1
Tussen de oren?
Over Somatisch onvoldoende
verklaarde lichamelijke klachten
(SOLK)
PIV 22 maart 2013
Dr. Jan HoutveenUniversiteit Utrecht, Klinische en GezondheidspsychologieAltrecht Psychosomatiek de Eikenboom, Zeist
Enkele vragen:
Zitten medisch onverklaarde lichamelijke klachten
tussen de oren?
Kun je daadwerkelijk pijn voelen zonder schade aan het
lichaam?
Bestaan ‘onverklaarde’ syndromen zoals post-whiplash,
elektromagnetische overgevoeligheid,
Multiple chemical sensitivity, sick building wel echt?
Deel I
Inleiding MOK / SOLK
2
�Klachten zonder aantoonbare organische oorzaak
/ De dokter kan niets vinden!!
�Lichamelijke afwijkingen / processen verklaren de klachten niet of niet voldoende
�Klachten die zijn blijven bestaan terwijl de aanleiding tot het optreden van de klachten is verdwenen
�De klachten zijn echt (niet geveinsd) !!
De definitie MOK/SOLK
MOK/SOLK patiënten zijn ‘Difficult patients’:
Difficult patients voeren strijd voor erkenning
3
Difficult MOK/SOLK patients doen aan
dokter shopping en maken hoge kosten
Duits onderzoek (Hiller, 2003): medische kosten
SOLK-patiënt 2.2 x hoger dan gemiddelde patiënt.
Nederlands onderzoek (Zonneveld, 2013):
-zorgkosten: 3123 euro (> 4% totaal)
-ziekteverzuim: 2404 euro
-overige kosten: 1289 euro
totaal: 6816 euro pppj
Difficult patients komen (te) laat in het goede behandelkanaal
• Tijd tussen het begin van SOLK/MOK klachten
tot gespecialiseerde behandeling is gemiddeld 5-
10 jaar
• 6 jaar bij puur MOK, 9 jaar wanneer ook een
organisch substraat aanwezig is (SOLK)
• Intussen verblijven patiënten in somatische
circuits met alle risico op iatrogene schade.
Dit alles levert veel stress en negatieve
emoties (frustratie) op bij zowel de patiënt als
de arts/behandelaar / overige beroepsgroepen
waar zij mee in aanraking komen
4
De onverklaarde syndromen
Wessely: De naam van je kwaal hangt vaak af van de specialist waar je heengaat!!!???
Chronisch Vermoeidheids Syndroom (ME/CVS) :
prevalentie 0.25-0.6 % in Nederland
FibroMyalgie (FM) : prevalentie 1 tot 2 % in Nederland
Prikkelbare Darm Syndroom (PDS) :
prevalentie 5-20% in Nederland
Chronische pijn (al dan niet verklaard) : 20 % !!
De meest voorkomende onverklaarde syndromen
Ideopathic
Environmental
intolerance
Een paar syndromen met expliciete uitlokker
Electromagnetische overgevoeligheids syndroom
Post / chronisch
Whiplash
syndroom
Post
Q-koorts
syndroom
Post
Lyme
syndroom
MCS
Multiple Chemical Sensitivity
Post ….
syndromen
Sick
building
5
De incidentie van whiplash (WAD) neemt toe en wordt nu
geschat op 15000 patiënten per jaar, waarbij 20 tot 30
procent een langdurig klachtenpatroon ontwikkelt (richtlijn
whiplash, 2008)
Als mensen syndroomtermen als whiplash gaan gebruiken, lijkt
hun prognose eerder slechter dan beter te worden (Buitenhuis
& de Jong, 2009)
Deze getallen zijn evenwel omstreden door gebrek aan consensus over de diagnose.
Ook toename in claims
Whiplash associated disorder
Maar ja, je wilt wel erkenning van je klachten….
Verdeelde zoektocht naar lichamelijke schade
6
Er lijken wel 2 kampen te bestaan die lijnrecht tegenover elkaar staan
Biomedische
kamp
Psychosociale
kamp
Dualistisch denken bij aandoeningen
zoals whiphlash
Echte ziekte
Meetbare
pathologie
Arts
Pillen
Psycho-
somatisch
Tussen de
oren
Psycholoog
Praten
Dualistisch denken bij ziekte
Stop met dualistisch denken!
MIND = BODY!
7
Tussen de oren?
Deel II
doorgifte -> waarneming prikkel -> beleving -> gedrag/rapportage
Psychologische (en sociale)
mechanismen
Noxische prikkel
pijnrapportage
Somatogene pijn
Viscerogene pijn
Neurogene pijn
Psychogene pijn
en SOLK
Mind-body probleem: Waar eindigt body en begint mind ????
Psychogene pijn is (ook) echt, maar staat los van schade aan het (perifere) lichaam
8
1 negatieve emoties voelen
In welke mate voelt u zich over het algemeen
1
nauwelijksof
helemaalniet
2
eenbeetje
3
gemiddeld
4
nogal
5
in sterkemate
overstuur□ □ □ □ □
van streek□ □ □ □ □
schuldig□ □ □ □ □
angstig□ □ □ □ □
vijandig□ □ □ □ □
prikkelbaar□ □ □ □ □
beschaamd□ □ □ □ □
nerveus□ □ □ □ □
rusteloos□ □ □ □ □
bang□ □ □ □ □
9
hypervigilantie: = overdreven scannen van lichaamsfuncties
2 aandacht
3 cognities / ziekdenken
- catastroferen en piekeren(overtuiging en verwachting dat je een levensbedreigende ziekte hebt)
- somatische attributie(niet openstaan voor andere verklaringen van je klachten dan een lichamelijke oorzaak)
- ervaring geen controle / strijd blijven leveren
- negatief zelfbeeld
10
4 psychodynamisch
Lichaamsmentalisatie is het vermogen om
eigen en andermans lichaamssignalen waar te
nemen, er ontvankelijk voor te zijn, en
verbinding te ervaren met onderliggende
mentale toestanden (Spaans et al, 2009).
Mentale pijn (stress, angst, boosheid) gaat vaak samen met
fysieke pijn !
Fysieke
pijn
Mentale
pijn
Tussen de oren!
Biomedische
kamp
Psychosociale
kamp
Predisponerende, uitlokkende en
instandhoudende mechanismen
Deel III
11
klinische observaties:
kwetsbaarheids (predisponerende) factoren
SOLK
-persoonlijkheid-hechtingsproblematiek-traumatische gebeurtenissen-slechte lichamelijke conditie
klinische observaties: uitlokkende factoren
Stressor / traumatische gebeurtenis
Operatie / noxische prikkels
Infectie
Fysieke overtraining
SOLK
Geen van deze factoren blijkt noodzakelijk of voldoende als oorzaak!
klinische observaties: diverse psychologische
mechanismen (denken, voelen, doen) kunnen
klachten en beperkingen in stand houden
bv:
-hypervigilantie
-catastroferen
-angst/boosheid
-vermijding
-ziektewinst
-etc. SOLK
12
Een tussentijdse samenvatting
Folder:
The Danish Committee for
Health Education
Verschillende soorten druppels doen de emmer overlopen
MOK/SOLK/SS:-pijn/lagere pijndrempel-enorme moeheid-algehele malaise-negatieve stemming/nergens zin in hebben-cognitieve klachten-post-exercise malaise-slaapproblemen-etc
instandhoudende factoren-denken: somatische attributie/catastroferen/
hypervigilantie/piekeren/lage self-efficacy/negatief zelfbeeld, geen acceptatie, etc.
-voelen: negatieve emoties (angst, boosheid, depressie)gebrekkige lichaamsmentalisatie
-doen: vermijding lichamelijke activiteit(disuse)/overmatige fysieke inspanning(overuse)
-sociale mechanismen: ziektewinst/beperkingen etc.-lichamelijke conditie, slaapgedrag, medicijngebruik
predisponerende factoren:-persoonlijkheid-hechtingsproblematiek-traumatische gebeurtenissen-slechte lichamelijke conditie
uitlokkende factoren
stressoren /negatieve emoties
infectietrauma /pijnprikkels
Uitlokkende gebeurtenis
behandeling
13
Spekens et al. (2004): Doel behandeling is verminderen van de hinderlijke gevolgen voor de patiënt
Van Rood et al. (2010): Doel behandeling is het optimaliseren van de omstandigheden voor het herstel van de klachten
Gevolgenmodel:
op de instand-
houders richten
De uitlokker is onomstreden lichamelijk
De klachten-instandhouder zou echter verschoven kunnen
zijn van lichamelijk naar psychisch
De klachten zijn echt!
Toegepast op (chronisch) post-whiplash syndroom
Somatogeen, neurogeen, psychogeen??
Richtlijn, 2008:
…Mede door gebrek aan inzicht in oorzaken van
de klachten na een whiplash, is er beperkte
consensus over de mate van handicap en
arbeidsongeschiktheid, die daardoor ontstaan en
over de te volgen behandeling. …
Wij psychologen kijken liever naar de
instandhouders: waarom gaan de klachten niet
over?
14
Linton 2000: psychosociale variabelen zijn
sterk gerelateerd aan de overgang van acute
naar chronische pijn en beperkingen.
Richtlijn whiplash 2008: Psychosociale
variabelen zijn waarschijnlijk gerelateerd aan
langdurige pijn en beperkingen, maar voor
whiplashpatiënten specifiek is dit nog
onvoldoende onderzocht
Een gevoeliger geworden brein
Deel IV
Vraag bij de constateringen
Waar bevindt die emmer zich dan?
De emmer kan overlopen!
15
veranderingen in het ruggemerg/brein mbt
doorgifte, waarneming of beleving van
lichamelijke sensaties
Het brein
Mensen weinig pijn Mensen veel pijn
fMRI bij gezonde mensen Coghill, 2003: thermische prikkel
16
Eisenberger: Why rejection hurts shared neural substrates
15 electrosensitive patients (11 rated the sham exposure as >1.5 unpleasant)
15 gender and age matched controls
exposure to heat and sham radiation
fMRI bij electromagnetische sensitiviteit Landgrebe et al., 2008: sham radiation
electrosensitive
patients
controls
ACC
activated as
in pain
Landgrebe et al., 2008:
17
insula
activated as
in pain
Landgrebe et al., 2008:
Green: activation for both groupsRed: activation specific related to catastrophizing
FM: two subgroups low/high catastrophizing on pain
Gracely et al., 2004:
fMRI in Fibromyalga: pressure thumb
Somatogeen, neurogeen, psychogeen??
Het probleem zit bij SOLK niet in de organen
waar je het voelt, maar in het orgaan
waarmee je voelt!
"Tussen de oren" zitten hersenen!
Waar bevindt die emmer zich dan?
18
Tot slot enkele antwoorden:
Je kunt daadwerkelijk pijn voelen zonder schade aan het
lichaam!
Tussen de oren: ja! De rol van de psyche bij MOK/SOLK
is overtuigend aangetoond!
Maar tussen de oren zitten ook hersenen: psychogene pijn
is ook echt!
De klachten bij syndromen zoals post-whiplash zijn echt,
maar de instandhouders kunnen andere factoren zijn
geworden dan de oorspronkelijke (lichamelijke) uitlokker!
Dank voor uw aandacht
Dr. Jan Houtveen