Download - Delirium: algoritmo decisionale
A.O.U.S.Giovanni Di Dio e Ruggi D’AragonaSalerno
Rosa Napoletano
DELIRIUM:
ALGORITMO DECISIONALE
stato confusionale acuto;
sindrome (reazione) organica cerebrale acuta;
encefalopatia metabolica;
psicosi tossica esogena;
stato crepuscolare
Il delirium o stato confusionale viene classicamente definito come un disturbo acuto , transitorio, globale, organico delle funzioni nervose superiori che comporta perdita dell’attenzione e alterazione dello stato di coscienza.(1)
De lira Fuori dal solco
(1)Brown TM, Boyle MF Delirium BMJ 2002; 325:644-7
The natural history of delirium in olderhospitalized patients: a syndrome of
heterogeneityM A. RUDBERG, Age and Ageing 1997; 26: 169-174
Delirium nell’anziano
In ospedaleDipartimenti medici 10-25 %Ictus 13-50 %Dipartimenti chirurgici 7-52 %Fratture d’anca 20-30% Chirurgia coronarica 23-34 % Terapie intensive (a tutte le età 40%) 70%
Nelle residenze Sanitarie per Anziani 70%
Delirio Prevalente: entro le prime 24 ore dal ricovero o periodo preoperatorio
Delirio Incidente: Lo sviluppo di delirio dopo le prime 24 ore dal ricovero o 24 ore dopo l'intervento chirurgico con valutazioni quotidiane fino alla dimissione .
Delirium /non Delirium nei pazienti ospedalizzati
mortalità ( 8% vs 1%),
durata di degenza (12 gg vs 7 gg ),
ricorso all’istituzionalizzazione (16% vs 3% ).
Kakuma R, du Fort GG, Arsenault L, Perrault A, Platt RW, Monette J, Moride Y, Wolfson C Delirium in older emergency department patients discharged home: effect on survival.J Am Geriatr Soc ,2003 Apr;51(4):443-50
Pompei P, Foreman M, Rudberg MA, Inouye SK, Braund V, Cassel CK Delirium in hospitalized older persons: outcomes and predictors. J Am Geriatr Soc ,1994 Aug;42(8):809-15
LG NICE 2010
McCusker J,Cole M.Abrahamowicz M.Prineau F.Belzile E.Delirium predicts 12-month mortality. Arch Intern Med ,2002 Feb 25;162(4):457-63
243 patients had Prevalent or Incident Delirium118 controls had no delirium
Delirium is an independent marker for increased mortality among older medical inpatients during the 12 months after hospital admission
Patient CharacteristicsAgeSex DementiaSensory impairmentSeverity of illnessDepressionMultiorgan failurePolypharmacy (having more than one drug) DehydrationElectrolyte disturbanceContinenceConstipationHypoxiaImmobility/ bedriddenInfectionMalnutritionSleep deprivation
Procedural Type ofanaesthesia
Cardiac surgeryHip fracturesInsertion of urinary catheterAny iatrogenic interventionSmoking cessationPhysical restraint
EnvironmentalSettingLightingOrientationSensory overload
LG NICE 2010
Monossido di carbonio Solventi organici Piombo Manganese Mercurio Disolfuro di carbonio Metalli pesanti
AlcolismoFarmaciSostanze psicoattive
Malattie neurologiche
Malattie internistiche
Stati post operatori e pazienti in terapia intensiva
Intossicazioni esogene
Disturbi metabolici e malattie internisticheEncefalopatia epatica Uremia Ipoglicemia Ipossia Ipo / ipernatriemiaIpo / ipermagnesiemiaAltri disturbi elettrolitici Acidosi Iper / ipoosmolaritàPorfiria Infezioni (AIDS)EndocrinopatieTiroide Paratiroideo PituitarioCarenza di vitamineTiamina B12 Acido nicotinico Acido folico
Traumi craniciSindrome da ipertensione endocranicaEncefaliti e meningitiMalattie cerebrovascolariFase ictale e post ictale dell’epilessia
Farmaci e SostanzePsicotropi
FenotiaziniciClozapinaLitio TricicliciTrazodoneAnticonvulsivanti FenobarbitalFenitoinaValproatoCarbamazepina
Altri farmaci del SNCFarmaci antiparkinsonSedativi ipnotici Anticolinergici Antistaminici CimetidinaDisulfiramAlcaloidi della segale cornuta Metildopa
Cardiovascolare agentiI beta-bloccanti ClonidinaDigossina
Gli agenti anti-infettivi AcyclovirAmphotericine B CefalexinaClorochinaIsoniazide Rifampicina
Citotossici antineoplastici Farmaci anti-infiammatori
Salicilato Steroidi
Droghe Alcol
Caffeina Allucinogeni Anfetamine Cocaina Meperidina, altri narcotici
Sindrome da astinenzaAlcol BenzodiazepineBarbiturici
Ofloxacin-induced delirium.Fennig S, Mauas L. - J Clin Psychiatry. 1992 Apr;53(4):137-8.
Levofloxacin-induced delirium with psychotic features.Kiangkitiwan B, Doppalapudi A, Fonder M, Solberg K, Bohner B.Gen Hosp Psychiatry. 2008 Jul-Aug;30(4):381-3.
Occurrence of mirtazapine-induced delirium in organic brain disorder. Bailer U, Fischer P, Küfferle B, Stastny J, Kasper S Int Clin Psychopharmacol Jul 2000; 15(4) :239-43
Delirium in the elderly resulting from azithromycin therapy. Cone LA, Padilla L, Potts BE - Surg Neurol Jun 2003; 59(6) :509-11
Acute delirium induced by metoprolol.Fisher AA, Davis M, Jeffery I - Cardiovasc Drugs Ther Mar 2002; 16(2) :161-5
Il delirium è il risultato della sovrapposizione di più fattori causali concomitanti nella maggioranza dei casi
Inouye et al 2007
La diagnosi è clinica
DeliriumStato confusionale Forme cliniche
Criteri diagnostici
DSM IVDisturbo dello stato di coscienza (ridotta consapevolezza dell’ambiente) con ridotta capacità di fissare, mantenere e spostare l’attenzione
Alterazioni della sfera cognitiva (deficit di memoria, disorientamento temporo -spaziale, disturbi del linguaggio) o disturbi percettivi non giustificabili da una demenza preesistente o in evoluzione.
Il disturbo si manifesta in un periodo di tempo breve (di solito ore o giorni) ed ha un decorso fluttuante nel corso della giornata.
Evidenza dalla storia, dall’esame obiettivo, o da altri accertamenti che il disturbo è una diretta conseguenza di una patologia medica in corso, di un’intossicazione da farmaci o di una sindrome da astinenza
DeliriumStato confusionale Forme cliniche
Criteri diagnostici
DeliriumStato confusionale Forme cliniche
Lieve : Il disturbo può passare inosservato e solo occasionali osservazioni non coerenti e l’ incapacità di rievocare gli avvenimenti delle ore precedenti ne tradiscono la presenza; orientamento spazio/temporale relativamente conservato
Moderato: Capacità di conversare per brevi attimi, ma pensiero lento e incoerente; Incapacità di persistere sullo stesso argomento e di fornire risposte appropriate; Disorientamento spazio-temporale; Facile distraibilità; Incapacità di rievocare ciò che è successo nelle ore precedenti; Possibile alternanza di irritabilità/agitazione e ipoattività /sonnolenza
Grave: Incapacità di fare di più che eseguire i comandi più semplici; Scarsa coscienza di ciò che accade, spesso incapacità di riconoscere persone e oggetti; Processi ideativi: pochi o del tutto mancanti; Linguaggio: poche parole, senza un filo logico; Deficit attenzionale spesso oscurato dal quadro delirante-allucinatorio
Ann Intern Med 2011; 154(2)
CAM : Confusion Assessment MethodStrumento con maggiori evidenze scientifiche
CAM: Confusion Assessment Method
Inouye SK et al. in Inouye SK et al. in Ann Intern Ann Intern MedMed 1990; 113: 9411990; 113: 941--948948
CAM-ICU (Confusion Assessment Method-Intnsive Care Unit)
La prima fase consiste nel valutare il livello di coscienza attraverso una scala validata: la Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)
I osservazione : THINK DELIRIUM
ANAMNESI :Recenti alterazioni o fluttuazioni del comportamento abituale che interessano:
Terapie farmacologicheESAME CLINICO GENERALE (funzione cardiaca e polmonare) e NEUROLOGICO (segni focali)
FUNZIONI COGNITIVE (difficoltà di concentrazione,risposte lente, Confusione)
DISTURBI PERCETTIVI : allucinazioni visive ed uditive
ATTIVITÀ MOTORIA: ridotta mobilità, irrequietezza, agitazione,
COMPORTAMENTO SOCIALE: mancanza di cooperazione a richieste dei familiari,tendenza ad appartarsi o alterazioni della comunicazione, dell’umore e o dell’atteggiamento
ALTERAZIONI DELL’ APPETITO,DISTURBI DEL SONNO
IDENTIFICARE I PAZIENTI A RISCHIO
DeliriumStato confusionale
Somministra CAM
Forme clinicheCriteri
diagnostici
CAM NEGATIVOPaziente con fattori di rischio
PROTOCOLLO DI INTERVENTO PREVENTIVOMONITORAGGIO QUTIDIANO
Riduce del 40% l’incidenza di delirium in pazienti anziani ospedalizzatiFacilitare l’orientamento :un orologio e un calendario dovrebbe essere facilmente visibili ,fornire i nomi e i ruoli delle figure professionali che assistono il paziente Interrogare frequentemente il paziente su dove si trova e perché
Garantire l’uso degli ausili acustici e di occhiali
Controllo della idratazione
Controllo dell’ossigenazione
Controllo del dolore
Ricerca e trattamento infezioni
Mobilizzazione precoce
Adeguata nutrizione
Igiene del sonno
Politerapie = ridure il numero di farmaci
Funzioni sfinteriche Evitare cateterizzazione
The intervention consistedof standardized protocolsfor the management of six risk factors for delirium:
cognitive impairment, sleep deprivation, immobility,visual impairment, hearing impairment, and dehydration.
DeliriumStato confusionale
Somministra CAM
Considera:• Ictus acuto• Encefalite• Manifestazione epilettica• Disturbo psichiatrico• Demenze rapidamente
progressive
Forme clinicheCriteri
diagnostici
CAM NegativoPaziente con fattori di rischio
PROTOCOLLO DI INTERVENTO PREVENTIVOMONITORAGGIO QUOTIDIANO
CAM POSITIVO
Anamnesi di epilessiaAssociati fenomeni motori ES non convulsivo, ….
Escludi: Ictus acuto
Encefalite
Manifestazione epilettica
Disturbo psichiatrico
Demenze progressive
Esordio iperacutoSegni neurologici focaliSegni di irritazione meningeaTrauma cranico recente
Ipertermia e Segni di irritazione meningea
Anamnesi di disturbo cognitivo
Anamnesi psichiatricaSituazioni emozionali / stress
EEG of a 53-year-old man with one day history of acute confusion and slowness of motor responses, shoalmostcontinuous generalized spike wave activity.
Depressione41% delle forme di delirium può essere erroneamente diagnosticato come
depressione
DemenzaMalattia di AlzheimerMalattia a Corpi di LewyDemenza vascolare
SE È DIFFICILE DISTINGUERE TRA DELIRIO, DEMENZA, DELIRIO CON DEMENZA ,TRATTARE PRIMA IL DELIRIUM (LG NICE 2010) (
VVascularascularIInfectionsnfectionsNNutritionutritionDDrugsrugsIInjurynjuryCCardiacardiacAAutoimmuneutoimmuneTTumorsumorsEEndocrinendocrine
DDrugsrugsEEyesyes//earsearsLLow ow OxygenOxygenIIschemiaschemiaRRetentionetentionIInfectionsnfectionsUUnderhydratationnderhydratationMMetabolicetabolicdisordersdisordersSSleepleep deprivationdeprivationSSubduralubdural
Mnemotecniche
normale fase del tutto iniziale o di quadro psicogeno, anormalità focali, epilettiche, attività lenta diffusa (patologia tossico-dismetabolica), onde trifasiche
lesioni focali (acute o in esiti) vascolari, infiammatorie, traumatichepatologie diffuse
cellularità, sangue e pigmenti ematici etc
glicemia, uremia, equilibrio idro-elettrolitico, funzionalità epatica ,PCR,es.urine,osmolalità
plasmaticaDosaggi ormonali,dosaggio farmaci,es. colturali etc
alterazione dell’equilibrio acido-base
Infarto-aritmia-etc
SospendiSospendi//modificamodifica l’usol’uso didi farmacifarmacipotenzialmentepotenzialmente dannosidannosi-- ricorriricorri a a prodottiprodotti piupiu’ ’ maneggevolimaneggevoli-- riduciriduci le le dosidosi-- proponiproponi approcciapprocci non non farmacologicifarmacologici
TerapiaTerapia didi supportosupporto e e prevenzioneprevenzionecomplicanzecomplicanze-- SostieniSostieni parametriparametri vitalivitali-- ProtezioneProtezione vie vie aereeaeree-- SupportoSupporto nutrizionalenutrizionale-- PrevenzionePrevenzione trombositrombosi
venosavenosa profondaprofonda
Primo Primo interventointervento
Condizioni cliniche e Condizioni cliniche e Farmaci potenzialmente Farmaci potenzialmente
implicatiimplicati
TrattaTratta e/o e/o rimuovirimuovi potenzialipotenzialifattorifattori causalicausali o o concausaliconcausali
TUTTI I PAZIENTITUTTI I PAZIENTI
Strategie non farmacologiche RiorientaRiorienta ilil pazientepaziente
CoinvolgiCoinvolgi ii familiarifamiliari
EvitaEvita mezzimezzi didi contenzionecontenzione
IncoraggiaIncoraggia usouso didi occhialiocchiali, , didi protesiprotesi acusticheacustiche
FavorisciFavorisci mobilizzazionemobilizzazione precoceprecoce
CercaCerca didi ristabilireristabilire ilil correttocorretto ritmoritmo
nictemeralenictemerale (no (no sonnellinisonnellini diurnidiurni))
Durante la Durante la nottenotte, , faifai in in modomodo cheche ilil
pazientepaziente riposiriposi in in unauna stanza stanza quietaquieta
e non e non completamentecompletamente buiabuia
TUTTI I PAZIENTITUTTI I PAZIENTIPAZIENTI CON GRAVE PAZIENTI CON GRAVE
AGITAZIONEAGITAZIONE
StrategieStrategie non non farmacologichefarmacologiche RiorientaRiorienta ilil pazientepaziente CoinvolgiCoinvolgi ii familiarifamiliari EvitaEvita mezzimezzi didi contenzionecontenzione IncoraggiaIncoraggia usouso didi occhialiocchiali,, didi protesiprotesi acusticheacustiche FavorisciFavorisci mobilizzazionemobilizzazione precoceprecoce CercaCerca didi ristabilireristabilire ilil correttocorretto ritmoritmo nictemeralenictemerale (no (no sonnellinisonnellini diurnidiurni))Durante la Durante la nottenotte, , faifai in in modomodo cheche ilil pazientepaziente riposiriposi in in unauna stanza stanza quietaquieta e non e non completamentecompletamente buiabuia
Strategie farmacologicheRiserva questo trattamento a pazienti con grave agitazione, o potenzialmente pericolosiper se’ o altri Utilizza le minime dosi efficaciMantienile per 2 – 3 giorni Neurolettici di prima scelta, tranne chenello stato confusionale da astinenzaalcoolica (in questo caso, benzodiazepine)
Low dose haloperidol may be effective in decreasing the degree and duration of delirium in post-operative patients, compared with placebo.
Lonergan E, Britton AM, Luxenberg J, Wyller T Antipsychotics for delirium.
Cochrane Database Syst Rev ,2007
There is no evidence that haloperidol in low dosage has different efficacy in comparison with the atypical antipsychotics olanzapine and risperidone in the management of delirium or has a greater frequency of adverse drug effects than these drugs.
La dose minore possibile, es. 0.5-1.0 mg BID, e graduale riduzionequando la sintomatologia recede
0.5mg, ripetuti ogni 30 minuti fino a controllo della sintomatologia
HALOPERIDOL
DROPERIDOLO può essere usato EV – per un più rapido effetto
Prophylactic low dose haloperidol may reduce severity and duration of delirium episodes and shorten length of hospital admission in hip surgery.
Siddgi Nstockdale R,Britton AM,Holmes JInterventions for preventing delirium in hospitalised patients.
Cochrane Database Syst Rev 2007
HALOPERIDOL
36
Gli Antipsicotici Atipici riducono la gravità del delirium negli anziani e/o nel post operatorio Alao & Moskowitz, 2006; Straker, Shapiro, & Muskin, 2006. Evidence Grade = C1.
.Olanzapina : m. di Parkinson con allucinazioni/deliriumDose iniziale: 2.5mg per os singola dose o BID
meno effetti collaterali extrapiramidali rispetto a quelli trattati con haloperidolo. Skrobik et al. Olanzapine vs haloperidol: treating delirium in a critical care setting. Intensive Care Med 2004;30:444–9
Quetiapina25 mg due volte al giorno
più rapida risoluzione, minore gravità e maggior numero di pazienti al domicilio rispetto al placeboDevlin, et al. Crit Care Med 2010;38:419-27
Risperidone utilizzabile in pazienti con effetti collaterali dahaloperidolo o controindicazioni
Dose iniziale: 0.5mg singola dose o BID
Mancano trials controllati Effetto più rapido rispetto ai neurolettici, picco breve ed effetti di sedazione più frequenti, possono aggravare paradossalmente il delirium
Utilisindromi da astinenza etilicadelirium associato ad alte dosi di sostanze stupefacenti e a mioclono
Lorazepam 0,5-1 mg IV o PO eventuali dosi addizionali ogni 4 ore
Lonergan E,Luxenberg J,Areosa Sastre ABenzodiazepines for delirium.
Cochrane Database Syst Rev. 2009
BENZODIAZEPINES
Importante riconoscere,diagnosticare e trattare i pazienti con Delirium considerando l’elevata frequenza della patologia e gli elevati costi sia in termini di salute che economici
Utilizzare sistematicamente nei pazienti a rischio di delirium uno strumento di valutazione clinica validato che faciliti il riconoscimento
Utilizzare un protocollo terapeutico algoritmico con semplici personalizzazioni
Effettuare con urgenza gli esami che possono confermare o escludere le cause
Promuovere un programma educativo per personale ospedaliero e caregivers
LA DIAGNOSI È CLINICA
THINK DELIRIUM
Delirium: algoritmo diagnostico
A.O.U.S.Giovanni Di Dio e Ruggi D’AragonaSalerno
Rosa Napoletano
Ospedale o Lungodegenza
Confusion Assessment Method [long version] (CAM);
Terapie Intensive
CAM-ICU and RASS
Paziente a rischio :65 anni o più vecchi. Deterioramento cognitivo (passato o presente) e / o dementia.Frattura dell'anca Malattia grave (una condizione clinica che si sta deteriorando o è a rischio di peggioramento )
Delirium nei pazienti con ictus
Minore incidenza nei pazienti ricoverati in Stroke Unitrispetto a quelli ricoverati in reparti generalisti (1)
Rischio aumentato se:
⤬Demenza presistente(0R 18,1)⤬ Emianopsia (0R 12,3)⤬ Aprassia (0R 11,0)⤬ Età avanzata (0R 5,5)⤬ Infezioni vie urinarie o polmonari (0R 4,9)
VVascularascularIInfectionsnfectionsNNutritionutritionDDrugsrugsIInjurynjuryCCardiacardiacAAutoimmuneutoimmuneTTumorsumorsEEndocrinendocrine
DDrugsrugsEEyesyes//earsearsLLow ow OxygenOxygenIIschemiaschemiaRRetentionetentionIInfectionsnfectionsUUnderhydratationnderhydratationMMetabolicetabolic disordersdisordersSSleepleep deprivationdeprivationSSubduralubdural
Mnemotecniche per i fattori di rischio
Flaherty and Morley, 2004