Cet événement est présenté en collaboration avec
Conférencier
Philippe De Grandpré, pharmacien
Prise en charge de la douleur d’intensité légère à modérée dans le contexte des soins primaires
Divulgation des conférenciers et de l’animateur
Relations avec des intérêts commerciaux :
Subventions/soutien à la recherche : Aucun
Bureau de conférenciers/honoraires : Johnson et Johnson, Purdue, Janssen, Lilly
Honoraires à titre de consultant : Johnson & Johnson, Janssen, Lilly
Autres : Aucun
Divulgation du soutien commercial
Ce programme a bénéficié du soutien financier de Johnson & Johnson Inc., sous forme de subvention sans restriction à caractère éducatif.
Conflit(s) d’intérêts potentiel(s) :
Philippe De Grandpré a reçu un paiement/du financement de Johnson et Johnson inc.
Johnson et Johnson inc. tire des avantages d’un produit dont on discutera dans le cadre de ce programme, soit l’acétaminophène (Tylenol®).
Atténuation d’une partialité potentielle
La partialité potentielle, quelle qu’en soit la source, a été réduite comme suit :
L’information et les recommandations formulées dans ce programme sont fondées sur les données probantes et/ou les lignes directrices, et les opinions du conférencier seront identifiées comme telles. Cela inclut les recommandations d’usage hors indications.
Objectifs d’apprentissage
Examiner la prise en charge de la douleur légère à modérée dans un contexte de soins primaires
Explorer les principaux points concernant l’utilisation de l’acétaminophène, des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et des opioïdes
Évaluer la présence de facteurs hypothétiques qui pourraient affecter le traitement de la douleur légère à modérée
Se pencher sur l’importance de discuter de l’emploi des analgésiques en vente libre (EVL) avec les patients présentant de la douleur
Introduction
La prise en charge de la douleur est une préoccupation courante en soins primaires
Il existe de nombreuses options pour traiter la douleur (EVL et sur ordonnance)
Bienfaits du traitement
• Soulagement de la douleur
• Amélioration fonctionnelle
• Diminution du risque de
douleur chronique
• Rétablissement plus rapide
Risques du traitement
• Manifestations indésirables • Mauvaise utilisation, abus et
dépendance • Effet sur les maladies
concomitantes • Interactions médicamenteuses
et polypharmacie
Le but consiste à choisir la meilleure option pour un patient donné
Voici votre patient : Bernard
Souffre de lombalgie Douleur intermittente depuis 1 an
Un ami lui a recommandé de vous consulter pour obtenir un médicament puissant
Pas de drapeau rouge (ni jaune)
Vous lui donnez de l’information sur le soulagement de la lombalgie Pharmacologique et non pharmacologique
Outil clinique d’examen du dos (CORE) ou Saskatchewan back pain pathway
Veut savoir quel médicament vous lui recommandez
Toward Optimized Practice (TOP). Low back pain
Comment traiteriez-vous Bernard actuellement?
Quelle serait votre pharmacothérapie « habituelle » pour un patient comme Bernard?
a) AINS sur ordonnance
b) AINS EVL (p. ex., ibuprofène, naproxène)
c) Acétaminophène EVL
d) Acétaminophène et opioïde à libération immédiate (LI) (p. ex., codéine, oxycodone)
e) Opioïde à LI
f) Association d’au moins 2 des traitements ci-dessus
En général, aucun cas n’est aussi simple – Examinons quelques
situations hypothétiques
Votre recommandation serait-elle différente si Bernard…
Présentait une insuffisance rénale chronique?
Présentait une maladie hépatique?
Avait des antécédents de maladies gastro-intestinales?
Présentait une maladie cardiovasculaire?
Était une personne âgée?
Suivait une pharmacothérapie complexe?
Ne vous révélait pas qu’il prenait des analgésiques EVL?
Ces facteurs hypothétiques sont souvent présents en soins primaires
52
21 15
12 6 5
HYPERTENSION OSTÉOPOROSE DIABÈTE DE TYPE 2
MPOC IM/ANGINE ULCÈRE GD
Po
urc
enta
ge
de
pat
ien
ts
Affections concomitantes chez 29 132 patients arthrosiques
Caporali R, et coll. Semin Arthritis Rheum 2005;35(1, Suppl 1):31.
MPOC = maladie pulmonaire obstructive chronique IM = infarctus du myocarde GD = gastroduodénal
Principales considérations – Acétaminophène, AINS
et opioïdes
Commencez par l’échelle analgésique de l’OMS
Analgésiques non opioïdes Acétaminophène AAS AINS
Opioïdes pour la douleur légère à modérée Codéine Tramadol
Opioïdes pour la douleur modérée à grave
Morphine Hydromorphone Oxycodone Fentanyl Tapentadol
Organisation mondiale de la santé. Cancer pain relief 2nd ed. Geneva: WHO; 1996 (en anglais seulement).
AAS = acide acétylsalicylique
Acétaminophène
Recommandé par les lignes directrices pour la plupart des affections douloureuses : Gonarthrose Arthrose de la hanche Fibromyalgie Lombalgie Douleur dentaire
Recommandé en raison de son efficacité pour soulager la douleur légère à modérée et pour son profil d’innocuité
Doses recommandées : 500 à 1000 mg toutes les 4 à 6 h, au besoin (dose max. : 4 g/24 h) – Régulier,
extra fort 1300 mg toutes les 8 h (dose max. : 4 g/24 h) – Préparation à libération
prolongée, pour l’arthrite
1. Toward Optimized Practice (TOP). Low back pain. 2. American Pain Society. Management of acute pain and chronic noncancer pain. 3. Hochberg MC, et coll. Arthritis Care Res 2012;64:465. 4. Royal College of Dental Surgeons of Ontario. The role of opioids in the management of acute and chronic pain in dental practice. 5. Canadian Guidelines for the Diagnosis and Management of Fibromyalgia. 6. Nijs J, et coll. Expert Opini Pharmacother 2014;15:1671.
Innocuité de l’acétaminophène
Son emploi approprié ne suscite pas de préoccupations chez les patients atteints des affections suivantes : Coronaropathie Ulcère gastro-duodénal Diabète de type 2
Aucune interaction médicamenteuse importante (son emploi chronique peut affecter le rapport international normalisé *RIN+ lors d’un traitement par la warfarine)
Effets indésirables Les effets indésirables hématologiques liés au système
nerveux central (SNC) et à l’appareil digestif sont peu fréquents
Association des pharmaciens du Canada. Monographie de Tylenol® — eThérapeutique.
Surdosage d’acétaminophène
Au Canada, plus de 4000 hospitalisations par année sont dues à un surdosage accidentel ou intentionnel d’acétaminophène
Au pays, 6 % des hospitalisations se soldent par des lésions hépatiques graves
La plupart des cas sont attribuables à des patients qui dépassent la dose quotidienne maximale de 4 g/jour 50 % intentionnels, 50 % accidentels Intentionnel : tentatives de suicide – Très fortes doses sur une courte
période Accidentel : quantités dépassant la dose maximale pendant une
longue période
5 % des patients dépassent régulièrement la dose quotidienne maximale recommandée d’acétaminophène
1. Pucher J, ACETAMINOPHEN: How it’s used, preventing overdose and what we can do to promote safe use. 2. Kaufman DW, et coll. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2012;21:1280.
Surdosage et insuffisance hépatique aiguë (IHA) induite par l’acétaminophène
L’acétaminophène est la principale cause d’IHA aux États-Unis Cependant, la dose médiane ingérée était de 24 grammes
• 48 comprimés (500 mg) extra forts • 6 fois la dose quotidienne maximale
48 % des cas d’IHA étaient dus à un surdosage accidentel 68 % étaient liés à des composés contenant des opioïdes 81 % des patients prenaient de l’acétaminophène pour la
douleur
44 % des cas d’IHA étaient dus à un surdosage intentionnel
Le taux de surdosage d’acétaminophène a diminué au cours des dernières années
1. Larson AM, et coll. Hepatology 2005;42:1364.
2. Li C, Martin BC. Pharmacoepidem Drug Saf 2011;20:810-818.
Quels patients dépassent la dose de 4 g/jour d’acétaminophène?
Les études portant spécifiquement sur l’acétaminophène ont démontré que 9 fois sur 10, un surdosage accidentel est également causé par le fait que la personne ne suit pas le mode d’emploi apparaissant sur l’étiquette
Voici les comportements les plus fréquents menant à une utilisation inappropriée : Prendre la prochaine dose trop tôt (72 % des patients ayant
dépassé la dose limite de 4000 mg/jour) Utiliser plusieurs produits à base d’acétaminophène (59 % des
patients ayant dépassé la dose limite de 4000 mg/jour) Prendre trop d’acétaminophène à la fois (34 % des patients
ayant dépassé la dose limite de 4000 mg/jour)
Shiffman S, et coll. Abstract presented at International Conference on Pharmacoepidemiology and Therapeutic Risk. Barcelona, Spain; 2012.
Qu’en est-il de l’hépatotoxicité aux doses thérapeutiques d’acétaminophène?
Examen de plus de 40 000 cas de patients ayant pris des doses thérapeutiques répétées d’acétaminophène
• 30 865 cas provenant d’études prospectives et 9337, d’études rétrospectives
Études prospectives • 129 patients (0,4 %) : aminotransférase > limite
supérieure de la normale (LSN)
• Aucun cas de lésion hépatique fulminante, de transplantation hépatique ou de décès
Dart RC, Bailey E. Pharmacotherapy 2007;27:1219.
Qu’en est-il de l’hépatotoxicité aux doses thérapeutiques d’acétaminophène?
Études rétrospectives 13,8 % ont reçu de 3,9 à 4 g/jour
96 patients : ALT > LSN (1 %); 1 cas de transplantation hépatique (0,01 %) et 6 décès (0,06 %)
Facteurs de risque pouvant augmenter les risques d’hépatotoxicité aux doses thérapeutiques : Consommation chronique d’alcool, maladie du foie, déshydratation,
prise de certains médicaments (par exemple, des antiépileptiques)
En résumé : Le risque d’hépatotoxicité est très faible avec des doses thérapeutiques d’acétaminophène
Dart RC, Bailey E. Pharmacotherapy 2007;27:1219.
AINS/inhibiteurs de la COX-2
Ont tous le même mode d’action (inhibition de la cyclo-oxygénase [COX]) Efficacité pour la douleur et pour le
fonctionnement : propriétés semblables pour tous les AINS
De 70 à 80 % des patients répondent à un AINS spécifique
Si le patient ne répond pas à un AINS donné, passer à un autre agent de la même classe
Principales différences entre ces agents : taux d’effets indésirables
1. Kuritzky L, Samraj GP. J Pain Res 2012;5:579; 2. Marjoribanks J, et coll. Cochrane Database of Systematic Reviews John Wiley & Sons, Ltd; 1996;
3. Roelofs PD, et coll. Cochrane Database of Systematic Reviews John Wiley & Sons, Ltd; 1996; 4. Khanna D, et coll. Arthritis Care Res(Hoboken)
2012;64:1447; 5. Becker DE. Anesth Prog 2010;57:67; 6. Worthington I, et coll. Can J Neurol Sci 2013;40(5 Suppl 3):S1.
AINS/inhibiteurs de la COX-2
Gastro-intestinaux (GI)
Cardiovasculaires (CV)
Recommandés par plusieurs lignes directrices pour de nombreuses affections inflammatoires
Mises en garde : effets indésirables GI, CV et rénaux
Des effets indésirables graves peuvent se produire aux doses quotidiennes recommandées normalement
Considérés en présence d’inflammation
1. Kuritzky L, Samraj GP. J Pain Res 2012;5:579; 2. Marjoribanks J, et coll. Cochrane Database of Systematic Reviews John Wiley & Sons, Ltd; 1996;
3. Roelofs PD, et coll. Cochrane Database of Systematic Reviews John Wiley & Sons, Ltd; 1996; 4. Khanna D, et coll. Arthritis Care Res(Hoboken)
2012;64:1447; 5. Becker DE. Anesth Prog 2010;57:67; 6. Worthington I, et coll. Can J Neurol Sci 2013;40(5 Suppl 3):S1.
AINS/inhibiteurs de la COX-2 et insuffisance rénale chronique (IRC)
De 1 à 5 % des utilisateurs d’AINS peuvent présenter des effets indésirables rénaux
Aucun AINS ne peut être considéré comme exempt de troubles rénaux
Remarque : La prise de fortes doses d’acétaminophène a également été associée à des troubles rénaux
Une rétention sodique se produit chez 25 % des patients sous AINS
1. Harirforoosh S, et coll. J Pharm Sci 2013;16:821.
2. Plantinga L, et coll. Ann Fam Med 2011;9:423.
AINS/inhibiteurs de la COX-2 et insuffisance rénale chronique (IRC)
La plupart des effets indésirables rénaux sont réversibles après l’arrêt des AINS
On retrouve chez les patients qui utilisent les AINS de façon chronique:
2,5 % des patients ne présentant aucune IRC
2,5 % des patients présentant une IRC légère
5 % des patients présentant une IRC modérée à grave
1. Harirforoosh S, et coll. J Pharm Sci 2013;16:821.
2. Plantinga L, et coll. Ann Fam Med 2011;9:423.
AINS/inhibiteurs de la COX-2 et système CV
Prévalence de la coronaropathie aux États-Unis en 2010 : 6 %
Hausse de la tension artérielle (TA) Les utilisateurs d’AINS ont présenté une hausse de 2 mm Hg de la TA
systolique (IC à 95 %, 0,7 à 3,3) Hausse de 5 mm Hg avec l’emploi du célécoxib (IC à 95 %, 0,4 à 10)
L’ibuprofène réduit l’effet d’inhibition plaquettaire de l’AAS à faible dose
La Société canadienne de cardiologie (SCC) recommande d’éviter tous les AINS et inhibiteurs de la COX-2 chez les patients présentant un risque CV élevé qui prennent de l’AAS; l’Association canadienne de gastroentérologie (ACG) et l’American College of Rheumatology (ACR) recommandent d’éviter les inhibiteurs de la COX-2
1. Aljadhey H, et coll. BMC Cardiovasc Disord 2012;12:93; 2. Bell AD, et coll. Can J Cardiol 2011;27:S1; 3. Taubert KA. Circulation 2008;117:e322; 4.
Rostom A, et coll. Aliment Pharmacol Therap 2009;29:481; 5. Hochberg MC, et coll. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64:465.
AINS et système gastro-intestinal
Aux États-Unis, 10 % des adultes affirment présenter un ulcère ayant été diagnostiqué par un médecin
Chez les utilisateurs chroniques d’AINS : > 37 % présentaient des lésions gastro-
intestinales importantes
24 % présentaient des ulcères
Selon des données épidémiologiques, l’emploi d’AINS est associé à 4 fois plus de cas de saignement ou de perforation des voies gastro-intestinales supérieures
1. Cheatum DE, et coll. Clinical Ther 1999;21:992-1003. 2. García Rodríguez LA, Hernández-Díaz S. Arthritis Res 2001;3:98-101. 3. Sonnenberg A, Everhart
JE. Am J Public Health 1996;86:200-205. 4. Tannenbaum H, et coll. J Rheumatol 2006;33:140-157.
Recommandations relatives au système gastro-intestinal
L’emploi d’inhibiteurs de la COX-2 diminue le risque de saignement GI, mais ne l’élimine pas
AINS non sélectifs : risque GI modéré (âge < 70 ans, aucun antécédent d’effet indésirable gastro-intestinal supérieur; aucun médicament problématique)
Facteurs de risque GI : un traitement d’association avec un IPP ou le misoprostol diminue le risque de saignements gastro-intestinaux supérieurs, mais ne l’élimine pas
IPP = inhibiteur de la pompe à protons ISRS = inhibiteur sélectif du recaptage
de la sérotonine RR = risque relatif
Caractéristique RR
Âge (60 à 75 ans) 2,0–5,5
Antécédents de symptômes gastro-intestinaux supérieurs
1,2–5,3
Antécédents d’ulcère gastroduodénaux 2,3–3,1
Antécédents de saignements gastro-intestinaux
2,6–13,5
Forte dose d’AINS 7,0
Plusieurs AINS 9,0
AAS à faible dose concomitant 1,5–12,7
Anticoagulants concomitants 6,4–19,3
Corticostéroïdes concomitants 1,6–2,2
ISRS concomitants 6,3
Incapacité grave due à la polyarthrite rhumatoïde
2,3
Antécédents de maladie cardiovasculaire 1,3–1,8
Présence de Helicobacter pylori 1,8–2,4
Impact des AINS sur les troubles CV et GI
*NS
CNT Collaboration, et coll. Lancet 2013;382:769.
1,37
1,76
2,28
1,58 1,81
1,41
1,7 1,85
1,65 1,89
1,44
2,2 2,47
1,9
3,97
0,93 0,84
1,87
1,08
4,22
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
ÉVÈNEMENT VASC. MAJEUR
ÉVÈNEMENT CORON. MAJEUR
HOSPITALISATION DUE À UNE ICC
DÉCÈS D'ORIGINE VASC.
COMPLICATIONS GI SUPÉRIEURES
Ris
qu
e re
lati
f
Inhib. de la COX-2 Diclofénac Ibuprofène Naproxène
*
*
Opioïdes
La codéine et le tramadol sont les opioïdes les plus fréquemment utilisés pour la douleur modérée — le plus souvent en association avec l’acétaminophène
Avantage : en général, ils ne produisent pas d’effet indésirable lié aux principaux organes et systèmes de l’organisme (à l’exception de l’hypogonadisme)
Inconvénient : effets indésirables gastro-intestinaux et reliés au SNC, et risque d’accoutumance et de dépendance physique
La vaste majorité des patients sous opioïdes présentent au moins un effet indésirable
Importantes préoccupations relatives à l’innocuité et efficacité non éprouvée à long terme
La fréquence des effets indésirables et leur impact sur le patient sont souvent sous-estimés par les professionnels de la santé
1. Panchal SJ, et coll. Int J Clinical Practice 2007;61:1181.
2. Reuben DB, et coll. Ann Intern Med 2015. [Publication en ligne avant la version imprimée]
Codéine pour la douleur légère à modérée
Indiquée pour la douleur légère
La dose de 8 mg de codéine (offerte sans ordonnance) est équivalente à environ 1 mg de morphine
Effets indésirables C’est l’opioïde qui cause le plus de constipation 10 % de la population générale ont un déficit de l’enzyme nécessaire
pour métaboliser la codéine en morphine, l’agent actif (par la voie du CYP 2D6)
La paroxétine et la duloxétine pourraient réduire cette conversion
Innocuité De 2 à 5 % de la population produisent des quantités relativement
élevées de l’enzyme de conversion Décès d’un nourrisson en 2006 attribuable à la toxicité de la morphine
chez les femmes qui allaitent
Crews KR, et al. Clin Pharmacol Ther 2014 Apr;95:376.
Résumé des différentes options thérapeutiques pour la douleur légère à modérée
Acétaminophène AINS Opioïdes
Avantages
Faible risque d’interactions médicamenteuses et de contre-indications, perçu comme étant sûr, s’il est pris de façon appropriée
Efficaces pour une grande variété d’affections, plusieurs options différentes
Moins d’effets majeurs sur les principaux organes et systèmes de l’organisme
Désavantages
La toxicité augmente avec une dose dépassant 4 g par jour (présent dans une vaste gamme de produits EVL)
Effets indésirables rénaux, GI et CV
Effets indésirables et risque de dépendance, décès par surdosage accidentel
Conclusion
Recommandé par les lignes directrices en première intention, mais les patients doivent être avisés de ne jamais dépasser la limite quotidienne
En général, recommandés à court terme aux doses les plus faibles; l’emploi d’inhibiteurs de la COX-2 en association avec un IPP diminue le risque GI, mais ne l’élimine pas
En général, utilisés après l’échec du traitement avec l’acétaminophène ou les AINS ou l’intolérance à ces agents; une surveillance est nécessaire; leurs effets indésirables peuvent limiter leur rôle thérapeutique
Prise en charge de situations hypothétiques
Patients complexes en soins primaires
Les cliniciens en soins primaires voient régulièrement des patients présentant de la douleur et des affections concomitantes
Chacune des situations hypothétiques pourrait mener à une modification du traitement
Les cliniciens doivent individualiser le traitement pour chaque patient
Principales questions :
Quels traitements devrais-je utiliser chez les patients présentant une douleur légère à modérée?
Quels facteurs liés aux patients influenceront le choix du traitement?
Quels sont les bienfaits et les risques de chacun des types de traitement fréquemment utilisés?
Quels médicaments concomitants ou comorbidités influencent le choix du traitement pour ce patient?
Y a-t-il des facteurs psychosociaux contribuant au maintien de cet état douloureux?
De quoi voulez-vous discuter maintenant?
Et si Bernard : Présentait une insuffisance rénale chronique? Présentait une maladie hépatique? Avait des antécédents d’ulcère gastro-duodénal? Présentait une maladie cardiovasculaire? Était une personne âgée? Suivait une pharmacothérapie complexe? Ne vous révélait pas qu’il prenait des analgésiques
EVL?
Résumé : Résumé des principaux points d’apprentissage
Bernard présente une insuffisance rénale
chronique
Insuffisance rénale chronique (IRC)
12,5 % des Canadiens (3 millions de personnes) sont atteints d’IRC Maladie de stade 3 à 5 chez 3,1 % de la population
Prévalence élevée de douleur chez les patients présentant une IRC
AINS/inhibiteurs de la COX-2 Nombreux effets indésirables rénaux (p. ex., baisse du taux de
filtration glomérulaire [TFG], néphrite interstitielle, hypertension, rétention liquidienne)
Envisager l’AAS, car il a moins d’impact sur la filtration glomérulaire
Acétaminophène : plus sécuritaire que les AINS, mais néphrotoxique lorsqu’on l’utilise à des doses dépassant la limite quotidienne
En général, les opioïdes sont considérés comme étant sûrs à faible dose; habituellement, on privilégie la buprénorphine et l’hydromorphone
1. Arora P, et coll. CMAJ 2013;185:E417.
2. Pham P-CT, et coll. NDT Plus 2009;2:111.
Retour aux scénarios sur les situations hypothétiques
Bernard présente une maladie hépatique
Maladie hépatique
Acétaminophène
On recommande souvent une posologie réduite de 2 à 3 g/jour
AINS/inhibiteurs de la COX-2
Métabolisés par les enzymes du CYP P450 et fortement liés aux protéines
En présence d’hypertension portale, le dysfonctionnement rénal est inquiétant
Le saignement des muqueuses peut constituer une préoccupation majeure dans les cas d’insuffisance hépatique grave
1. Chandok N, Watt KDS. Mayo Clin Proc 2010;85:451.
2. Imani F, et coll. Hepat Mon 2014;14.
Retour aux scénarios sur les situations hypothétiques
Maladie hépatique
Opioïdes
Peuvent souvent précipiter l’encéphalopathie hépatique
Les opioïdes sont surtout métabolisés dans le foie
La morphine et l’hydromorphone sont les choix les plus sûrs
Conclusion : Aucun agent n’est idéal; administrer une faible dose pendant la période la plus brève possible
1. Chandok N, Watt KDS. Mayo Clin Proc 2010;85:451.
2. Imani F, et coll. Hepat Mon 2014;14.
Retour aux scénarios sur les situations hypothétiques
Bernard a des antécédents d’ulcère
gastro-duodénal
AINS et système gastro-intestinal
Aux États-Unis, 10 % des adultes affirment présenter un ulcère ayant été diagnostiqué par un médecin
Emploi chronique d’AINS : > 37 % des patients présentaient des lésions gastro-intestinales importantes et 24 %, des ulcères
Selon des données épidémiologiques, l’emploi d’AINS est associé à 4 fois plus de cas de saignement ou de perforation des voies gastro-intestinales supérieures
1. Cheatum DE, et coll. Clin Therapeutics 1999;21:992. 2. García Rodríguez LA, Hernández-Díaz S. Arthritis Res 2001;3:98. 3. Sonnenberg A,
Everhart JE. Am J Public Health 1996;86:200. 4. Tannenbaum H, et coll. J Rheumatol 2006;33:140.
Retour aux scénarios sur les situations hypothétiques
AINS et système gastro-intestinal
Le risque GI diminue, mais n’est pas éliminé :
En utilisant un inhibiteur de la COX-2
En utilisant un IPP en association avec un AINS non sélectif
L’acétaminophène et les opioïdes sont des options plus sûres
1. Cheatum DE, et coll. Clin Therapeutics 1999;21:992. 2. García Rodríguez LA, Hernández-Díaz S. Arthritis Res 2001;3:98. 3. Sonnenberg A,
Everhart JE. Am J Public Health 1996;86:200. 4. Tannenbaum H, et coll. J Rheumatol 2006;33:140.
Retour aux scénarios sur les situations hypothétiques
Bernard présente une maladie
cardiovasculaire
Maladie cardiovasculaire
Acétaminophène Pas d’augmentation soutenue de la tension artérielle Sûr après un infarctus du myocarde
Opioïdes Leur emploi approprié n’entraîne pas de lésion
permanente directe aux organes
AINS/inhibiteurs de la COX-2 Utiliser avec modération, à faible dose, pendant la
période la plus brève possible Ne doit pas être utilisé après un infarctus du
myocarde (risque élevé de récidives d’infarctus)
1. Jovey RD, et coll. Pain Res Manag 2003;8(Suppl A):3A. 2. Dawson J, et coll. J Hypertens 2013;31:1485. 3. Leshnower
BG, et coll. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2006;290:H2424.
AINS et maladie cardiovasculaire
Risque d’évènement vasculaire majeur Inhibiteurs de la COX-2 (RR : 1,37 vs placebo) Diclofénac (RR : 1,41 vs placebo) Naproxène : N’est pas associé à un risque supplémentaire
Hospitalisation due à une insuffisance cardiaque Risque doublé approximativement pour tous les AINS et
inhibiteurs de la COX-2
Risque de décès d’origine vasculaire Inhibiteurs de la COX-2 (RR : 1,58 vs placebo) Diclofénac (RR : 1,65 vs placebo) Ibuprofène : Hausse non significative Naproxène : Aucune hausse
CNT Collaboration, et coll. Lancet 2013;382:769.
Retour aux scénarios sur les situations hypothétiques
Bernard est un patient âgé
Patients âgés souffrant de douleur chronique
La douleur est plus fréquente chez les patients âgés 30 à 65 % des patients âgés de 55 à 65 ans vs 18 % des jeunes
adultes
Les patients ≥ 65 ans présentent de nombreuses affections chroniques
En outre, ces patients prennent beaucoup de médicaments pour prendre en charge ces affections
Préoccupations constantes : interactions médicament-médicament et médicament-affections
• 53 % : hypertension
• 50 % : arthrite
• 31 % : maladie cardiaque
• 21 % : cancer
• 18 % : diabète
• 11 % : asthme
• 10 % : MPOC
• 9 % : AVC
Barber JB, Gibson SJ. Drug Saf 2009;32:457.
Acétaminophène chez les patients âgés
Choix de première intention pour le traitement de la douleur musculosquelettique d’intensité légère à modérée
Lorsqu’il est employé à la dose recommandée, il est relativement sécuritaire en raison de sa faible toxicité gastro-intestinale et rénale
Précautions : présence d’insuffisance hépatique ou rénale et réduction de la consommation de sel Facteurs de risque connus d’hépatotoxicité : mauvaise
alimentation, déshydratation et maladies hépatiques
Faire preuve de prudence chez les patients prenant des inducteurs du CYP 450 (p. ex., anticonvulsivants) et consommant beaucoup d’alcool
Barber JB, Gibson SJ. Drug Safety 2009;32:457.
AINS/inhibiteurs de la COX-2 chez les patients âgés
Utilisés pour différentes affections chez les patients âgés
Une des principales causes de réactions indésirables aux médicaments chez les patients âgés
Surtout en raison de leurs effets indésirables GI et rénaux
Les critères de Beers déconseillent l’emploi à long terme d’AINS non sélectifs chez les patients âgés; le cas échéant, ils doivent être prescrits en association avec un IPP ou du misoprostol
1. Barber JB, Gibson SJ. Drug Saf 2009;32:457.
2. American Geriatrics Society Panel on the Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons. ACG BEERS Criteria.
AINS/inhibiteurs de la COX-2 chez les patients âgés
Recommandations Envisager des solutions de rechange Utiliser la plus faible dose possible pendant la durée la
plus brève possible Ne pas associer à un traitement par l’AAS
Une surveillance étroite est recommandée, et on doit envisager régulièrement des réductions de la dose et l’arrêt du traitement
Porter une attention particulière aux patients qui prennent de la warfarine ou un nouvel anticoagulant oral pour la prévention des AVC dans les cas de fibrillation auriculaire
1. Barber JB, Gibson SJ. Drug Saf 2009;32:457.
2. American Geriatrics Society Panel on the Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons. ACG BEERS Criteria.
Opioïdes chez les patients âgés
Peuvent soulager la douleur chez les patients qui ne répondent pas à l’acétaminophène ou aux AINS/inhibiteurs de la COX-2, ou qui sont intolérants à ces médicaments
Les effets indésirables des opioïdes sont de nature fonctionnelle, ces agents risquent moins de causer des atteintes aux organes
Les effets indésirables limitent grandement leur administration chez certains patients
1. Barber JB, Gibson SJ. Drug Saf 2009;32:457.
2. Chau DL, et coll. Clin Interv Aging 2008;3:273.
Retour aux scénarios sur les situations hypothétiques
Opioïdes chez les patients âgés
Faire preuve de prudence chez les patients qui prennent d’autres agents sédatifs (p. ex., benzodiazépines)
Peuvent accroître le risque de chutes et d’apnée du sommeil chez les personnes âgées
« Commencer avec une faible dose et augmenter la dose graduellement »
L’hydromorphone, le tramadol ou la buprénorphine sont fréquemment utilisés chez les patients âgés pour soulager la douleur modérée à grave en raison de leur profil d’innocuité en présence d’une néphropathie
1. Barber JB, Gibson SJ. Drug Saf 2009;32:457.
2. Chau DL, et coll. Clin Interv Aging 2008;3:273.
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Bernard suit une pharmacothérapie
complexe
Préoccupations relatives aux interactions avec les analgésiques
Acétaminophène AINS Opioïdes
• Interaction possible avec la warfarine; surveiller fréquemment le RIN lors de l’emploi chronique d’acétaminophène
• Faire preuve de prudence avec les inducteurs enzymatiques (p. ex., anticonvulsivants) en raison du risque accru de toxicité
• Les patients doivent faire preuve de prudence avec l’alcool en raison du risque accru d’hépatotoxicité
• De nombreux produits contiennent de l’acétaminophène, et il est important de ne pas dépasser la dose maximale de 4 g/jour
• AAS et anticoagulants, en raison du risque de saignements
• AINS et corticostéroïdes; l’association des ISRS et d’autres AINS accroissent le risque de troubles GI
• Les AINS diminuent l’efficacité des diurétiques, des bêta-bloquants et des IECA pour l’hypertension
• Méthotrexate, lithium, hypoglycémiants oraux
• De nombreux produits contiennent des AINS; il est important de souligner aux patients de prendre un seul AINS à la fois et de ne pas dépasser les doses maximales
• Faire preuve de prudence avec les autres agents qui entraînent la dépression du SNC
• La conversion de la codéine en morphine est affectée par les inhibiteurs du CYP 2D6 (p. ex., fluoxétine)
• Le métabolisme de l’oxycodone et du fentanyl est affecté par les inhibiteurs du CYP 3A4 (p. ex., érythromycine)
• Le tramadol en association avec un autre agent sérotoninergique accroît le risque de syndrome sérotoninergique; faire preuve de prudence avec les inhibiteurs du CYP 3A4
• L’hydromorphone et le tapentadol sont les moins susceptibles de causer des interactions médicamenteuses
1. Barber JB, Gibson SJ. Drug Saf 2009;32:457.
2. Overholser BR, Foster DR. Am J Manag Care 2011;17 (Suppl 11):S276.
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Et si Bernard ne vous disait pas qu’il prend actuellement
des analgésiques EVL?
L’emploi des médicaments EVL est un problème grandissant
De plus en plus de médicaments sont maintenant disponibles en vente libre
Les patients peuvent traiter de plus en plus d’affections par eux-mêmes En général, on croit que les produits EVL sont très sûrs et qu’ils
ne causent pas d’effets indésirables graves
33 % des Américains admettent avoir pris un médicament EVL en quantité dépassant la dose recommandée
Lorsqu’ils ont l’intention de prendre un médicament EVL pour la première fois, seuls 51 % des Américains disent consulter l’étiquette du produit pour de l’information sur son utilisation
American College of Preventive Medicine Report. Over-the-counter medications: use in general and special populations, therapeutic errors, misuse,
storage and disposal, 2011.
57 58
37
11
0
10
20
30
40
50
60
70
≥ 1 médic. EVL au cours du dernier mois
Patients qui discutent desmédic. EVL avec leur
médecin
Rencontres où le médecinleur a demandé quels
médic. EVL ils utilisaient
Rencontres où le patient aposé des questions sur les
médic. EVL
(%)
N = 414
Sleath B, et coll. Soc Sci Med 2001;53:357.
Ils ne vous disent peut-être pas ce qu’ils prennent
Seulement 58 % des patients discutent de l’utilisation d’EVL avec leur médecin
Les médecins posent des questions sur les médicaments EVL lors de 37 % des rencontres seulement
Bon nombre de produits contiennent des analgésiques
Produits d’association sur ordonnance à base d’opioïdes
Plus de 450 médicaments sur ordonnance et EVL vendus au Canada contiennent de l’acétaminophène Préparations pour le rhume, la toux, les allergies et
les troubles sinusaux
Somnifères
Médicaments pour les troubles de la douleur: arthrite, dysménorrhée, dorsalgie
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Bon nombre de produits contiennent des analgésiques
Les patients ne se rendent peut-être pas compte que ces médicaments doivent être inclus dans la dose maximale quotidienne de 4 g/jour d’acétaminophène
Certains patients pourraient prendre 2 AINS ou plus en raison des différentes présentations
On doit demander aux patients de lire les étiquettes des analgésiques et de discuter avec leur pharmacien ou leur médecin avant de prendre un médicament EVL additionnel
Les cliniciens doivent passer en revue les médicaments d’un patient et s’assurer qu’ils prennent un seul produit à base d’acétaminophène ou un seul AINS à la fois
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Résumé des principaux points d’apprentissage
Le traitement de la douleur légère à modérée est fréquent dans un contexte de soins primaires
De nombreux patients ont des problèmes pouvant compliquer le choix d’analgésiques
L’emploi de chaque type d’agents fréquemment utilisés (acétaminophène, AINS/inhibiteurs de la COX-2, opioïdes) comporte des bienfaits et des risques
Résumé des principaux points d’apprentissage
L’évaluation des médicaments concomitants et des affections chroniques peut aider à déterminer le choix de médicaments
Lorsqu’on recommande un produit à base d’acétaminophène, on doit discuter de l’emploi des médicaments EVL et souligner l’importance de ne pas prendre plus de 4 g par jour
Il faut encourager les patients à consulter leur médecin ou leur pharmacien avant de prendre un médicament EVL
Des questions