul HP;
TEORIA MECANICĂ: alterarea ţesutului conjunctiv, lig.Parks;
FACTORI FAVORIZANŢI: sedentarismul, sarcina, constipaţia cronică, etc;
FACTORI DECLANŞATORI:• Insuficienţa cardiacă globală, BPOC, tumori pelvine, etc;
• Inflamaţia locală (criptite, anorectite, etc).
66
ClasificareClasificare
Topografică:• Externi;• Interni;• Micşti.
Etiologică:• Idiopatici (primitivi);• Simptomatici (asociaţi cu HP).
Clinică:• Sângerânzi, • Dureroşi,• Prolabaţi (procidenţi), etc.
77
Anatomie patologicăAnatomie patologică
Macroscopic: dilataţii venoase de diverse forme ± tromboze, ulceraţii, leziuni inflamatorii, etc.
Microscopic: dezorganizarea ţesutului elastic, ţes.fibros, inflamaţie acută şi cronică.
ClinicaClinica
Externi:• asimptomatici, prurit, jenă uşoară, etc;• zgomotoasă → complicaţii – tromboză.
Interni:• Hemoragie, dureri, prolaps hemoroidal, prurit, scurgeri sero-muco-purulente.
88
ComplicaţiiComplicaţii
Hemoragiile (repetate → anemie feriprivă); Tromboza (externă, internă); Supuraţii anale şi perianale; Polipi şi pseudopolipi; Tulburări de tranzit; Complicaţii prostato-urinare; Tulburări psihice (anxietate, tulburări nevrotice).
Dg & Dg ≠: Anamneza, semne clinice Examen obiectiv, TR, anuscopie, rectoscopie.
99
TratamentTratament
Medical (conservator):• Hemoroizi necomplicaţi, interni (gr. I şi II);• Simptomatici.
Regim igienodietetic;
Igienă locală;
Combaterea constipaţiei;
Tratament local (pomezi cu cortizon, Neopreol, fluocinolon, pomezi cu oxid de Zn, cicatrizante , anestezice locale, etc);
Tratamentul bolilor asociate (cardiace, hepatice, Dz, etc).
1010
Tratamentul sclerozantTratamentul sclerozant
Ligaturi elastice succesive; Injecţii sclerozante în submucoasă (glucoză 30-50%, salicilat de Na
30%, etc).
Dezavantaje: Disconfort local; Complicaţii: necroze; ulceraţii, abcese submucoase, etc.
Avantaje: Tratament ambulator.
1111
Hemoroizi - Ligaturi elastice
1212
Tratament chirurgical (I)Tratament chirurgical (I)
Spitalizare; Investigare corectă; Anestezie adecvată; Tehnică adaptată stadiului; Programare:
În afara puseelor inflamatorii; Între crizele congestiv-trombotice;
Indicaţie corectă: Hemoroizi cu prolaps gr. II-IV Cu complicaţii repetate.
Operaţii: Rezecţii totale circumferenţiale; Rezecţii parţiale (segmentare).
1313
Rezecţii totale circumferenţiale: A mucoasei în bloc cu hemoroizii, apoi sutură cutaneo-mucoasă (Op.
Whitehead-Vercescu); Cu stapler circular –Op. De Longo.
Rezecţii parţiale segmentare: Operaţia Milligan-Morgan; Rezecţie de pachete hemoroidale.
Tromboza hemoroidală recentă (24-48 h) → trombectomia;
Prolapsul hemoroidal trombozat: Infiltrare sfincter cu xilină 1%; Reducere manuală; Trat. Antialgic, antiinflamator, etc.
Tratament chirurgical (II)Tratament chirurgical (II)
1414Operaţia “de Longo” – hemoroizi interni
1515
Fisura analFisura analăă
Definiţie:• Soluţie de continuitate longitudinală muco-cutanată în 1/3 distală a canalului
anal;• 89-90% - comisura posterioară;• 10-14% anterior;• 1% alte etiologii: Crohn, SIDA, sifilis, herpes, gonoree, cancer, etc.
Etiopatogenie:• Slaba vascularizaţie a comisurii posterioare;• Staza venoasă (hemoroizi);• Inflamaţii;• Constipaţia, diareea;• Alimentaţia: condimente ↑, etc.
Anatomie patologică:• Acută: simplă, superficială;• Cronică:
Ulceraţie ovalar-triunghiulară; Bază, margini indurate; Hemoroid santinelă, papilită proximală; Fibroza sfincterului intern
1616
ClinicaClinica
Sd. Fisurar:• Durere: ↑ durata ... Ore... Permanentă – “frica de scaun”
• Sângerare;
• Ulceraţia;
• Spasm sfincterian.
Dg: TR-sfincterospasm (anestezie locală); Anuscopia – leziuni asociate – dg ≠; biopsia
1717
TratamentTratament
Medical: Igienă locală; Dietă; Combaterea durerii & ameliorarea spasmului:
• Infiltraţii anestezice (xilină, bipuvacaină);• Pomezi cu anestezină;• Topice locale vasodilatatoare (isosorbit dinitrat, trinitrat de
glicerină);• Toxina botulinică tip A;• Cauterizare – nitrat de Ag.
Chirurgical: Dilataţia anală; Fisurectomia + sfincterotomie internă; Sfincterotomia internă (deschisă sau închisă, dar unică); Tratamentul afecţiunilor asociate (seriat sau în acelaşi timp).
1818
Fisură anală & sfincterotomie internă deschisă
1919
Leziuni ano-perianale (LAP) în bolile Leziuni ano-perianale (LAP) în bolile inflamatorii cronice intestinale (BICI)inflamatorii cronice intestinale (BICI)
BICI:• Rectocolita hemoragică (RCH);• Boala Crohn (BC).
Caracteristici comune:• Inflamaţie cronică nespecifică continuă (RCH) sau discontinuă (BC);• Mucoasa (RCH);• Perete intestinal (BC)• Evoluţie în pusee cu faze de acutizare şi remisiune.
Fiziopatologie:• Neclară;• Posibil: răspuns inflamator anormal determinat de flora intestinală şi
favorizat de factori de mediu şi genetici.
2020
Incidenţa LAPIncidenţa LAP
BC: 15-80%
Clasificarea Hugues-Cardiff (1992):• LAP primare (tip I): ulcere, fisuri;• LAP secundare (tip II) infecţiilor: leziuni de tip I;• LAP secundare mecanice (tip III): caracter cicatricial, stenozant.
Clasificarea AGA (american gastroenterological association):• Fistule simple: orificiu extern;• Fistule complexe: înalte cu 2 sau >2 orificii externe şi leziuni rectale şi
rectovaginale active.
2121
TratamentTratament
Medical: Controlul puseelor; Prevenirea recăderilor.
• Antiinflamatorii: derivaţi de salicilaţi, corticoizi;• Imunosupresoare: infliximab-IFX, azathioprine, methotrexate;• Imunomodulatoare: polidin, etc;• Antibiotice: ciprofloxacin, metronidazol, etc.
Chirurgical: RCH:
• Operaţia radicală: rectocolectomia totală;• Operaţii paleative: colectomii.
BC:• Op. tratează doar complicaţiile locale;• Incizii, drenaj;• Fistulectomii;• Secţiuni lente (“în seton”);• Colostomii, ileostomie.
2222
RectiteleRectitele
Subiectiv: sd. Rectal:• Tenesme rectale;• Senzaţie falsă de scaun;• Glere sanguinolente;• Incontinenţă anală.
Obiectiv:• Mucoasă eritematoasă, fragilă, peteşii hemoragice spontane.
Clasificare:• Specifice (50%): iatrogene post RÖT, infecţioase, etc;• În cadrul RCH (30%);• Idiopatice (20%).
Dg.:• coprocultură;• Biopsii rectale;• Ex. Parazitologic, ex. Virologic;• Rectoscopie;• Biopsii ganglioni (inghinali).
2323
Rectita: Recidivantă (recădere precoce);
Refractară (rebelă) persistă la 2 luni de tratament.
Tratament (forme idiopatice): Dietă;
Antialgice;
Antiinflamatorii (salicilaţi, etc);
Epitelizante (vitamina A).
2424
Supuraţiile ano-perianaleSupuraţiile ano-perianale
Definiţie: procese inflamatorii nespecifice cu origine în intestinul terminal. Caracteristici evolutive cu trecerea de la f. acute la f. cronice şi invers.
Clasificare (Parks, 1976): Abcese subcutaneo-mucoase (intrasfincteriene joase); Abcese intramurale (intrasfincteriene mijlocii şi înalte); Abcese pelvirectale superioare (extrasfincteriene); Abcese şi flegmoane ischiorectale.
Abcesul: perete (scleroză tisulară, septuri, bride), conţinut purulent.
Flegmonul: difuziunea supuraţiei în spaţiul conjunctiv al foselor ischiorectale; puroi + necroze = gravitate ↑↑↑
Abcese Fistule
2525
EtiopatogenieEtiopatogenie
Enterococi, colibacili, stafilococi patogeni, streptococi, pneumococi, proteus, anaerobi (clostridium P, bacteroides, fusobacterii);
Debut: criptele Morgagni (criptită), papile (papilita): Infecţia criptică → gl. Hermann şi Desfosses (ramificate în submucoasă
şi aparatul sfincterian); Infecţia directă → efracţii ale mucoasei canalului anal → submucoasă
(corpi străini, fecaloame, etc);
Infecţia – 3 stadii - : Colecţia septică primară; Extensie; Deschidere (fistulizare), orificii externe (secundare)
2626
Anatomie patologicăAnatomie patologică
Anuscopia:• Criptita;• Papilita;• Fuzeul de constituire (traiect în stratul muscular);• Cavitatea abcesului;• Fuzee de expansiune (subcutan, spre fosele ischiorectale, în “potcoavă”,
etc).
Clinica:• Febră 39-40 0C (sindrom septic general), frison;• Dureri vii cu caracter pulsatil;• Tenesme rectale, hipertonie algică sfincteriană;• Disurie.
Examen obiectiv:• Bombare lateroanală;• Hiperemie;• Edem loco-regional.
TR: împăstare profundă, dureroasă.
2727
Forme flegmon:• Ischiorectal unilateral;
• Bilateral în “potcoavă”;
• În “buton de cămaşă”;
• Cvadruplu;
• Forme intermediare.
Forme grave (urgenţe):• Flegmon pelvi-subperitoneal (perirectal superior) → alterarea stării
generale → şoc toxico-septic;
• Supuraţiile difuze ano-perianale (celulita periano-rectală);
• Gangrena Fournier → crepitaţii subtegumentare, secreţii fetide, necroză rapidă spre organele genitale şi baza coapsei → şoc toxico-septic. (anaerobii)
2828
TratamentTratament
Medical: Antibioterapie cu spectru larg, imediată şi agresivă; Tratamentul şocului toxico-septic; Reechilibrarea funcţională.
Chirurgical – individualizat – urgenţe: Incizii radiare; Incizii latero-anale, debridări, excizii, meşaj, drenaje; Sfincterotomii parţiale; Incizii bilaterale; Abord bipolar (prin rect şi fosa ischiorectală); Incizii multiple, sisteme de drenaj-lavaj; Debridări succesive; Anus iliac (provizoriu).
Vindecare – per secundam – sechele.
2929
Fistulele perianaleFistulele perianale
Clasificare: După traiect:
• Fistule simple: 2 orificii 1 orificiu – oarbă
• Fistule complexe: >2 ramificaţii >2 orificii
După înălţime: Fistule subcutanate (subcutaneo-mucoase); Fistule anale joase (transsfincteriene joase); Fistule anale înalte (transsfincteriene înalte); Fistule suprasfincteriene (extrasfincteriene).
După regula Goodsall: ½ anterioară (<4 cm de anus): fistule rectilinii ce se deschid pe peretele anterior; ½ posterioară: <4cm → f. Curbe; >4 cm → f curbe se deschid pe peretele anal
posterior.
Supuraţie perianală
- Tratament incorect;- Tratament tardiv
- Fistulă perianală
- Fără tratament-Maturare la 5-6 luni;- scleroză, ţesut de granulaţie
3030
ClinicaClinica
Scurgeri locale purulente, neregulate; Dureri locale; Tenesme; Mici hemoragii.
Examen obiectiv: Orificiul extern; TR; Injectarea cu albastru de metilen – anuscopie; Examen radiologic – fistulografia; Fistule complexe: examen RMN.
3131
TratamentTratament
Chirurgical: Fistulectomia (în bloc cu ţesutul sclero-lipomatos); Fistulotomia (plagă “a plat”); Sfincterotomia parţială, unilaterală; Operaţii seriate în fistulele complexe; Sfincterotomia lentă (Silvestri) procedeu Tournique.
Obiective: Evitarea complicaţiilor:
• Incontinenţă anală;• Cicatrici vicioase, etc.
3232
Tumori anale benigneTumori anale benigne
Pseudotumori inflamatorii Marisca hemoroidală (ciucure cutanat avascular, verucos –
hemoroid extern, trombozat, fibrozat);
Condilomul: hiperplazie dermoepidermică cu fen. inflamatorii;
Papilomul: origine veneriană (papiloma virus); unic →masă conopidiformă (“creastă de cocoş”) – electrorezecţie;
Polipul: pediculat sau sesil (proliferare epitelială de suprafaţă cilindric-cubic-AP; benign);
Angiomul marginii anusului: rar; dg.AP.
3333
Condiloame
3434
Tumori anale maligneTumori anale maligne
√ : >60 ani;
Etiologia: Bolile cronice anale;
Factori genetici;
Factori de mediu;
Infecţii virale (HPV 16-18);
RÖT, etc.
3535
Anatomie patologicăAnatomie patologică
Tumori la marginea anusului: Carcinom bazocelular; Carcinom scuamos spinocelular; Sarcom Kaposi (în SIDA); Melanomul malign.
Tumorile canalului anal: Carcinomul scuamos (80%); Adenocarcinomul (8%) (forma
coloidă se asociază cu fistule perianale).
Clinica: Nespecifică; Anoragia, rectoragia; Jenă dureroasă, prurit, etc.
Local: ulceraţii, infiltraţie nodulară, stenoză, fistule, etc. Carcinom scuamos ulcerat
3636
DiagnosticDiagnostic
Examen clinic complet;
TR;
TV;
Rectoscopia + biopsie;
Ecografia cu transductor intraanal;
TC;
RMN.
3737
Dg. Stadial TNM-UICC 1997Dg. Stadial TNM-UICC 1997
Tx – tumora primară nu poate fi precizată
T0 – tumora primară nu este evidenţiată
Tis – carcinom “in situ”
T1 – T sub 2 cm
T2 – T între 2-5 cm
T3 – T >5 cm
T4 – T invadează organele vecine.
N – gg limfatici
Nx – invazia gg nu poate fi precizată
N0 – invazia gg absentă
N1 – meta în gg perirectali
N2 – meta în gg iliaci interni sau inghinali
N3 – meta în gg perirectali şi inghinali şi/sau gg iliaci interni bilaterali
M – metastază
Mx – nu se pot preciza
M0 – absenţa meta la distanţă
M1 – prezenţa meta la distanţă
3838
TratamentTratament
T. marginii anale: RÖT preoperatorie; Rezecţii tumorale limitate (tumori mici, sub ½ circumf.) – electrorezecţii,
radiofrecvenţă; PCT; Rezecţii radicale: amputaţie de rect – Op.Miles + anus iliac stg. definitiv.
Metahepatice: rezecţie (3-4) – criochirurgie, laser, argon, în aceeaşi şedinţă.
Stadii avansate: colostomie definitivă.