Download - Diagnostica per immagini nel dolore addominale acuto · Diagnostica per immagini nel dolore addominale acuto 149 Considerazioni sul protocollo della tomograﬁa computerizzata per

Sezione II Problem solving: categorie di malattie

© 2010 Elsevier srl. Tutti i diritti riservati.

CAPITOLO 8

Diagnostica per immagini nel dolore addominale acutoNeal C. Dalrymple, Michael Oliphant e John R. Leyendecker

Dolore addominale acuto: un problema diagnostico

Il dolore addominale acuto è una sindrome clinica comune e un problema diagnostico per i clinici. Per secoli, i medici han-no tentato di ricostruire una storia clinica della malattia che riconducesse ai sintomi caratteristici. Questa storia, associata a un accurato esame fisico, ha permesso ai medici di discrimi-nare fra molti potenziali processi patologici. Sfortunatamente, l’anamnesi, l’esame fisico e i dati di laboratorio sono spesso aspecifici e inconcludenti e favoriscono, nei pazienti con do-lore addominale, un approccio diagnostico verso l’imaging. Come avviene nell’esame fisico, l’interpretazione delle im-magini è facilitata dalla familiarità con le strutture anatomiche attinenti e con le comuni diagnosi da considerare nei pazienti che presentano sindromi dolorose specifiche (Tab. 8.1).

Va ricordato che esiste una sovrapposizione significativa tra le malattie elencate nella Tabella 8.1 e la loro presentazione clinica. L’innervazione sovrapposta degli organi addomi-nali è responsabile della dubbia interpretazione del dolore addominale. Ad esempio, esiste una notevole innervazione sovrapposta dello stomaco (T5-7), del tratto biliare (T6-8) e del pancreas (T5-9). Pertanto, un processo gastrico può esse-re difficilmente distinguibile da una colica biliare o da una pancreatite in base alla sola localizzazione del dolore. Allo stesso modo, l’innervazione sovrapposta di strutture quali il colon (T10-L1), l’intestino tenue (T8-10) e il rene (T10-L1) può nascondere l’origine precisa del dolore riferito all’ad-dome. Inoltre, non va dimenticato che gli organi addominali non sempre si trovano nelle sedi attese. Il cieco e l’appendice, ad esempio, hanno una nota propensione a estendersi oltre il quadrante inferiore destro e sono frequenti i pazienti con anomalie di sede o malrotazione intestinale. Infine, i processi patologici si presentano spesso a distanza dal loro organo di origine. Le infiammazioni e i tumori possono disseminare at-traverso lo spazio retroperitoneale all’interno dei legamenti, dei mesenteri addominali, della pelvi o dello spazio peritone-ale. La conoscenza di queste vie di diffusione delle malattie, come discusso nel Capitolo 6, può facilitare enormemente l’interpretazione delle immagini e spiegare le apparenti di-screpanze tra presentazione clinica e diagnosi reale.

Attenzione: l’innervazione sovrapposta, le varianti anatomiche dello sviluppo e la potenziale mobilità degli organi addominali associati alle complesse vie di diffusione delle malattie possono dare luogo alle apparenti discrepanze

fra la presentazione clinica del paziente e la diagnosi reale. Il radiologo avveduto comprende queste complessità e utilizza la diagnostica per immagini per fornire un’interpretazione complessiva dei sintomi del paziente.

Il ruolo dei dati di laboratorio nel limitare la diagnosi differenziale non deve essere sottovalutato. Il radiologo che interpreta uno studio di imaging di un paziente con dolore addominale acuto deve almeno conoscere l’emocromo del paziente, i test di funzionalità epatica, i livelli di amilasi e lipasi e l’esame delle urine, se disponibili.

Non tutte le tecniche di imaging sono ugualmente in grado di mostrare le strutture e i processi patologici elencati nella Ta-bella 8.1. La tomografia computerizzata (TC), ad esempio, sa-rebbe impropria come primo esame da eseguire in un paziente che si presenta con dolore scrotale, mentre l’esame ecografico addominale sarebbe una scelta infelice per escludere un’ulcera peptica. Perciò, quando la diagnostica per immagini è ritenuta necessaria per un’ulteriore valutazione del dolore in un pazien-te, la prima decisione da prendere comporta la scelta della tecni-ca di imaging. È necessario selezionare un protocollo attenta-mente ottimizzato e associarlo a un’appropriata preparazione del paziente per aumentare l’efficacia della tecnica scelta.

Tomografia computerizzata: esame principe del dipartimento di emergenza

Perché la tomografia computerizzata regola il dipartimento di emergenzaNonostante l’ampia varietà di tecniche di imaging disponibili, la TC è stata adottata come tecnica di scelta per la valutazione di pazienti che si presentano con dolore addominale acuto non ben localizzato al quadrante superiore destro o alla pelvi (nelle donne in età fertile). L’uso della radiografia tradizionale nelle situazioni acute è stato argomento di discussione, principal-mente a causa della bassa sensibilità per la maggior parte delle cause comuni di dolore addominale. Alcuni studi raccomanda-no l’uso della TC senza mezzo di contrasto (mdc) dell’addo-me e della pelvi piuttosto che la radiografia addominale, soste-nendo che la semplice radiografia raramente offre una diagnosi specifica. La TC è molto più affidabile rispetto alla radiologia tradizionale nel mostrare una causa specifica di dolore addo-minale e può essere utile nel distinguere tra quei processi che richiedono un intervento chirurgico urgente e quelli per cui è opportuno un trattamento conservativo. Diversi studi hanno

8 Problem solving: categorie di malattie

148

dimostrato che una valutazione di routine dell’addome e della pelvi con la TC nei casi di urgenza riduce il numero di ricoveri ospedalieri e la durata della degenza nel reparto di emergenza.

Sebbene l’ecografia sia eseguita di routine nella valutazio-ne del dolore al quadrante superiore destro e alla pelvi, la TC ha molti vantaggi rispetto all’ecografia per la valutazione di pazienti con altri tipi di dolore. La TC può essere eseguita in pochi secondi con un moderno scanner, consentendo di eseguire il trattamento chirurgico con la massima efficienza. La TC è meno legata alle caratteristiche corporee del pazien-te e mostra tutti gli apparati e molti processi patologici con

un’accuratezza simile. Infine, la qualità delle immagini TC è molto meno operatore-dipendente rispetto all’ecografia.

Un ultimo vantaggio della TC è la sua ottima capacità nel visualizzare tutta l’estensione di un processo patologi-co che occupa diversi organi o compartimenti addominali. Nessun’altra tecnica ha la capacità della TC di documentare esaustivamente la diffusione della malattia nella cavità peri-toneale, nei mesenteri o attraverso i legamenti addominali. In questo modo si evita di cadere nel tranello diagnostico creato dalle malattie che si presentano a distanza dai loro organi d’origine.

Tabella 8.1 Cuse di dolore addominale acuto in base alla localizzazione dei sintomi

Sede del dolore Strutture rilevanti e diagnosi comuni da considerareQuadrante superiore destro Cardiopolmonare: polmonite, embolia polmonare, infarto miocardico acuto

Colecisti: colelitiasi, colecistite acuta, torsioneFegato: ascesso, tumore, epatite, emorragia, necrosi epaticaVie biliari: ostruzione, coledocolitiasi, colangite, rottura biliare, emobilia da biopsia o altro traumaFlessura epatica: diverticolite, colite, tumore, ostruzione, appendagite epiploicaDuodeno: ulcera peptica, perforazione, duodenite, ostruzioneOmento: infarto omentale segmentalePeritoneo: periepatite (sindrome di Fitz-Hugh-Curtis)

Quadrante superiore sinistro Cardiopolmonare: polmonite, embolia polmonare, infarto miocardico acutoStomaco: ulcera peptica, gastrite, tumore, ostruzioneMilza: infarto, emorragia, tumorePancreas: pancreatite acuta, carcinoma pancreaticoFlessura splenica: diverticolite, colite, tumore, ostruzione, ischemiaPeritoneo: ascesso

Meso-/epigastrio Esofago: esofagite, malattia da reflusso, dismotilità, tumore, compressioneStomaco: ulcera peptica, gastrite, tumore, ostruzione, volvoloDuodeno: ulcera peptica, perforazione, duodenite, ostruzionePancreas: pancreatite, carcinoma pancreaticoParete addominale: ernia ventraleAorta: aneurisma (con o senza rottura)

Quadrante inferiore destro Appendice: appendiciteIleo: morbo di Crohn, enterite infettiva, diverticolite di MeckelColon: colite, diverticolite, appendagite epiploica, tumore perforato, corpo estraneo perforato, ischemiaAnnessi: cisti, endometriosi, torsione, ascesso tubo-ovarico, gravidanza ectopicaParete addominale: ernia

Quadrante inferiore sinistro Colon: diverticolite, tumore perforato, corpo estraneo perforato, colite, ischemiaAnnessi: cisti, endometriosi, torsione, ascesso tubo-ovarico, gravidanza ectopicaParete addominale: ernia

Generalizzato Intestino: ostruzione (neoplasia, infiammazione o volvolo), ileo, ischemia, perforazione, infiammazionePeritoneo: peritonite, pneumoperitoneoAorta: aneurisma (con o senza rottura)

Fianco e dorso Reni e ureteri: litiasi ureterale, pielonefrite/ascesso, embolia/infarto, trombosi venosa, rottura di cisti, emorragia, nefriteSurrene: emorragiaAppendice: appendicite (retrocecale)Aorta: aneurisma (con o senza rottura), dissezioneMuscoloscheletrico: trauma, infezione, emorragia, neoplasia, ernia del disco, stenosi spinale

Pelvi e inguine Annessi: cisti, endometriosi, torsione, ascesso tubo-ovarico, gravidanza ectopicaUtero: endometrite, ostruzione, rotturaColon rettosigmoideo: colite/proctite, ischemia, diverticolite, corpo estraneoIntestino tenue: infiammazioneAppendice: appendiciteVescica e ureteri: ostruzione dello sbocco vescicale, calcolo ureterale, cistiteLinfonodi: linfadeniteParete addominale: erniaPeritoneo: ascesso

Scroto o inguine Testicolo: torsione, orchite, ascesso, ematomaEpididimo: epididimiteIntestino e peritoneo: ernia

Diagnostica per immagini nel dolore addominale acuto

149

Considerazioni sul protocollo della tomografia computerizzata per il dolore addominale acutoA causa dell’innervazione sovrapposta degli organi addomi-nali e pelvici e della possibilità che un processo patologico si presenti lontano dall’organo d’origine, in un esame TC eseguito per la valutazione del dolore addominale acuto de-vono essere inclusi l’addome e la pelvi interi. Sebbene la TC eseguita senza somministrazione di mdc enterico o endove-noso possa fornire precise informazioni diagnostiche, l’uso appropriato di questi agenti spesso migliora la sensibilità e definisce meglio la malattia.

Per tale motivo, la maggior parte degli esami dell’addome e della pelvi per dolore acuto è eseguita usando sia contra-sto endovenoso sia enterico (generalmente per via orale). Nella maggior parte delle situazioni si preferisce la fase venosa portale dell’enhancement postcontrastografico. L’esame TC può essere modificato tenendo conto del-le condizioni specifiche del paziente, come insufficienza renale, ipersensibilità al mdc o stato emodinamico com-promesso.

Il tradizionale contrasto positivo orale (ad alta attenua-zione) è utile per distinguere l’intestino da altre strutture e per dimostrare perforazioni del tratto gastrointestinale. Il contrasto orale negativo (a bassa attenuazione) accompa-gnato dall’iniezione ev di mdc può essere utile per dimo-strare l’infiammazione e altre lesioni della parete intesti-nale che captano contrasto (Fig. 8.1). Nei casi urgenti, gli esami possono essere eseguiti senza somministrazione di mdc enterico.

Reperti TC utili nell’addome acutoData la completezza dell’esame fornito dalla TC e le presen-tazioni cliniche simili, che possono nascondere le origini del dolore addominale, i radiologi devono avere elevata confi-denza nell’interpretare le scansioni TC dell’addome e della pelvi. Questa confidenza richiede un approccio sistematico e la conoscenza dei reperti che facilitano la localizzazione della patologia. Alcuni segni si sono dimostrati efficaci nella localiz-zazione della fonte del dolore addominale acuto (Box 8.1).

Infiltrazione del tessuto adiposo focale o ispessimento fascialeUn’infiltrazione del tessuto adiposo nei pressi di un’ansa intestinale o di un organo solido è spesso un reperto TC fon-damentale che indica l’origine del dolore. L’infiltrazione appare come un’aumentata attenuazione lineare o indefinita all’interno di una regione di tessuto adiposo, di solito causa-ta da liquido o cellule infiammatorie che infiltrano i tessuti (Fig. 8.2), ed è spesso accompagnata da ispessimenti dei pia-ni fasciali adiacenti. L’infiltrazione è molto utile quando è

Figura 8.1 La ricostruzione TC sul piano coronale eseguita con iniezione di mdc ev e orale negativo evidenzia varici all’interno della quarta porzione del duodeno. La scansione è stata eseguita per valutare dolore addominale ed emorragia gastrointestinale occulta in un paziente con pregresso shunt portosistemico, risultato trombizzato all’esame.

Box 8.1 Segni TC che localizzano o caratterizzano una malattia nell’addome acuto

Figura 8.2 Scansione TC assiale con mdc dell’addome superiore che dimostra infiltrazione del tessuto adiposo anteriormente al pancreas in un paziente con pancreatite acuta.


150

localizzata perché quando è generalizzata è aspecifica e può essere riscontrata in associazione a una qualsiasi causa si-stemica di edema (ad es., scompenso cardiaco congestizio o ipoproteinemia). L’infiltrazione focale del tessuto adiposo può segnalare un focolaio di malattia acuta e deve sempre sollecitare l’ispezione focalizzata delle strutture adiacenti.

L’espressione infiltrazione adiposa sproporzionata (o eccessiva) fa riferimento all’infiltrazione focale adiacente all’intestino associata a ispessimento minimo o assente della parete inte-stinale. La sua presenza suggerisce patologie che tipicamente danno luogo a un maggior grado d’infiammazione nel me-sentere adiacente piuttosto che nella parete dello stesso inte-stino. La presenza o l’assenza di infiltrazione adiposa spro-porzionata è un metodo usato per distinguere la diverticolite del colon dal cancro del colon, perché la diverticolite tende a provocare un maggior grado di infiammazione pericoli-ca rispetto al grado di ispessimento della parete intestinale

(Fig. 8.3). I processi patologici associati all’infiltrazione adi-posa sproporzionata sono elencati nella Tabella 8.2.

L’infiltrazione adiposa mesenterica può essere il risultato di un’ampia varietà di processi patologici flogistici e neoplasti-ci; quindi, è importante considerare questo reperto nel con-testo della presentazione clinica e di altri reperti di imaging (Fig. 8.4). Le principali cause di infiltrazione adiposa mesen-terica sono elencate nel Box 8.2.

La mesenterite sclerosante è un raro disturbo infiammatorio primitivo del mesentere. Malattia ambigua, talvolta difficile da diagnosticare e trattare, la mesenterite sclerosante è nota con molti nomi, inclusi pannicolite mesenterica, mesenterite retrat-tile, mesenterite fibrosante, lipodistrofia mesenterica e malattia mesenterica di Weber-Christian. Il reperto TC più comune è l’in filtrazione adiposa nel mesentere, un reperto aspecifico tal-volta descritto come mesentere “nebbioso” (Fig. 8.5). Reperti supplementari di mesenterite sclerosante possono comprende-re: (1) un “alone di grasso” o anello a bassa attenuazione che circonda i vasi mesenteriali, all’interno di una regione di grasso mesenterico disomogeneo; (2) una densa pseudocapsula che circonda l’area di grasso interessata; (3) piccoli noduli di tessu-to molle all’interno della regione del mesentere interessata.

Le neoplasie maligne più comuni che coinvolgono i me-senteri sono il linfoma e il tumore carcinoide, sebbene altri tumori, come l’adenocarcinoma, possano estendersi anche ai mesenteri o stimolare una reazione desmoplastica locale. La malattia neoplastica del mesentere raramente si presenta come dolore addominale acuto.

L’infiltrazione perirenale è comunemente presente in indivi-dui sani, ma, quando asimmetrica, deve stimolare la ricerca di una causa. Tra le cause da considerare vi sono i calcoli urinari ostruenti, la pielonefrite, le nefriti infiammatorie, l’infarto renale e la trombosi della vena renale.

L’intestino va incontro a distensione quando si verifica un’ostru-zione o quando vi è un calo della normale motilità intestinale. Nel caso di ostruzione, il tratto gastrointestinale prossimale si

Tabella 8.2 Processi patologici associati a infiltrazione del tessuto adiposo sproporzionata

Diagnosi

Discriminanti cliniche

Discriminanti imaging

Appendicite Dolore al quadrante inferiore destro, nausea, febbre, leucocitosi

Flogosi periappendicolare

Diverticolite Dolore al quadrante inferiore sinistro, febbre, leucocitosi

Flogosi pericolica, diverticolo adiacente

Appendagite epiploica

Nausea e febbre sono rare Massa grassa pericolica a margine denso e focolaio centrale ad alta attenuazione

Infarto omentale Dolore nel lato destro maggiore che nel sinistroNausea e febbre sono rare

Lesione eterogenea/grassa triangolare o ovalare profondamente alla parete addominale anteriore

Figura 8.3 Scansioni TC assiali di due pazienti che dimostrano come la presenza di infiltrazione del tessuto adiposo sproporzionata può aiutare a differenziare tra (A) diverticolite e (B) carcinoma del colon.


151

dilata, a meno che non venga parzialmente decompresso me-diante vomito o aspirazione da sondino nasogastrico. In caso di ostruzione decompressa, la distensione dell’intestino può essere limitata al segmento immediatamente prossimale.

L’ileo paralitico è spesso associato a un calo generalizzato della motilità intestinale, dando luogo a una distensione re-lativamente uniforme dell’intestino tenue e del colon. Tut-tavia, un’infiammazione localizzata nella cavità peritoneale può determinare una motilità ridotta in maniera segmenta-ria delle anse intestinali immediatamente adiacenti al pro-cesso acuto. Questo spiega il quadro dell’“ansa sentinella”, segno associato alla flogosi intraddominale (Fig. 8.6) che può essere un indizio della natura e della localizzazione del processo patologico sottostante.

Figura 8.4 Scansioni TC assiali con mdc (A) dell’addome e (B) della pelvi dimostrano infiltrazione del tessuto adiposo causata da una torsione dell’omento. L’infiltrazione si estende al canale inguinale destro dove l’omento è stato incarcerato da un’ernia.

Box 8.2 Cause di infiltrazione localizzata del grasso mesenterico

Figura 8.5 Scansione TC assiale con mdc in un paziente con dolore addominale superiore che dimostra una regione ben definita di infiltrazione del tessuto adiposo “nebbiosa” all’interno del mesentere. In assenza di altra evidenza di malattia, è stata formulata una diagnosi di mesenterite sclerosante e i reperti sono stati seguiti da TC. (Per gentile concessione di Srinivasa R. Prasad, M.D)

Figura 8.6 Scansione TC assiale con mdc eseguita in un paziente con pancreatite che dimostra una dilatazione focale di un’ansa digiunale adiacente a infiltrazione mesenterica. Questo reperto è paragonabile al segno dell’“ansa sentinella” descritto alle radiografie tradizionali.


152

Ispessimento segmentario della parete intestinaleDistinguere tra spessore normale e patologico della parete intestinale è uno degli aspetti più difficoltosi della diagno-stica per immagini addominale. Anche la combinazione di un tecnico competente e un paziente collaborante di rado determina una distensione uniforme dell’intestino lungo l’intero tratto gastrointestinale.

Poiché è probabile che alcune anse intestinali siano dilatate in maniera incompleta durante l’esame, è comune descri-vere erroneamente un segmento intestinale collassato come “ispessito”. Ovviamente, l’abitudine a ignorare anse intesti-nali apparentemente ispessite può portare alla mancata for-mulazione di diagnosi importanti.

Se un’ansa intestinale appare ispessita, è utile individuar-ne un segmento contenente aria. Poiché l’aria si sposta per lo più verso porzioni non dipendenti del lume producen-do un certo grado di distensione endoluminale, la presenza di aria che sottolinea l’apparente ispessimento della parete dell’intestino suggerisce che l’ansa in questione è veramen-te anomala.

L’ipotesi di un ispessimento parietale del digiuno all’esa-me TC deve essere avanzata con cautela. Il digiuno contiene normalmente molte più pliche ridondanti dell’ileo. Il qua-dro TC delle pliche ridondanti del digiuno è un aspetto più denso della parete intestinale (Fig. 8.7). Come affermato in precedenza, la ricerca di zone di aria nella parte non dipen-dente tra le pieghe può aiutare a distinguere un digiuno nor-male da uno ispessito.

Mentre l’ispessimento di tutto il cieco può essere dovu-to a colite o a carcinoma del colon, l’ispessimento focale dell’apice del cieco vicino alla base dell’appendice è spesso dovuto ad appendicite acuta. Talvolta chiamato segno del-la freccia cecale, l’ispessimento parietale in corrispondenza della giunzione tra cieco e appendice costringe il lume del cieco a puntare verso l’appendice, supportando la diagnosi di appendicite acuta (Fig. 8.8).

La Tabella 8.3 elenca i processi patologici più comune-mente associati all’ispessimento segmentario della parete intestinale alla TC, nonché alcuni parametri che possono es-sere usati per affinare la diagnosi differenziale.

Figura 8.8 Segno della freccia cecale nell’appendicite acuta. La TC assiale evidenzia ispessimento focale del cieco a livello della giunzione con un’appendice infiammata. Il contrasto enterico ad alta attenuazione all’interno del cieco si assottiglia a “indicare” l’appendice.

Tabella 8.3 Malattie associate a ispessimento segmentale della parete intestinale

Diagnosi Discriminanti imagingAppendicite Ispessimento dell’appendice e dell’apice del

cieco adiacenteAppendicolitaInterruzione dell’enhancement della parete appendicolareInfiltrazione del tessuto adiposo o liquido periappendicolare

Morbo di Crohn Ispessimento segmentale dell’ileo distaleLesioni a saltoFistole e ascessi tra le anse

Diverticolite del colon Infiltrazione grassa in genere più grave dell’ispessimento parietaleIspessimento parietale eccentricoDiverticolosi adiacente

Gastrite Ispessimento della parete gastricaDi solito più grave nell’antro

Patologia maligna Ispessimento della parete intestinale più grave dell’infiltrazione grassaIspessimento parietale eccentricoPerdita della stratificazione parietale alle immagini con contrastoLinfoadenopatia pericolica

Diverticolite di Meckel Ansa a fondo cieco dall’ileo, non dal cieco

Figura 8.7 Scansione TC assiale con mdc eseguita in un paziente asintomatico per seguire una piccola lesione del fegato che dimostra le differenze nell’aspetto del digiuno normale e dell’ileo. Si noti che le pliche ridondanti del digiuno normale danno luogo a un aspetto ispessito in confronto all’ileo.


153

Aria extraluminalePneumoperitoneoL’interpretazione degli esami TC eseguiti per dolore addomi-nale acuto deve sempre includere la ricerca diretta di aria peri-toneale. L’aria di solito si dirige verso i recessi della cavità peri-toneale non dipendenti; pertanto, un’attenta indagine lungo la superficie peritoneale anteriore può aumentare la sensibili-tà. Durante la ricerca, è utile usare impostazioni di finestra e di livello che permettano di differenziare tra grasso e aria. Poiché lo spazio peritoneale si estende alle inserzioni per il legamen-to rotondo e per il legamento venoso, è bene includere queste sedi nella ricerca. Quando è presente aria in queste fessure, la causa è spesso rappresentata da una perforazione duodenale o dello stomaco distale (Fig. 8.9). Le cause più comuni di pneu-moperitoneo sono elencate nella Tabella 8.4.

In generale, molte cause di pneumoperitoneo non richie-dono una terapia di emergenza. La più comune fra queste è lo pneumoperitoneo postoperatorio. La presenza di aria nella cavità peritoneale può essere un reperto normale fino a 10 giorni dopo l’intervento chirurgico. Questo può essere un fattore di confusione in un paziente con dolore addominale acuto o segni di infezione nel postoperatorio.

L’aria peritoneale postoperatoria si riscontra tipicamente in minima quantità dopo i primi giorni, ma dovrebbe ri-dursi in occasione degli esami successivi. Un aumento della quantità d’aria nel corso del tempo è legata all’insorgere di complicanze.

Attenzione: nonostante lo pneumoperitoneo possa persistere fino a 10 giorni dopo la chirurgia dell’addome, un aumento dell’aria può essere un segno di infezione, di deiscenza di un’anastomosi intestinale o di un’ulcera da stress postoperatorio perforata. Se un paziente viene ripetutamente sottoposto a imaging per sospette complicanze, è necessario prestare particolare attenzione alla quantità e alla distribuzione dell’aria.

Lo pneumoperitoneo iatrogeno può verificarsi anche quando l’aria viene inavvertitamente iniettata in un catetere di dialisi

peritoneale. Come nel caso dello pneumoperitoneo postopera-torio, la presenza di un catetere di dialisi non rende la presenza di aria nello spazio peritoneale un reperto del tutto insignifi-cante nel paziente con dolore addominale acuto. Lo pneumo-peritoneo viene riscontrato occasionalmente anche in presenza di un tubo di gastrostomia percutanea. Il passaggio retrogrado di aria attraverso le vie genitali femminili è stato riportato in associazione ad attività sessuale e a esame pelvico, così come in relazione ad attività come l’equitazione e lo sci d’acqua.

PneumoretroperitoneoL’aria extraperitoneale (o retro peritoneale) è solitamente il risultato di una perforazione o di infezione intestinale. Poi-ché l’aria all’interno dei compartimenti extraperitoneali è più ridotta che all’interno della cavità peritoneale, la pre-senza di aria all’interno del retroperitoneo è ancora più utile per identificare la fonte. In generale, determinando se l’aria è all’interno dello spazio pararenale anteriore, dello spazio perirenale o pararenale posteriore e notando se è unilaterale o bilaterale, la diagnosi differenziale può essere ristretta no-tevolmente. Le cause più probabili di aria retroperitoneale all’interno di ogni spazio sono indicate nella Tabella 8.5.

Figura 8.9 Scansione TC assiale con mdc che dimostra pneumoperitoneo nella fessura per il legamento venoso (FLV ) e anteriormente al fegato. Durante l’intervento chirurgico è stata individuata un’ulcera duodenale perforata. Si noti che le impostazioni della finestra/livello sono tali da rendere l’aria più scura del grasso.

Tabella 8.4 Cause di pneumoperitoneo

Cause chirurgiche (90%)*

Cause non chirurgiche (10%)

Perforazione intestinaleTrauma penetrante

Laparotomia recenteCatetere transaddominale peritoneale o entericoVentilazione meccanicaPatologia polmonarePeritonite batterica spontaneaPneumatosi intestinale cisticaSclerodermiaPassaggio retrogrado attraverso il sistema genitale femminile

* Necessità di terapia urgente, spesso chirurgica.

Tabella 8.5 Correlazione tra la sede e la fonte di aria extraperitoneale

Compartimento Lato Fonte probabilePararenale anteriore Destro Perforazione del duodeno

discendente (ad es, ulcera duodenale o recente CPRE) (Fig. 8.10)

Sinistro Perforazione del colon discendente o sigmoideo (ad es, da diverticolite)

Bilaterale Perforazione del sigma o del retto (Fig. 8.11)Pancreatite complicata

Perirenale Destro o sinistro Infezione renale

Pararenale posteriore Sinistra Diverticolite perforata del sigma

Bilaterale Perforazione del retto (traumatica)Origine sovradiaframmatica (pneumomediastino)


154

Raccolte intramurali di ariaPer pneumatosi intestinale si intende la presenza di aria nella pa-rete del tratto alimentare. Poiché l’aria è confinata tra mucosa e sierosa, la pneumatosi non si muove liberamente attraverso l’addome, ma è solitamente confinata a una regione del tratto intestinale. Alla radiografia tradizionale, la pneumatosi appare come una combinazione di aria curvilinea e a chiazze e può es-sere confusa facilmente con materiale fecale (Fig. 8.12). Sebbe-ne la forma curvilinea delle raccolte di aria si distingua meglio alla TC, la differenziazione dal materiale fecale può continuare

a essere un problema. Poiché la mucosa e la sierosa possono essere sottili quando dilatate, la pneumatosi può essere diffici-le da rilevare se localizzata in prossimità dell’aria presente nel lume intestinale. Ciononostante, quando è presente liquido nei pressi dell’aria intramurale, l’aria è molto più evidente.

La maggior parte delle numerose cause di pneumatosi inte-stinale è elencata nella Tabella 8.6. La pneumatosi si presenta spesso in associazione a processi patologici gastrointestinali acuti come l’ischemia intestinale, l’ostruzione dell’intestino e infezioni intestinali gravi. In presenza di ischemia intestina-le, si associa a percentuali di mortalità riportate dal 50 al 75%.

Figura 8.12 Pneumatosi del colon dimostrata da (A) esame radiografico e da (B) scansione TC in un paziente con carcinoma della flessura epatica stenosante.

Figura 8.10 Scansione TC assiale senza mdc eseguita dopo una difficile colangiopancreatografia retrograda endoscopica che dimostra aria nello spazio pararenale anteriore destro. Il paziente si è ripreso dopo un trattamento conservativo.

Figura 8.11 Scansione TC assiale al livello dei reni che evidenzia aria nello spazio pararenale anteriore, bilateralmente, in un paziente con diverticolite del sigma con perforazione. Sul lato destro, l’aria entra anche nello spazio perirenale e nel piano retrorenale (tra gli strati della fascia renale posteriore).


155

Tuttavia, la pneumatosi è anche associata a processi patologici cronici come la malattia polmonare ostruttiva, la malattia di Whipple e la sclerodermia. La pneumatosi iatrogena può esse-re il risultato di un esame endoscopico con o senza biopsia, di un enteroclisma con bario o della chirurgia intestinale, in par-ticolare se viene eseguita un’anastomosi intestinale. Occasio-nalmente, la pneumatosi idiopatica viene rilevata come reper-to inatteso in pazienti senza sintomi addominali acuti. In caso di pneumatosi, si devono cercare sempre i vasi mesenterici e il fegato per evidenziare aria venosa portale (Fig. 8.13).

Analogamente all’intestino, l’aria può anche raccoglier-si all’interno della parete di altre strutture come la colecisti (colecistite enfisematosa) e la vescica (cistite enfisematosa). Queste entità sono quasi sempre di natura infettiva e parti-colarmente comuni in individui con diabete. Aria all’interno della vagina (vaginite enfisematosa) è un’entità non comune ma clinicamente benigna, caratterizzata da cisti della mucosa piene d’aria. Sebbene la vaginite enfisematosa possa essere associata a organismi come Trichomonas vaginalis, non rappre-senta un’infezione aerogena potenzialmente mortale.

Altre raccolte d’ariaUna raccolta d’aria extraluminale limitata in prossimità dell’in-testino è un comune segno di perforazione, con o senza forma -

zione di ascesso. Gli ascessi contengono materiale infetto con proporzioni variabili di liquidi, detriti e aria (Fig. 8.14). Tra le cause comuni di ascesso rientrano la perforazione intestinale, la sovrainfezione di liquido postoperatorio, la disseminazione ematogena di batteri, la pielonefrite o la deiscenza anastomotica. Poiché anche l’intestino contiene proporzioni variabili di aria, materiale liquido e semisolido, può talvolta essere confuso con un ascesso. Una caratteristica chiave per distinguere un ascesso dall’intestino è la disconti-nuità o la posizione eccentrica rispetto al decorso delle anse intestinali. Quando si identifica un ascesso vicino a un’ansa intestinale senza evidenza di diverticoli o di malattia infiam-matoria dell’intestino, è necessario accertare la presenza di un corpo estraneo, come una lisca di pesce.

Le spugne bioassorbibili di gelatina (Gelfoam) e cellulosa os-sidata (Surgicel) usate per l’emostasi intraoperatoria possono

Tabella 8.6 Cause di pneumatosi intestinale

Cause che di solito richiedono una terapia urgente

Cause che di solito non richiedono terapia

Ischemia intestinaleInfezione intestinale graveOstruzione intestinaleTrauma

Ventilazione meccanicaPatologia polmonare ostruttiva cronicaEndoscopia recenteClisma opacoRecente chirurgia intestinaleMorbo di Whipple SclerodermiaLupus eritematoso sistemicoIdiopatica

Figura 8.13 Scansioni TC assiali eseguite per insorgenza di distensione addominale dopo rianimazione da recente arresto cardiaco che dimostrano (A) estesa aria nel sistema venoso portale in associazione a (B) pneumatosi del colon.

Figura 8.14 Scansione TC assiale della pelvi eseguita con mezzo di contrasto orale che dimostra un livello idroaereo all’interno di un ascesso peridiverticolare.


156

dare luogo a un aspetto simile a un ascesso alla TC. Indizi della presenza di questi materiali alla TC includono un recente inter-vento chirurgico, la presenza di piccole bolle d’aria disposte in modo lineare (meglio documentate con le finestre per strutture ossee), un aspetto stabile dell’aria in esami consecutivi e una forma insolita della raccolta. Siccome la maggior parte degli ascessi postoperatori contiene almeno una componente liqui-da, un aspetto dell’aria a chiazze e l’assenza di livelli idroaerei sono a favore del materiale emostatico (Fig. 8.15). Cionono-stante, questa regola generale non è valida al contrario; poiché il materiale può essere circondato da ematoma, la presenza di liquido non indica necessariamente un ascesso. Si noti che que-sto materiale può occasionalmente sovrainfettarsi, ma essendo semisolido e trovandosi tipicamente in un’area di emorragia recente, non viene generalmente eseguito il drenaggio.

I pazienti ospedalizzati hanno spesso aria nella vescica in seguito a cateterismo. Tuttavia, l’aria all’interno delle vie uri-narie può anche essere un segno di infezione del tratto urina-rio o di fistola enterovesicale. L’aria biliare è comunemente presente nei pazienti sottoposti a precedente sfinterotomia, inserimento di stent biliare o anastomosi coledocoenterica, ma può indicare una colangite acuta in un paziente con pa-tologia acuta e con dolore al quadrante superiore destro.

Raccolte liquide focaliIn circostanze normali, il materiale liquido contenuto nelle cavità pelvica e addominale si trova all’interno dei visceri cavi dei tratti gastrointestinale, biliare e urinario. Le donne in età fertile hanno spesso una piccola quantità di liquido “fi-siologico” nella pelvi come risultato della rottura delle cisti follicolari. Tuttavia, quantità maggiori di liquido peritoneale nella donna e la presenza di liquido peritoneale nell’uomo devono essere viste con sospetto.

Raccolte liquide in vicinanza di un tratto di intestino ispes-sito o infiammato indicano di frequente una perforazione intestinale, con o senza formazione di ascesso. Ad esempio, seppure l’appendicite acuta e la diverticolite senza perfora-zione possano determinare infiammazione del tessuto adi-poso circostante, una raccolta liquida non lineare vicino a un’appendice ispessita o a un diverticolo infiammato au-menta la probabilità di perforazione (Fig. 8.16).

Un principio simile può essere applicato alle raccolte peri-renali. L’ostruzione urinaria dà spesso luogo a infiltrazione del grasso perirenale, apparendo come aree sottili, curvilinee e lineari di attenuazione liquida all’interno del tessuto adi-poso altrimenti ipodenso. Se le aree di attenuazione liquida divengono più ampie o rotonde nel contesto di un’ostruzio-ne urinaria, si deve sospettare la rottura di un fornice calice-ale (Fig. 8.17).

La presenza di liquido nel piccolo omento presenta una diagnosi differenziale limitata, in particolare in presenza di una quantità minima o nulla di liquido nel resto della cavi-tà peritoneale. Le cause più probabili di liquido nella bor-sa omentale includono processi che colpiscono pancreas, stomaco o giunzione gastroesofagea (Fig. 8.18), duodeno o milza.

Figura 8.16 Raccolta liquida focale come segno di perforazione nell’appendicite. Scansione TC assiale della pelvi eseguita per valutare dolore al quadrante inferiore destro alla 32ª settimana di gestazione che dimostra una raccolta liquida rotonda che comprime il cieco. L’appendice era ispessita in altre immagini (non mostrate). Inizialmente è stato eseguito un drenaggio percutaneo transcatetere, seguito da taglio cesareo e appendicectomia, che confermarono la diagnosi di appendicite perforata.

Figura 8.15 Aspetto variabile di una spugna bioassorbibile di gelatina (Gelfoam) alla scansione TC assiale di tre diversi pazienti. A. Aria a chiazze nella fossa della colecisti. B. Aria a chiazze in difetto di corrispondenza di nefrectomia parziale. C. Materiale a bassa attenuazione circondato da ematoma dopo isterectomia. Poiché il materiale è usato per fermare un sanguinamento, si trova spesso in luoghi ad alto rischio di sanguinamento postoperatorio.


157

Come menzionato in precedenza, la pelvi è la sede più co-mune in cui si accumula liquido fisiologico. Inoltre, il liqui-do peritoneale che origina da un processo patologico infiam-matorio o maligno di qualsiasi sede all’interno dello spazio peritoneale, spesso si accumula prima all’interno della pelvi, per via della sua posizione. Processi primitivi della pelvi che determinano raccolte liquide pelviche focali includono la malattia infiammatoria pelvica (PID), l’endometriosi, il car-cinoma ovarico, i traumi della vescica e la chirurgia pelvica.

Nei pazienti con dolore addominale acuto la presenza di liquido extraperitoneale è un reperto comune. La conoscen-za dei compartimenti e dei piani fasciali extraperitoneali for-nisce un mezzo per identificare i fattori causali di raccolte liquide extraperitoneali.

Lo spazio pararenale anteriore contiene il pancreas, il co-lon ascendente e discendente e la porzione extraperitoneale del duodeno. Pertanto, è probabile che il liquido presente nello spazio pararenale anteriore derivi da queste strutture. Nonostante lo spazio pararenale anteriore sia continuo at-traverso la linea mediana, raccolte liquide dal duodeno e dal colon sono spesso confinate al lato di origine. Le raccolte li-quide pararenali anteriori bilaterali sono di solito di origine pancreatica (Fig. 8.19).

Ricorda: quando il liquido nello spazio pararenale anteriore è bilaterale, è molto spesso il risultato di una pancreatite acuta.

Lo spazio perirenale contiene i reni e le ghiandole surrena-li ed è suddiviso in destro e sinistro, perché la fascia renale anteriore si fonde con la fascia che circonda l’aorta addomi-nale e la vena cava inferiore. Nonostante questa comparti-mentalizzazione, del liquido sotto pressione all’interno del-lo spazio perirenale può talvolta attraversare e raggiungere il lato controlaterale (Fig. 8.20). Lo spazio perirenale si esten-de caudalmente sino alla pelvi superiore, dove comunica con lo spazio pararenale anteriore. Nonostante queste potenziali vie di comunicazione, la maggior parte delle raccolte liquide perirenali rimangono confinate allo spazio perirenale.

Lo spazio pararenale posteriore non contiene organi, ma principalmente tessuto adiposo. Un’infezione all’interno di questo spazio può estendersi dal compartimento dello psoas o essere il risultato di un trauma penetrante. È interessante notare che l’emorragia extraperitoneale idiopatica è più fre-quente nello spazio pararenale posteriore, a sinistra più che a destra.

Tra i due strati della fascia renale posteriore esiste un po-tenziale spazio supplementare, a volte denominato piano retroperitoneale. Raccolte liquide in questo spazio potenzia-le originano nella maggior parte dei casi da pancreatiti (Fig. 8.21) e sono in continuità con lo spazio pararenale anteriore (si veda Fig. 6.33).

Un’emorragia extraperitoneale è in genere il risultato della rottura di un aneurisma aortico, di un trauma, di un tumore

Figura 8.17 Scansione TC assiale senza mdc appena al di sotto del rene destro che dimostra ampie strisce poligonali di liquido perirenale che indicano rottura del fornice. Sono stati identificati anche un piccolo calcolo ureterale distale e idronefrosi (non mostrati).

Figura 8.18 Scansione TC assiale con mdc eseguita dopo difficoltosa riparazione di una lacerazione della giunzione gastroesofagea che dimostra materiale ad alta attenuazione nel piccolo omento. L’aspirazione percutanea ha confermato l’ematoma.

Figura 8.19 Scansione TC assiale con mdc in un paziente con pancreatite acuta che dimostra, bilateralmente, liquido nello spazio pararenale anteriore (SPA). Il duodeno trasversale (anch’esso localizzato all’interno dello SPA) è marcatamente ispessito.


158

emorragico o di un disturbo della coagulazione. Il significa-to della presenza di liquido periaortico dipende largamente dalla presentazione clinica. In presenza di un aneurisma aor-tico addominale (AAA), il liquido periaortico ad alta densità implica fissurazione o rottura. Se è già stato eseguito un in-tervento di riparazione aortica, la presenza di liquido a bassa attenuazione nei pressi dell’intervento può essere un segno di infezione in un paziente con leucocitosi e febbre, special-mente quando è presente una bolla di densità gassosa. Le

raccolte liquide periaortiche sono rare dopo interventi di en-dograft di aneurisma aortico.

La Tabella 8.7 correla ogni spazio extraperitoneale con processi patologici acuti più spesso responsabili di raccolte liquide all’interno di quel determinato spazio.

Enhancement alterato del mezzo di contrastoEnhancement aumentatoUn’area caratterizzata da un aumentato enhancement del mdc può essere un reperto chiave quando si interpreta un esame TC dell’addome e della pelvi in un paziente con do-lore acuto. L’iperemia e l’aumentata permeabilità capillare, spesso associate a danno tissutale, danno frequentemente luogo a un’aumentata captazione del mdc ev da parte del-la struttura interessata. Ad esempio, un aumentato enhan-cement della parete intestinale si apprezza comunemente nelle fasi attive del morbo di Crohn, ma è rilevabile anche nell’ischemia mesenterica non occlusiva (causato da aumen-tata permeabilità capillare) e nell’appendicite (Fig. 8.22). Se è presente liquido peritoneale, può essere possibile rinvenire aumentato enhancement peritoneale in pazienti con malat-tia infiammatoria o neoplastica del peritoneo (Fig. 8.23). Un contorno ad aumentata captazione nei pressi di una raccolta liquida è di solito indizio di ascesso o pseudocisti.

Altre forme di malattia infiammatoria possono provocare ipercaptazione nel contesto del dolore addominale acuto. Ad esempio, la colecistite acuta grave è spesso associata ad au-mentato enhancement del fegato adiacente nelle immagini in fase precoce. Certamente anche molti processi neoplastici dimostrano un enhancement superiore a quello dell’organo di origine dopo la somministrazione di contrasto ev.

Enhancement ridottoAnche le aree focali di ridotto enhancement del mdc rappresen-tano un aspetto fondamentale per la diagnosi in pazienti con dolore addominale acuto. Il ridotto enhancement in un intero organo o in parte di esso può essere causato da afflusso ostru-ito (come nel caso di un’occlusione arteriosa), da aumentata pressione interstiziale (come nel caso di ostruzione delle vie

Tabella 8.7 Processi patologici acuti che più probabilmente causano raccolte liquide in tutti gli spazi peritoneali

Spazio Processi patologiciSpazio pararenale anteriore Pancreatite

Ulcera o trauma duodenale extraperitoneale (lato destro)Diverticolite del colon (lato sinistro o entrambi)Aneurisma rotto dell’aorta addominale

Spazio perirenale Calcolo ureterale con rottura del fornicePielonefriteTrauma renale

Tra gli strati della fascia renale posteriore (piano retrorenale)

Pancreatite

Spazio pararenale posteriore TraumaEstensione di ascesso dello psoas o renaleEmorragia idiopatica

Figura 8.20 Scansione TC assiale senza mdc che dimostra una grande quantità di liquido nel seno renale sinistro e nello spazio perirenale. Era presente un calcolo ureterale nell’uretere distale (non mostrato). In questo caso di grave rottura del fornice l’urina si estende nello spazio pararenale anteriore (SPA) con una piccola quantità di liquido che attraversa la linea mediana fino allo spazio perirenale sinistro.

Figura 8.21 Scansione TC assiale con mdc eseguita nella valutazione di una pancreatite necrotizzante che dimostra liquido che si infiltra tra gli strati superficiali e profondi della fascia renale posteriore (piano retrorenale). Le regioni di parenchima pancreatico che non captano mdc indicano necrosi.


159

urinarie) o da efflusso ostruito (come nel caso di occlusione venosa). Il ridotto enhancement può essere anche il risultato dell’infiltrazione in un organo da parte di cellule infiammato-rie o neoplastiche (come nel caso di infezione o linfoma).

L’infarto parenchimale causato da malattia embolica col-pisce molto spesso i reni e la milza, a causa del limitato ap-porto di sangue arterioso collaterale disponibile all’interno di questi organi e dell’alto volume di perfusione. Gli infarti sono tipicamente a forma di cuneo, definendo la distribuzio-ne vascolare di un’arteriola terminale. È comune osservare un contorno di persistente o aumentata captazione alla peri-feria di aree infartuali per via della presenza di vasi capsulari (Fig. 8.24; si veda anche Fig. 9.23).

L’ostruzione venosa acuta riduce l’enhancement precoce di organi come il rene, ma può in realtà aumentare la capta-zione di organi come il fegato per via dei meccanismi di au-toregolazione epatica. Una ridotta captazione della parete intestinale è un importante segnale di necrosi dell’intestino e di appendice perforata.

Ogniqualvolta una scansione TC con contrasto è eseguita su un paziente con pancreatite acuta, si dovrebbe stimare il grado di enhancement pancreatico, perché la necrosi pancreatica si-gnificativa è un indice prognostico sfavorevole (Fig. 8.25).

Distorsione dell’intestino/vasiLa distorsione delle normali strutture anatomiche può essere un importante reperto nella ricerca di una causa del dolore acu-to. All’interno di un organo solido come il fegato, il disloca-mento e la distorsione di strutture vascolari possono segnalare la presenza di lesioni solide che includono un tumore mali-gno o un ascesso. La distorsione (rotazione) di vasi mesente-rici può essere un importante segno di volvolo (Fig. 8.26).

L’attorcigliamento o un’insolita angolazione delle anse intestinali può essere un segno di aderenze peritoneali o ri-sposta desmoplastica a una neoplasia (Fig. 8.27). Il morbo di Crohn può causare un aumento significativo del tessuto

Figura 8.22 Ricostruzione TC planare curva dell’ileo terminale eseguita con mezzo di contrasto endovenoso e orale negativo per l’enterografia TC. All’interno del segmento ileale è presente enhancement della mucosa e ispessimento parietale diffuso, così come aree focali pseudosaccate. L’endoscopia ha confermato la diagnosi di morbo di Crohn.

Figura 8.23 Scansioni TC assiali con mdc eseguite in una donna di 25 anni con dolore e distensione addominali. Le immagini di addome (A) e pelvi (B) dimostrano ascite con enhancement peritoneale diffuso, infiltrazione dell’omento e ingrandimento delle ovaie. Inizialmente si pensava a un carcinoma ovarico; la diagnosi definitiva è stata di peritonite tubercolare.


160

adiposo mesenterico adiacente alle anse intestinali interes-sate, più comunemente nel quadrante inferiore destro che circonda l’ileo terminale. L’aumentata quantità di grasso separa l’ileo da altre anse. Talvolta una “buona” visualizza-zione dell’ileo terminale, come struttura separata dalle altre

anse intestinali mediante uno strato di tessuto adiposo, deve indurre a considerare una malattia infiammatoria dell’inte-stino (Fig. 8.28).

Masse dei tessuti molliUn’area focale di densità simile a una massa di tessuto mol-le è spesso un reperto chiave che indica la causa del dolore del paziente. Masse benigne o maligne possono distendere la capsula di un organo o comprimere le strutture adiacenti, provocando dolore. Masse extraperitoneali come i linfomi,

Figura 8.27 Scansione TC assiale con mdc eseguita per dolore addominale localizzato a destra che dimostra aderenze di anse dell’intestino tenue. Nel cercare la causa delle aderenze, è stata identificata una massa captante contrasto, che è risultata essere successivamente un carcinoide.

Figura 8.24 Ricostruzione TC coronale con mdc eseguita per dolore intenso al fianco destro che dimostra una regione di ridotta perfusione al polo inferiore del rene destro con le caratteristiche di infarto. Si noti il margine di enhancement che circonda la regione di infarto.

Figura 8.25 Ricostruzione TC planare curva del pancreas (tratteggiato) con mdc eseguita per valutare un paziente con pancreatite necrotizzante. Solamente il 20% circa della ghiandola capta mezzo di contrasto.

Figura 8.26 Scansione TC assiale senza mdc eseguita per dolore acuto e distensione addominali che dimostra la “rotazione” dei vasi mesenterici e la dilatazione di anse del piccolo intestino. Il volvolo dell’intestino tenue è stato confermato alla laparotomia.


161

le metastasi o i sarcomi possono dislocare i reni o le strutture vascolari, causando dolore che è talora difficile da localiz-zare clinicamente. Il linfoma e il tumore carcinoide sono le neoplasie maligne che più comunemente formano masse di tessuto molle all’interno del mesentere (Fig. 8.29).

Può essere difficile differenziare masse di tessuto molle da un ematoma, in particolare nel paziente con dolore acuto. L’enhancement del mdc è utile nell’operare questa distin-zione perché gli ematomi non captano mdc, a meno che non vi sia un sanguinamento in corso. L’emorragia attiva è tipicamente visibile alla TC con mdc come focolaio periva-scolare di enhancement intenso di aspetto ben definito, che diviene progressivamente più esteso e a margini mal definiti nelle fasi successive dell’esame.

Linfoadenopatia regionaleLa linfoadenopatia regionale dell’addome o della pelvi può segnalare la presenza di un processo neoplastico o infiam-matorio. In alcuni casi, i linfonodi sono un reperto secon-dario (carcinoma del colon, disturbi infiammatori), mentre in altri casi, i linfonodi rappresentano l’anomalia primitiva (linfoma). In entrambi i casi, la presenza di linfonodi iper-plastici o in numero aumentato deve spingere a un’accurata ispezione della regione interessata.

L’adenite mesenterica è una sindrome da linfoadenopatia regionale del quadrante inferiore destro associata a dolore, diagnosticata più comunemente nei bambini, ma riscontra-ta anche nei giovani adulti. In questi casi è probabile la dia-gnosi di enterite infettiva lieve, sebbene l’unico reperto alla diagnostica per immagini siano di solito linfonodi ingrossa-ti. L’adenite mesenterica primitiva deve essere considerata solamente quando non vi è nessun’altra causa identificabi-le di infiammazione. Nonostante i criteri per diagnosticare l’adenite mesenterica varino, si suggerisce la diagnosi se la sede del dolore corrisponde a un gruppo di tre o più linfo-

nodi mesenterici ingrossati nel quadrante inferiore destro, purché siano state escluse altre cause di dolore (Fig. 8.30). Poiché i linfonodi ileocolici si trovano spesso casualmente e poiché molti processi patologici neoplastici e infiammatori sono associati a linfoadenopatia mesenterica, è importante cercare di ricavare ulteriori reperti di imaging e informazio-ni cliniche prima di effettuare una diagnosi di adenite me-senterica.

Anche se molti tumori maligni possono diffondersi ai linfonodi nel retroperitoneo e nel mesentere, il linfoma è il processo che più comunemente provoca linfadenopatie addominali. Tuttavia, raramente un linfoma si presenta con dolore addominale acuto. Quando ciò avviene, il dolore è dovuto, di solito, all’effetto massa.

Asimmetria degli organi pariAnche un medico con poca esperienza nell’interpretazio-ne delle immagini TC impara rapidamente a sfruttare le strutture anatomiche pari a proprio vantaggio. L’asimme-tria delle dimensioni, l’attenuazione o l’enhancement del mezzo di contrasto sono utili per rivelare una malattia delle ghiandole surrenali, dei reni, degli ureteri e delle ovaie. Chiaramente, l’organo coinvolto e la particolare caratteristica del reperto di asimmetria determinano una diversa diagnosi differenziale per ogni caso, ma evidenzia-re l’asimmetria è spesso il primo passo verso la diagnosi. Con l’ecografia, un paragone simile è usato per scoprire un’alterazione dell’ecostruttura o della vascolarizzazione dei testicoli. Sebbene un certo grado di asimmetria sia nor-male praticamente in ogni sistema di organi pari e le ano-malie possano essere bilaterali e simmetriche, la presenza di un’assimetria dovrebbe indurre almeno un’eventuale rivalutazione.

Figura 8.28 Scansione TC assiale con mdc in un paziente con morbo di Crohn che dimostra ipertrofia del grasso nel quadrante inferiore destro. Si noti anche che l‘enhancement della mucosa è più pronunciato lungo la parete mesenterica dell’ileo, un reperto comune della malattia.

Figura 8.29 Ricostruzione TC coronale con mdc eseguita per valutare un paziente con dolore addominale che evidenzia una grande massa di tessuto molle all’interno del mesentere. La biopsia percutanea ha dimostrato che si trattava di un carcinoide.


162

Dolore addominale superiore

Molti medici cominciano la valutazione imaging di pazienti con dolore addominale superiore con l’ecografia, in partico-lare quando il dolore è localizzato al quadrante superiore de-stro. Le successive decisioni riguardanti un ulteriore studio di imaging si basano sull’insieme dei reperti ecografici e delle informazioni cliniche. Un radiologo attento non si limiterà all’addome, considerando diagnosi come la frattura di co-stola, la polmonite o l’herpes zoster nel valutare il paziente con dolore addominale superiore.

Iniziare dall’ecografiaPoiché le patologie della colecisti e delle vie biliari sono fra le cause più comuni di dolore acuto localizzato all’addo-me superiore, l’ecografia è di solito l’esame di diagnostica per immagini di prima linea. Anche i costi e i rischi per il paziente sono vantaggiosi rispetto alla TC; perciò c’è poco da perdere cominciando con l’ecografia. Anche nei pazienti con diagnosi clinica di pancreatite, l’ecografia è utile per escludere la presenza di calcoli biliari come fattore causale. L’esame mediante ultrasuoni dell’addome superiore inclu-de la valutazione di fegato, colecisti, vie biliari, pancreas, milza e reni. L’ecografia del “quadrante superiore destro (QSD)” omette la milza e il rene sinistro per guadagnare tempo quando i sintomi interessano il lato destro. Se, tut-tavia, viene riscontrata un’anomalia del fegato o del rene, convertire un’ecografia limitata al QSD in un’ecografia ad-dominale completa può fornire preziose informazioni sup-plementari.

La colecistite acuta può essere diagnosticata con l’esame ecografico nel contesto di un’appropriata valutazione clinica quando sono presenti calcoli accompagnati dall’ispessimen-to della parete della colecisti o da un segno di Murphy ecogra-fico. Liquido pericolecistico o striatura della parete sono pre-senti talvolta in immagini in scala di grigi. Una tecnica corretta può minimizzare i risultati falsi positivi. Per una misurazione accurata, la parete della colecisti più vicina al trasduttore deve essere misurata nella dimensione antero-posteriore in un’im-magine trasversale della colecisti. La misurazione da lato a lato della parete della colecisti è più suscettibile a errori.

Riguardo al segno di Murphy ecografico, la comunicazione con il paziente è fondamentale. È importante non “suggerire la risposta” posizionando il trasduttore in corrispondenza del-la colecisti e chiedendo contemporaneamente se è quella la sede del dolore. Se appoggiando il trasduttore sulla colecisti si evoca una reazione difensiva, si deve tentare di “provocare” una risposta dolorosa in più regioni dell’addome, osservando dove il dolore sembra essere più intenso. Talvolta è utile chie-dere al paziente di mettere un solo dito sul punto di massimo dolore e poi esaminare l’area per determinare se il paziente sta indicando la colecisti. Ogniqualvolta viene diagnosticata la colelitiasi in un paziente con dolore addominale acuto, deve essere condotta una ricerca per evidenziare la coledocolitiasi.

La scintigrafia epatobiliare è utile quando persiste il so-spetto clinico di colecistite acuta nonostante un esame eco-grafico negativo. Le informazioni fisiologiche che derivano dalla scintigrafia lasciano spazio alla diagnosi di colecistite acuta con o senza calcoli biliari. Raramente la colecistite acuta è identificata dalla TC dopo un’ecografia negativa, ge-neralmente quando il calcolo nel dotto cistico è di piccole dimensioni e non vi è alcun ispessimento significativo della parete della colecisti.

Altre cause comuni di dolore addominale superiore dia-gnosticabili con l’ecografia includono la pancreatite, la co-ledocolitiasi e l’ostruzione urinaria; diagnosi meno comuni comprendono neoplasie maligne, ascessi epatici e colangiti ascendenti (Fig. 8.31).

Diagnosi dell’addome superiore che richiedono probabilmente la tomografia computerizzata o la risonanza magneticaQuando si sospetta una colecistite complicata in base a reperti ecografici, la TC può essere utile per confermare la presenza di gas nella parete della colecisti, perforazione o formazione di un ascesso (Fig. 8.32). Tra i reperti ecografici della colecisti che devono incoraggiare a un’ulteriore valu-tazione TC rientrano i foci d’ombra iperecogeni nella parete (aria), liquido pericolecistico o intraepatico con aspetto non lineare (ascesso), coni d’ombra senza visualizzazione distin-ta di una parete di tessuto molle (colecisti porcellana), oppu-re forma o orientamento insoliti della colecisti (torsione della colecisti). La colangiopancreatografia con risonanza magnetica (CPRM) può essere utile nel confermare l’ultima diagnosi citata (si veda Fig. 13.15).

Una volta eseguita l’ecografia per escludere calcoli biliari in un paziente con evidenza clinica di pancreatite acuta, la TC è spesso eseguita per valutare la gravità della malattia e scoprire eventuali complicanze. Talora l’ecografia non è in grado di identificare alcuna causa di dolore addominale acuto. In tali casi può essere utile una modalità di imaging alternativa. La

Figura 8.30 Ricostruzione TC coronale con mdc eseguita per valutare dolore al quadrante inferiore destro che dimostra linfonodi ingrossati multipli lungo i vasi ileocolici. In assenza di altri reperti e sulla base della correlazione clinica, a conferma della localizzazione del dolore è stata formulata una diagnosi di adenite mesenterica.


163

TC può offrire informazioni riguardo a un ispessimento della parete intestinale e può identificare aria extraluminale in caso di perforazione intestinale (Fig. 8.33). La risonanza magneti-ca (RM) può identificare all’interno dell’epatocoledoco cal-

coli che non sono stati identificati con l’ecografia (Fig. 8.34). La CPRM viene eseguita spesso per determinare la necessità di una colangiopancreatografia retrograda endoscopica tera-peutica. Infine, sono spesso utili nella diagnosi di disturbi ga-strointestinali e biliari le tecniche endoscopiche poiché pre-sentano il vantaggio di essere potenzialmente terapeutiche.

Figura 8.31 Ecografia trasversale del lobo epatico sinistro in un paziente con colangite ascendente che dimostra strutture ecogene lineari nelle regioni non a carico. La diagnosi clinica, in assenza di movimento tipo flusso e in mancanza di pneumatosi alla tomografia computerizzata, deponeva per pneumobilia piuttosto che aria venosa portale. I sintomi si sono risolti con la terapia antibiotica.

Figura 8.32 Scansione TC assiale con mdc dell’addome superiore che dimostra la perforazione della colecisti (C ) non identificata dall’ecografia. La perforazione mediale della colecisti in prossimità dell’intestino è più probabile che non venga visualizzata all’ecografia rispetto alla perforazione laterale (si confronti con Fig. 1.39).

Figura 8.33 Scansioni TC dell’addome superiore con mdc in pazienti diversi che dimostrano alcune delle cause di dolore addominale superiore che potrebbero passare inosservate a un’ecografia superficiale del quadrante superiore destro. I casi mostrati includono (A) una scansione assiale che dimostra una gastrite, (B) una scansione assiale che evidenzia un’ulcera duodenale perforata (continua)


164

La Tabella 8.8 riassume i processi patologici che provoca-no dolore addominale superiore e che in genere determina-no un esame ecografico negativo o inconcludente. Si noti

che, anche se meno comunemente, il dolore addominale superiore acuto è talora localizzato al lato sinistro. Oltre alla presentazione atipica del dolore cardiaco, diagnosi da con-siderare in tali casi includono l’infarto splenico, la pancrea-tite o masse che coinvolgono la coda del pancreas, la gastri-te e la diverticolite/colite localizzata nella flessura splenica (Fig. 8.35). Nella maggior parte di questi casi la diagnosi è formulata in base alla TC piuttosto che all’ecografia.

Tabella 8.8 Cause di dolore addominale superiore per cui l’ecografia può risultare inadeguata ai fini diagnostici

Ecografia spesso negativa o aspecifica*

Reperti ecografici che spesso richiedono un ulteriore esame di imaging

Malattia da ulcera peptica Coledocolitiasi

Gastrite, duodenite Colecistite enfisematosa

Colite del trasverso Torsione della colecisti

Pielonefrite Ascesso addominale superiore

Infarto splenico Pancreatite acuta

Appendagite epiploica Neoplasia maligna

Infarto omentale

Malattia polmonare

Infarto miocardico

Herpes zoster

*Molte della patologie in questo elenco sono state diagnosticate con esame eco-grafico eseguito da un esperto ecografista. Tuttavia gli autori credono che questa tabella rappresenti l’esperienza comune nella normale pratica radiologica.

Figura 8.33 (segue) e (C) una ricostruzione coronale che dimostra una colite della flessura epatica.

Figura 8.34 Scansione coronale T2-dipendente a strato spesso di colangiopancreatografia mediante risonanza magnetica che evidenzia un calcolo nella porzione distale del coledoco, trattenuto dopo colecistectomia. La dilatazione del dotto risultava evidente all’ecografia, ma non era stato visualizzato alcun calcolo.

Figura 8.35 Scansione TC assiale con mdc eseguita per la valutazione del dolore al quadrante superiore sinistro che dimostra una regione di ipoperfusione nella milza caratteristica per infarto. Si noti il debole margine di enhancement che circonda la regione infartuata.


165

Dolore addominale inferiore

La maggior parte dei casi di dolore addominale inferiore ori-gina da appendice, colon, ileo, apparato genitale o vescica. Poiché la diagnosi differenziale varia significativamente in base al lato del dolore, la seguente discussione sarà suddivisa in dolore al quadrante inferiore destro e sinistro.

Dolore al quadrante inferiore destroBenché l’elenco delle patologie in diagnosi differenziale per il dolore al quadrante inferiore destro sia lungo, il percorso può cominciare con una lista delle potenziali diagnosi. Nelle donne in età fertile, devono essere eseguiti prima di prendere decisioni riguardo alla diagnostica per immagini un esame pelvico e il dosaggio nel siero dell’ormone gonadotropinico corionico umano ( -HCG). Se l’esame fisico non esclude la natura ginecologica, è bene considerare l’ecografia pelvica. Una volta che i suddetti test hanno dato esito negativo, si possono intraprendere altri esami.

Il prossimo ordine di indagini deve, di solito, escludere l’appendicite. L’appendicite acuta è la causa più comune di dolore addominale acuto che richiede la chirurgia nel mon-do Occidentale. È interessante sapere che questa patologia è molto meno comune nei Paesi in via di sviluppo e che, seb-bene l’appendice venga studiata anatomicamente da secoli, l’infiammazione dell’appendice non è stata mai descritta prima del XIX secolo.

L’appendice è un lungo diverticolo che sorge dal cieco. È lunga in media 10 cm, ma può raggiungere i 20 cm. Origina dalla punta del cieco, tipicamente dalla parete inferomedia-le, anche se esistono varianti anatomiche. Se il lume dell’ap-pendice è ostruito da materiale fecale occludente (coproli-ta), da iperplasia linfoide, parassiti o anche corpi estranei, il lume ostruito si infiamma e diventa, infine, ischemico a causa della sua distensione. L’appendicite acuta non trattata può progredire verso la perforazione con esito clinico che va dall’ascessualizzazione cronica alla morte.

La TC, di solito, è la modalità di imaging di scelta per va-lutare pazienti adulti con dolore al quadrante inferiore de-stro non di origine ginecologica. L’ecografia è spesso usata nei bambini con sospetta appendicite acuta, ma un habitus corporeo maggiore e la possibilità di numerose diagnosi differenziali diminuiscono la sua utilità nella popolazione adulta. La TC fornisce una visualizzazione adeguata dell’ap-pendice nella maggioranza dei casi e mostra chiaramente le complicanze dell’appendicite acuta.

Repertare l’appendiceL’appendice deve essere innanzitutto identificata per confer-mare o escludere la diagnosi di appendicite alla TC. Di solito appare come una piccola struttura tubulare, a fondo cieco, che origina dal cieco. La localizzazione della punta dell’ap-pendice è variabile e può trovarsi più cranialmente, a livello della fossa della colecisti, o più caudalmente, all’interno di un’ernia inguinale destra (Fig. 8.36). Fortunatamente l’ori-gine dell’appendice è più prevedibile. L’appendice di solito origina dalla parete mediale del cieco, circa 3 cm al di sot-to della valvola ileocecale. Se il cieco ha un orientamento atipico, la base dell’appendice originerà dalla stessa parete della valvola ileocecale. Pertanto, se l’appendice non è pron-tamente visibile alla TC, è spesso utile identificare prima la valvola ileocecale. Se il cieco è posizionato orizzontalmente, l’appendice può trovarsi al di sopra o al di sotto del cieco. Nei casi problematici, possono essere utili immagini corona-li o sagittali. È importante segnalare se l’appendice si trova in sede retrocecale extraperitoneale (il 17% è retrocecale, di cui la metà extraperitoneale). Un’appendicite extraperitone-ale si presenta con segni e sintomi atipici e altera l’approccio chirurgico.

Ricorda: si usi la valvola ileocecale per localizzare l’appendice perché spesso originano entrambe dalla stessa parete del cieco.

Attenzione: l’appendicite extraperitoneale si presenta con segni e sintomi atipici e altera l’approccio chirurgico.

Figura 8.36 Insolite localizzazioni dell’appendice in due diversi pazienti. A. Scansione TC assiale che dimostra l’appendice nel quadrante superiore destro vicino alla fossa della colecisti. B. Ricostruzione TC sagittale in un paziente diverso che dimostra l’appendice all’interno di un’ernia inguinale destra (EID).


166

Reperti TC nell’appendicite acutaPoiché l’appendicite acuta è causata dall’ostruzione del lume, l’appendice infiammata è, di solito, dilatata. Alcuni studi correlano un diametro dell’appendice maggiore di 6 mm con l’appendicite, sebbene queste cifre vadano appli-cate con cautela. Qualora l’appendice sia dilatata dall’aria, il diametro luminale può essere superiore a 6 mm; di conse-guenza, i valori numerici devono essere applicati solamente a un’appendice piena di liquidi. Per mantenere la specificità, il diametro dell’appendice deve essere interpretato nel con-testo della presentazione clinica e dei reperti accessori.

I segni accessori sono utili alla diagnosi di appendicite acuta. La parete infiammata dell’appendice è tipicamente ispessita e questa infiammazione provoca, di solito, delle infiltrazioni nel grasso adiacente. Nell’“appendicite pun-tale” solo l’estremità terminale dell’appendice è colpita e le infiltrazioni del tessuto molle intorno alla punta pos-sono essere il reperto principale. Un coprolita calcificato, nonostante sia un segno radiologico classico, è presente in modo variabile. Sebbene siano riportati dall’11 al 52% delle appendici con infiammazione acuta alla valutazione patologica, pochi coproliti sono calcificati e visibili alla TC. Oltretutto, i coproliti calcificati possono essere riscontrati in pazienti asintomatici, limitando la specificità di questo reperto. Inoltre, non tutte le iperdensità sono coproliti, in quanto entrambi i quadranti inferiori dell’addome sono sedi comuni di corpi estranei ingeriti che divengono inclusi (Fig. 8.37).

L’appendicite acuta è una malattia che ha una presenta-zione variabile, in quanto muta dall’appendicite acuta fo-cale all’appendicite perforativa (Tab. 8.9). Dal momento che il trattamento conservativo è talvolta usato in casi lievi di appendicite acuta focale e il drenaggio percutaneo può essere usato nel trattamento iniziale di un ascesso periap-pendicolare nell’appendicite perforata, la descrizione preci-

sa dell’estensione della malattia può aiutare il chirurgo nel prendere decisioni terapeutiche.

Nonostante un’infiltrazione periappendicolare sia un reperto comune nell’appendicite acuta suppurativa (Fig. 8.38), una raccolta liquida saccata adiacente all’appendi-ce di solito indica perforazione, in particolare se contenuta all’interno di un margine che presenta enhancement (Fig. 8.39). In assenza di una raccolta liquida si deve cercare un’interruzione dell’enhancement della parete appendi-colare come un segno di ischemia e di appendicite gangre-nosa, che può condurre alla perforazione (Fig. 8.40). La perforazione può essere sospettata anche quando si notano raccolte d’aria adiacenti all’appendice. Lo pneumoperito-neo può essere il risultato di una perforazione, ma non è comune.

Tabella 8.9 Classificazione dell’appendicite acuta mediante TC

Tipo Reperti imagingAcuta focale Distensione, ispessimento parietale

ed enhancement sono i reperti principaliMinima infiltrazione del tessuto adiposo

Acuta suppurativa Flogosi periappendicolare marcataPuò essere flemmonosaIspessimento parietale ancora aumentato

Gangrenosa La trombosi venosa causa ischemia di parete, portando a marcato ispessimento con ridotto contrasto

Perforativa Discontinuità della parete appendicolareRaccolte di liquidi o aria discreteCoprolita nel peritoneo

Figura 8.37 Corpo estraneo che mima un appendicolita. A. Scansione TC assiale eseguita con mezzo di contrasto orale ma non endovenoso che dimostra un oggetto ad alta attenuazione nel quadrante inferiore destro. B. Per via dei margini ben definiti, l’interpretazione del volume è stata eseguita per una nuova caratterizzazione, evidenziando una compressa di ferro assunta inavvertitamente da quest’anziano paziente mentre era ancora all’interno del blister. Durante l’intervento chirurgico, è stato trovato il pacchetto eroso attraverso la parete dell’intestino.


167

Appendicite versus morbo di CrohnIl morbo di Crohn può presentarsi con reperti clinici iden-tici all’appendicite acuta, ma la maggior parte dei medici eviterebbe, se possibile, la chirurgia in pazienti con morbo di Crohn. L’aspetto TC del morbo di Crohn è variabile, ma i reperti caratteristici, nel quadrante inferiore destro, includono ispessimento dell’ileo distale e infiltrazione del grasso adiacente. Quindi, morbo di Crohn e appendicite possono essere solitamente differenziati seguendo il decor-so delle anse ispessite. Se si tratta di un’ansa a fondo cieco che si unisce al cieco, la diagnosi è di appendicite. Se l’ansa è in continuità con l’intestino tenue e incontra la valvo-la ileocecale, si tratta probabilmente del morbo di Crohn, sebbene altre forme di ileite debbano essere considerate clinicamente. L’identificazione di un’appendice normale conferma la localizzazione della malattia all’intestino te-nue (Fig. 8.41).

Quando le alterazioni infiammatorie sono di grave entità, sia l’appendice sia l’intestino tenue possono apparire ispes-siti (Fig. 8.42). L’ansa maggiormente ispessita è in genere il punto di origine e le alterazioni infiammatorie sono spesso concentrate su di essa. Questo approccio di solito è valido, ma poiché l’appendice occasionalmente è coinvolta diret-tamente nel morbo di Crohn, alcune diagnosi sono ancora effettuate dal patologo (Fig. 8.43).

Oltre a un aumentato enhancement parietale discusso nel-la sezione precedente sui reperti TC, l’aumentata vascolariz-zazione nel morbo di Crohn spesso dà luogo a vasi mesen-terici ingranditi circondati da grasso mesenterico (Fig. 8.44). Questo aspetto è stato descritto come “segno del pettine” che di solito indica il morbo di Crohn.

Appendicite versus diverticolite di MeckelLa diagnosi differenziale all’imaging tra appendicite e diver-ticolite di Meckel può essere considerata più per la forma che per la sostanza, perché l’intervento chirurgico è indica-to per entrambi i processi. Cionondimeno, per preservare la propria reputazione, è bene assicurarsi di poter seguire un’appendice anormale fino alla sua origine dal cieco. Nella rara eventualità che una struttura infiammata a fondo cie-co origini dall’ileo distale, la diagnosi appropriata è invece la diverticolite di Meckel (Fig. 8.45). I reperti imaging sono altrimenti simili all’appendicite. Si noti che il diverticolo di Meckel origina dal lato antimesenterico dell’intestino ed è spesso più grande dell’appendice normale. Materiale enteri-co ritenuto può talora provocare dolore senza infiammazio-ne (Fig. 8.46).

Appendicite versusSebbene la presentazione sia spesso diversa, esiste una po-tenziale sovrapposizione clinica tra la malattia infiammato-ria pelvica (pelvic inflammatory disease, PID) e l’appendici-te. In molti casi di PID, l’idrosalpinge è presente e visibile alla diagnostica per immagini. Il reperto di idrosalpinge con adiacente liquido infiammatorio e un’appendice normale è d’altra parte dirimente per la PID (Fig. 8.47). Se l’appendice è adiacente all’annesso, si deve applicare un principio simile a quello menzionato in precedenza per il morbo di Crohn; la struttura più anomala è di solito il punto di origine. In alcuni casi è necessaria o la sorveglianza o la laparoscopia esplorati-va per fare diagnosi. La Tabella 8.10 riassume i reperti clinici e di imaging utili per discriminare fra cause diverse di dolore addominale del quadrante inferiore destro.

Dolore al quadrante inferiore sinistroIl dolore al quadrante inferiore destro si presenta più comu-nemente nei giovani adulti, mentre negli adulti anziani è più probabile che insorga dolore al quadrante inferiore sinistro. Una diagnosi tempestiva della causa del dolore al quadrante inferiore sinistro permette di avviare la terapia a uno stadio iniziale della malattia. La diverticolite è un esempio tipico. Anche se molti pazienti anziani con sospetto clinico di di-verticolite sono trattati empiricamente, è probabile che la diagnosi di diverticolite sia trascurata nei pazienti più gio-vani senza l’aiuto della diagnostica per immagini. L’iden-tificazione di una sottile infiltrazione del grasso pericolico può aiutare i clinici a diagnosticare e trattare la diverticolite prima che diventi necessario l’intervento chirurgico o il dre-naggio percutaneo (Fig. 8.48).

Quando l’infiammazione peridiverticolare è grave, non solo l’infiltrazione del tessuto adiposo è più pronunciata, ma è frequente un ispessimento del colon adiacente. In al-cuni casi, l’ispessimento della parete del colon è talmente avanzata da mimare il carcinoma del colon. Nella diverti-colite, il grado di infiltrazione del tessuto adiposo di solito eccede il grado di ispessimento parietale (si veda Fig. 8.3). Si può dire il contrario del carcinoma del colon. In ogni caso, poiché esiste una certa sovrapposizione tra le due patologie, si raccomanda il follow-up mediante diagnostica per imma-gini o colonscopia nella maggior parte dei casi di diverticoli-te in cui è identificato dalla CT un ispessimento della parete del colon (Fig. 8.49). La Tabella 8.11 elenca alcune delle cau-se più comuni di dolore al quadrante inferiore sinistro.

Figura 8.38 Appendicite acuta suppurativa. Scansione TC assiale con mdc che dimostra un’appendice distesa, piena di liquido, con aumentato enhancement della parete appendicolare e marcata infiltrazione del grasso periappendicolare. Nonostante le variazioni infiammatorie, non erano presenti raccolte liquide.


168

Dolore pelvico

Il termine dolore pelvico viene utilizzato per descrivere il do-lore limitato o originante dalle porzioni inferiori del corpo nella regione della vescica, del retto, della prostata e degli or-gani riproduttivi femminili. Poiché le diagnosi differenziali del dolore pelvico variano notevolmente tra pazienti maschi e femmine, saranno discusse separatamente.

Dolore pelvico femminileIl dolore pelvico nella donna origina di solito dagli or-gani ginecologici. Alcune entità (ad es., contrazioni ute-rine mestruali o piccoli impianti dell’endometrio) sono generalmente occulte alla diagnostica per immagini. Al-cune cause di dolore pelvico nelle donne, visualizzabili in maniera affidabile mediante tecniche di imaging, sono descritte successivamente ed elencate nella Tabella 8.12. L’ecografia endovaginale è in genere il primo (e spesso

l’unico) esame di imaging usato per donne con dolore pelvico acuto.

Cisti ovaricheLe cisti ovariche sono diagnosticate al meglio mediante eco-grafia, ma sono spesso visibili alla TC. Può peraltro risultare difficile determinare la rilevanza clinica di una cisti ovarica. L’ecografia endovaginale offre l’opportunità di correlare i sintomi alle strutture anatomiche. In maniera simile alla stimolazione ecografica del segno di Murphy per la cole-cistite acuta, porre domande durante l’esame può aiutare a confermare la correlazione tra una cisti ovarica e la sede del dolore della paziente. La rottura di una cisti funzionale o di un follicolo può provocare dolore intenso. In questi casi, l’ecografia può individuare una rottura di cisti per la presenza di liquido pelvico libero. Tuttavia, la diagnosi di rottura di una cisti ovarica andrebbe effettuata solamente dopo l’esclusione di cause potenzialmente letali di dolore addominale.

Figura 8.39 Scansioni TC assiali di quattro diversi pazienti che dimostrano uno spettro di reperti di appendicite acuta perforativa. A. Tracce di aria adiacenti l’appendice. B. Ridotta quantità di liquido extraluminale. C. Grande raccolta liquida con effetti secondari sul cieco e sull’ileo. D. Appendicolita extraluminale.


169

Figura 8.41 Ricostruzione TC coronale eseguita per dolore al quadrante inferiore destro che dimostra un marcato ispessimento di un’ansa dell’ileo distale adiacente a un’appendice normale. La diagnosi di morbo di Crohn è stata confermata sulla base di reperti clinici ed endoscopici.

Figura 8.42 Ispessimento di anse dell’intestino “spettatore” (bystander) nelle scansioni TC assiali di due pazienti diversi. A. L’appendicite acuta provoca ispessimento di un‘ansa adiacente dell’ileo. B. Il morbo di Crohn provoca ispessimento dell’appendice. In entrambi i casi, l’ansa della patologia primitiva sembra essere colpita più gravemente dell’intestino spettatore.

Figura 8.40 Ricostruzione TC sagittale che dimostra un’appendice distesa, piena di liquido con infiltrazione del grasso periappendicolare ma scarso enhancement della parete dell’appendice (nonostante l’eccellente enhancement nella fase venosa portale in un altro momento dell’esame). Durante l’intervento chirurgico è stata rilevata un‘appendicite gangrenosa acuta.


170

Figura 8.43 Scansione TC assiale con mdc che dimostra un ispessimento parietale che interessa sia l’appendice sia l’ileo terminale. Quale dei due è responsabile? La chirurgia ha dimostrato la presenza del morbo di Crohn dell’appendice e dell’ileo distale.

Figura 8.44 “Segno del pettine” e proliferazione del grasso nel morbo di Crohn. Ricostruzione TC coronale da scansione assiale con mdc in un paziente con morbo di Crohn che mostra vasi congestionati all’interno di grasso mesenterico ipertrofico.

Figura 8.45 Scansione TC assiale con mdc eseguita per dolore al quadrante inferiore destro che dimostra un’ansa infiammata, a fondo cieco nel quadrante inferiore destro. L’appendice è stata identificata separatamente ed è apparsa normale (non mostrata). La chirurgia ha confermato la diagnosi di diverticolite di Meckel.

Figura 8.46 Scansione TC assiale con mdc eseguita per valutare dolore ricorrente al quadrante inferiore destro. Oltre a un’appendice normale (non mostrata), è stata individuata un’ansa cieca originante dall’intestino tenue e contenente un difetto lineare di riempimento. Mediante chirurgia, è stato rimosso un diverticolo di Meckel che conteneva un pezzo di stuzzicadenti.


171

Figura 8.47 Due scansioni TC assiali eseguite per valutare il dolore addominale in una ragazza di 17 anni. A. È stato identificato un ascesso nel cavo del Douglas con infiammazione nell’annesso destro. B. L’identificazione dell’appendice normale ha permesso la formulazione di una corretta diagnosi di ascesso tubo-ovarico anziché di appendicite perforata.

Tabella 8.10 Diagnosi differenziali di dolore al quadrante inferiore destro alla tomografia computerizzata

Diagnosi Discriminanti cliniche Discriminanti imagingAppendicite acuta Anoressia, febbre, leucocitosi Appendice ispessita, riempita di liquido

AppendicolitaInfiltrazione del tessuto adiposo periappendicolare

Linfadenite mesenterica Anoressia e meno probabilmente leucocitosi Appendice normale Tre o più linfonodi mesenterici ingranditi

Torsione ovarica Dolorabilità annessiale Ovaio ingrandito Posizione anomala dell’ovaio Infiltrazione del tessuto adiposo periannessiale

Malattia infiammatoria pelvica Dolorabilità del movimento cervicale Tuba di Falloppio dilatata Appendice normale

Morbo di Crohn Diarrea Ispessimento della parete dell’intestino tenue o crassoCongestione vascolare mesenterica (“segno del pettine”)Aumentato grasso mesenterico

Diverticolite del cieco Simile all’appendicite Infiltrazione grassa > ispessimento parietaleAppendice normaleInfiammazione centrata sul diverticolo del cieco

Carcinoma del cieco Pazienti anzianiDolore lieve (se non perforato)

Ispessimento parietale > infiltrazione del tessuto adiposo

Diverticolite di Meckel Si presenta in modo simile all’appendicite negli adulti

Appendice normalePseudoappendice collegata all’ileo

Appendagite epiploica Senza febbre né leucocitosi Grasso circondato da infiltrazioni e da un contornoPunto centrale ad alta attenuazione

Mucocele dell’appendice Pazienti anzianiDolore lieve

Dilatazione più pronunciata dell’infiltrazionePossono esserci calcificazioni di parete

Ileite/colite infettiva DiarreaDolore crampiforme

Ispessimento diffuso di segmento(i) intestinale(i)

Ernia inguinale o di Spigelio Tumefazione o rigonfiamento nel quadrante inferiore sinistro (spesso assenti nell’ernia di Spigelio)

Grasso o intestino nel canale inguinale o posteriormente all’aponeurosi dell’obliquo esterno


172

Figura 8.49 Follow-up per risoluzione di diverticolite. A. Scansione TC assiale con mdc ottenuta durante un episodio clinico di diverticolite che dimostra ispessimento solido tipo massa del sigma. B. Scansione TC assiale ripetuta diversi mesi più tardi che dimostra la completa risoluzione dell’ispessimento parietale del colon.

Figura 8.48 Reperti TC nella diverticolite in fase precoce. Scansione TC assiale con mdc che mostra una sottile infiltrazione del grasso adiacente e ispessimento della fascia lateroconale in confronto ad altre regioni esaminate. La dolorabilità focale corrispondeva precisamente a questa posizione all’esame fisico. Il diverticolo responsabile era visibile in un’immagine adiacente (non mostrata).

Tabella 8.11 Diagnosi differenziali di dolore al quadrante inferiore sinistro alla diagnostica per immagini

Diagnosi



Diverticolite Pazienti anzianiVariazioni nelle abitudini intestinaliDolorabilità al quadrante inferiore sinistroPossono essere presenti febbre e leucocitosi

Infiltrazione del tessuto adiposo sproporzionataParete del colon ispessitaDiverticolosi del colon

Cisti ovarica Sesso femminileRiduzione del ciclo mestruale

Cisti ovarica dal lato del doloreLiquido pelvico associato a rotturaEchi interni se la cisti è emorragica

Torsione ovarica

Insorgenza bruscaNauseaDolorabilità annessiale

Ovaio ingrandito con follicoli perifericiPosizione anomala dell’ovaioLiquido pelvicoRidotto flusso alle immagini con color Doppler

Colite infiammatoria o ischemica

Feci libereEmatochezia

Ispessimento parietale di un segmento dell’intestino tenue

Appendagite epiploica

Febbre insolitaAssenza di leucocitosi

Infiltrazione del tessuto adiposo sproporzionataGrasso circondato da infiltrazione e da un contornoPunto centrale ad alta attenuazione

Carcinoma del colon

Sangue nelle feciInsorgenza graduale

Ispessimento focale, irregolare della parete del colonLinfoadenopatia nel mesocolon sigmoideo

Ernia inguinale o di Spigelio

Tumefazione o rigonfiamento nel quadrante inferiore sinistro (spesso assenti nell’ernia di Spigelio)

Grasso o intestino nel canale inguinale o posteriormente all’aponeurosi dell’obliquo esterno


173

Gravidanza ectopicaLa gravidanza ectopica è una causa potenzialmente letale di dolore pelvico. Ogni donna in età fertile con dolore pelvi-co acuto deve essere esaminata per la presenza di -HCG, in quanto la presenza o l’assenza di questo ormone è parte fon-damentale della diagnosi. Le pazienti con sospetta gravidan-za ectopica devono essere sottoposte a ecografia endovagina-le. Nonostante l’identificazione di un battito cardiaco fetale esterno all’utero offra una diagnosi conclusiva per gravidan-za ectopica, questo reperto si riscontra solo in una minoranza dei casi. Molto più di frequente, la diagnosi viene formulata quando una massa eterogenea (spesso iperecogena) iperva-scolare si riscontra in corrispondenza dell’annesso in assenza di una gravidanza intrauterina (Fig. 8.50). Importanti reperti correlati sono la presenza di raccolta liquida pelvica comples-sa e di un sacco pseudogestazionale. Quando i reperti ecogra-

fici non sono conclusivi, come accade spesso con le gestazio-ni in fase iniziale, possono essere utili un attento follow-up con valori sierici seriali di -HCG ed ecografia.

Malattia infiammatoria pelvicaLa PID è un’infezione ascendente persistente che va dalla cer-vicite all’endometrite, dalla salpingite alla peritonite. Le com-plicanze includono idrosalpinge, ascesso tubo-ovarico (ATO) e sindrome di Fitz-Hugh-Curtis. Reperti ecografici di idrosal-pinge, liquido pelvico libero e dolorabilità in sede annessiale, indicano di solito PID. Se la diagnosi rimane incerta in una donna con dolore al quadrante inferiore destro, la visualizza-zione di un’appendice normale ne aumenta la certezza. Un ritardo nella diagnosi di PID può portare alla formazione di un ATO. Con l’ATO, le lesioni infiammatorie possono essere abbastanza gravi da provocare effetti secondari sull’appen-dice. Una combinazione dei reperti dell’esame fisico (sito di maggiore dolorabilità) e dell’estensione del coinvolgimento appendicolare facilita una corretta diagnosi.

Talvolta può essere difficile differenziare una diverticolite del sigma dalla PID (Fig. 8.51). Diversamente dall’appendi-cite, tuttavia, la PID e la diverticolite rispondono spesso al trattamento non chirurgico.

Torsione ovaricaLa diagnosi di torsione ovarica può essere problematica per-ché i sintomi e i reperti fisici sono aspecifici. Fortunatamen-te, può essere formulata, di solito, una diagnosi accurata me-diante l’ecografia.

Se la torsione è il risultato di una sottostante massa annes-siale (di solito una cisti o un teratoma) o di un mesovario ridondante, un ovaio ritorto risulta quasi sempre ingrandito all’ecografia. Possono essere visibili, nell’ovaio colpito, fol-licoli periferici multipli (segno della “collana di perle”) e del liquido nel cavo del Douglas (Fig. 8.52). L’eco Doppler può dimostrare l’assenza di flusso all’ovaio. Tuttavia, il flusso arterioso e il flusso venoso sono presenti rispettivamente nel 54 e nel 33% delle pazienti con torsione ovarica dimostrata chirurgicamente. Un’alta resistenza del flusso arterioso o un flusso ematico diminuito, confrontati con il lato controlate-rale, indirizza ulteriormente verso la diagnosi. Altri segni uti-li sono la torsione dei vasi annessiali e una posizione insolita o anomala dell’ovaio (ad es., anteriormente all’utero).

Ricorda: la diagnosi di torsione dovrebbe essere presa in considerazione quando una donna presenta dolore pelvico e un ovaio ingrandito che contiene follicoli periferici multipli, in cui è diminuito o assente il flusso ematico, o che si trova in una posizione insolita.

Attenzione: la presenza di flusso all’interno di un ovaio all’eco Doppler non esclude la torsione.

Dato che la presentazione clinica della torsione ovarica può mimare l’appendicite acuta, le pazienti sono spesso studiate inizialmente con la TC. I reperti TC della torsione ovarica com-prendono un ovaio ingrandito e liquido libero (Figg. 8.53-54). È stato riportato un aspetto ruotato del peduncolo vascolare. Scansioni eseguite dopo somministrazione di mdc ev possono dimostrare enhancement diminuito o assente dell’ovaio. Come all’ecografia, l’ovaio può trovarsi in una posizione insolita. In presenza di tutti questi reperti, la diagnosi è di solito abbastan-za certa per la terapia chirurgica. Se la diagnosi rimane dubbia, si può eseguire un’ecografia per un’ulteriore conferma.

Tabella 8.12 Cause comuni di dolore pelvico nelle donne

Diagnosi



Cisti ovarica Dolore ciclico, ovaio ingrandito all’esame fisico

Cisti annessialeLiquido pelvico semplice

Gravidanza ectopica Aumento del livello sierico di ormone gonadotropinico corionico umanoSanguinamento vaginale

Assenza di gestazione intrauterinaSacco pseudogestazionaleLiquido pelvico complessoGestazione extrauterina o reazione deciduale

Malattia infiammatoria pelvica

Dolorabilità del movimento cervicalePerdite vaginali

Idrosalpinge, spesso bilaterale

Torsione ovarica Insorgenza improvvisa Ovaio ingrandito in sede inusualeFlusso ematico spesso ridottoVasi annessiali ruotati

Endometriosi Dolore pelvico ciclico Possibile riscontro di cisti paraovariche riempite di sangueAderenze pelviche

Leiomioma uterino Utero ingrandito all’esame fisico

Massa uterina visibile associata a degenerazione o torsione

Rottura di utero Recente taglio cesareo o parto vaginale dopo precedente taglio cesareo

Rottura della parete anteriore dell’utero

Migrazione di IUD Posizionamento di IUD nel passato

IUD al di fuori della cavità endometriale

Cistite Sintomi urinariEmaturia, piuria

Aria nel lume o nella mucosa della vescicaIspessimento della parete vescicale

IUD, dispositivo intrauterino.


174

Fibroma uterinoI fibromi uterini (leiomiomi) sono discussi in dettaglio nel Capitolo 21. Tuttavia, è pertinente discuterne anche in que-sta sede perché sono una causa comune di dolore pelvico cronico intermittente, ma possono talvolta provocare dolore addominale acuto di gravità sufficiente da richiedere l’ur-gente esecuzione di un esame di imaging. Complicanze dei fibromi uterini che possono presentarsi in forma acuta in-cludono la torsione di un fibroma sottosieroso peduncolato o la degenerazione emorragica di un fibroma. Se la torsione non viene trattata e progredisce fino al distacco dall’utero, ne risulta un fibroma “parassita”.

L’ecografia è la modalità di elezione per valutare l’utero ed è di solito eseguita se i fibromi sono la causa sospet-ta del dolore. Una torsione del peduncolo vascolare di un fibroma può essere riscontrata in alcuni casi di torsione, in assenza di perfusione o flusso periferico visibile nella massa.

Alla TC con mdc, la torsione di un fibroma appare come una massa esofitica connessa all’utero mediante un pedun-colo, spesso con iperemia periferica che si presume sia do-vuta alla congestione venosa. Sono spesso presenti liquido pelvico semplice e adiacente infiltrazione del tessuto adipo-so. Sia alle immagini TC sia all’ecografia, la torsione di un fi-broma peduncolato può assomigliare a una torsione ovarica. Si deve perciò documentare la presenza di due ovaie normali prima di escludere una torsione ovarica. Se non evidenti, le ovaie normali possono spesso essere individuate seguendo i vasi gonadici nella pelvi.

Migrazione di dispositivo intrauterinoIl dispositivo intrauterino è un metodo di contraccezione che richiede una minima compliance da parte della paziente. Nella maggior parte dei casi è sicuro ed efficace. In casi rari, gli impian-ti si incuneano nel miometrio della parete uterina o attraversano completamente la parete nella cavità peritoneale (Fig. 8.55).

Figura 8.50 Gravidanza ectopica all’ecografia. A. Immagine trasversale dell’annesso sinistro mediante ecografia transvaginale che dimostra un anello ecogeno tra l’utero e l’ovaio sinistro (OV). B. Immagine power Doppler dell’anello annessiale che mostra ipervascolarizzazione periferica senza flusso centrale. C. Immagine sagittale sulla linea mediana nella stessa paziente che evidenzia emoperitoneo nel cavo del Douglas. La rima endometriale (EMS) è spostata da un leiomioma, ma non è stata identificata nessuna gestazione intrauterina.


175

Il dolore pelvico associato a infezione delle vie urinarie (IVU) è accompagnato di solito da urgenza minzionale e disuria, sebbene esistano delle eccezioni. L’esame delle urine è ti-picamente compreso nello studio del dolore addominale o pelvico, non si fa quindi ricorso solitamente alla diagnostica per immagini. Occasionalmente, tuttavia, il radiologo può es-sere il primo a evidenziare un’infezione. La presenza di aria nella vescica è in genere il risultato del cateterismo, ma può segnalare la presenza di IVU. Nei casi più gravi, soprattutto in individui affetti da diabete, si può riscontrare aria all’interno della mucosa della vescica (cistite enfisematosa) (Fig. 8.56)

La cistite interstiziale è un disturbo idiopatico della vesci-ca, probabilmente immuno-mediato. È più comune nelle donne e i sintomi mimano una IVU, anche se le colture ri-mangono negative. Nei casi gravi, è osservabile un ispessi-mento della parete della vescica trasversale con le tecniche di imaging (si veda Cap. 19, Fig. 19.62).

Dolore pelvico maschileIl dolore pelvico è molto meno comune negli uomini che nelle donne. Inoltre la causa principale del dolore pelvico specifico nel maschio, la prostatite, di solito è diagnosticata e trattata senza dover ricorrere alle tecniche di imaging. Nei casi in cui si ricorre alla diagnostica per immagini, i reperti sono spesso normali o aspecifici a meno che non sia presen-te un ascesso. Il dolore prostatico viene raramente confuso

con gli altri tipi di dolore addominale inferiore (purché sia eseguito un esame fisico), come discusso nel Capitolo 22.

Dolore al fianco

Il dolore al fianco è localizzato più lateralmente del dolore tipicamente descritto come addominale e, di solito, interessa un lato. La considerazione diagnostica primaria in un pa-ziente con dolore acuto al fianco è un calcolo ureterale. Altri processi patologici che si verificano nell’extraperitoneo pos-sono mimare una colica ureterale, incluse pielonefrite, pan-creatite, rottura di un AAA o malattie che interessano segmen -ti extraperitoneali del tratto gastrointestinale (duodeno e porzioni del colon). Per descrivere questo tipo di dolore vie-ne spesso utilizzato il termine colica renale, ma il suo uso senza una diagnosi può deviare l’attenzione da potenziali cause non urinarie.

La TC senza mezzo di contrasto (TCNC) è lo studio privile-giato per valutare la maggior parte dei pazienti con sospetto calcolo ureterale. Poiché non è necessario né mdc ev né ente-rico, l’esame non interferisce con l’esecuzione di studi succes-sivi. Poiché numerose altre malattie che provocano dolore al fianco possono essere identificate usando la TCNC, molti me-dici nei dipartimenti di emergenza scelgono questa tecnica.

Sezioni sottili disponibili con MDCT permettono di segui-re l’uretere lungo il suo decorso. In genere si usano sezioni da 2,5 a 5 mm di spessore. Alcune istituzioni scelgono di analiz-zare i pazienti con sospetta colica renale in posizione prona cosicché si possa distinguere un calcolo nella vescica da uno situato nella giunzione ureterovescicale (GUV) (Fig. 8.57).

Interpretazione della TCNC per calcoli urinariUn approccio sistematico all’interpretazione della TCNC migliorerà l’accuratezza diagnostica nella calcolosi uretera-le. I passaggi di base sono descritti nel Box 8.3.

Segni di ostruzione urinariaNonostante la TCNC offra meno informazioni sulla fisiolo-gia rispetto all’urografia endovenosa, l’ostruzione può anche essere riconosciuta in base a segni secondari (Tab. 8.13).

Attenzione: la pelvi extrarenale e le cisti del seno renale (peripelvico) possono simulare l’idronefrosi. Nel caso della pelvi extrarenale senza ostruzione, i calici saranno normali. Per confermare la presenza di cisti del seno renale, si devono ottenere immagini in fase escretoria dopo la somministrazione di contrasto ev.

FlebolitiLa maggior parte delle diagnosi di calcoli ureterali che risul-tano false positive sono dovute a fleboliti in prossimità degli ureteri. Il metodo più accurato per stabilire se una calcifi-cazione si trova all’interno dell’uretere consiste nel seguire l’uretere lungo il suo decorso. Sfortunatamente, può risul-tare difficile o impossibile nei pazienti con scarsa presenza di grasso extraperitoneale o che hanno dispositivi ortopedici nella colonna vertebrale, nelle anche o nella pelvi. Quando gli ureteri non possono essere seguiti con sicurezza lungo l’intero decorso, si possono eseguire ulteriori scansioni per evitare una diagnosi errata.

Figura 8.51 Diverticolite che interessa gli annessi. Ricostruzione TC sagittale con mdc che dimostra ispessimento del sigma immediatamente adiacente al margine superiore dell’ovaio sinistro con infiltrazione del tessuto adiposo che si estende all’ovaio. Reperto incidentale rappresentato dalla presenza di una cisti ovarica.


176

Figura 8.53 Torsione ovarica identificata alla TC senza mdc. A. Scansione TC assiale senza mdc eseguita per dolore addominale sul lato destro che dimostra un ovaio destro ingrandito con sottile infiltrazione del tessuto adiposo adiacente. B. Ecografia transvaginale longitudinale con color Doppler dell’ovaio destro che dimostra un’area a bassa ecogenicità tipica di una cisti emorragica ma nessun flusso dimostrabile all’interno del parenchima ovarico solido. La chirurgia ha confermato la torsione ovarica accompagnata da cisti ovarica emorragica.

Figura 8.52 Torsione ovarica con flusso di sangue asimmetrico all’ecografia transvaginale. A. L’immagine in scala di grigi evidenzia un ovaio destro ingrandito (6,9 ! 4,9 cm) con il segno della “collana di perle”. B. Il Doppler spettrale per la valutazione dell’ovaio destro dimostra la presenza di flusso, ma con ridotta velocità sistolica (7 cm/s) rispetto (C) all’ovaio sinistro (18 cm/s). La torsione ovarica destra è stata confermata alla chirurgia.


177

Per caratterizzare meglio le calcificazioni al di sopra del margine pelvico si possono identificare le vene gonadiche. L’anatomia del-le vene gonadiche è relativamente prevedibile. Proprio come seguire l’uretere permette una classificazione sicura di una cal-cificazione a localizzazione ureterale, seguendo le vene gonadi-che si può confermare se una calcificazione è un flebolita. La

vena gonadica destra entra normalmente nella vena cava infe-riore all’incirca a ore 10-11, in prossimità del polo inferiore del rene, e può di solito essere seguita per via retrograda nella pelvi. La vena passa sopra l’uretere, divenendo da mediale a laterale, sopra la pelvi ossea. La vena gonadica sinistra entra nella vena renale sinistra, ma per il resto segue un decorso simile. Nel pro-cesso di interpretazione di un calcolo mediante scansioni TC, la corretta e tempestiva identificazione di entrambe le vene go-nadiche può evitare in seguito degli errori di interpretazione.

Per meglio caratterizzare le calcificazioni nella pelvi si devono segui-re gli ureteri a ritroso partendo dalla GUV. Gli ureteri provengono dalla parete posteriore della vescica, tipicamente a un angolo di circa 45 gradi (si veda Cap. 19, Fig. 19.5). Seguendo gli ureteri per via retrograda dalla loro inserzione sulla vescica, si possono distinguere calcoli ureterali da fleboliti pelvici (Fig. 8.61).

Se questi passaggi non sono conclusivi, si deve ricercare la presenza o l’assenza di un margine di tessuto molle che cir-conda la calcificazione (Fig. 8.62). La presenza di un margine di tessuto molle attorno a una calcificazione indica che si trova, probabilmente, all’interno dell’uretere. Questo segno del mar-gine è molto utile per piccoli calcoli perché quelli più grandi stirano la parete dell’uretere e obliterano il contorno di tessuto molle. Il segno della coda di cometa (detto anche segno della come-ta o della coda) descrive tessuto molle lineare che si estende da una calcificazione pelvica. Il tessuto molle è una vena e la sua individuazione indica che la calcificazione è un flebolita.

Virus dell’immunodeficienza umana e calcolosiLe terapie con inibitore della proteasi usate per trattare l’in-fezione da virus dell’immunodeficienza umana (HIV) sono state associate alla formazione di precipitati urinari della porzione escreta del farmaco. La risultante sostanza protei-

Figura 8.55 Radiografia dell’addome effettuata per la valutazione del dolore addominale che mostra un dispositivo intrauterino a forma di T nel quadrante inferiore sinistro. Il dispositivo è ben oltre l’attesa localizzazione nell’utero.

Figura 8.56 Infezione della vescica dimostrata alla TC. Scansione TC assiale della pelvi con mdc eseguita per dolore addominale in una donna di 62 anni con diabete che dimostra gas all’interno del lume e della mucosa vescicale. La paziente non era stata cateterizzata e l’esame delle urine successivo ha dimostrato piuria. L’aria nella mucosa indica una cistite enfisematosa.

Figura 8.54 Torsione ovarica alla TC con mdc. Scansione TC assiale con mdc eseguita per dolore acuto dell’addome inferiore che evidenzia un ovaio marcatamente ingrandito posteriormente all’utero. La massa a bassa attenuazione si presumeva fosse una cisti. Era presente un ovaio destro normale nelle immagini superiori (non mostrate). La chirurgia ha confermato l’infarto dell’ovaio sinistro causato dalla torsione. La massa ovarica a bassa attenuazione è risultata essere un adenofibroma ovarico (tumore fibroso benigno).


178

nica argilliforme di solito non è abbastanza densa da essere visualizzata alla TCNC. La diagnosi di “calcolo” da inibitore della proteasi dovrebbe essere sospettata quando una perso-na con HIV presenta, alla TC, reperti secondari di ostruzione ureterale senza calcificazione identificabile. La più probabile diagnosi alternativa è la pielonefrite.

Diagnosi da considerare in assenza di calcolosiNonostante l’evidenza di aumento nell’uso della TCNC per il dolore al fianco, non è stata riportata alcuna evidenza di un aumento analogo nell’incidenza della calcolosi urinaria. Di conseguenza, la percentuale di esami che dimostrano calcoli ureterali è diminuita, mentre l’elenco di diagnosi alternative stabilite con la TCNC è cresciuto. Il Box 8.4 include alcune delle diagnosi alternative incontrate più comunemente con reperti clinici e di imaging utili.

Dolore addominale generalizzato

Talvolta il dolore addominale non può essere localizzato a uno specifico quadrante dell’addome. Sfortunatamente il dolore addominale generalizzato può essere il sintomo di

presentazione di un ampio spettro di malattie da innocue a potenzialmente letali. La Tabella 8.14 presenta un breve elenco di alcune delle cause più comuni di dolore addomi-nale acuto generalizzato. Come risultato della natura aspeci-fica del dolore addominale generalizzato e del lungo elenco di possibili cause, la TC svolge un ruolo determinante nella gestione di questi pazienti.

Figura 8.57 Utilità della scansione in posizione prona per calcoli urinari. A. Scansione TC assiale ottenuta con paziente prono che dimostra un calcolo penetrato in vescica lungo la parete anteriore della vescica stessa. B. Scansione TC assiale di un altro paziente, sempre in posizione prona, che dimostra un calcolo che rimane sospeso all’interno della giunzione ureterovescicale (spesso non visibile intorno al calcolo).

Box 8.3 Passaggi per l’interpretazione della TCNC nella calcolosi urinaria

1. Cercare asimmetria renale e perirenale (dimensioni, densità).2. Cercare idroureteronefrosi.3. Ispezionare l’intero decorso di entrambi gli ureteri alla ricerca

di calcoli e tramiti.

(Fig. 8.58).b. Identificare le vene gonadiche vicino ai reni per evitare

confusione con l’uretere.c. Seguire gli ureteri distalmente a partire dalla giunzione

ureterovescicale se necessario.4. Cercare calcoli o altre densità anomale nei reni, nella vescica

e nell’uretra.5. Considerare cause non urologiche di dolore al fianco.

Tabella 8.13 Segni secondari di ostruzione urinaria alla TCNC

Segno CommentiIdronefrosi La pelvi renale può essere

fuorviante. Si devono cercare arrotondamenti delle strutture del sistema collettore in entrambi i poli renali (Fig. 8.59).

Infiltrazione del tessuto adiposo asimmetrica

L’infiltrazione del tessuto adiposo simmetrica è comune. Si deve ricercare una sottile asimmetria adiacente a ciascun polo renale. L’infiltrazione deve essere lineare. Raccolte arrotondate o crescenti suggeriscono una rottura caliceale.

Dilatazione ureterale Seguire l’intero decorso dell’uretere per evitare confusione con la vena gonadica. Confrontare con l’altro lato per ricercare un’asimmetria.

Segno del rene pallido L’edema del parenchima renale causato da ostruzione urinaria spesso riduce l’attenuazione del rene affetto da 5 HU o più. Ciò è talora utile per differenziare tra un calcolo espulso e la pielonefrite (Fig. 8.60).

Assenza unilaterale della piramide bianca

Quando la proteina nei tubuli renali fa apparire le piramidi dense, ciò accade bilateralmente. Se si verifica in un solo rene, le piramidi dell’altro rene sono probabilmente attenuate a causa dell’ostruzione.


179

La maggior parte delle cause elencate nella Tabella 8.14 viene diagnosticata immediatamente alla TC quando è ab-bastanza grave da causare un dolore generalizzato. Molti dei processi patologici elencati possono provocare anche dolore localizzato, come discusso nelle sezioni precedenti del pre-sente Capitolo. L’ischemia intestinale merita una discussione distinta nel contesto della risoluzione dei problemi perché è spesso difficile da diagnosticare ed è al tempo stesso asso-ciata a un’alta percentuale di mortalità. Benché la diagnosi di rottura di un AAA sia meno problematica, data l’urgenza di questa condizione, vengono discusse anche alcune delle caratteristiche di imaging di questa patologia.

Ischemia intestinaleL’ischemia intestinale è il risultato della ridotta perfusione intestinale. Nonostante molti processi patologici portino all’ischemia intestinale, possono essere classificati in tre tipi principali: ischemia mesenterica acuta, ischemia mesenterica cronica e ischemia mesenterica non occlusiva (da ipoperfu-sione).

Figura 8.58 Utilità delle finestre per osso per identificare calcoli ureterali adiacenti a stent ureterali. A. Scansione TC assiale senza mdc vista in finestra per tessuti molli che dimostra una sola formazione ad alta attenuazione all’interno dell’uretere che si presuppone sia lo stent. B. Quando la stessa immagine assiale è vista con finestre per osso, si può identificare un calcolo ureterale adiacente allo stent.

Figura 8.59 Scansione TC assiale senza mdc eseguita per sospetta ureterolitiasi che dimostra segni secondari di ostruzione urinaria. Era presente un piccolo calcolo in corrispondenza della giunzione ureterovescicale sinistra (non mostrato).

Figura 8.60 Segno del rene pallido. A. Valori di attenuazione del parenchima renale alle scansioni TC senza mdc di un paziente con un calcolo ureterale destro che dimostrano un’attenuazione più bassa nel rene ostruito (25 vs 31 HU). B. Quando un valore simile è riscontrato in un paziente con pielonefrite sinistra, non esiste alcuna differenza significativa di attenuazione tra i reni. M, attenuazione media; SD, deviazione standard.


180

Ischemia mesenterica acutaPer ischemia mesenterica acuta si intende una perdita im-provvisa della perfusione di un segmento intestinale, gene-ralmente dovuta a malattia embolica (50%), sebbene esi-sta una varietà di altre cause (Tab. 8.15). L’intestino tenue ha un limitato apporto ematico collaterale periferico; per-ciò l’occlusione acuta dell’arteria mesenterica superiore o dei suoi rami può divenire rapidamente letale, con una percentuale di mortalità di almeno l’80% senza pronto intervento.

Prima dell’ampia disponibilità dell’angiografia median-te tomografia computerizzata (angio-TC) e risonanza ma-gnetica (angio-RM), l’angiografia convenzionale era l’esa-me cardine della diagnostica per immagini per pazienti con sospetto di ischemia mesenterica acuta. L’angiografia offre il vantaggio potenziale di un accesso per un interven-to per via percutanea come la trombolisi o l’embolecto-mia per aspirazione al momento della diagnosi, anche se la maggior parte dei pazienti avrà bisogno della chirurgia in emergenza.

L’angio-TC mediante MDCT offre il vantaggio di una dia-gnosi certa e rapida della malattia vascolare mesenterica, con capacità supplementare di scoprire altre cause di dolo-re addominale acuto. Poiché la maggior parte degli emboli si trova all’interno del tronco principale dell’arteria me-senterica superiore al livello della prima divisione arterio-sa a 3 cm dall’aorta, gli emboli sono spesso visibili anche quando la scansione è acquisita nella fase venosa portale. Se l’ischemia mesenterica è la preoccupazione diagnostica primaria, la scoperta di emboli più distali può comunque essere ottimizzata dall’analisi in fase arteriosa. Considera-to che piccoli rami periferici dell’intestino si opacizzano più tardivamente rispetto alle arterie principali, un ritardo di scansione leggermente più lungo di quello tipicamente usato per le arterie renali migliorerà la qualità dell’angio-TC (Fig. 8.63). Sono di solito sufficienti ritardi standard da 35 a 40 secondi. È spesso utile ripetere la scansione in fase venosa portale per valutare una trombosi mesenterica venosa.

Figura 8.61 Identificazione della giunzione ureterovescicale (GUV) utilizzata per caratterizzare una calcificazione pelvica. Scansione TC assiale senza mdc che dimostra una calcificazione separata dalla GUV, indicando che si tratta di un flebolita. Si noti anche l’assenza di un contorno di tessuto molle intorno alla calcificazione.

Figura 8.62 Scansione TC assiale senza mdc che dimostra un contorno di tessuto molle intorno a una calcificazione, indicando che la calcificazione è localizzata all’interno dell’uretere. Il contorno è la parete ispessita dell’uretere e si riscontra più comunemente con i piccoli calcoli.

Box 8.4per sospetta calcolosi

Queste patologie sono descritte in dettaglio nelle sezioni organo-specifiche del presente manuale.


181

Ischemia mesenterica cronicaL’ischemia mesenterica cronica è una rara conseguenza della malattia aterosclerotica stenosante. Poiché l’aterosclerosi è una malattia sistemica, in questi pazienti tutti e tre i vasi mesenterici sono in genere variabilmente coinvolti. La presentazione clas-sica dell’ischemia mesenterica cronica è la graduale comparsa di dolore addominale postprandiale ricorrente, in genere 10-15 min dopo il pasto. Nonostante il dolore sia più frequente-mente periombelicale o epigastrico, può variare in base al seg-mento intestinale interessato. Si ritiene che la causa del dolore

sia analoga a quella dell’angina cardiaca indotta dallo stress, con sufficiente flusso attraverso il vaso stenotico per irrorare i visceri a riposo ma nessuna capacità di adattare il flusso au-mentato quando le richieste metaboliche sono maggiori. Per questa ragione i sintomi clinici dell’ischemia mesenterica cro-nica sono a volte chiamati angina mesenterica. Poiché vi sono molte potenziali vie prossimali collaterali nel sistema arterio-so mesenterico, lo sviluppo di sintomi, di solito, richiede una significativa diffusione della malattia in almeno due delle tre arterie mesenteriche. Poiché l’angina mesenterica è spesso ac-compagnata da nausea e vomito, i pazienti sviluppano un’av-versione verso il cibo e, durante il periodo antecedente l’inizio della terapia, presentano spesso una notevole perdita di peso.

La diagnostica per immagini svolge un ruolo importante nella diagnosi dell’ischemia mesenterica cronica. In passato, l’angiografia transcatetere era di solito necessaria per stabilire la diagnosi, anche se l’angio-TC e l’angio-RM hanno ridotto significativamente il suo ruolo. La maggior parte delle plac-che ateromasiche clinicamente significative si trova all’origi-ne dei vasi o nei punti prossimali di ramificazione, metten-do in discussione l’alta risoluzione spaziale dell’angiografia transcatetere per la maggior parte dei casi di ischemia intesti-nale cronica. Con la tecnica corretta, le stenosi in tali localiz-zazioni possono essere caratterizzate efficacemente mediante imaging a sezione trasversale (si vedano Figg. 5.26-27).

Ischemia intestinale correlata a ipoperfusioneLa colite ischemica è la causa più comune di colite nell’an-ziano. I pazienti presentano spesso diarrea ematica mentre il retto appare risparmiato alla diagnostica per immagini. Una

Tabella 8.14 Cause di dolore addominale generalizzato

Intestinale Ileo adinamicoPerforazione intestinaleOstruzione intestinaleIschemia intestinaleCorpo estraneoMalattia infiammatoria intestinale (infettiva, idiopatica)GastroenteriteVolvolo

Pancreatica Pancreatite (cronica, acuta)Neoplasia pancreatica

Genitourinaria Ostruzione esterna della vescicaFibromi uterini massivi

Peritoneale Peritonite (infettiva, biliare)EndometriosiAscessoPneumoperitoneo (origine non intestinale)

Vascolare Aneurisma dell’aorta addominaleVasculiteTrombosi venosa mesenterica/portaleEmorragia

Linfatica Linfadenite mesentericaLinfoma

Mesenterica Infarto omentaleMesenterite sclerosante

Queste patologie sono descritte in dettaglio nelle sezioni organo-specifiche del presente manuale.

Tabella 8.15 Cause di ischemia mesenterica acuta

Categoria CommentiEmbolo arterioso Causato da un coagulo di sangue,

una placca o colesterolo

Trombosi arteriosa Stenosi graduale progressiva che porta a occlusione improvvisa

Trombosi venosa Legata a ipertensione portale, pancreatite, tumore o stato di ipercoagulabilità

Non occlusiva Stato di basso flusso associato a disfunzione cardiaca, ipotensione e disidratazione

Dissezione arteriosa Mesenterica primaria o causata da dissezione aortica

Vasculite Spesso coinvolge arterie troppo piccole per la risoluzione dell’ecografia, tomografia computerizzata e risonanza magnetica

Iatrogena Pompa di palloncino intra-aortico

Figura 8.63 Scansione coronale MIP di angiografia mesenterica mediante TC multidetettore con un ritardo di scansione di 40 secondi. L’eccellente opacizzazione anche dei piccoli vasi esclude la malattia embolica, mentre i rami venosi pervi escludono la trombosi. La diagnosi presunta in questo paziente con lupus eritematoso sistemico era di ischemia intestinale dovuta a vasculite. I sintomi si sono risolti con terapia steroidea ad alte dosi.


182

ridotta perfusione dell’intestino può essere il risultato di una qualsiasi causa di ipotensione sistemica o ridotta gittata cardiaca. La maggior parte del colon è protetta dall’ipoper-fusione regionale, perché il flusso collaterale è fornito attra-verso l’arteria marginale di Drummond e l’arco di Riolano. Vi sono comunque tre zone spartiacque dove la circolazione collaterale è spesso insufficiente. Si tratta della regione ileo-cecale, della flessura splenica e della regione rettosigmoidea (Fig. 8.64). Sebbene una colite in queste aree porti a con-siderare una causa ischemica, la colite ischemica si estende spesso oltre questi limiti. La colite ischemica coinvolge più spesso il colon sinistro che il destro.

Ricorda: quando si identificano evidenze di colite (ad es., ispessimento parietale) in una delle tre aree spartiacque del colon, si deve considerare la colite ischemica.

Aneurisma aortico addominale (AAA)L’identificazione di un AAA in un esame di diagnostica per immagini è relativamente semplice. Molto più importante è il ruolo del radiologo nell’identificare segni di rottura o di instabilità di un AAA che giustifichino un intervento imme-diato. Questi segni sono elencati nella Tabella 8.16.

Il segno più comune di una rottura aortica è la presenza di ematoma extraperitoneale nelle vicinanze di un aneuri-sma aortico, un’indicazione per la chirurgia di emergenza. L’emorragia può estendersi nello spazio pararenale ante-riore, negli spazi perirenali e anche nello spazio peritoneale (Fig. 8.65).

Figura 8.64 Illustrazione che dimostra le regioni di perfusione spartiacque nel colon. Queste sono le aree più suscettibili a colite ischemica.

Tabella 8.16 Segni TC di rottura aortica e imminente rottura

Segni di rottura

Segni di imminente rottura

Ematoma extraperitonealeSegno dell’aorta coperta Discontinuità della parete aorticaStravaso del mezzo di contrasto ev

Aumento delle dimensioni dell’aneurismaRigonfiamento focale del contornoSegno della “mezzaluna iperdensa”

Figura 8.65 Emorragia retroperitoneale da rottura di aneurisma aortico addominale. Scansione TC assiale senza mdc per calcolo ureterale sospetto che dimostra un’estesa emorragia negli spazi pararenali anteriori, lungo il muscolo psoas destro e nello spazio perirenale destro.

Figura 8.66 Segni di rottura imminente di aneurisma aortico addominale. Scansione TC assiale senza mdc (eseguita in posizione prona per sospetto calcolo ureterale!) che dimostra un’immagine a mezzaluna ad alta attenuazione all’interno della parete dell’aorta. L’emorragia acuta nella parete dell’aorta crea inoltre una protuberanza del contorno adiacente alla colonna vertebrale (“avvolgendo” l’aorta).


183

Ahn SH, Mayo-Smith WW, Murphy BL, et al: Acute nontraumatic abdominal pain in adult patients: abdominal radiography compared with CT evaluation, Radiology 225:159–164, 2002.

Albayram F, Hamper UM: Ovarian and adnexal torsion: spectrum of sonographic findings with pathologic correlation, J Ultrasound Med 20:1083–1089, 2001.

Bennett GL, Slywotzky CM, Giovanniello G: Gynecologic causes of acute pelvic pain: spectrum of CT findings, Radiographics 22:785–801, 2002.

Boridy IC, Nikolaidis P, Kawashima A, et al: Ureterolithiasis: value of the tail sign in differentiating phleboliths from ureteral calculi at nonenhanced helical CT, Radiology 211:619–621, 1999.

Brown DF, Fischer RH, Novelline RA, et al: The role of abdominal computed tomography scanning in patients with non-traumatic abdominal symptoms, Eur J Emerg Med 9:330–333, 2002.

Byun JY, Ha HK, Yu SY, et al: CT features of systemic lupus erythematosus in patients with acute abdominal pain: emphasis on ischemic bowel disease, Radiology 211:203–209, 1999.

Dalrymple NC, Verga M, Anderson KR, et al: The value of unenhanced helical computerized tomography in the management of acute flank pain, J Urol 159:735–740, 1998.

Del Campo L, Arribas I, Valbuena M, et al: Spiral CT findings in active and remission phases in patients with Crohn disease, J Comput Assist Tomogr 25:792–797, 2001.

Hanbidge AE, Buckler PM, O’Malley ME, et al: From the RSNA refresher courses: imaging evaluation for acute pain in the right upper quadrant, Radiographics 24:1117–1135, 2004.

Hernandez JA, Swischuk LE, Angel CA, et al: Imaging of acute appendicitis: US as the primary imaging modality, Pediatr Radiol 35:392–395, 2005.

Kalish GM, Patel MD, Gunn ML, et al: Computed tomographic and magnetic

resonance features of gynecologic abnormalities in women presenting with acute or chronic abdominal pain, Ultrasound Q 23:167–175, 2007.

Langer JE, Cornud F: Inflammatory disorders of the prostate and the distal genital tract, Radiol Clin North Am 44:665–677, 2006. vii.

Lucey BC, Stuhlfaut JW, Soto JA: Mesenteric lymph nodes seen at imaging: causes and significance, Radiographics 25:351–365, 2005.

Macari M, Hines J, Balthazar E, et al: Mesenteric adenitis: CT diagnosis of primary versus secondary causes, incidence, and clinical significance in pediatric and adult patients, AJR Am J Roentgenol 178:853–858, 2002.

MacKersie AB, Lane MJ, Gerhardt RT, et al: Nontraumatic acute abdominal pain: unenhanced helical CT compared with three-view acute abdominal series, Radiology 237:114–122, 2005.

Madura MJ, Craig RM, Shields TW: Unusual causes of spontaneous pneumoperitoneum, Surg Gynecol Obstet 154:417–420, 1982.

Meyers MA, McGuire PV: Spiral CT demonstration of hypervascularity in Crohn disease: “vascular jejunization of the ileum” or the “comb sign”, Abdom Imaging 20:327–332, 1995.

Mindell HJ, Mastromatteo JF, Dickey KW, et al: Anatomic communications between the three retroperitoneal spaces: determination by CT-guided injections of contrast material in cadavers, Am J Roentgenol 164:1173–1178, 1995.

Mularski RA, Sippel JM, Osborne ML: Pneumoperitoneum: a review of nonsurgical causes, Crit Care Med 28:2638–2644, 2000.

Pereira JM, Sirlin CB, Pinto PS, et al: Disproportionate fat stranding: a helpful CT sign in patients with acute abdominal pain, Radiographics 24:703–715, 2004.

Pinto Leite N, Pereira JM, Cunha R, et al: CT evaluation of appendicitis and its

complications: imaging techniques and key diagnostic findings, Am J Roentgenol 185:406–417, 2005.

Rakita D, Newatia A, Hines JJ, et al: Spectrum of CT findings in rupture and impending rupture of abdominal aortic aneurysms, Radiographics 27:497–507, 2007.

Rao PM, Rhea JT, Novelline RA: CT diagnosis of mesenteric adenitis, Radiology 202:145–149, 1997.

Raptopoulos V, Katsou G, Rosen MP, et al: Acute appendicitis: effect of increased use of CT on selecting patients earlier, Radiology 226:521–526, 2003.

Raptopoulos V, Kleinman PK, Marks S Jr, et al: Renal fascial pathway: posterior extension of pancreatic effusions within the anterior pararenal space, Radiology 158:367–374, 1986.

Rosen MP, Sands DZ, Longmaid HE 3rd, et al: Impact of abdominal CT on the management of patients presenting to the emergency department with acute abdominal pain, AJR Am J Roentgenol 174:1391–1396, 2000.

Roth C, Tello R, Sutherland K, et al: Prediction rule for etiology of vague abdominal pain in the emergency room: utility for imaging triage, Invest Radiol 37:552–556, 2002.

Roy C, Bierry G, El Ghali S, et al: Acute torsion of uterine leiomyoma: CT features, Abdom Imaging 30:120–123, 2005.

Sandrasegaran K, Lall C, Rajesh A, et al: Distinguishing gelatin bioabsorbable sponge and postoperative abdominal abscess on CT, AJR Am J Roentgenol 184:475–480, 2005.

Seo BK, Ha HK, Kim AY, et al: Segmental misty mesentery: analysis of CT features and primary causes, Radiology 226:86–94, 2003.

Shadinger LL, Andreotti RF, Kurian RL: Preoperative sonographic and clinical characteristics as predictors of ovarian torsion, J Ultrasound Med 27:7–13, 2008.

Smith RC, Dalrymple NC, Neitlich J: Noncontrast helical CT in the evaluation of acute flank pain, Abdom Imaging 23:10–16, 1998.

Bibliografia consigliata

Il segno dell’aorta avvolta descrive un’apparente anorma-lità del contorno della parete posteriore dell’aorta perché si adatta al contorno del corpo vertebrale adiacente. Tale al-terazione rappresenta uno pseudoaneurisma con ematoma contenuto, che si estende posteriormente e verso sinistra. La discontinuità della parete aortica e lo stravaso del mdc ev sono segni supplementari di AAA rotto.

La rottura dell’aorta può essere contenuta dalla fascia all’interno dell’extraperitoneo. In questi casi l’ematoma può avere attenuazione liquida. È importante mantenere un

alto livello di sospetto riguardo ogni raccolta liquida extrape-ritoneale in presenza di AAA perché un tentativo di drenaggio transcatetere potrebbe essere disastroso (si veda Fig. 22.1).

Segni che identificano l’imminente rottura di un AAA permettono un intervento urgente con una percentuale più bassa di morbilità e mortalità. Segni di rottura imminente includono l’aumento delle dimensioni dell’aneurisma, protuberanze focali del contorno e la presenza di una zona a mezzaluna iperdensa all’interno della parete dell’aneuri-sma alle immagini TC senza contrasto (Fig. 8.66).

Download - Diagnostica per immagini nel dolore addominale acuto · Diagnostica per immagini nel dolore addominale acuto 149 Considerazioni sul protocollo della tomograﬁa computerizzata per

Top Related