Download - Dengue Manifestaciones clínicas
DengueManifestaciones clínicas
Dr. Osvaldo E. Castro PerazaInstituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”
IPKIPK
Cuarenta porciento de la población
mundial (2,5 millones) viven en
áreas de transmisión. IPKIPK
Actual and Potential Distribution of Aedes aegypti,
WHO 1998
IPKIPK
The General Distribution of Dengue and/or Dengue Haemorragic Fever, 1975-1998
The yellow stars represent countries which have experienced DHF outbreaks. IPKIPK
DENGUE AND D.H.F. IN THE AMERICAS 1980 - 2001
(OPS HASTA AGOSTO/02)
• *Provisional figures as of 30 May 1999
66.011
388.591
68.88640.705
39.30766.943
88.607134.39
47.783
89.138118.225
157.34
60.46880.406
178.914
335.667292.609
421.998
736.986
321.421356.511
651.419
855.769
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
IPKIPK
*Provisional figure for 1998. As of 30 May 199
DENGUE HEMORRAGIC FEVER
IN THE AMERICAS 1981-2002
(HASTA AGOSTO 02)
60
10312
3 0 8 12 35 97 6
2682
3646
23091753
41894723
8228
5092
1178312351
5136
4457
15427
12099
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
<81
82
84
86
88
90
92
94
96
98
2000
2002
IPKIPK
Casos de Dengue Hemorrágico notificados en las Américas por
decenio
*1990-1989. Provisional figures for 1998. As of May 30, 1999*1990-1998. Figura provisionhales para 1998, 30 Mayo, 1999
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
1970 1980 1990
1013.235
77 000
IPKIPK
Los 4 serotipos del dengue tienen cada
vez una mayor distribución
mundial.
Los 4 serotipos del dengue tienen cada
vez una mayor distribución
mundial.IPKIPK
Se estima dependiendo de la actividad endémica
que por año ocurran:
50-100 millones de casos de Dengue50-100 millones de casos de Dengue 250-500 mil casos de FHD250-500 mil casos de FHD 30 000 muertes30 000 muertesEsto equivale aEsto equivale a 1 caso de FHD cada minuto1 caso de FHD cada minuto 1 vida joven perdida cada 15 minutos1 vida joven perdida cada 15 minutosIPKIPK
19771977NACIONALNACIONALDengue 1Dengue 1500 000 Casos500 000 Casos
19811981NACIONALNACIONALDengue 2Dengue 2344 203 Casos344 203 Casos10 312 DH10 312 DH158 Fallecidos158 Fallecidos
19971997Santiago de CubaSantiago de CubaDengue 2Dengue 230 012 Casos30 012 Casos205 DH205 DH12 Fallecidos12 Fallecidos
20002000Ciudad HabanaCiudad HabanaDengue 3, 4Dengue 3, 4138 Casos138 Casos
2001-20022001-2002Ciudad HabanaCiudad HabanaDengue 3Dengue 314443 Casos14443 Casos81 DH81 DH3 Fallecidos3 Fallecidos
EPIDEMIAS DE DENGUEEPIDEMIAS DE DENGUEEPIDEMIAS DE DENGUEEPIDEMIAS DE DENGUE
IPKIPK
Virus del dengueVirus del dengue
• Causa dengue y dengue hemorrágico
• Es un arbovirus
• Transmitido por mosquitos
• Compuesto de ARN (ácido ribonucleico) de una sola hebra
• Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4)
• Causa dengue y dengue hemorrágico
• Es un arbovirus
• Transmitido por mosquitos
• Compuesto de ARN (ácido ribonucleico) de una sola hebra
• Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4)
IPKIPK
Serotipos del virus del dengue
Serotipos del virus del dengue
• Cada serotipo proporciona una inmunidad específica para toda la vida, así como inmunidad cruzada a corto plazo.
• Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal.
• Hay variación genética dentro de los serotipos.
• Algunas variantes genéticas dentro de cada serotipo parecen ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico.
• Cada serotipo proporciona una inmunidad específica para toda la vida, así como inmunidad cruzada a corto plazo.
• Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal.
• Hay variación genética dentro de los serotipos.
• Algunas variantes genéticas dentro de cada serotipo parecen ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico.
IPKIPK
Síndromes clínicos del dengueSíndromes clínicos del dengue
• Fiebre indiferenciada
• Fiebre de dengue
• Dengue hemorrágico (DH)
• Síndrome de choque del dengue
• Fiebre indiferenciada
• Fiebre de dengue
• Dengue hemorrágico (DH)
• Síndrome de choque del dengueIPKIPK
Manifestaciones clínicas del dengue y del dengue hemorrágico
Manifestaciones clínicas del dengue y del dengue hemorrágico
InaparenteFiebre
indiferenciadaDengue Clásico FHD
ES UNA SOLA ENFERMEDAD
IPKIPK
Fiebre indiferenciadaFiebre indiferenciada
• Es tal vez la manifestación más común del dengue
• Un estudio encontró que el 87% de los estudiantes infectados fueron asintomáticos o sólo ligeramente sintomáticos
• Otros estudios que incluyeron todos los grupos de edad también demuestran una transmisión silenciosa
• Es tal vez la manifestación más común del dengue
• Un estudio encontró que el 87% de los estudiantes infectados fueron asintomáticos o sólo ligeramente sintomáticos
• Otros estudios que incluyeron todos los grupos de edad también demuestran una transmisión silenciosa
DS Burke, et al. A prospective study of dengue infections in Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80.DS Burke, et al. A prospective study of dengue infections in Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80. IPKIPK
0 - 48 horas:0 - 48 horas:
FiebreFiebre
CefaleaCefalea
Dolor “detrás de los ojos”Dolor “detrás de los ojos”
Dolor en músculos y articulacionesDolor en músculos y articulaciones
Exantema (50%)Exantema (50%)
Discreto dolor abdominalDiscreto dolor abdominal
Diarrea (infrecuente)Diarrea (infrecuente)
Fotofobia nauseas anorexiaFotofobia nauseas anorexia
0 - 48 horas:0 - 48 horas:
FiebreFiebre
CefaleaCefalea
Dolor “detrás de los ojos”Dolor “detrás de los ojos”
Dolor en músculos y articulacionesDolor en músculos y articulaciones
Exantema (50%)Exantema (50%)
Discreto dolor abdominalDiscreto dolor abdominal
Diarrea (infrecuente)Diarrea (infrecuente)
Fotofobia nauseas anorexiaFotofobia nauseas anorexia
Características clínicas de lafiebre de dengue
Características clínicas de lafiebre de dengue
IPK
Al final del 2° día o Al final del 2° día o comienzoscomienzos del 3er del 3er día:día:
Al final del 2° día o Al final del 2° día o comienzoscomienzos del 3er del 3er día:día:PetequiasPetequias
EpistaxisEpistaxis
GingivorragiaGingivorragia
Vómitos con alguna sangreVómitos con alguna sangre
Sangramiento por venipunturasSangramiento por venipunturas
HematuriaHematuria
Prueba del torniquete positivaPrueba del torniquete positiva
Sangramiento vaginalSangramiento vaginal
PetequiasPetequias
EpistaxisEpistaxis
GingivorragiaGingivorragia
Vómitos con alguna sangreVómitos con alguna sangre
Sangramiento por venipunturasSangramiento por venipunturas
HematuriaHematuria
Prueba del torniquete positivaPrueba del torniquete positiva
Sangramiento vaginalSangramiento vaginal
Características clínicas de la fiebre de dengue...continuación
Características clínicas de la fiebre de dengue...continuación
IPKIPK
Características clínicas de la fiebre de dengue...continuación
Características clínicas de la fiebre de dengue...continuación
Etapa “crítica” Etapa “crítica” (3(3erer - 5 - 5toto día, niños) (3 día, niños) (3erer - 6 - 6toto día, adultos) día, adultos)Etapa “crítica” Etapa “crítica” (3(3erer - 5 - 5toto día, niños) (3 día, niños) (3erer - 6 - 6toto día, adultos) día, adultos)
Caída de la fiebreCaída de la fiebreFatigasFatigasDolor abdominal intensoDolor abdominal intensoDerrame pleuralDerrame pleuralAscitisAscitisVómitos (más frecuentes)Vómitos (más frecuentes)Elevación del hematócritoElevación del hematócritoEstrechamiento de la presión del pulsoEstrechamiento de la presión del pulsoHipotensión y ChoqueHipotensión y ChoqueHematemesis y MelenaHematemesis y MelenaHemorragia pulmonarHemorragia pulmonar
Caída de la fiebreCaída de la fiebreFatigasFatigasDolor abdominal intensoDolor abdominal intensoDerrame pleuralDerrame pleuralAscitisAscitisVómitos (más frecuentes)Vómitos (más frecuentes)Elevación del hematócritoElevación del hematócritoEstrechamiento de la presión del pulsoEstrechamiento de la presión del pulsoHipotensión y ChoqueHipotensión y ChoqueHematemesis y MelenaHematemesis y MelenaHemorragia pulmonarHemorragia pulmonar
IPKIPK
Señales de peligro en eldengue hemorrágico
Señales de peligro en eldengue hemorrágico
• Dolor abdominal - intenso y mantenido
• Vómitos persistentes
• Cambio abrupto de fiebre a hipotermia, con sudoración y postración
• Agitación o somnolencia
• Dolor abdominal - intenso y mantenido
• Vómitos persistentes
• Cambio abrupto de fiebre a hipotermia, con sudoración y postración
• Agitación o somnolenciaMartínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995.Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995.
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Etapa de Recuperación Etapa de Recuperación (después del choque)(después del choque)Etapa de Recuperación Etapa de Recuperación (después del choque)(después del choque)
Disminución y desaparición de los derrames
Aumento de la diuresis
Disminución y desaparición de síntomas respiratorios
Vigilar: superinfección bacteriana
Exantema tardío (6to - 10mo día)
Disminución y desaparición de los derrames
Aumento de la diuresis
Disminución y desaparición de síntomas respiratorios
Vigilar: superinfección bacteriana
Exantema tardío (6to - 10mo día)
Características clínicas de la fiebre de dengue...continuación
Características clínicas de la fiebre de dengue...continuación
IPKIPK
Manifestaciones hemorrágicas del dengueManifestaciones hemorrágicas del dengue
• Hemorragias cutáneas: petequias, equimosis
• Sangrado gingival• Sangrado nasal• Sangrado gastrointestinal:
hematemesis, melena, enterorragia
• Hematuria• Aumento del flujo menstrual
• Hemorragias cutáneas: petequias, equimosis
• Sangrado gingival• Sangrado nasal• Sangrado gastrointestinal:
hematemesis, melena, enterorragia
• Hematuria• Aumento del flujo menstrual IPKIPK
Definición de caso clínico para el dengue hemorrágicoDefinición de caso clínico para el dengue hemorrágico
• Fiebre o historia reciente de fiebre aguda
• Manifestaciones hemorrágicas
• Bajo recuento de plaquetas (100.000/mm3 o menos)
• Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad capilar:– hematócrito elevado (20% o más sobre lo usual)– baja albúmina– derrames pleurales u otras efusiones
• Fiebre o historia reciente de fiebre aguda
• Manifestaciones hemorrágicas
• Bajo recuento de plaquetas (100.000/mm3 o menos)
• Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad capilar:– hematócrito elevado (20% o más sobre lo usual)– baja albúmina– derrames pleurales u otras efusiones
4 criterios necesarios:4 criterios necesarios:4 criterios necesarios:4 criterios necesarios:
IPKIPK
Definición de caso clínico para el síndrome de choque del dengue
Definición de caso clínico para el síndrome de choque del dengue
• 4 criterios para dengue hemorrágico• Evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada
indirectamente por todos los síntomas siguientes:– Aceleración y debilitamiento del pulso– Estrechamiento de la tensión diferencial ( 20 mm Hg)
o hipotensión para la edad– Piel fría y húmeda, y estado mental alterado
• El choque franco es evidencia directa de insuficiencia circulatoria
• 4 criterios para dengue hemorrágico• Evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada
indirectamente por todos los síntomas siguientes:– Aceleración y debilitamiento del pulso– Estrechamiento de la tensión diferencial ( 20 mm Hg)
o hipotensión para la edad– Piel fría y húmeda, y estado mental alterado
• El choque franco es evidencia directa de insuficiencia circulatoria
IPKIPK
Cuatro grados del dengue hemorrágicoCuatro grados del dengue hemorrágico• Grado 1
– Fiebre y síntomas constitucionales no específicos– La prueba del torniquete positiva es la única
manifestación hemorrágica
• Grado 2– Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneo
• Grado 3– Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/
debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensión diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda)
• Grado 4– Choque profundo (pulso y presión arterial no
detectables)
• Grado 1– Fiebre y síntomas constitucionales no específicos– La prueba del torniquete positiva es la única
manifestación hemorrágica
• Grado 2– Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneo
• Grado 3– Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/
debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensión diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda)
• Grado 4– Choque profundo (pulso y presión arterial no
detectables) IPKIPK
Presentaciones poco usualesde la fiebre de dengue severaPresentaciones poco usualesde la fiebre de dengue severa
• Encefalopatía
• Daño hepático
• Cardiomiopatía
• Hemorragia gastrointestinal severa
• Encefalopatía
• Daño hepático
• Cardiomiopatía
• Hemorragia gastrointestinal severa
IPKIPK
Diagnóstico diferencial del dengue
Diagnóstico diferencial del dengue
• Influenza
• Sarampión
• Rubéola
• Malaria
• Fiebre tifoidea
• Leptospirosis
• Meningococcemia
• Infecciones por Rickettsia
• Sepsis bacteriana
• Otras fiebres hemorrágicas virales
• Influenza
• Sarampión
• Rubéola
• Malaria
• Fiebre tifoidea
• Leptospirosis
• Meningococcemia
• Infecciones por Rickettsia
• Sepsis bacteriana
• Otras fiebres hemorrágicas virales IPKIPK
Evaluación clínica en la fiebre de dengue
Evaluación clínica en la fiebre de dengue
• Presión sanguínea
• Evidencia de sangrado en la piel o en otros sitios
• Estado de hidratación
• Evidencia de un incremento en la permeabilidad vascular -- efusiones pleurales, ascitis
• Prueba de torniquete
• U.S. diario en pacientes hospitalizados siempre que sea posible
• Presión sanguínea
• Evidencia de sangrado en la piel o en otros sitios
• Estado de hidratación
• Evidencia de un incremento en la permeabilidad vascular -- efusiones pleurales, ascitis
• Prueba de torniquete
• U.S. diario en pacientes hospitalizados siempre que sea posible IPKIPK
ULTRASONIDO ABDOMINAL EN CASOS DE ULTRASONIDO ABDOMINAL EN CASOS DE FHDFHD
(según Setiawan, 1998)(según Setiawan, 1998)
ULTRASONIDO ABDOMINAL EN CASOS DE ULTRASONIDO ABDOMINAL EN CASOS DE FHDFHD
(según Setiawan, 1998)(según Setiawan, 1998) n = 73 casosn = 73 casos
ALTERACION NO GRAVES ALTERACION NO GRAVES % GRAVES GRAVES% ALTERACION NO GRAVES ALTERACION NO GRAVES % GRAVES GRAVES%
Derrame pleural 30 95
Ascitis 31 95
Engrosamiento pared vesícula biliar 32 95
Hepatomegalia 49 6
Esplenomegalia 16 16
Aumento del páncreas 14 44
Colección líquida pararrenal y perirrenal 77
Colección líquida subcapsular hepática 9
y esplénica
Derrame pleural 30 95
Ascitis 31 95
Engrosamiento pared vesícula biliar 32 95
Hepatomegalia 49 6
Esplenomegalia 16 16
Aumento del páncreas 14 44
Colección líquida pararrenal y perirrenal 77
Colección líquida subcapsular hepática 9
y esplénica
IPKIPK
Prueba de torniquete positivaPrueba de torniquete positiva
IPKIPK
• Inflar el manguito de presión sanguínea hasta un punto intermedio entre la presión sistólica y diastólica durante 5 minutos
• Prueba positiva: 20 o más petequias por pulgada2 (6,25cm2)
• Inflar el manguito de presión sanguínea hasta un punto intermedio entre la presión sistólica y diastólica durante 5 minutos
• Prueba positiva: 20 o más petequias por pulgada2 (6,25cm2)
Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control. OPS: Washington, D.C., 1995 (Pub. Científica No. 548): 12.
Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control. OPS: Washington, D.C., 1995 (Pub. Científica No. 548): 12.
Hallazgos de laboratorioHallazgos de laboratorio
• Trombocitopenia
• Leucopenia
• Linfocitosis
• Monocitosis
• Aumento del hematócrito
• Elevación de las transaminasas
• Hematuria
• Trombocitopenia
• Leucopenia
• Linfocitosis
• Monocitosis
• Aumento del hematócrito
• Elevación de las transaminasas
• Hematuria
IPKIPK
FIEBRE POR DENGUE
-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 21 23 25 28
6
4
2
4140393837
20480
5100
12020
VIREMIAlog/ml
TEMPERAT.( C)
Choque
Anticuerpos
Días
IgM IgG
IPKIPK
FIEBRE HEMORRAGICA DENGUE/ SINDROME DE CHOQUE POR DENGUE
-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 21 23 25 28
6
4
2
41 40 39 38 37
20480
5100
12020
VIREMIAlog/ml
TEMPERAT.( C)
Choque
IHAnticuerpos
DíasIPKIPK
Temperatura, positividad del virus e IgM anti-dengue, por día de fiebre
Temperatura, positividad del virus e IgM anti-dengue, por día de fiebre
IgM anti-dengueIgM anti-dengueTemperatura media máximaTemperatura media máxima VirusVirus
Adaptado de la Figura 1 en Vaughn et al., J Infect Dis, 1997; 176:322-30.Adaptado de la Figura 1 en Vaughn et al., J Infect Dis, 1997; 176:322-30.
Día de defervesenciaDía de defervesencia
00
2020
4040
6060
8080
100100
Po
siti
vid
ad (
%)
par
a vi
rus
Po
siti
vid
ad (
%)
par
a vi
rus
-4-4 -3-3 -2-2 -1-1 00 11 22 33 44 55 66
39.539.5
39.039.0
38.538.5
38.038.0
37.537.5
37.037.0
Tem
per
atu
ra (
gra
do
s C
elsi
us)
Tem
per
atu
ra (
gra
do
s C
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IgM
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IA)
IgM
co
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es E
IA)
300300
150150
0 0
7575
225225
IPKIPK
Factores de riesgo propuestos para el dengue hemorrágico
Factores de riesgo propuestos para el dengue hemorrágico
• Cepa del virus
• Anticuerpo anti-dengue preexistente– infección previa– anticuerpos maternos en los menores
de un año
• Genética del huésped
• Edad
• Cepa del virus
• Anticuerpo anti-dengue preexistente– infección previa– anticuerpos maternos en los menores
de un año
• Genética del huésped
• EdadIPKIPK
Patogénesis de la enfermedadPatogénesis de la enfermedad
Factores de riesgo para el DH ...continuación
Factores de riesgo para el DH ...continuación
• Mayor riesgo en infecciones secundarias
• Mayor riesgo en localidades con dos o más serotipos en circulación simultánea a altos niveles (transmisión hiperendémica)
• Mayor riesgo en infecciones secundarias
• Mayor riesgo en localidades con dos o más serotipos en circulación simultánea a altos niveles (transmisión hiperendémica)
IPKIPK
Hipótesis sobre la patogénesis del DH ...Parte 1
Hipótesis sobre la patogénesis del DH ...Parte 1
• Las personas que han experimentado una infección de dengue desarrollan anticuerpos en el suero que pueden neutralizar el virus del dengue del mismo serotipo (homólogo)
• Las personas que han experimentado una infección de dengue desarrollan anticuerpos en el suero que pueden neutralizar el virus del dengue del mismo serotipo (homólogo)
IPKIPK
Hipótesis sobre la patogénesis del DH ...Parte 2
Hipótesis sobre la patogénesis del DH ...Parte 2
• En una infección subsiguiente, los anticuerpo preexistentes (heterólogos) forman complejos con el nuevo serotipo del virus infectante, pero no neutralizan el nuevo virus
• En una infección subsiguiente, los anticuerpo preexistentes (heterólogos) forman complejos con el nuevo serotipo del virus infectante, pero no neutralizan el nuevo virus
IPKIPK
• La estimulación dependiente de los anticuerpos es el proceso en el que ciertas cepas del virus del dengue, formando complejos con anticuerpos no neutralizantes, pueden ingresar en una mayor proporción de células mononucleares, aumentando de este modo la producción del virus.
• La estimulación dependiente de los anticuerpos es el proceso en el que ciertas cepas del virus del dengue, formando complejos con anticuerpos no neutralizantes, pueden ingresar en una mayor proporción de células mononucleares, aumentando de este modo la producción del virus.
IPKIPK
Hipótesis sobre la patogénesis del DH
...Parte 3
Hipótesis sobre la patogénesis del DH
...Parte 3
• Los monocitos infectados liberan mediadores vasoactivos, produciendo un aumento en la permeabilidad vascular y manifestaciones hemorrágicas que caracterizan el DH y el síndrome de choque del dengue
• Los monocitos infectados liberan mediadores vasoactivos, produciendo un aumento en la permeabilidad vascular y manifestaciones hemorrágicas que caracterizan el DH y el síndrome de choque del dengue
IPKIPK
Hipótesis sobre la patogénesis del DH ...Parte 4
Hipótesis sobre la patogénesis del DH ...Parte 4
Factores de riesgo viralpara la patogénesis del DH
Factores de riesgo viralpara la patogénesis del DH
• Cepa del virus (genotipo)– Potencial epidémico: nivel de viremia,
capacidad de infección
• Serotipo del virus– El riesgo de DH es máximo para DEN-
2, seguido de DEN-3, DEN-4 y DEN-1
• Cepa del virus (genotipo)– Potencial epidémico: nivel de viremia,
capacidad de infección
• Serotipo del virus– El riesgo de DH es máximo para DEN-
2, seguido de DEN-3, DEN-4 y DEN-1
IPKIPK
Patogénesis de la enfermedad Efecto viral directo Implicaciones
Patogénesis de la enfermedad Efecto viral directo Implicaciones
Inducción de citoquinas producidas por monocitos (TNF, IL-1)
Supresión de la hematopoyesis
Inducción de un inhibidor del activador del plasminógeno por los monocitos
Daño hepático
Inducción de citoquinas producidas por monocitos (TNF, IL-1)
Supresión de la hematopoyesis
Inducción de un inhibidor del activador del plasminógeno por los monocitos
Daño hepático
Fuga capilar y choque
Trombocitopenia, hemorrágia
Hemorrágia
Nécrosis hepática, elevación de las transaminasas
Fuga capilar y choque
Trombocitopenia, hemorrágia
Hemorrágia
Nécrosis hepática, elevación de las transaminasas
IPK
Patogénesis de la enfermedadPatogénesis de la enfermedad
IPK
Respuesta del huespedRespuesta del huesped Implicaciones Implicaciones
Citoquinas: INF, IL-2, TNF-Producidos por linfocitos T activados-Dengue específico
Fuga capilar, choque
Reacción cruzada de anticuerpos anti dengue contra el plasminógeno
Fuga capilar, choque
Lisis de los monocitos infectados por los linfocitos T, células NK
Fuga capilar, choque
Formación de inmuncomplejos y activación del complemento
Trombocitopenia, hemorragiaFuga capilar, choque
FACTORESFACTORESDE RIESGODE RIESGO
DEL HOSPEDERO DEL HOSPEDERO
FACTORES FACTORES DE RIESGODE RIESGO
EPIDEMIOLOGICOSEPIDEMIOLOGICOS
FACTORESFACTORESVIRALESVIRALES
• EDAD• SEXO• RAZA• ENFERMEDADES CRONICAS
• ANTICUERPOS• INTENSIDAD DE LA RESPUESTA
• VIRULENCIAVIRULENCIA• SEROTIPOSEROTIPO
• MASA CRITICAMASA CRITICA• ALTA DENSIDADALTA DENSIDAD DEL VECTOR DEL VECTOR • INTERVALO ENTREINTERVALO ENTRE DOS EPIDEMIASDOS EPIDEMIAS• SECUENCIA DESECUENCIA DE SEROTIPOSSEROTIPOS• AMPLIA AMPLIA CIRCULACIONCIRCULACION• VARIOS SEROTIPOSVARIOS SEROTIPOS CIRCULANDOCIRCULANDO
FACTORES DE RIESGO FHD/SCD
KOURI et. al 1987 IPKIPK
MANEJO CLINICO DE LOS CASOSMANEJO CLINICO DE LOS CASOS
Clasificación adecuada de los casos.Observación clínica
constante.
Clasificación adecuada de los casos.Observación clínica
constante.
Acción terapéutica oportuna y apropiada
Acción terapéutica oportuna y apropiada
IPKIPK
Síndromes clínicosSíndromes clínicos• Fiebre inespecífica.
• Caso presuntivo de dengue. Paciente con fiebre y síntomas constitucionales.
• Fiebre, síntomas constitucionales y manifestaciones hemorrágicas.
• Fiebre, síntomas constitucionales y signos de alarma sin choque y con o sin manifestaciones hemorrágicas.
• FDH/SCD con choque profundo
• Fiebre inespecífica.
• Caso presuntivo de dengue. Paciente con fiebre y síntomas constitucionales.
• Fiebre, síntomas constitucionales y manifestaciones hemorrágicas.
• Fiebre, síntomas constitucionales y signos de alarma sin choque y con o sin manifestaciones hemorrágicas.
• FDH/SCD con choque profundo
IPKIPK
Fiebre inespecíficaFiebre inespecífica
• Ingreso en el hogar.
• Vigilancia clínica.
• Prueba serológica después del 5to
día de comienzo de los síntomas.
• Ingreso en el hogar.
• Vigilancia clínica.
• Prueba serológica después del 5to
día de comienzo de los síntomas.
IPKIPK
Caso presuntivo de dengueCaso presuntivo de dengue
• Manejo ambulatorio en el hogar.
• Evaluación clínica diaria.
• Instruir al paciente y a la familia sobre los signos clínicos a vigilar.
• Buscar hemorragias.
• Vigilar los signos de alarma.
• Hemograma completo.muestra para aislamiento del virus o pruebas serológicas.
• Manejo ambulatorio en el hogar.
• Evaluación clínica diaria.
• Instruir al paciente y a la familia sobre los signos clínicos a vigilar.
• Buscar hemorragias.
• Vigilar los signos de alarma.
• Hemograma completo.muestra para aislamiento del virus o pruebas serológicas.
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Fiebre, constitucionales y manifestaciones hemorrágicas (puede ser un caso de FDH grado I, II)
Fiebre, constitucionales y manifestaciones hemorrágicas (puede ser un caso de FDH grado I, II)
• Ingreso hospitalario preferiblemente en una terapia intermedia.
• Vigilar los signos de alarma.
• Observación clínica constante.
• Ingreso hospitalario preferiblemente en una terapia intermedia.
• Vigilar los signos de alarma.
• Observación clínica constante.
• Hematócrito seriado para identificar el estado de hemoconcentración.
• Conteo de plaquetas diario.
• U.S abdominal y torácico diario en busca de ascitis derrame pleural y engrosamiento de la pared vesicular.
• Tratamiento de la FDH sin choque.
• Hematócrito seriado para identificar el estado de hemoconcentración.
• Conteo de plaquetas diario.
• U.S abdominal y torácico diario en busca de ascitis derrame pleural y engrosamiento de la pared vesicular.
• Tratamiento de la FDH sin choque.
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Fiebre, síntomas constitucionales y signos de alarma sin choque profundo con o sin
manifestaciones hemorrágicas
Fiebre, síntomas constitucionales y signos de alarma sin choque profundo con o sin
manifestaciones hemorrágicas
• Dolor abdominal intenso y mantenido.
• Vómitos persistentes.
• Agitación o letargia.
• Descenso brusco de la temperatura.
• Ascenso del hematócrito.
• Dolor abdominal intenso y mantenido.
• Vómitos persistentes.
• Agitación o letargia.
• Descenso brusco de la temperatura.
• Ascenso del hematócrito.
• Ingreso en UCI.
• Hematócrito y conteo de plaquetas seriado al menos una vez al día.
• No efectuar procedimientos invasivos.
• Vigilancia clínica para detectar complicaciones (hemorragias masivas choque profundo).
• Tratamiento de la FDH/SCD.
• Ingreso en UCI.
• Hematócrito y conteo de plaquetas seriado al menos una vez al día.
• No efectuar procedimientos invasivos.
• Vigilancia clínica para detectar complicaciones (hemorragias masivas choque profundo).
• Tratamiento de la FDH/SCD.
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FDH/SSD con choque profundoFDH/SSD con choque profundo
• Presión de pulso inferior a 20 mmHg.
• Presión sistólica igual o menor de 80 mmHg.
• Palidez, sudoración, taquicardia, cianosis, debilidad, oliguria.
• Presión de pulso inferior a 20 mmHg.
• Presión sistólica igual o menor de 80 mmHg.
• Palidez, sudoración, taquicardia, cianosis, debilidad, oliguria.
• Ingreso en UCI.
• Observación clínica constante para detectar otras complicaciones(hemorragias masivas, C.I.D., edema pulmonar.
• Hemoglobina y hematócrito c/ 2 o 4 horas en las primeras 12 horas y después c/ 12 horas.
• Gasometría e ionograma c/2 o 4horas.
• Albuminemia.
• Tratamiento del choque profundo.
• Ingreso en UCI.
• Observación clínica constante para detectar otras complicaciones(hemorragias masivas, C.I.D., edema pulmonar.
• Hemoglobina y hematócrito c/ 2 o 4 horas en las primeras 12 horas y después c/ 12 horas.
• Gasometría e ionograma c/2 o 4horas.
• Albuminemia.
• Tratamiento del choque profundo.
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Fiebre indeterminada
Fiebre y síntomas constitucionales
Buscar hemorragiasprueba del torniquete
•Ingreso en el hogar•Vigilancia clínica•Pruebas serológicas parael diagnóstico
Vigilar signos de Alarma
Presentes PresentesAusentes
•Tratamiento ambulatorio •Asesoramiento a la familia•Observación clínica diariaVigilar signos
de AlarmaIngreso en UCI
Rehidratación E.V.
Ausentes
Ausentes
Ingreso en salaVigilancia clínica
Presentes
Choque
•Ingreso en UCI•Reposición inmediata y continua de las perdidas de plasma.
Clasificación de los pacientes y manejo clínico.
Pruebas de laboratorio para dengue
• Pruebas de laboratorio clínico.
– Examen de sangre, leucocitos, plaquetas, hematócrito.
– Pruebas de la función hepática.
– Cituria.
• Pruebas específicas para dengue.
– Aislamiento del virus (antes de las 72 horas).
– Serología IgM al 6 to día.IPKIPK
Criterios de Hospitalización
Señales de alerta de shock o Síndrome de Shock por Dengue
Manifestaciones hemorrágicasPlaquetas < 100.000/mm3
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Tratamiento en el hogar
No hay manifestaciones hemorrágicas
No hay signos de alarma
No hay señales de presión arterial baja o deshidratación
Conteo de Plaquetas > 100.000/mm3
Tratamiento de la fiebre de dengue
• Líquidos.
• Reposo.
• Antipiréticos (evitar la aspirina y los fármacos anti-inflamatorios no esteroidales).
• Vigilar la presión sanguínea, hematócrito, conteo de plaquetas, nivel de conciencia.
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Tratamiento de la fiebre de dengue• Continuar la vigilancia después de la
defervescencia.• En caso de dudas, suministrar líquidos por
vía intravenosa, guiándose por las series de hematócritos, la presión sanguínea y el volumen de orina excretada.
• El volumen de líquido necesario es similar al del tratamiento de la diarrea con una deshidratación isotónica leve o moderada (déficit del 5 al 8%).
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Tratamiento de la FDH/SSD grado I, II
• Ingreso hospitalario preferiblemente en UCI.
• Vigilancia clínica continua (considerar peligro de choque inminente). Identificar signos de alarma y signos de choque.
• No efectuar maniobras invasivas.
• Hto y Conteo de plaquetas al menos una vez al día.
• Detectar precozmente hipoalbuminemia o presencia de líquido en cavidades serosas.
• Rehidratación E.V. Con soluciones salinas. Considerar el uso de plasma, expansores del plasma o sustitutos del plasma.
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Tratamiento de la FDH/SSC grado III, IV
• Ingreso en UCI.
• Vigilancia clínica continua. Identificar oportunamente otras complicaciones como Hemorragias masivas, edema pulmonar, C.I.D.
• No efectuar maniobras invasivas.
• Balance hidroelctrolítico estricto.
• Hto y Conteo de plaquetas al menos cada 4 horas durante las primeras 12 horas.
• Gasometría e Ionograma al menos cada 4 horas mientras dure el choque.
• Detectar precozmente hipoalbuminemia o presencia de líquido en cavidades serosas (ultrasonografía y radiografías).
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Tratamiento de la FDH/SSC grado III, IVcontinuación. . . .
• Oxigenoterapía.
• Administración de sangre entera según lo requiera. (hemorragia masiva).
• Está contraindicado el uso de los esteroides.
• No se recomienda el uso de medicamentos inotrópicos.
• Las transfusiones de plaquetas no han demostrado ser útiles por lo que solo se recomienda cuando están por debajo de 20 000/mm3 o cuando hay hemorragias severas.
• Uso de sedantes cuando por irritabilidad del enfermo, se dificulta el tratamiento.
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Rehidratación inmediata y continua de la perdida de plasma
Tratamiento de la FDH/SCD grado III, IVcontinuación. . . .
• Soluciones cristaloides: Soluciones salinas fisiológicas o glucofisiológicas, Lactato de Ringer, DextroRinger.
• Soluciones coloidales: sangre, plasma, derivados del plasma(albúmina Humana).
• Expansores del plasma: dextrán 40.
Comenzar con soluciones cristaloides a razón de 10 a 20 ml por Kg. de peso (infusión rápida) si persiste después de pasar de 20 a 30
ml por Kg. de peso utilizar soluciones coloidales o Expansores del plasma a una velocidad de 10 a 20ml por Kg. por hora.
Rehidratación de pacientes de + de 40 kg
Fórmula para calcular el volumen de mantenimiento
1500 + 20 x (peso en kg - 20)Ej: Paciente de 55 kg.
El volumen de mantenimiento = 1500 + 20 x (55 -20) = 2200 mL
El volumen de rehidratación = 2 x 2200 mL = 4400 mL
Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico: Guías para su Prevención y Control. OPS: Washington, D.C., 1994: 74.
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El volumen de rehidratación = 2 x Volumen de mantenimientoEl volumen de rehidratación = 2 x Volumen de mantenimiento
Criterios para el alta del hospital
• Ausencia de fiebre durante 48 horas (sin terapia antifebril) y retorno del apetito.
• Mejora visible del cuadro clínico.
• Hematócrito estable.
• 3 días después de la recuperación del choque.
• Más de 7 días de evolución del cuadro clínico.
• Plaquetas 100.000/mm3.
• Sin trastornos respiratorios como. consecuencia de efusiones pleurales/ascitis.
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