GERIATRIE
• “geron (γερον)” = oude man en “iatros (ιατρος)” = arts
• erkend specialisme sinds 2008
• knelpunt beroep
GERIATRISCHE PATIËNT
• ouder dan 75 jaar of vanaf 65 jaar met “geriatrisch profiel”
• actieve polypathologie: meerdere chronische
aandoeningen zowel lichamelijk als psychisch
• kwetsbaar door beperkte homeostase
• atypische klinische presentatie en symptoommaskering
– achteruitgang algemene toestand
– TIA , mentale achteruitgang of acute verwardheid
– achteruitgang mobiliteit , verminderde zelfredzaamheid
– incontinentie
• extra aandachtspunten
– malnutritie
– valrisico
– functionele achteruitgang, verlies autonomie
– psychosociale problemen
COMPREHENSIVE GERIATRIC
ASSESSMENT
• multi - dimensioneel interdisciplinair diagnostisch proces
voor het in kaart brengen van de medische,
psychologische en functionele mogelijkheden van
kwetsbare ouderen
• met als doel ontwikkeling van een gecoördineerd en
geïntegreerd plan voor de behandeling en lange-termijn
opvolging.
• CGA ter opsporing van geriatrische syndromen gevolgd
door een adequate interventie heeft zijn effectiviteit
bewezen op mortaliteit, autonomie en kwaliteit van leven
In samenwerking met de FOD Volksgezondheid, Veiligheid
van de voedselketen en Leefmilieu
COMPREHENSIVE GERIATRIC
ASSESSMENT
• medisch: geriatrische syndromen opsporen
• psychologisch : cognitie, affectieve stoornis
• ergotherapie: zorgprofiel, valpreventie
• dietiste : nutritionele status
• logopedische evaluatie slikfunctie, taal
• kinesitherapeutische evaluatie evenwicht en gang
• sociale dienst: zorgplan opstellen,
tegemoetkomingen
• spiritueel medewerker
GERIATRISCHE SYNDROMEN
• polypathologie
• polyfarmacie
• frailty
• sarcopenie
• recidiverend vallen
• osteoporose
• malnutritie
• dementie - delier
• depressie – vereenzaming – rouw -
aanpassingsstoornis
SARCOPENIE definitie
• leeftijdsgebonden verlies spiermassa en - kracht
• de belangrijkste fysieke component van fragiliteit
~ invloed op mobiliteit en verlies autonomie
SARCOPENIE etiologie
• endogeen– afname anabolisme , toename katabolisme
– stijging van basaal inflammatoir profiel
– afname hormonale stimulatie
– verlies motorneuronen, denervatie spiervezels, toename van
niet-contractiel weefsel in de spieren
• exogeen– afname van fysieke activiteit, bedrust
– ondervoeding, hypokaliëmie, vitamine d tekort
– stressgeïnduceerde inflammatie: life events, depressie, ziekte
– spierzwakte met specifieke oorzaak
– chronisch hartfalen, COPD
– medicamenteus ~ benzodiazepines en glucocorticoïden
SARCOPENIE behandeling
• nutritioneel
• intensieve krachttraining – met een intensiteit van 70-80% van de maximale
weerstand, 3x per week gedurende 8 weken
– als onderhoud min 1x per week dergelijke training
– best onder begeleiding: veiligheid en als stimulans
FRAILTY definitie
• extreme kwetsbaarheid en gebrek aan een adequate
respons op stressoren
• leidt tot een verhoogde vatbaarheid voor ongewenste
gezondheidsuitkomsten op korte en lange termijn door
gebrek aan fysiologische reserve
– 25% tot 50% van de 85-plussers zijn kwetsbaar met verhoogd
risico op vallen, invaliditeit, nood aan chronische zorg,
hospitalisatie en overlijden
– prospectieve cohorte studie over 10jaar tijd ,bij 754 70-plussers,
bleek dat frailty een verklaring bood voor 27.9% van de
overlijdens, en hiermee de belangrijkste doodsoorzaak vormde
binnen deze groep .
FRAILTY definitie
FRAILTY indicatoren
• gewichtsverlies
• lage graad activiteit
• uitputting
• traagheid
• spierzwakte
• 3 indicatoren = FRAIL
• 2 indicatoren = PREFRAIL
Fenotype model. Fried et al, 2001
FRAILTY klinische schaalCategorie 1 . zeer fit
actief, vol energie,
goed gemotiveerd,
regelmatig fysieke activiteit
Categorie 2. goed
geen actieve ziekte,
minder fit, minder beweging
bv seizoensgebonden
Categorie 3. goed, met behandelde
comorbiditeit
ziekte symptomen zijn goed onder controle,
buiten routine wandeling niet zeer actief2005 Rockwood K, Song X, MacKnight C, Bergman H, Hogan DB, McDowell I, et al. A
global clinical measure of fitness and frailty in elderly people : CSHA (Canadian Study
of Health and Aging)
FRAILTY klinische schaal
Categorie 4. kwetsbaar
activiteiten verhinderd door ziektesymptomen,
klagen over traagheid en uitputting, maar zijn
niet duidelijk afhankelijk
Categorie 5. mild frail
meer vertraagd, moeite alleen buitenshuis
komen, beperkte afhankelijkheid voor IADL
Categorie 6. matig frail
hulp is nodig voor zowel IADL als ADL
2005 Rockwood K, Song X, MacKnight C, Bergman H, Hogan DB, McDowell I, et al. A
global clinical measure of fitness and frailty in elderly people : CSHA
FRAILTY klinische schaal
Categorie 7. ernstig frail
volledig afhankelijk van anderen voor ADL tgv
fysieke aandoening of dementie, voorlopig nog
stabiel en geen onmiddellijk (binnen 6
maanden) levensgevaar
Categorie 8. heel ernstig frail
volledig hulpbehoevend, naderend levenseinde
milde dementie = milde frailty
matige dementie = matige frailty
ernstige dementie = ernstige frailty
2005 Rockwood K, Song X, MacKnight C, Bergman H, Hogan DB, McDowell I, et al. A
global clinical measure of fitness and frailty in elderly people : CSHA (Canadian Study
of Health and Aging)
POLYFARMACIE
• ≥ 5 medicijnen
• inventaris maken– indicatie
– schema opstellen
– CAVE automedicatie
• therapietrouw – pil box en medicatie aftekenlijst
– training
– monitoren
– reminder
– contract (mondeling of schriftelijk)
– grotere stickers op de verpakking
– aanpassing van verpakking en/of vorm
– vereenvoudigen van de doseerfrequentie
POLYFARMACIE
• aandachtspunten
– contra indicaties - Beers-lijst
– dosis aanpassingen ~ farmacokinetiek
– interacties (cyp450)
– neveneffecten
• overbehandeling <> onderbehandeling
– rekening houden met levensverwachting en de tijd nodig om effect
te bereiken
– doel van de behandeling bepaalt therapiekeuze: cure vs care
• evidence based - experience based
POLYPATHOLOGIE
Voor 65 jaar 64-75j 75+
% personen met
minstens één
chronische aandoening
23 à 68% 82% 85%
Gemiddeld aantal
chronische
aandoeningen in de
loop van het laatste jaar
0.3 à 1.7 2.3 3
Bron: WIV. Gezondheidsenquête – 2001, gebaseerd op een lijst van 34 ziekten,
dementie niet inbegrepen
Rapport vergrijzing, gezondheidszorg en ouderenzorg, Pacolet, 2004
• aantal chronische aandoeningen volgens de
leeftijd
POLYPATHOLOGIE
• cardiovasculair stelsel
– atherosclerose
– lipidenstoornis
– ischemisch hartlijden
– perifeer vaatlijden
– aneurysma
– arteriele hypertensie
– orthostatisme
– kleplijden
– ritmestoornissen
– syncope
– hartfalen
– …
• respiratoir stelsel
– asthma bronchiale
– COPD
– kanker
– rhinitis
– Infectie luchtwegen
– postnasale drip
– OSAS
– longembolen
– …
POLYPATHOLOGIE
• gastro-intestinaal stelsel
– motiliteitsproblematiek
– inflammatie
– maagulcus
– kanker
– slikklachten
– diarree of constipatie
– anorexie
– deshydratatie
– …
• urogenitaal stelsel
– blaasfunctiestoornissen
– prostaatlijden
– incontinentie
– urineweginfectie
– kanker
– lithiasis
– nierfalen
– …
POLYPATHOLOGIE
• zenuwstelsel
– CVA/TIA
– delier, dementie
– gedragsstoornissen
– depressie, eenzaamheid
– angststoornis
– persoonlijkheidsstoornis
– ziekte van Parkinson
– neuropathische pijn
– neurologische uitval
– polyneuropathie
– restless leggs
– …
• locomotorisch stelsel
– osteoartrose
– arthritis
– osteoprose
– gangprobleem met valrisico
– fracturen
– chronische pijn
– sarcopenie
– immobiliteit
– kyfose
– skoliose
– …
POLYPATHOLOGIE
• endocrien stelsel
– schildklierlijden
– diabetes mellitus
– ziekte van Addison
– hyperparathyroidie
– …
– …
• zintuigen en huid
– visusstoornissen
– gehoorsdaling
– ziekte van menière
– chronische wonden
– decubitus
– keratosis senilis
– huid carcinoma
– …
CASUS “ JOS” 87 jaar
VOORGESCHIEDENIS
• degeneratieve dementie type Alzheimer
• arteriële hypertensie + CABG (05/2010) + mitralisklepannuloplastie (05/2010) +
ischemische cardiomyopathie waarvoor revasularisatie (2010) + VKF + perifere
atheromathose waarvoor herhaaldelijk PTA
• longembolie (1994)
• sigmoiddiverticulose - hemangioom le leverlob, cholcystolithiasis
• hernia LWZ waarvoor heelkunde (1994, 2002 en 2011)
• recidiverend basocellulair epithelioma links preauriculair waarvoor radiotherapie
(2002).
• normochrome, normocytaire anemie - Monoclonale gammapatie IgG kappa +
subklinische hyperthyroidie
• prostaathypertrofie + blaaspapillomatosis en urethrastricturen.
• 2003: transitioneel celcarcinoma (pT1G3 blaastumor), slecht gedifferentieerd,
en infiltrerend tot in de bindweefsellaag
• 2006: carcinoma in situ en in 2009: matig gedifferentieerd
urotheelcelcarcinoma, zonder tekenen van invasie
CASUS “ JOS” 87 jaar
MEDICATIELIJST
• D-CURE AMP 25.000 IE/1ML: (3/9/18 - ...) 1x/14d 1 amp OR (MO)
• XARELTO COMPR 15mg (3/9/18 - ...) 1x/d 1 tabl OR (AV)
• LANOXIN COMPR 0,250 MG: (3/9/18 - ...) 5x/w 1 tabl OR (ma MO;di MO;wo
MO;do MO;vr MO)
• EMCONCOR MINOR COMPR 2,5 MG: (3/9/18 - ..) 1x/d 1tabl OR (MO)
• SIMVASTATINE EG COMPR 20MG: (3/9/18 - ) 1x/d 1 tabl OR (AV)
• L-THYROXINE NF COMPR 100 MCG: (3/9/18 - ...) 3x/w 1 tabl OR (ma MO;wo
MO;vr MO)
• L-THYROXINE NF COMPR 75 MCG: (3/9/18 - ...) 4x/w 1 tabl OR (di MO;do
MO;za MO;zo MO) - min 30 min voor het ontbijt, niet samen met ijzer, calcium,
aluminium, antacida (min 2 u tussen laten)
• FURADANTINE MC CAPS 100 MG: (3/9/18 - ...) 2x/d 1 st OR (MO;AV)
• ZYLORIC COMPR 300 MG: (3/9/18 - ...) 1x/d 1 tabl OR (MO)
• DONEPEZIL TEVA COMPR 10 MG: (3/9/18 - ...) 1x/d 1 tabl OR (MO)
CASUS “ JOS” 87 jaar
• OPNAME via geriatrisch dagziekenhuis wegens moeilijke
thuissituatie en voor uitwerking urologisch probleem mn hematurie
• DIAGNOSE
– urologisch
• echografisch vermoeden ruimte innemend proces ter hoogte van de
blaaswand.
• CT: klein TCC letsel in de bovenpool van de linkernier.Licht
impressiebeeld ter hoogte van de blaaswand rechts
• RX IVP: verbreed voorkomen van het linker excretiesysteem.
– psychogeriatrisch
• gekende degeneratieve dementie type Alzheimer Actuele MMSE
19/30
• moeilijke thuissituatie met weigering hulp en zelfverwaarlozing,
noodzaak plaatsing
– cardiaal: gekende VKF R/ xarelto
CASUS “ JOS” 87 jaar
• Urethrotomia interna - cystoscopie - diagnostische ureteroscopie
– vlotte dilatatie ureter - sterk getrabeculeerde blaas zonder afwijkingen of
tumorale letsels en CT-grafisch vastgesteld letsel op de linker-nier kon niet
gevisualiseerd worden.
• Pre - en postoperatief verloop
– preop heel onrustig en opstandig. hij wou zich niet laten opereren.
– dag 1 spoeling is vrij helder - infuus loopt verder - patient is helder - geen
pijnklachten - penisverband is lichtjes bebloed
– avond 1 begint te prullen aan de leidingen, 10 d. haldol gegeven
– nacht 1 verward en uit bed gekomen, verblijfsonde met spoeling helder,
infuus lopende
– dag 2 transurethrale sonde verwijderd, patient is rustig maar weet het toch
niet zo goed.
– avond 2 goed uitgelegd dat hij in bokaal moet urineren maar lukt niet, wel 1
x in wc geurineerd
– nacht 2 patiënt is goed, rustig geweest deze nacht
– ontslag WZC
CASUS “ JEANNE” 72 jaar
MEDISCHE ANTECEDENTEN
• COPD
• tabagisme
• 1962 appendectomie
• 1981 sterilisatie
• 2008 pneumonie atypisch
• 2017 Cataractoperatie bilateraal
• resectie benigne cyste links
• depressie – angststoornis
CASUS “ JEANNE” 72 jaar
THUISMEDICATIE
• SYNGEL SIR 300 ML: (30/3/17 - ...) 1x/d 1 ml OR (MO) - zo nodig
• LANSOPRAZOLE EG CAPS EC 30 MG: (13/8/18 - ...) 1x/d 1 st OR (MO)
• IMONOGAS CAPS 240 MG: (13/8/18 - ...) 1x/d 1 st OR (MO)
• ISOTEN MINOR COMPR 2,5 MG: (13/8/18 - ...) 1x/d 1 tabl OR (MO)
• ZANIDIP COMPR 10 MG: (13/8/18 - ...) 1x/d 1 tabl OR (MO)
• DAFALGAN FORTE COMPR 1 G: (13/8/18 - ...) 1x/d 0,5 tabl OR (MO)
• TEMESTA COMPR 1 MG: (18/1/18 - ...) 2-3x/d 1 tabl OR (MO)
• DUOVENT HFA AER 200DOS 20/50 MCG/DOS: (13/8/18 - ...) 4x/d 2 dosis INH
(6;10;14;20)
• SPIRIVA RESPIMAT AEROSOL 60 DOSES 2,5 MCG: (30/3/17 - ...) 1x/d 1 DOSIS
INH (MO)
CASUS “ JEANNE” 72 jaar
OPNAME wegens algemene zwakte, hoesten en fluimen, slecht
slapen, nerveus, hyperventilatie. Ook maaglast, reflux, rechter flankpijn
en beperkte vermagering. Hetero anamnese: depressieve klachten, wil
niet uit bed komen, komt niet meer buitenshuis.
Tijdens het verblijf werden de volgende ONDERZOEKEN uitgevoerd :
• consult psychiatrie
• consult pneumologie – longfunctie
• EKG – consult cardiologie
• EMG – consult fysische geneeskunde
• EEG – consult neurologie
• consult urologie
• RX thorax F/P - CT hersenen Z/M CONTRAST - CT thorax- echo abdomen
- CT en MR ABDOMEN
CASUS “ JEANNE” 72 jaar
DIAGNOSE
• depressie GDS 6/15 + angststoornis - nerveus karakter , al van kindsafaan,
alles is verergerd na ziek worden van echtgenoot, is al vanaf 16j leeftijd
samen met hem en angst om alleen te komen staan
• slaapstoornis ~ restless legs syndroom
R/ Magnesium supplement (450mg 1/dag), Rivotril 0.5mg 1tabl voor het
slapengaan.
• hypotone blaas, vermoedelijk door jarenlang verkeerd plasgedrag
R/ 3x/d intermittente sondage na de mictie
mevr werd aangeleerd om zichzelf te sonderen met hulp van mantelzorger
• COPD GOLD klasse 2 , actief rookster +/-50 pakjaren.
Longfunctie: matig obstructief(ESW 1.06 li 60% tiff 54%) Rookstop
geweigerd
CASUS “ JEANNE” 72 jaar
DIAGNOSE
• Focale hyperemische haard ter hoogte van de galblaaswand. Echo
abdomen normaal maar op CT kleine biliaire cysten over leverbed en een
focale hyperemische haard ter hoogte van de galblaaswand MRIabdomen
toont contrastcapterende massa in de galblaasfundus dd maligniteit of
chronische inflammatoire reactie
–
CASUS “ JEANNE” 72 jaar
BELEID
• advies abdominale chirurg 1: laparoscopische resectie galblaas deze week
• advies abdominale chirurg 2: vermoeden benigne, watchfull waiting gezien
comorbiditeit
• advies gastro-entero: CA19.9: 4.2 , aanvraag preoperatieve onderzoeken
ivm operabiliteit
• advies pneumologie : verhoogd risico voor narcose of ingreep
• advies cardiologie: geen contra indicatie voor eventuele galblaaschirurgie
• multidisciplinair oncologisch consult (MOC) : variërende meningen vooral
qua beeldvorming. Gezien belangrijke angststoornis en klinisch ook vaak
vage last rechter abdomen bij bovendien jonge patiënte, voorstel tot toch
cholecystectomie zo pulmonaal geen contra-indicatie. Anatomopathologisch
onderzoek kan zekerheidsdiagnose geven.
• patiënte wenst zich echter heden niet te laten opereren.
CASUS “ COIS” 84 jaar
VOORGESCHIEDENIS
• Dupuytren rechterhand
• Dyslipidemie
• 2005 claudicatio
• Ischemisch hartlijden: 1983 CABG + 2000: redo CABG (5x coronaire
bypassen) + 2010: Inferopostolateraal infarct in Spanje. PTCA + 2015
hartfalen EF 26%, matig ernstig MI 3-4/4, geen revascularisatie mogelijk
(enkel patente LIMA met beperkt collateralen naar afgeslotenRCX/RCA)
• Ritme stoornissen 2009 voorkamerfibrillatie waarvoor elektrische
cardioversie + 2011 voorkamerfibrillatie: resinusalisatie onder Apocard +
2013 reanimatie uit VF, implantatie Biotronik Lumax 740 DR-T ICD + 2015
verkeersongeval op basis van syncope ikv ventrikelfibrillatie, +
voorkamerfibrillatie en runs van nsVT, waarvoor amiodarone.
• allergie aan Myolastan en Vibratab.
CASUS “ COIS” 84 jaar
MEDICATIE SCHEMA
• PANTOPRAZOLE EG COMPR EC 40 MG: (25/9/18 - ...) 1x/d 1 tabl OR (7:30)
• XARELTO COMPR 15 MG: (25/9/18 - ...) 1x/d 1 tabl OR (MO)
• CORDARONE COMPR 200 MG: (25/9/18 - 26/9/18) 1x/d 1 tabl OR (MO)
• BURINEX (LEO PHARMA) COMPR 1 MG: (25/9/18 - 26/9/18) schema
• ATORVASTATINE TEVA COMPR 20 MG: (25/9/18 - 26/9/18) 1x/d 1 tabl OR
(AV)
• TAMSULOSINE MYLAN CAPS VA 0,4 MG: (25/9/18 - 26/9/18) 1x/d 1 st OR
(AV)
• ZYLORIC COMPR 100 MG: (25/9/18 - 26/9/18) 1x/d 1 tabl OR (MO)
• DAFALGAN FORTE COMPR 1 G: (25/9/18 - 26/9/18) 3x/d 1 tabl OR (8;14;20) -
bij pijn
• TEMESTA EXPIDET COMPR 1 MG: (25/9/18 - 26/9/18) 1x/d 0,5 tabl OR (AV)
CASUS “ COIS” 84 jaar
OPNAME wegens algemene achteruitgang, acute verwardheid met
gedragsproblemen en onhoudbare thuissituatie
DIAGNOSE
• delier bij onderliggend gemengd vasculair degeneratieve dementie
• persoonlijkheidsstoornis
• matig depressief beeld met slaapstoornissen R/ mirtazapine
• cardio renaal dilemma: eGFR 35 ml/min, EF 30%, aortaklepstenose
• gangprobleem met recidiverend vallen
• urgentie incontinentie
• bloedingsprobleem met Hgb daling: bloeding thv bursa prepatellaris,
diffuse bloedende laceratie wonden, epistasis
• CVA met rechter hemibeeld
CASUS “ COIS” 84 jaar
BELEID
• naar huis met uitgebreide thuishulp
• NOAC wel of niet herstarten?
• Mijnheer zelf weigert verdere onderzoeken en interventies
• Mevrouw toont een wilsverklaring die werd opgesteld na zijn laatste
cardiaal event
VROEGTIJDIGE ZORGPLANNING
• waarom
– assertiviteit , bewustwording en betrokkenheid in
eigen behandeling en besluitvorming
– wet op patienten rechten en wet op recht tot
euthanasie
– levensfaseproblematiek
– therapeutische hardnekkigheid , verlengd
stervensproces
– angst van slechte manier van sterven belangrijker
dan het sterven zelf
VROEGTIJDIGE ZORGPLANNING
• hoe– communicatie
• introduceren van onderwerp
• evalueren van toekomstverwachtingen
• identificeren van de doelen voor de laatste levensperiode
– documenteren van de richtlijnen• herzien en updaten van opties
• DNR of ABC code
• negatieve wilsverklaring
• verzoek om levensbeëindiging
VZP praktijk
• uit studies blijkt dat naaste familie en zelfs arts
verwachtingen van patient bij levenseindezorg niet kent
resp 88% en 59%
• studie 2007, 151 praktijken, 1191 overlijdens, 89 patienten
met dementia– 45% van alle overlijdens HA vertrouwd met zorgplanning
– 66% van dementen HA vertrouwd met zorgplanning
– resp 5 en 7% schriftelijk vastgelegde ACP
• eigen ervaring
SecklerAB, Meier DE, Mulvihill M, Paris BE. Ann Intern Med 1991;115:92
Substituted judgment: how accurate are proxy predictions?
Ik word aan ‘t oud zijn
niet gewend.
De lichterlaaie die
ik heb gekend
zit nog diep
in mijne knoken
en blijft mij dag en nacht
bestoken
WILLEM ELSSCHOT
De klacht van den oude