DIARE & WATER RELATED DISEASE
Kurnia Dwi ArtantiKurnia Dwi Artanti
DefinisiDefinisi
HippocratesHippocrates pengeluaran tinja yang tidaknormal dan cairpengeluaran tinja yang tidaknormal dan cair
Bagian ilmu kesehatan anak FK UI / RSCMBagian ilmu kesehatan anak FK UI / RSCM buang air besar yang tidaknormal atau bentuk buang air besar yang tidaknormal atau bentuk
tinja encer,,frekuensi lebih banyak dari frekuensi tinja encer,,frekuensi lebih banyak dari frekuensi biasanyabiasanya
Neonatus Neonatus frekuensi buang air besar frekuensi buang air besar frekuensi buang air besar> 4 xfrekuensi buang air besar> 4 x
(bayi >1 bulan dan anak (bayi >1 bulan dan anak frekuensinya 3x frekuensinya 3x Bayi (ASI) Bayi (ASI) tidakjarang frekuensi tidakjarang frekuensi
defekasinya > 3- 4 x seharidefekasinya > 3- 4 x sehari
tidak disebut diare (fisiologis )tidak disebut diare (fisiologis )
Bila seorang anak defekasinya < 3x sehari Bila seorang anak defekasinya < 3x sehari konsistensi encer konsistensi encer diarediare
Menurut WHOMenurut WHO Defekasi encer > 3 x sehari dengan/ tanpa Defekasi encer > 3 x sehari dengan/ tanpa
darah dan/ atau lendir dalam tinjadarah dan/ atau lendir dalam tinja Diare akut Diare akut diare yang terjadi secara diare yang terjadi secara
mendadak dan berlangsung < 7 hari pada mendadak dan berlangsung < 7 hari pada bayi dan anak yang sebelumnya sehat.bayi dan anak yang sebelumnya sehat.
GLOBAL
Causes of Death in Children Under 5 Years Causes of Death in Children Under 5 Years
INDONESIAYR 2000 - 2003
Bryce J, et.al., 2005
WHO,2006
ASIA – WHO SEAROYR 2002
www.who.int.org
“DIARRHEA”
Causes of Mortality in Under-five Causes of Mortality in Under-five Children in IndonesiaChildren in Indonesia
Basic Health Research (Riskesdas), 2007
Septicemia
Drowning
Tetanus
Congenital heart anomaly
& hydrocephalus
Necroticans Entero Colitis
Malaria
Malnutrition
Leukemia
DHF
Measles
TB
GI disorder
Others13% Diarrhoea
28%
PNEUMONIA20%
Meningitis/encephalitis
9%
DIARRHEA 28%
PNEUMONIA
20%
ETIOLOGY OF U5 DIARRHEA IN ETIOLOGY OF U5 DIARRHEA IN INDONESIAINDONESIA
80%
5%
1%
5%
3%
1%
1%
1%
2%
1%
5%
RV
Shigella
Aeromonas
Salmonella
Campylobacter
S. Enteritidis
Giardia Lamblia
Mixed (RV+Salmonella)
Mixed (RV+Campylobacter)
Mixed (RV+Ve Inaba)
Hospital Surveillance at Sardjito hospital BY Ministry of Health & NAMRU2 research, 2005
84% RV; 16% bacterial
<16% need antibiotic
“RV”
Risk in Population Total Events
24 million outpatient visits
2.4 million inpatient visits
114 million episodes
610,000 deaths1 : 205
1 : 50
1 : 5
1 : 1
GLOBAL BURDEN OF ROTAVIRUS DIARRHEA
Glass, R et al. Lancet 2006; 368:323-332
611,000 (Parashar,2006)611,000 (Parashar,2006)
Global Child deaths due to Rotavirus
0
5
10
15
20
25
30
35
ARI diarrhoea nervoussystem
parasitic& otherinfection
tetanus thyphoid
1995
2000
MOH, 2003
LEADING CAUSES OF DEATHIN CHILDREN U 5
40
24,9
16
7,5 7,4 7,5
0
10
20
30
40
50
1972 1980 1986 1992 1996 20010
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1989 1990 1991 1992 1993 1996 2000 2003
Economic crisis
Mortality Morbidity
Diarrhea in Indonesia
Kematian Anak-Bayi Kematian Anak-Bayi Berdasarkan Jenis PenyakitBerdasarkan Jenis Penyakit
NoNo Jenis PenyakitJenis Penyakit 19801980
(%)(%)
1985 1985 (%)(%)
1992 1992 (%)(%)
1.1. DiareDiare 22.9622.96 15.7215.72 7.77.7
2.2. Penyakit MenularPenyakit Menular 1.161.16 8.658.65 1.71.7
3.3. Kurang GiziKurang Gizi 0.390.39 1.751.75 0.70.7
4.4. Penyakit Saluran CernaPenyakit Saluran Cerna 22.5722.57 14.1314.13 25.225.2
5.5. Gangguan PerinatalGangguan Perinatal 11.7311.73 18.2018.20 30.830.8
6.6. InfeksiInfeksi 3.893.89 4.624.62 5.65.6
7.7. TetanusTetanus 9.839.83 19.6019.60 6.66.6Soeparto. Sumbangan & Peran kaum Profesional dalam Mendukung Program penyakit Saluran Cerna di era otonomi, Lab/SMF IKA FK Unair/RSUD dr. Soetomo. Surabaya
0
5
10
15
20
25
30
35
ARI diarrhoea nervoussystem
parasitic& otherinfection
tetanus thyphoid
1995
2000
MOH, 2003
LEADING CAUSES OF DEATHIN CHILDREN U 5
RV DISEASE BURDEN IN YOGYAKARTAAND CENTRAL JAVA (2001 – 2004)
8929 cases of < 5 children
1397 diarrhea cases(100%)
705 rotavirus diarrhea(53.4%)
36 severe dehydration(5.1%)
2 deaths (RV positive)(0.03%)
440 dehydration(62.4%)
EtiologiEtiologi
1.Infeksi1.Infeksi
a.Infeksi Enterala.Infeksi Enteral
(penyebab utama diare pada anak) (penyebab utama diare pada anak) Meliputi :Meliputi :
-infeksi bakteri: Vibrio, E. Coli, Salmonella, -infeksi bakteri: Vibrio, E. Coli, Salmonella, Shigella, Bacillus cereus,Clostridium Shigella, Bacillus cereus,Clostridium perfringensperfringens
--infeksi virus: Enterovirus (virus --infeksi virus: Enterovirus (virus Echo,Coxsackie), Adenovirus, RotavirusEcho,Coxsackie), Adenovirus, Rotavirus
EtiologiEtiologi
- investasi parasit: cacing investasi parasit: cacing (Ascaris,Trichiuris,Oxyuris), ProtozoaOxyuris), (Ascaris,Trichiuris,Oxyuris), ProtozoaOxyuris), Protozoa(Entamoeba histolytica, jamur (candida Protozoa(Entamoeba histolytica, jamur (candida albicans)albicans)
b. Infeksi Parenteralb. Infeksi Parenteral
Infeksi di bagian tubuh lain di luar Infeksi di bagian tubuh lain di luar alat pencernaan (OMA, alat pencernaan (OMA, tonsilofaringitis,bronchopneumonia, tonsilofaringitis,bronchopneumonia, enchepalitis)enchepalitis)
terutama terdapat pada bayi dan anak< 2 tahunterutama terdapat pada bayi dan anak< 2 tahun
EtiologiEtiologi
22. Malabsorbsi. Malabsorbsi
a.Malabsorbsi karbohidrat a.Malabsorbsi karbohidrat
Pada bayi dan anak yang terpenting dan tersering Pada bayi dan anak yang terpenting dan tersering ialah intoleransi laktosaialah intoleransi laktosa
b.Malabsorbsi lemakb.Malabsorbsi lemak
c.Malabsorbsi Proteinc.Malabsorbsi Protein
3.Makanan (basi, beracun, alergi terhadap makanan)3.Makanan (basi, beracun, alergi terhadap makanan)
4.Immunodefisiensi4.Immunodefisiensi
5.Psikologis : Rasa takut dan cemas5.Psikologis : Rasa takut dan cemas
Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare:diare:
1.Gangguan osmotik1.Gangguan osmotik
Makanan/zat tidak dapat diserap Makanan/zat tidak dapat diserap tekanan tekanan osmotikdalam rongga usus meningkat osmotikdalam rongga usus meningkat pergeseran air dan elektrolit ke dalam rongga pergeseran air dan elektrolit ke dalam rongga usususus
Isi rongga usus yang berlebihan Isi rongga usus yang berlebihan merangsang merangsang usus untuk mengeluarkannya usus untuk mengeluarkannya diare osmotik diare osmotik
2. Gangguan sekresi2. Gangguan sekresi
Rangsangan tertentu ( toksin ) pada dinding Rangsangan tertentu ( toksin ) pada dinding usus usus peningkatan sekresi air dan elektrolit ke peningkatan sekresi air dan elektrolit ke dalam rongga usus dalam rongga usus diare sekretorik timbul diare sekretorik timbul karena terdapat peningkatan isi rongga ususkarena terdapat peningkatan isi rongga usus
3. Gangguan motilitas usus3. Gangguan motilitas usus
Hiperperistaltik Hiperperistaltik berkurangnya kesempatan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan usus untuk menyerap makanan diare. diare.
Bila peristaltik usus menurun Bila peristaltik usus menurun bakteri tumbuh bakteri tumbuh berlebihan berlebihan diare diare
Patogenesis DiarePatogenesis Diare
Diare Akut
Diare persistenMelanjutnya Kerusakan mukosa
Perbaikan mukosa yang terlambat
Manifestasi KlinikManifestasi Klinik
Cengeng, gelisah, suhu tubuh meningkatCengeng, gelisah, suhu tubuh meningkat Nafsu makan biasanya tidak ada Nafsu makan biasanya tidak ada timbul timbul
diarediare Tinja cair mungkin disertai lendir dan atau Tinja cair mungkin disertai lendir dan atau
darahdarah Warna tinja Warna tinja kehijau-hijauan (tercampur kehijau-hijauan (tercampur
empedu)empedu) Anus dan daerah sekitarnya lecet ( sering Anus dan daerah sekitarnya lecet ( sering
defekasi)defekasi)
Manifestasi KlinikManifestasi Klinik
Muntah (sebelum/ sesudah diare) Muntah (sebelum/ sesudah diare) lambung meradang atau lambung meradang atau ketidakseimbangan asam basa dan ketidakseimbangan asam basa dan elektrolitelektrolit
Kehilangan banyak cairan dan elektrolit Kehilangan banyak cairan dan elektrolit dehidrasi ( BB turun, turgor kulit dehidrasi ( BB turun, turgor kulit berkurang, mata dan ubun-ubun besar berkurang, mata dan ubun-ubun besar cekung, selaput lendir bibir dan mulut cekung, selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering)serta kulit tampak kering)
Faktor Resiko DiareFaktor Resiko Diare
Kuman penyebab diareKuman penyebab diare Keadaan giziKeadaan gizi
Malnutrisi Malnutrisi korelasi positif dengan lama dan beratnya korelasi positif dengan lama dan beratnya diare, menurunnya aktifitas enzim usus & hilangnya diare, menurunnya aktifitas enzim usus & hilangnya integrasi ususintegrasi usus
Higiene dan sanitasiHigiene dan sanitasi Sosial budayaSosial budaya
Pemberian makanan tambahan yang terlalu dini dan Pemberian makanan tambahan yang terlalu dini dan tidak tepat ( faktor penting ) tidak tepat ( faktor penting ) . diare. diare
Kepadatan pendudukKepadatan penduduk Sosial ekonomiSosial ekonomi
1. Host (child) factors1. Host (child) factors < 12 months of age< 12 months of age Low birth weight (<2500 gram)Low birth weight (<2500 gram) Malnourished children/infantsMalnourished children/infants Impaired cell-mediated immunityImpaired cell-mediated immunity In association with respiratory tract infectionIn association with respiratory tract infection
2. Maternal factors2. Maternal factors Young age and limited mothering experience Young age and limited mothering experience Maternal educational status, knowledge, attitude & Maternal educational status, knowledge, attitude & behaviourbehaviour about about
hygiene, health, and nutrition hygiene, health, and nutrition
(cit. Gracey,2007)
3. Feeding practices 3. Feeding practices Recent introduction of animal milks Recent introduction of animal milks Use of feeding bottles and teats or dummies (pacifiers) Use of feeding bottles and teats or dummies (pacifiers)
4. Microbial isolates during episodes 4. Microbial isolates during episodes Enteroadherent Escherichia coli (EAEC), Enteroaggregative E. coli Enteroadherent Escherichia coli (EAEC), Enteroaggregative E. coli
(EaggEC), Enteropathogenic E. coli (EPEC) (EaggEC), Enteropathogenic E. coli (EPEC) Shigella Shigella Cryptosporidium Cryptosporidium Multiple enteric pathogens Multiple enteric pathogens
Risk factors :
(cit. Gracey,2007)
5. Previous episodes of infections 5. Previous episodes of infections Recent episode(s) of acute diarrheaRecent episode(s) of acute diarrhea Previous episode(s) of persistent diarrhea Previous episode(s) of persistent diarrhea
6. Use of drugs at previous time6. Use of drugs at previous time Antimotility Antimotility reduce motility of gastrointestinal reduce motility of gastrointestinal AntimicrobialAntimicrobial
(cit. Gracey, 2007)
Klasifikasi DehidrasiKlasifikasi Dehidrasi
A.A. Derajat Dehidrasi Menurut Jumlah Cairan Derajat Dehidrasi Menurut Jumlah Cairan yang Hilangyang Hilang
1.1. Dehidrasi RinganDehidrasi Ringan
Kehilangan cairan 5 % Berat BadanKehilangan cairan 5 % Berat Badan
2. Dehidrasi Sedang2. Dehidrasi Sedang
Kehilangan cairan 5- 10 % Berat BadanKehilangan cairan 5- 10 % Berat Badan
3. 3. Dehidrasi BeratDehidrasi Berat
Kehilangan cairan >10 % Berat BadanKehilangan cairan >10 % Berat Badan
Tanda Dehidrasi (WHO 1997)Tanda Dehidrasi (WHO 1997)
Dehidrasi ringan/ sedangDehidrasi ringan/ sedang
Terdapat 2 / lebih dari tanda – tanda berikutTerdapat 2 / lebih dari tanda – tanda berikut Gelisah,rewel/mudah marahGelisah,rewel/mudah marah Mata cekungMata cekung Haus, minum banyakHaus, minum banyak Cubitan kulit perut kembalinya lambatCubitan kulit perut kembalinya lambat
Dehidrasi beratDehidrasi berat
terdapat 2 / lebih dari tanda-tanda berikut :terdapat 2 / lebih dari tanda-tanda berikut :• Letargiatau tidak sadarLetargiatau tidak sadar• Mata cekungMata cekung• Tidak bisa minum/ malas minumTidak bisa minum/ malas minum• Cubitan kulit perut kembalinya sangat Cubitan kulit perut kembalinya sangat
lembatlembat
Pada dehidrasi berat, pasien dapat mengalami Pada dehidrasi berat, pasien dapat mengalami asidosis metabolik.asidosis metabolik.
Asidosis metabolik terjadi karena :Asidosis metabolik terjadi karena :
1.1. Kehilangan bikarbonat >> melalui tinjaKehilangan bikarbonat >> melalui tinja
2.2. Ketosis kelaparanKetosis kelaparan
3.3. Produk-produk metabolik asam tidak dapat Produk-produk metabolik asam tidak dapat dikeluarkan dikeluarkan oliguria/ anuria oliguria/ anuria
4.4. Pindahnya ion natrium cairan ekstrasel ke cairan Pindahnya ion natrium cairan ekstrasel ke cairan intraselintrasel
5.5. Penimbunan asam laktatPenimbunan asam laktat
Gambaran Klinik Asidosis MetabolikGambaran Klinik Asidosis Metabolik Hiperventilasi ( pernafasan cepat dan Hiperventilasi ( pernafasan cepat dan
dalam/ Kussmauldalam/ Kussmaul Terkadang diikuti syok, mual, muntah, Terkadang diikuti syok, mual, muntah,
anoreksiaanoreksia
Bila asidosis hanya sedikit dan cukup Bila asidosis hanya sedikit dan cukup cairan elektrolit ( CO2 combining power cairan elektrolit ( CO2 combining power tidak kurang dari 40 vol % atau 18 tidak kurang dari 40 vol % atau 18 mEq/liter) mEq/liter) dikoreksi oleh homeostasis dikoreksi oleh homeostasis tubuh sendiritubuh sendiri
Bila dibawah nilai diatas Bila dibawah nilai diatas dikoreksi dikoreksi dengan natrium laktat atau natrium dengan natrium laktat atau natrium bikarbonatbikarbonat
B. Derajat Dehidrasi menurut Tonisitas CairanB. Derajat Dehidrasi menurut Tonisitas Cairan
1.1. Dehidrasi isotonikDehidrasi isotonik
Kadar Na dalam plasma 130 – 150 mEq/LKadar Na dalam plasma 130 – 150 mEq/L
2.2.Dehidrasi hipotonikDehidrasi hipotonik
Kadar Na dalam plasma <130 mEq/LKadar Na dalam plasma <130 mEq/L
3.3.Dehidrasi hipertonikDehidrasi hipertonik
Kadar Na dalam plasma 130 – 150 mEq/LKadar Na dalam plasma 130 – 150 mEq/L
Intravenous“All”
Fasting
AntibioticAntidiarrheal
• ORT: ORS• Limited IV
Feeding: Continue during & increase after diarrhea
Zn Supplement
ANTIMICROBIAL
New formula ORS
ANTIDIARRHEAL
Patient-Physician Communication
Past (1970’s)
Recent
Progress in Management of Diarrhea
LIMITED ANTIMICROBAL
ANTIDIARHEAL
Most Recent
+ Patient safety“No” P-P
communication
FLUID
FOOD
DRUGS
COMMUNI-CATION
Terapi DiareTerapi Diare
Dasar pengobatan diare :Dasar pengobatan diare :
1.1. Pemberian cairanPemberian cairan
2.2. Dietetik ( pemberian makanan)Dietetik ( pemberian makanan)
3.3. Obat-obatanObat-obatan
Pemberian cairan pada diare Pemberian cairan pada diare dengan dehidrasidengan dehidrasi
1.1. Jenis CairanJenis Cairan
a.a. Cairan rehidrasi oral ( Oral rehidration salts)Cairan rehidrasi oral ( Oral rehidration salts)
formula lengkap ( NaCl, NaHCO3, KCl dan glukosa) formula lengkap ( NaCl, NaHCO3, KCl dan glukosa) oralitoralit
Formula sederhana (tidak lengkap) hanya mengandung Formula sederhana (tidak lengkap) hanya mengandung NaCl & sukrosa atau karbohidrat lain ( larutan gula NaCl & sukrosa atau karbohidrat lain ( larutan gula garam, larutan air tajin garam, larutan tepung beras garam, larutan air tajin garam, larutan tepung beras garam ) garam ) pengobatan diare pertama di rumah pengobatan diare pertama di rumah dengan/ tanpa dehidrasi ringandengan/ tanpa dehidrasi ringan
2. Jalan Pemberian2. Jalan Pemberian
a.a. Per oralPer oral
dehidrasi ringan, sedang dan tanpa dehidrasi, anak mau dehidrasi ringan, sedang dan tanpa dehidrasi, anak mau minum serta kesadaran baikminum serta kesadaran baik
b. b. IntragastrikIntragastrik
dehidrasi ringan, sedang atau tanpa dehidrasi tetapi dehidrasi ringan, sedang atau tanpa dehidrasi tetapi anak tidak mau minum, atau kesadaran menurunanak tidak mau minum, atau kesadaran menurun
c.c. IntravenaIntravena
Dehidrasi beratDehidrasi berat
Pengobatan Dietetik pada Diare Pengobatan Dietetik pada Diare dengan Dehidrasidengan Dehidrasi
1.1. Untuk anak < 1 tahun dan anak> 1 tahun dengan BB < Untuk anak < 1 tahun dan anak> 1 tahun dengan BB < 7 kg7 kg
Jenis makanan :Jenis makanan : SusuSusu Makanan setengah padat atau makanan padatMakanan setengah padat atau makanan padat Susu khususSusu khusus
2.2. Untuk anak > 1 tahun dengan BB > 7 kgUntuk anak > 1 tahun dengan BB > 7 kg
Jenis makanan :Jenis makanan :
1.1. Makanan padat atau makanan cair/ susuMakanan padat atau makanan cair/ susu
