DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO
Toracoscopia(VATS) X Fibrinoliticos
III Simposio de Doenças Respiratórias da SMP
RODRIGO ROMUALDO PEREIRA
Coordenador do Serviço de Cirurgia Pediátrica
Hospital Infantil São Camilo
Belo Horizonte -Brasil
“Quando o empiema é tratado por cauterização ou incisão, se pus puro e branco fluir a partir da ferida, os
pacientes se recuperam, mas se misturado com sangue,
viscoso e fétido, morrem” . viscoso e fétido, morrem” .
Hipócrates
Slides cedidos pelo Dr.Manoel Firmato AlmeidaServico de Cirurgia Pediatrica da Santa Casa de Misericordia de Belo Horizonte
Exsudativa
48hs
Exsudativa
48hs
Fibrinopurulenta
7 a 21 dias
Fibrinopurulenta
7 a 21 dias
Organização
>21dias
Organização
>21dias
Pinotti KF, Ribeiro SM, Cataneo AJM.Pediatric Surgery International. 2006. Brenner DJ, Hall EJ. N Engl J Med. 2007.
Depende da fase evolutiva:
Antibioticoterapia
Toracocentese Toracocentese
Drenagem tubular fechada simples
Debridamento cirúrgico
Fibrinolíticos
Islam S, et al. The diagnosis and management of empyema in children: a comprehensive review from the APSA Outcomes and Clinical Trials Committee. J. Pediatr. Surg. 2012.
“Does VATS provide optimal treatment of empyema in children? A systematic review”Gates et al, 2004 - Journal of Pediatric Surgery
•Revisão da literatura 1987 a 2002
•Nenhum estudo prospectivo
•n=1369 crianças
•drenagem torácica – 16 estudos
•drenagem + fibrinolíticos – 10 estudos•drenagem + fibrinolíticos – 10 estudos
• toracotomia -13 estudos
•VATS - 22 estudos
�Tempo de permanência hospitalar < na VATS, duração
da febre , duração da antibioticoterapia, duração da
drenagem torácica
DESFECHOS DS
(N = 3183)
FIBRINOLÍTICO
(N = 64)
VATS
(N = 176)
TORACOTOMIA
(N = 175)
MORTALIDADE 3.3 % (0 - 35) - - -
FALHA 23.6 % 9.4 % 2.8 % 3.1 %
(0 A 67%) (6.7 A 14.2%)
DIH 20 ± 8.3 DIAS 10.7 ± 5.1DIAS 11.2 DIAS 10.6 DIAS
DURAÇÃO DO
DRENO
10.6 ± 3.4 DIAS 4 DIAS 4 DIAS 6.2 DIAS
COMPLICAÇÕES 5.6 %
(0 A 45%)
12.5 %
(0 A 16.6%)
5.4 % 5.2 %
Adaptado de Avansino e cols (Meta-análise), 2005
TRATAMENTO CIRÚRGICO X NÃO CIRÚRGICO NO EMPIEMA
Cochrane Review, 2005
Apenas 1 estudo randomizado foi encontrado: Wait, 1997, com 20 adultos
Comparando Dreno + estreptoquinase X VATS
VATS taxa significativamente mais alta de sucesso primário, menor tempo de internação. Uma
morte em cada grupo.
Conclusão dos autores:
Para empiema de grande volume,loculado, VATS é superior à drenagemPara empiema de grande volume,loculado, VATS é superior à drenagem
Dreno + estreptoquinase n= 09
VATSn=11
Valor p
Sucesso 41% 91% 0,05
Dias com dreno
9,8 5,8 0,03
Dias CTI 4,2 1,8 0,26
Internação dias
12,8 8,7 0,05
2000
2004
Janeiro 2000 a agosto 2012
60 pacientes, 30 em cada grupo60 pacientes, 30 em cada grupoMédia de idade = 3,4 anos (7 meses a 14 anos)
� Toracoscopia:
� Primária, sem DS prévia - 47 (78,3%)
� Pleuroscopia - 19 (31,7%)
� Videotoracoscopia (VATS) - 41 (68,3%)
� USTx - loculações em todos pacientes, 70,2% ao 1o exame.
� TC de tórax – 3 pacientes (5%),
TEMPO COM DRENO PRECOCE TARDIO
MEDIANA 3,0 (2,0- 10,0) 3,5 (2,0- 27,0)
MÉDIA (D.P.) 3,6 (2,4) 7,4 (6,6) 0,027
DIH PRECOCE TARDIO p
MEDIANA 13,0 (7,0- 42,0) 19,5 (11,0- 49,0)
MÉDIA (D.P.) 14,5 (6,5) 21,7 (8,2) < 0,001
3,6 (2,4) 7,4 (6,6) 0,027
VATS parece ser semelhante à drenagem + uroquinase no tratamento do empiema em criança
“Comparison of Urokinase and Video-assisted Thoracoscopic Surgery for Treatment of Childhood Empyema “ Am J Respir Crit Care Med 2006. Sonnappa, G. Cohen, C.M. Owens et al.
� Estudo randomizado
� n=60 crianças� n=60 crianças
� VATS X dreno + uroquinase intrapleural
� Duração da internação: 8 X 7 dias
� Custo do tratamento $11,379 X $9,127 (p < 0.001)
� Sem diferenças quanto às falhas ou radiografia após 6 meses
Journal of Pediatric Surgery (2009) 44, 106–111
EMPIEMA3 dias de dreno com
fibrinolíticoSEM
MELHORA
US ou TCUS ou TC
Sem derrame
MANTER ATB
COM DERRAME
VATS
ALTEPLASE 4 mg em 40 mL NaCl 0.9%, intrapleural. 1a dose: no momento de inserção do tubo - 1 hora permanênciaRepete a cada 24h por 3 dias (total 3 doses)
OuOu0.1 mg/kg (max: 3 mg) em 10-30 mL NaCl 0.9%, intrapleural. 1a dose: no momento de inserção do tubo - 1 hora permanênciaRepete a cada 8h por 3 dias (total 9 doses)
Frasco-ampola 50 ou 10 mg de alteplase, em
50 ml de diluente.
Solução reconstituída: até 24 horas
CUSTO OTIMIMIZADO : R$700,00
• 10 pacientes HISC
• 3 pacientes HCL
• 2 pacientes HSL
• CGP,HDMU e H Regional de Betim• CGP,HDMU e H Regional de Betim
� O fator crítico no prognóstico de derrames pleurais parapneumônicos é o intervalo entre o início dos sintomas e a instituição do tratamento adequado.
� Qualquer que seja a terapia escolhida, ela deve ser � Qualquer que seja a terapia escolhida, ela deve ser instituída precocemente e ser específica para a fase evolutiva do derrame.
� Objetivo do tratamento cirúrgico (debridamento) ou com fibrinoliticos é esterilizar a cavidade pleural, drenar o derrame e reexpandir o pulmão
• O ultra-som é um exame complementar que auxilia na avaliação do derrame e orienta a escolha do tratamento .
• A VATS ou os fibrinoliticos tem sido indicados mais precocemente nos casos de derrame organizado, com o precocemente nos casos de derrame organizado, com o objetivo de reduzir a morbidade e as complicações do tratamento conservador.
• Redução do sofrimento físico e emocional, possibilita a
redução de custos e a liberação de leitos hospitalares.
• No nosso meio profissional, ainda existe alguma resistência para a realização da toracoscopia precoce.
• A utilização de fibrinolíticos em crianças (TPA e uroquinase), é uma alternativa eficaz e com nível de evidência A na literatura.
• Importância no interior e em centros sem cirurgia pediatrica