DIARREA PROTRATTA: ALGORITMO
DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO
La Gastroenterologia e la Nutrizione Pediatrica (e… altro ancora) a Roma
Roma, 4-5 maggio 2012
Marina Aloi
UOC di Gastroenterologia ed
Epatologia Pediatrica
Sapienza Università di Roma
DEFINIZIONI
DIARREA ACUTA (< 7 giorni)
DIARREA PROLUNGATA (≥ 7 e < 14 giorni)
DIARREA PERSISTENTE (≥ 14 GIORNI)
DIARREA INTRATTABILE
(“UNTREATABLE” ,“UNTRACTABLE”)
APPROCCIO AL BAMBINO CON DIARREA
PERSISTENTE
ANAMNESI
Familiarità, esordio, pattern,
durata, viaggi
Caratteristiche delle feci
Dolori addominali, perdita di
peso, altri sintomi
Diarrea iatrogena
VALUTAZIONE
CLINICA Curva di crescita, generale,
cute, addome, segni di
patologia sistemica. Red flags ESAMI DI
LABORATORIO DI I
LIVELLO
Emocromo, stato nutrizionale,
elettroliti, indici di flogosi
ESAMI FECALI
Gap osmotico, coprocolture,
calprotectina/lattoferrina
DIARREA SECRETORIA
DIARREA OSMOTICA
DIARREA INFIAMMATORIA
DIARREA GRASSA
Na +
K +
Cl -
Bicabonates/organic anions
Osmotic substances non measured
Secretory
Diarrhea
Osmotica
Diarrhea
mm
ol/L
0
300
150
STOOL ELECTROLYTES AND OSMOTIC GAP
SECRETORY DIARRHEA
almost all osmotic activity of colonic
content is accounted for by
electrolytes
(2 × ([Na+] + [K+] = ~ 290 mmol/L)
OSMOTIC DIARRHEA:
electrolytes contribute minimally to
the osmolality of colonic content
CAUSE
ENTEROTOSSINE BATTERICHE: V. cholerae, E. coli
enterotossigeno, Shigella, Salmonella, Campylobacter,
Pseudomonas, Y. Enterocolitica, Clostridium, Cryptosporidium
ENTEROTOSSINE VIRALI: proteina nonstrutturale 4 (NSP4) del
Rotavirus, HIV Tat
ORMONI: VIP, gastrina, secretina, acetilcolina, serotonina, FT3 e
FT4
FATTORI ENDOGENI: istamina, IL-1beta e 8, CCK, acidi biliari
LASSATIVI NON OSMOTICI, DROGHE E VELENI
DIARREA SECRETORIA
Rara, sia diurna che notturna, indipendente dall’alimentazione, evacuazioni
frequenti ed abbondanti
CAUSE
MALASSORBIMENTO/MALDIGESTIONE (carboidrati, grassi,
proteine)
ACCELERATO TRANSITO INTESTINALE (eccessiva
alimentazione, diarrea aspecifica del lattante, sindrome dell’intestino
irritabile)
INFEZIONI (batteriche, virali, parassitarie, sovracrescita batterica
dell’intestino tenue, opportunisti nel paziente immunocompromesso)
PROCESSI INFIAMMATORI NON INFETTIVI DEL TENUE O DEL
COLON (ipersensibilità alle PLV, gastroenterite eosinofila, celiachia,
IBD, colite microscopica)
FARMACI o SOSTANZE OSMOTICAMENTE ATTIVE (lassativi,
antiacidi contenenti magnesio, citotossici, antibiotici, sorbitolo)
DIARREA OSMOTICA
Frequente, in genere diurna, dipendente dall’alimentazione, evacuazioni
in genere meno frequenti ed abbondanti
CAUSE
SINDROMI DA MALASSORBIMENTO (patologie della mucosa,
sindrome dell’intestino corto, diarrea postresezione)
INSUFFICIENZA PANCREATICA (fibrosi cistica, pancreatite cronica,
sindrome di Shwachman-Diamond)
DEFICIT ACIDI BILIARI
DIARREA GRASSA
Evacuazione di feci chiare, maleodoronati, untuose per malassorbimento
degli acidi grassi
CAUSE
INFEZIONI (batteriche, virali, parassitarie)
INFIAMMAZIONI NON INFETTIVE DEL TENUE E DEL COLON
(ipersesnsibilità alle PLV, gastroenterite eosinofila, porpora di Schonlein-
Henoch, LES, IBD, colite microcopica, colite linfocitica)
INCONTINENZA FECALE
STIPSI
DIARREA INFIAMMATORIA
Presenza di sangue e muco nelle feci secondaria a processi infiammatori
intestinali con infltrazione e distruzione della mucosa
TERAPIA
1. SUPPORTO GENERALE
- reidratazione
2. RIABILITAZIONE NUTRIZIONALE
- adeguato intake calorico (> alle raccomandazioni per sesso ed
età): eventualmente aumentare densità calorica
- se steatorrea: trigliceridi a media catena
- nutrizione enterale con sondino NG o gastrostomia o parenterale
- diete di esclusione
3. TERAPIA SPECIFICA
4. ANTIDIARROICI
ANTIDIARROICI
1. LOPERAMIDE: agonista periferico dei recettori degli oppiacei
intestinali con attività antisecretoria e riducendo la motilità
Dosaggio sotto i 12 anni: 0.1-0.2 mg/Kg due o tre volte al
giorno (dopo le scariche). Controindicata sotto i 2 anni
(sonnolenza, ileo, depressione centrale)
2. RACECADOTRIL: inibitore dell’encefalinasi, blocca il
catabolismo degli oppiacei endogeni (encefaline) ed ha una
attività antisecretiva prevalente.
Buona efficacia e tollerabilità in età pediatrica
Dosaggio: 1.5 mg/Kg ogni 8 ore
3. OCTREOTIDE: diarree associate a tumori neuroendocrini
(VIPoma, APUDoma)
Huijghebaert et al. - Dig Dis and Sci 2003; 48: 239-50
DIARREA INTRATTABILE DEL LATTANTE: definizione
• entità eterogenea con eziologie differenti
• diarrea acquosa profusa (>100 ml/Kg/die)
• esordio precoce
• in alcune forme alterazioni istologiche intestinali
persistenti
• decorso prolungato malgrado terapie
immunosoppressive
• può essere sindromica
• necessità di supporto nutrizionale parenterale
e enterale di lunga durata e trapianto intestinale
DIARREA PROTRATTA DEL
LATTANTE
DIARREA PROTRATTA DEL LATTANTE
• Risponde al riposo intestinale e/o
alla alimentazione enterale
• Di solito si risolve dopo settimane di
alimentazione parenterale o enterale
Cause più comuni:
deficit immunologico specifico
sensibilizzazione a proteine alimentari
infezione severa gastrointestinale
(Philip M. Sherman et al. J Ped Gastroenterol Nutr 2004;38:16-26)
APPROCCIO AL LATTANTE CON DIARREA
PERSISTENTE
• Accurata anamnesi gravidica e perinatale.
• Valutazione stato nutrizionale e segni di
disidratazione.
• Avvio infusione liquidi ed elettroliti per via
parenterale
• Valutazione elettroliti fecali
• EGDS
Malattia da inclusione dei microvilli. A: atrofia dei villi con cripte relativamente corte. B:
ingr., citoplasma apicale vacuolato. C: colorazione PAS+va del citoplasma apicale degli
enterociti, normale colorazione delle cellule goblet. D: immunoistochimica per la villina, con
colorazione patchy lineare della membrana del brush border e occasionali strutture circolari
intracitoplasmatiche
A B
C D
A
C
B
D
“Tufting enteropathy”. A: atrofia dei villi, moderata ipertrofia delle cripte, modesto infiltrato
infiammatorio intestinale. B: “tufts” epiteliali a maggiore ingrandimento. C: PAS, colorazione
patchy della membrana di superficie senza positività intracitoplasmatica. D: microscopia
elettronica di enterociti di superficie che mostrano normali microvilli del brush border, il
nucleo cellulare e organelli citoplasmatici ben conservati.
DIARREA PROTRATTA DEL BAMBINO IMMUNO-MEDIATA
CARATTERISTICHE • la forma maggiormente conosciuta è la enteropatia autoimmune.
• inizio entro i primi 2 anni di vita
• diarrea prevalentemente secretoria (possibile diarrea mucosanguinolenta o
enteropatia proteino disperdente)
• presenza di autoanticorpi circolanti anti-epitelio intestinale (IgG)
• atrofia dei villi moderata-severa con importante infiltrato mononucleare della
lamina propria – iperplasia delle cripte di grado variabile – ascessi criptici
celiachia: nella celiachia linfociti intraepiteliali; nella enteropatia immuno-
mediata infiltrato T cellulare nella lamina propria; TCR di tipo nella celiachia;
TCR + nella enteropatia immunomediata
• altre caratteristiche della enteropatia immunomediata: goblet cells, infltrazione
lamina propria: CD4+ e macrofagi; CD25+, DR nell’epitelio delle cripte
• ruolo patogenetico di attivazione T cellulare nel danno della mucosa intestinale
• nella ENTEROPATIA AUTO-IMMUNE:
manifestazioni extra-GI artrite, diabete, dermatite, trombocitopenia
autoanticorpi: anti-epitelio, ANA, anti-dsDNA, anti-muscolo liscio, anti-mitocondri
PROGNOSI
• severa, necessità di parenterale totale, terapia immunosoppressiva (spesso in
combinazione: steroidi, AZA, ciclofosfamide, tacrolimus, micofenolato)
DIARREA PROTRATTA DEL BAMBINO: SINDROME IPEX
CARATTERISTICHE
• disregolazione immune, poliendocrinopatia, enteropatia
(enteropatia autoimmune con diabete mellito insulino-
dipendente, tireopatia, ittiosi eczematosa o anemia emolitica,
autoanticorpi circolanti)
• ereditarietà: X linked
• storia di fratelli affetti da diarrea protratta insorta nei primi mesi
di vita
• molte manifestazioni comuni con la enteropatia autoimmune
• mutazione del gene FOXP3 (scurfina), fattore di trascrizione
coinvolto nello sviluppo di cellule T regolatorie
• può essere richiesta la nutrizione parenterale totale
• trapianto allogenico di midollo osseo può essere curativo