![Page 1: Dg et évaluation de la nutrition l de mestier](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062513/5568f439d8b42aff2e8b4a55/html5/thumbnails/1.jpg)
DIAGNOSTIC ET DIAGNOSTIC ET EVALUATION DE LA EVALUATION DE LA
DENUTRITIONDENUTRITION
Journées DES Hépato-Gastroentérologie
Octobre 2012
![Page 2: Dg et évaluation de la nutrition l de mestier](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062513/5568f439d8b42aff2e8b4a55/html5/thumbnails/2.jpg)
• Les hépato-gastroentérologues sont les médecins hospitaliers les plus confrontés à des problèmes nutritionnels
• Dénutrition à l’hôpital = 30-50%• Dénutrition sévère = 25%
• Dénutrition ambulatoire = 3-5%• Personnes âgées non institutionnalisées = 5-10%
Green et al, Clin Nutr 1999
IntroductionIntroduction
![Page 3: Dg et évaluation de la nutrition l de mestier](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062513/5568f439d8b42aff2e8b4a55/html5/thumbnails/3.jpg)
• Importance du dépistage et du diagnostic de la dénutrition
• Facteur de morbi-mortalité
• Peut révéler une pathologie parfois grave• Cancer• Trouble du comportement alimentaire• Pathologie inflammatoire
• Coût de prise en charge (codage lucratif!)
• Indicateur de qualité des soins
IntroductionIntroduction
![Page 4: Dg et évaluation de la nutrition l de mestier](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062513/5568f439d8b42aff2e8b4a55/html5/thumbnails/4.jpg)
Indicateur de soins• Evaluation avec notification dans le dossier, du dépistage
des troubles, à l’admission, chez les patients adultes (poids, IMC, variation du poids avant l’hospitalisation).
Certification HAS 2012• Objectif N° 5 : « lutter contre les troubles nutritionnels :
traçabilité du dépistage des troubles nutritionnels dans le dossier patient »
![Page 5: Dg et évaluation de la nutrition l de mestier](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062513/5568f439d8b42aff2e8b4a55/html5/thumbnails/5.jpg)
Calle et al. NEJM 1999
BMI : courbe de mortalité « en U »BMI : courbe de mortalité « en U »
![Page 6: Dg et évaluation de la nutrition l de mestier](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062513/5568f439d8b42aff2e8b4a55/html5/thumbnails/6.jpg)
• « Déséquilibre en énergie, en protéines ou n’importe quel autre nutriment spécifique »
• Produisant un changement mesurable de la composition et/ou des fonctions corporelles
Besoins métaboliques
Apports nutritionnels
DénutritionDénutritionDéfinitionDéfinition
![Page 7: Dg et évaluation de la nutrition l de mestier](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062513/5568f439d8b42aff2e8b4a55/html5/thumbnails/7.jpg)
DénutritionDénutritionCarence d’apportCarence d’apport
• Modèle du marasme• « starvation »• Dénutrition globale, protéino-énergétique,
d’évolution chronique• Forme « commune » ambulatoire• Érosion de la masse maigre et diminution de la
masse grasse, d’autant plus rapide que la carence est importante
• Poids corporel < 80% du poids idéal
![Page 8: Dg et évaluation de la nutrition l de mestier](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062513/5568f439d8b42aff2e8b4a55/html5/thumbnails/8.jpg)
• Tout état de stress métabolique ou inflammatoire• Hyperproduction de cytokines (IL1, IL6, TNF)• Infection : hyperfonctionnement des lymphocytes• Destruction tissulaire : hyperfonctionnement des phagocytes• Réparation tissulaire : hyperfonctionnement des fibroblastes
• Dénutrition subaiguë, plus protéique qu’énergétique : en l’absence d’apports, nutriments puisés dans les réserves
• Perte de masse musculaire + hypoalbuminémie
• Aboutit à la cachexie
• Forme essentiellement hospitalière
DénutritionDénutrition HypercatabolismeHypercatabolisme
![Page 9: Dg et évaluation de la nutrition l de mestier](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062513/5568f439d8b42aff2e8b4a55/html5/thumbnails/9.jpg)
2 situations communes « particulières »
• Dénutrition en gériatrie
• Dénutrition en oncologie (digestive)
DénutritionDénutrition
![Page 10: Dg et évaluation de la nutrition l de mestier](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062513/5568f439d8b42aff2e8b4a55/html5/thumbnails/10.jpg)
Modifications sensitivo-sensorielles
• Olfaction… hédonisme
• Goût
• Seuil de perception faim-soif
Modifications digestives
• Diminution du flux salivaire
• Altération gingivo-dentaire
• Atrophie gastrique
• Modifications entérocytaires
• Modifications du transit
Modifications métaboliques
• Diminution de l’activité physique
• Masse maigre , masse grasse , eau totale • Troubles métaboliques (glucides, lipides, Ca…)
Dénutrition et gériatrieDénutrition et gériatrieModifications physiologiquesModifications physiologiques
![Page 11: Dg et évaluation de la nutrition l de mestier](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062513/5568f439d8b42aff2e8b4a55/html5/thumbnails/11.jpg)
Dénutrition et gériatrieDénutrition et gériatriePathologies intercurrentesPathologies intercurrentes
![Page 12: Dg et évaluation de la nutrition l de mestier](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062513/5568f439d8b42aff2e8b4a55/html5/thumbnails/12.jpg)
![Page 13: Dg et évaluation de la nutrition l de mestier](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062513/5568f439d8b42aff2e8b4a55/html5/thumbnails/13.jpg)
Cancers les plus à risque de dénutrition
Dénutrition Dénutrition En oncologie digestiveEn oncologie digestive
Site de la tumeur
Pancréas
Estomac
Tête et cou
Œsophage
Poumon
Colon/rectum
Prévalence de la denutrition (%)
80−85
65−85
65−75
60−80
45−60
30−60
80 % des patients atteints d'un cancer digestif ont déjà perdu du poids au moment du diagnostic
Muscaritoli. et al Eur J Cancer 2006
![Page 14: Dg et évaluation de la nutrition l de mestier](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062513/5568f439d8b42aff2e8b4a55/html5/thumbnails/14.jpg)
CancerCancerCancerCancer
Facteurs synthétisés
par la tumeur
Facteurs synthétisés
par l’organismeTroubles associés
Facteurs induisant la protéolyse
Douleur - DysphagieAnorexie - Dépression
Modification du goût
Facteurs induisant la lipolyse
Cytokinespro-
inflammatoiresTNF, IL-1, IL-6
Hypercatabolisme
Dénutrition - Cachexie
Baisse des apports nutritionnels
Anorexie - dysphagie Mucites
- diarrhées malabsorption
CicatrisationInfections
Augmentationdes besoins
Traitements anti-cancéreux
Radiothérapie
Chimiothérapie
Chirurgie
![Page 15: Dg et évaluation de la nutrition l de mestier](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062513/5568f439d8b42aff2e8b4a55/html5/thumbnails/15.jpg)
![Page 16: Dg et évaluation de la nutrition l de mestier](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062513/5568f439d8b42aff2e8b4a55/html5/thumbnails/16.jpg)
EVALUATION DE LA EVALUATION DE LA DENUTRITIONDENUTRITION
•Interrogatoire
•Examen clinique
•Méthodes biologiques
•Méthodes spécialisées
![Page 17: Dg et évaluation de la nutrition l de mestier](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062513/5568f439d8b42aff2e8b4a55/html5/thumbnails/17.jpg)
EVALUATION DE LA EVALUATION DE LA DENUTRITIONDENUTRITION
•Interrogatoire•Facteurs de risque
•Signes fonctionnels
•Histoire pondérale
•Evaluation des ingesta
•Examen clinique
•Méthodes biologiques
•Méthodes spécialisées
![Page 18: Dg et évaluation de la nutrition l de mestier](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062513/5568f439d8b42aff2e8b4a55/html5/thumbnails/18.jpg)
• Age
• Niveau socio-économique
• Isolement
• Perte d’autonomie
• Trouble du comportement alimentaire
• Pathologie connue (néoplasie, maladie digestive, SIDA, insuffisance rénale, sd dépressif, cirrhose, addictions, neuropathie)
InterrogatoireInterrogatoireFacteurs de risqueFacteurs de risque
![Page 19: Dg et évaluation de la nutrition l de mestier](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062513/5568f439d8b42aff2e8b4a55/html5/thumbnails/19.jpg)
![Page 20: Dg et évaluation de la nutrition l de mestier](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062513/5568f439d8b42aff2e8b4a55/html5/thumbnails/20.jpg)
Aspécifiques
• Mémorisation, concentration
• Capacités physiques
• Aménorrhée
• Crampes, paresthésies…
Spécifiques
• Histoire pondérale
• Evaluation des ingesta
InterrogatoireInterrogatoireSignes fonctionnels Signes fonctionnels
![Page 21: Dg et évaluation de la nutrition l de mestier](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062513/5568f439d8b42aff2e8b4a55/html5/thumbnails/21.jpg)
Quantification
• Perte pondérale récente non volontaire
• 2% en 1 semaine
• 5% en 1 mois
• 10% en 6 mois
Facteur causal
• Changement de régime, appétence
• Troubles de dentition
• Troubles de déglutition
• Pathologie ORL
• Pathologie gastrointestinale
Histoire pondéraleHistoire pondérale
![Page 22: Dg et évaluation de la nutrition l de mestier](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062513/5568f439d8b42aff2e8b4a55/html5/thumbnails/22.jpg)
Dépistage de la dénutrition :
Mini Nutritional Assessment
![Page 23: Dg et évaluation de la nutrition l de mestier](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062513/5568f439d8b42aff2e8b4a55/html5/thumbnails/23.jpg)
Semi-quantitative :
• Nombre de repas par jour
• Existence d’un régime
• Ingesta (sub)normaux, diminué (50 %), nuls.
• Échelle analogique EVA/EVN < 7Se = 57 %, Sp = 81 %, VPP = 86 %, VPN = 46%
Quantitative :
• Prise orale des 3-7 derniers jours (fiabilité 20%…)
• Evaluation prospective sur 3 jours, puis interprétation avec comparaison par un diététicien aux Apports Nutritionnels Conseillés.
Thibault et al. Clin Nutr 2009
Évaluation des ingestaÉvaluation des ingesta
![Page 24: Dg et évaluation de la nutrition l de mestier](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062513/5568f439d8b42aff2e8b4a55/html5/thumbnails/24.jpg)
EVALUATION DE LA EVALUATION DE LA DENUTRITIONDENUTRITION
•Interrogatoire
•Examen clinique•Critères objectifs
•Critères subjectifs
•Méthodes biologiques
•Méthodes spécialisées
![Page 25: Dg et évaluation de la nutrition l de mestier](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062513/5568f439d8b42aff2e8b4a55/html5/thumbnails/25.jpg)
• Âge
• Poids
• Hydratation
• Taille
• IMC
Examen cliniqueExamen cliniqueCritères objectifsCritères objectifs
![Page 26: Dg et évaluation de la nutrition l de mestier](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062513/5568f439d8b42aff2e8b4a55/html5/thumbnails/26.jpg)
• Faux positifs– Maigreur constitutionnelle (IMC = 16-18.5)
• Faux négatifs– IMC > 25– Amyotrophie masquée par la masse adipeuse « surcharge pondérale sarcopénique »
Indice de Masse CorporelleIndice de Masse Corporelle
![Page 27: Dg et évaluation de la nutrition l de mestier](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062513/5568f439d8b42aff2e8b4a55/html5/thumbnails/27.jpg)
![Page 28: Dg et évaluation de la nutrition l de mestier](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062513/5568f439d8b42aff2e8b4a55/html5/thumbnails/28.jpg)
• Plis cutanés (bi- et tricipital, suprailiaque)
• Circonférence musculaire du bras
• Force musculaire
• Relaxation, fatigue
• Force manuelle de serrement
• Tour de taille
Examen cliniqueExamen cliniqueCritères objectifsCritères objectifs
![Page 29: Dg et évaluation de la nutrition l de mestier](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062513/5568f439d8b42aff2e8b4a55/html5/thumbnails/29.jpg)
Epaisseur cutanée tricipitale (ECT)• Corrélé à la masse grasse (10% précision)
• Bras non dominant, compas de Harpenden
• N : 12-13mm/H, 16-17mm/F
• Autres plis : bicipital, sous-scapulaire, iliaque
Circonférence musculaire brachiale (CMB)• Corrélé à la masse maigre
• Selon la circonférence brachiale (CB) et l’ECT
Examen cliniqueExamen cliniqueCritères objectifsCritères objectifs
![Page 30: Dg et évaluation de la nutrition l de mestier](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062513/5568f439d8b42aff2e8b4a55/html5/thumbnails/30.jpg)
• Fonte du panicule adipeux et de la masse musculaire
• Œdèmes malléolaires et lombaires
• Ascite
• Lésions cutanéo-muqueuses
• Dystrophie des phanères
• Nyctalopie
Examen cliniqueExamen cliniqueCritères subjectifsCritères subjectifs
![Page 31: Dg et évaluation de la nutrition l de mestier](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062513/5568f439d8b42aff2e8b4a55/html5/thumbnails/31.jpg)
![Page 32: Dg et évaluation de la nutrition l de mestier](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062513/5568f439d8b42aff2e8b4a55/html5/thumbnails/32.jpg)
MNA : 2MNA : 2ndende partie - Evaluation partie - Evaluation
![Page 33: Dg et évaluation de la nutrition l de mestier](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062513/5568f439d8b42aff2e8b4a55/html5/thumbnails/33.jpg)
EVALUATION DE LA EVALUATION DE LA DENUTRITIONDENUTRITION
•Interrogatoire
•Examen clinique
•Méthodes biologiques•Albumine
•Préalbumine
•Autres
•Scores
•Méthodes spécialisées
![Page 34: Dg et évaluation de la nutrition l de mestier](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062513/5568f439d8b42aff2e8b4a55/html5/thumbnails/34.jpg)
• Aucune méthode recommandée à titre systématique (HAS 2007)
• Aucun marqueur spécifique
Protéines plasmatique totales : peu d’intérêt
Protéines plasmatiques spécifiques
• Demi-vie assez courte
• Reflet des fonctions de synthèse
• Très influençables : inflammation, insuffisance hépatique, hyper- ou déshydratation, néphropathie, entéropathie…
Examens biologiquesExamens biologiques
![Page 35: Dg et évaluation de la nutrition l de mestier](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062513/5568f439d8b42aff2e8b4a55/html5/thumbnails/35.jpg)
• Mesure : immunonéphélémétrie, pas EPP
• Physiologie : transport, pression oncotique
• Demi-vie : 20 jours
• Normes : 35-40 g/L
• Dénutrition protidique < 30 g/L
• Augmentation si inflammation
• Diminution si pathologie rénale, hépatique, cutanée, iléale
• A interpréter avec CRP et créatininémie
Klein et al. Gastroenterology 1990
Examens biologiquesExamens biologiquesAlbumineAlbumine
![Page 36: Dg et évaluation de la nutrition l de mestier](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062513/5568f439d8b42aff2e8b4a55/html5/thumbnails/36.jpg)
• Physiologie : transport (T4, T3), liaison à RBP-VitA• Demi-vie : 2-3 jours
• Normes : 0.240 – 0.320 g/L• Dénutrition protidique < 0.200 g/L• Ascenscion dès le 3ème jour de renutrition efficace
• Augmentation si néphropathie• Diminution si inflammation, pathologie hépatique, cutanée, iléale• A interpréter avec CRP et créatininémie
Examens biologiquesExamens biologiquesTransthyrétine (pré-albumine)Transthyrétine (pré-albumine)
Klein et al. Gastroenterology 1990
![Page 37: Dg et évaluation de la nutrition l de mestier](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062513/5568f439d8b42aff2e8b4a55/html5/thumbnails/37.jpg)
• Physiologie : transport de laVitA
• Demi-vie : 12 heures
• Normes : 60 +/- 15 mg/L
• Indicateur sensible et précoce de dénutrition/renutrition
• Augmentation si néphropathie
• Diminution si inflammation, pathologie hépatique, cutanée, iléale, carence en zinc/VitA
• A interpréter avec CRP, créatininémie, préalbuminémine
Examens biologiquesExamens biologiquesRetinol Binding ProteinRetinol Binding Protein
![Page 38: Dg et évaluation de la nutrition l de mestier](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062513/5568f439d8b42aff2e8b4a55/html5/thumbnails/38.jpg)
• IGF1• Taux excrétion urinaire
• Demi-vie 10 minutes
• Spécifique pour dénutrition modérée
• Transferrine• Taux de lymphocytes (pronostic!)• Ca, Mg, Ph, Fe, K, Vit (D, B9, B12)• Index de créatinine (créatininurie/taille)
• Catabolisme musculaire, dépend peu des ingesta
• Attention si hypercatabolisme
Examens biologiquesExamens biologiques
![Page 39: Dg et évaluation de la nutrition l de mestier](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062513/5568f439d8b42aff2e8b4a55/html5/thumbnails/39.jpg)
• Indice de Buzby (NRI)• 1.519 x Albuminémie (g/L) + 0.417 x (poids actuel/usuel) x 100
• Normal > 97.5%
• Dénutrition modérée : 83.5 – 97.5 %
• Dénutrition sévère < 83.5 %
• Prognostic Inflammatory and Nutritional Index (PINI)• CRP (mg/L) x orosomucoïde (mg/L) / Albumine (g/L) x transthyrétine (mg/L)
• 1-10 risque faible
• 11-20 risque modéré
• 21-30 risque de complications
• > 30 risque vital
Buzby et al. Am J Surg 1980
Schneider et al. Nutr Rev 2000
Indices d’état nutritionnelIndices d’état nutritionnel
![Page 40: Dg et évaluation de la nutrition l de mestier](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062513/5568f439d8b42aff2e8b4a55/html5/thumbnails/40.jpg)
DENUTRITION
Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique. HAS 2007
HAS 2007HAS 2007Plan National Nutrition SantéPlan National Nutrition Santé
![Page 41: Dg et évaluation de la nutrition l de mestier](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062513/5568f439d8b42aff2e8b4a55/html5/thumbnails/41.jpg)
DENUTRITION SEVERE
HAS 2007HAS 2007Plan National Nutrition SantéPlan National Nutrition Santé
Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique. HAS 2007
![Page 42: Dg et évaluation de la nutrition l de mestier](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062513/5568f439d8b42aff2e8b4a55/html5/thumbnails/42.jpg)
EVALUATION DE LA EVALUATION DE LA DENUTRITIONDENUTRITION
•Interrogatoire
•Examen clinique
•Méthodes biologiques
•Méthodes spécialisées•Impédancemétrie
•DXA
![Page 43: Dg et évaluation de la nutrition l de mestier](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062513/5568f439d8b42aff2e8b4a55/html5/thumbnails/43.jpg)
• Mesure de la résistance au passage à un courant électrique alternatif
• Le tissu adipeux oppose une forte résistance (impédance élevée)
• Quantifie la masse maigre, la masse grasse et l’eau totale
• Peu coûteux, reproductible, peu fiable
ImpédancemétrieImpédancemétrie
![Page 44: Dg et évaluation de la nutrition l de mestier](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062513/5568f439d8b42aff2e8b4a55/html5/thumbnails/44.jpg)
• Comparaison de l’atténuation de 2 faisceaux de RX d’énergie différente
• 3 compartiments : masse minérale, masse grasse, masse maigre.
• Calcule la masse de chaque tissu (méthode de référence)
• Précision, reproductible, peu irradiant, mais coûteux et peu standardisé
DXADXA
![Page 45: Dg et évaluation de la nutrition l de mestier](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062513/5568f439d8b42aff2e8b4a55/html5/thumbnails/45.jpg)
Conclusions Conclusions
RECOMMANDATIONS HAS 2007
![Page 46: Dg et évaluation de la nutrition l de mestier](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062513/5568f439d8b42aff2e8b4a55/html5/thumbnails/46.jpg)
• Critères permettant d’évoquer le diagnostic de dénutrition sévère à partir d’outils diagnostiques « simples ».
Recommandations Recommandations HAS 2007HAS 2007
Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique. HAS 2007
![Page 47: Dg et évaluation de la nutrition l de mestier](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062513/5568f439d8b42aff2e8b4a55/html5/thumbnails/47.jpg)
IMC ≤ 18,5et/ou ∆ poids: 2 % en 1 semaine
5 % en 1 mois10 % en 6 mois
Niveau 124 premières
heures
NON OUISTOP
poids x 1/sem
NRI = indice de Buzby (dont albuminémie)
préalbuminémie (CRP, créatininémie)
Niveau 248 premières
heures
> 97,5non dénutri
83,5 - 97,5dénutrition modérée
< 83,5dénutrition sévère
STOPpoids x 1/sem
+/- ingesta
Intervention nutritionnelle adaptée multidisciplinaireNiveau 3
Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique. HAS 2007
![Page 48: Dg et évaluation de la nutrition l de mestier](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062513/5568f439d8b42aff2e8b4a55/html5/thumbnails/48.jpg)
Merci de votre attention