Desafios e Dificuldades Relacionados à
Documentação Técnica de Manutenção no Âmbito da
Força Aérea Brasileira
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ROTEIRO
• Introdução • Acidentes “Motivadores” • Considerações e estudo relacionado • Pesquisa e resultados obtidos • Propostas diante das dificuldades encontradas • Conclusão
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INTRODUÇÃO
• Abrangência e complexidade da atividade aérea
• Recursos humanos, gerência de informações estratégicas, plano de operações, instrução e doutrina, gerência de segurança operacional, gerência de material aeronáutico, são algumas das atividades que suportam o voo de uma aeronave
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INTRODUÇÃO • De acordo com o MCA 66-7 (Manual de Doutrina,
Processos e Documentação de Manutenção), pode-se definir “manutenção” como, dentre outras, “[...] o conjunto de ações ou medidas necessárias à preservação do material, para mantê-lo em serviço, restituir suas condições de utilização, prover a máxima segurança em sua operação e estender sua vida útil tanto quanto seja desejável e viável técnica e economicamente”
• Importância das atividades de manutenção para que atividade de todo o complexo da aviação possa existir, e existir com a máxima segurança
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INTRODUÇÃO
• A atividade de manutenção como um possível
fator de risco • Preocupação de segurança nas atividades de
manutenção tem fundamental importância
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INTRODUÇÃO • Ponto de partida do trabalho: análise dos acidentes da aviação
militar no período de 2000 a 2009 – “Resumo de Relatórios Finais – Acidentes da Aviação Militar” (CENIPA 2000 a 2009)
• Passo seguinte: aplicação de questionário a técnicos e inspetores de manutenção aeronáutica
• A análise limitou-se aos acidentes da Força Aérea Brasileira – FAB • Dados da análise
– “Fator Manutenção” foi contribuinte ou potencial contribuinte em 28,4% dos acidentes envolvendo aeronaves da FAB
– Desses, 25% estão diretamente relacionados com as publicações técnicas de manutenção
• Relevância da pesquisa
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INTRODUÇÃO
• Objetivo do artigo: traçar um panorama dos desafios presentes nos serviços diários de manutenção de aeronaves da FAB, no tocante à utilização de documentação técnica.
• Após: propor soluções ante aos desafios e dificuldades encontrados
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ACIDENTES “MOTIVADORES”
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Aeronave AT-26 / Falha do motor em Voo / 2000
• A partir de um determinado momento da aproximação para o pouso, o motor da aeronave não correspondia aos movimentos da manete de potência realizados pelo piloto
• Os pilotos optaram pela ejeção, uma vez que julgaram não ser possível conduzir a aeronave até um aeródromo próximo
• O piloto do assento traseiro sobreviveu. O piloto do assento dianteiro não obteve sucesso na ejeção, vindo a falecer em decorrência do impacto da aeronave com a água (mar)
• Relação com a documentação técnica: investigação constatou que as inspeções dos assentos ejetáveis não estavam sendo realizadas conforme a publicação de manutenção pertinente, no tocante aos valores de resistência dos punhos de acionamento dos assentos
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Aeronave AT -26 /Perda de Controle em voo/ 2000
• Durante o voo, a asa da aeronave soltou-se, ocasionando a perda de controle.
• Constatou-se falha estrutural devido a fadiga de material, visto que o fator de carga empregado no momento da ruptura (3g) era inferior ao valor de limite estrutural (7,5g)
• A falta de cumprimento de um determinado boletim de manutenção influenciou o acidente, pois o seu cumprimento possibilitaria a identificação da falha antes do acidente
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Aeronave VU-35/Falha do Trem de Pouso/ 2008
• Foi verificado pela tripulação o aviso de não travamento das portas do trem de pouso, o qual permaneceu após realização de ciclos de extensão e recolhimento do trem. Diante disso prosseguiu-se para o pouso de precaução.
• Na aproximação final, havia a indicação de trem travado embaixo e do não travamento da porta do trem principal esquerdo.
• Após o pouso, o trem esquerdo cedeu (moveu-se para trás), a aeronave saiu da pista e deslocou-se por mais 100m.
• Concluiu-se que o procedimento de montagem da perna de força do trem de pouso não foi realizado de acordo com o previsto em manual de manutenção, fato que contribuiu para a ocorrência.
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CONSIDERAÇÕES E ESTUDO RELACIONADO
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CONSIDERAÇÕES
• Publicações Técnicas: comunicação entre o fabricante e o operador
• Determinação de procedimentos visando o bom funcionamento e a operação dentro dos padrões de segurança
• Exatidão: preocupação do fabricante • Informação na quantidade e formato corretos,
nas mãos certas no tempo e lugar certo. • Técnicos e inspetores: devem ser capazes de
entender e cumprir corretamente os passos previstos
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ESTUDO RELACIONADO
• Seminário da Federal Aviation Administration em 2012
• Fabricantes de aeronaves, empresas de transporte aéreo, empresas de manutenção, autoridades da área de segurança da aviação, cientistas e provedores de gerenciamento de dados.
• Discutiram problemas relacionados às documentações técnicas de manutenção no âmbito da aviação americana.
• Propostas para resolução
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DADOS DO SEMINÁRIO FAA (2012) Dos problemas reportados: • 48% relacionados à produção e sustentação de publicações de qualidade;
28% : técnico se depara com publicação de baixa qualidade; 24%: características organizacionais que influenciam questões envolvendo as publicações.
• Quase sempre: informações “espalhadas”, obrigando a consulta a vários manuais, boletins.
• Falhas no cumprimento de procedimentos: devido ao fato de serem confusos ou conflitantes entre si
• Outros erros comuns: uso de documentação inadequada; falhas na compreensão e na execução
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CONSIDERAÇÕES
• Melhorias buscadas: proporcionar visão ao
técnico para que ele saiba ONDE olhar, o QUÊ remover e COMO realizar o procedimento
• Ligar ferramentas visuais aos manuais escritos
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DESENVOLVIMENTO E ENTREGA DE PUBLICAÇÕES
• Processos: utilização da tecnologia para melhoria do produto final, visando aumentar a consciência do técnico acerca do procedimento
• Fatores Humanos: navegação intuitiva, dicas de treinamento, linguagem adequada aos técnicos e inspetores
• Fontes de informação: fabricante deve buscar o feedback do operador, visando melhoria contínua
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PESQUISA E RESULTADOS OBTIDOS
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PESQUISA • Questionário aplicado a 223 militares, de diversas unidades
da FAB de 10 localidades • Primeira parte: questão com onze opções para serem
assinaladas, visa identificar as seguintes características das documentações técnicas: grau de organização e eficiência da informação, qualidade do texto e da documentação como um todo, possíveis falhas na confecção e abrangência.
• Uma questão: aspecto da capacitação do mantenedor para interpretar as publicações.
• Segunda parte: traços de cultura organizacional • Prioridade: cinco problemas mais reportados pelos
respondentes
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Figura 1 - Você já sentiu dificuldades durante a consulta às publicações
técnicas de manutenção?
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Cinco problemas mais reportados
– A descrição da tarefa não era clara: 39% – Dificuldade em entender o idioma no qual foi
escrito a publicação: 52% – Instruções pouco ou muito detalhadas: 42% – Necessidade da consulta de várias publicações
diferentes para o cumprimento de apenas uma tarefa: 35%
– Dificuldades em encontrar o assunto pretendido: 33%
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“A descrição da tarefa não era clara”: 39%
• Técnico leu e não entendeu por completo • Pode levar à suposição do procedimento • Pode resultar no cumprimento de forma
errônea • Probabilidade de ter sido empregada
linguagem inadequada, múltipla interpretação, erros gramaticais, etc.
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“Dificuldade em entender o idioma no qual foi escrito a publicação”: 52%
• Técnico possui o conhecimento básico porem não o domina; ou
• Nunca teve contato com o idioma
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“Instruções pouco ou muito detalhadas”: 42%
• Possível falha na confecção • Alguns respondentes grifaram a palavra
“pouco”: pode gerar suposição, erro na execução e insegurança por parte do técnico
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“Necessidade da consulta de várias publicações diferentes para o cumprimento de apenas uma
tarefa”: 35% • Deficiente organização • Resultado de falha na conexão de
procedimentos relacionados entre si • Ocasiona confusão, pois há a necessidade de
assimilação de várias fontes de informação. • Pode também gerar erro de execução
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“Dificuldades em encontrar o assunto pretendido”: 33%
• Nova falha na organização • Falta de mecanismo de busca apropriado
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2ª PARTE – CULTURA ORGANIZACIONAL
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CULTURA ORGANIZACIONAL
Figura 3 - Você já foi orientado a cumprir um procedimento não previsto em publicação?
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CULTURA ORGANIZACIONAL
Figura 2 - Já foi orientado a cumprí-lo parcialmente?
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CULTURA ORGANIZACIONAL
• 44% realizaram procedimentos não previstos em publicações e 43% já os cumpriram parcialmente.
• Considerável tendência de desvio do previsto nas publicações (mesmo não sendo a maioria)
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CULTURA ORGANIZACIONAL
Figura 4 - Você já sentiu que o procedimento que você realizou pôde representar ou gerar uma condição insegura para a operação da
aeronave? Por quê?
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CULTURA ORGANIZACIONAL
• 82% detectaram que os procedimentos por eles realizados não representavam condições de risco para a operação da aeronave
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CULTURA ORGANIZACIONAL
Figura 5 - Ao cumprir o procedimento previsto na publicação você já foi alvo de crítica
negativa vinda de seus companheiros de trabalho?
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CULTURA ORGANIZACIONAL
• 41 % : já foram alvo de crítica negativa por parte de seus companheiros por terem cumprido um procedimento previsto em publicação
• Apesar de não representar a maioria das respostas, indica deficiência na cultura de segurança; o técnico pode passar por constrangimento
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CULTURA ORGANIZACIONAL
Figura 6 - Em alguma ocasião você já verificou
alguma situação na qual a segurança da operação de uma aeronave foi comprometida pela falha ou negligência no cumprimento de
um procedimento previsto em publicação técnica?
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CULTURA ORGANIZACIONAL
• 42% responderam que a falha ou negligência no cumprimento de procedimentos previstos em publicações representaram condição de risco para a operação de uma aeronave
• Evidencia a relação existente entre os procedimentos previstos e a manutenção da segurança
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QUESTÃO LIVRE - DIFICULDADES DE ACESSO ÀS PUBLICAÇÕES
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DIFICULDADES DE ACESSO ÀS PUBLICAÇÕES
• Mais recorrente: demora nas atualizações de manuais e boletins
• Falta de computadores para acesso de publicações em mídia digital
• Alguns: existem computadores porem não possuem programas instalados adequados
• Distância entre bibliotecas técnicas e locais de realização dos serviços
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PROPOSTAS DIANTE DAS DIFICULDADES ENCONTRADAS
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Confecção e Organização das publicações
• Comunicação: chave para a resolução • Informação da discrepância na cadeia “da
manutenção”: chefia do setor de material, comando da unidade, parque central
• Esgotados os recursos na FAB: reporte ao fabricante • Reporte ao fabricante: realidade das oficinas, perfil dos
técnicos e eventuais restrições • Participação da chefia do setor de
material/manutenção: incentivo ao reporte para gerar fluxo de informações ao fabricante
• Utilização da FCDD – Ficha de Coleta de Dados de Defeito
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Dificuldades com o idioma
• Dificuldades de interpretação: mesmo em língua portuguesa
• Avaliação da qualidade do curso de idioma ministrado ao mantenedor
• Levantamento estatístico da capacitação dos técnicos: subsídios para gestão de capacitação
• Tradução de manuais existentes e determinação, em contrato, de emissão de manual em língua portuguesa
• Tempo, recursos humanos e financeiros
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Atualizações e equipamentos adequados
• Acompanhamento dos parques centrais junto aos Centros de Distribuição e Controle de Publicações e bibliotecas técnicas, com vistas a identificar dificuldades no processo
• Adequação de equipamentos: verificação junto ao fabricante dos requisitos mínimos para que o acesso às publicações por ele veiculadas seja de qualidade
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Cultura Organizacional
• Necessário levantamento dos motivos pelos quais existe tendência de desvio: ameaça à segurança de voo
• Possível constrangimento de pessoas que cumprem procedimentos previstos: contorna-se pela conscientização e pela valorização da cultura de segurança
• Mudança de cultura organizacional: grande desafio para a liderança. Fundamental a existência de militares ou setores focados na segurança de voo nas atividades de manutenção. Liderança: capacitação
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CONCLUSÃO
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CONCLUSÃO
• Importância da manutenção para as atividades da aviação. Acidentes analisados permitem concluir tal fato
• Principais dificuldades encontradas durante a pesquisa: domínio do idioma no qual foi escrita a publicação e confecção e organização da mesma. Sugestões apresentadas
• Os problemas que atentam quanto à segurança de voo em manutenção devem ser alvo dos programas de prevenção de acidentes aeronáuticos das unidades
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CONCLUSÃO
• Problemas específicos relacionados a documentações técnicas: essencial que se reúna informações para assessorar as autoridades competentes
• Parques centrais: reunir informações junto aos seus operadores subordinados e levá-las ao conhecimento do fabricante, solicitando providências e proporcionando melhorias
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ROTEIRO
• Introdução • Acidentes “Motivadores” • Considerações e estudo relacionado • Pesquisa e resultados obtidos • Propostas diante das dificuldades encontradas • Conclusão
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Desafios e Dificuldades Relacionados à
Documentação Técnica de Manutenção no Âmbito da
Força Aérea Brasileira
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