Institut für Medizinische Diagnostik Berlin-Potsdam
Differentialdiagnostik bei Verdacht auf
Fruktoseunverträglichkeit
08. Juni 2016
15:00 Uhr
Dr. rer. nat. Sabine Schütt
Institut für Medizinische Diagnostik Berlin-Potsdam
Nahrungsmittelintoleranz
Nahrungsmittelunverträglichkeit
Nahrungsmittelallergie
Institut für Medizinische Diagnostik Berlin-Potsdam
Nahrungsmittelintoleranz
Nahrungsmittelunverträglichkeit
Nahrungsmittelallergie
Nur eine gezielte Diagnostik führt
zum Ziel.
Institut für Medizinische Diagnostik Berlin-Potsdam
Nahrungsmittelunverträglichkeiten
Immunologisch bedingt Nicht immunologisch bedingt
Institut für Medizinische Diagnostik Berlin-Potsdam
Nahrungsmittelunverträglichkeiten
Immunologisch bedingt Nicht immunologisch bedingt
Allergie
Typ I-Allergie
Pollenassoziierte
Kreuzallergien
Typ IV-Allergie
Institut für Medizinische Diagnostik Berlin-Potsdam
Nahrungsmittelunverträglichkeiten
Immunologisch bedingt Nicht immunologisch bedingt
Allergie
Typ I-Allergie
Pollenassoziierte
Kreuzallergien
Typ IV-Allergie
Autoimmun-
erkrankung
Zöliakie
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Nahrungsmittelunverträglichkeiten
Immunologisch bedingt Nicht immunologisch bedingt
Enzymdefekt Malabsorptionen Allergie
Typ I-Allergie
Pollenassoziierte
Kreuzallergien
Typ IV-Allergie
Autoimmun-
erkrankung
Zöliakie
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Nahrungsmittelunverträglichkeiten
Immunologisch bedingt Nicht immunologisch bedingt
Laktoseintoleranz
Enzymdefekt Malabsorptionen Allergie
Typ I-Allergie
Pollenassoziierte
Kreuzallergien
Typ IV-Allergie
Autoimmun-
erkrankung
Zöliakie
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Nahrungsmittelunverträglichkeiten
Immunologisch bedingt Nicht immunologisch bedingt
Laktoseintoleranz
Fruktoseintoleranz
Enzymdefekt Malabsorptionen Allergie
Typ I-Allergie
Pollenassoziierte
Kreuzallergien
Typ IV-Allergie
Autoimmun-
erkrankung
Zöliakie
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Nahrungsmittelunverträglichkeiten
Immunologisch bedingt Nicht immunologisch bedingt
Laktoseintoleranz
Fruktoseintoleranz
Histaminintoleranz
Enzymdefekt Malabsorptionen Allergie
Typ I-Allergie
Pollenassoziierte
Kreuzallergien
Typ IV-Allergie
Autoimmun-
erkrankung
Zöliakie
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Nahrungsmittelunverträglichkeiten
Immunologisch bedingt Nicht immunologisch bedingt
Laktoseintoleranz
Fruktoseintoleranz
Histaminintoleranz
Enzymdefekt Malabsorptionen
Fruktosemalabsorption
Allergie
Typ I-Allergie
Pollenassoziierte
Kreuzallergien
Typ IV-Allergie
Autoimmun-
erkrankung
Zöliakie
Institut für Medizinische Diagnostik Berlin-Potsdam
Nahrungsmittelunverträglichkeiten
Immunologisch bedingt Nicht immunologisch bedingt
Laktoseintoleranz
Fruktoseintoleranz
Histaminintoleranz
Enzymdefekt Malabsorptionen
Fruktosemalabsorption
Allergie
Typ I-Allergie
Pollenassoziierte
Kreuzallergien
Typ IV-Allergie
Autoimmun-
erkrankung
Zöliakie
Intoxikationen
Pankreasinsuffizienz
Dysbiosen
erhöhte Darmpermeabilität
Sonstige
Pseudoallergien
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Immunologisch bedingt Nicht immunologisch bedingt
Allergie Autoimmun-
erkrankung
Typ I-Allergie
Pollenassoziierte
Kreuzallergien
Laktoseintoleranz
Typ IV-Allergie
Fruktoseintoleranz
Histaminintoleranz
Enzymdefekt Malabsorptionen
Fruktosemalabsorption Zöliakie
Fruktoseintoleranz
Fruktosemalabsorption
Nahrungsmittelunverträglichkeiten
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Die Fruktoseintoleranz (HFI) ist ein Enzymdefekt
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A149P N334K
A174D
Die Mutationen A149P, A174D und N334K decken ca. 85 % der HFI-Fälle ab.
Aldolase B-Gen
3 6 8 4 5 7 Exon 9 Exon 2
Mutationen im Aldolase B-Gen
verursachen die Fruktoseintoleranz.
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Symptome der Hereditären Fruktoseintoleranz (HFI)
Akute Exposition Chronische Exposition
Institut für Medizinische Diagnostik Berlin-Potsdam
Symptome der Hereditären Fruktoseintoleranz (HFI)
• Oberbauchschmerzen
• Übelkeit
• Diarrhoe
• Müdigkeit
• Heißhunger
• Trommelbauch
• Hypoglykämie
• Zittern
• starkes Schwitzen
Akute Exposition Chronische Exposition
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Symptome der Hereditären Fruktoseintoleranz (HFI)
• Oberbauchschmerzen
• Übelkeit
• Diarrhoe
• Müdigkeit
• Heißhunger
• Trommelbauch
• Hypoglykämie
• Zittern
• starkes Schwitzen
Akute Exposition
• Unruhe / Schreien
• Nahrungsverweigerung
• Gedeihstörungen
• Hepamegalie
• Gerinnungsstörungen
• Oberbauchschmerzen
• Ödeme
• Transaminaseanstieg
• Leberzirrhose
Chronische Exposition
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47 jähriger Mann,
überwiesen zum Laktose- und Fruktose-H2-Atemtest
Anamnese:
• seit Kindheit gastrointestinale Symptomatik (abdominelle
Schmerzen, Diarrhoen)
• schon als Kind Süßigkeiten gemieden
• bisher 5mal kurz anhaltende Ohnmacht ohne Ursachenklärung
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• Erhöhung GPT ++ 87 U7l (normal < 45 U/l)
• Erhöhung gGT ++ 72 U/l (normal < 55 U/l)
• Nierenwerte unauffällig, Blutbild unauffällig
• sonographisch geringgradig erhöhte Echogenität der Leber
• durchgeführter Laktose-H2-Atemtest unauffällig
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Fruktose-H2-Atemtest wurde 30 min nach
Fruktosegabe abgebrochen!
Übelkeit
starke abdominelle Schmerzen
Zittern
Verwirrtheit
Glukose im Serum 55 mg/dl Infusion 500 ml 5 %-Glukose
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Fruktose-H2-Atemtest wurde 30 min nach
Fruktosegabe abgebrochen!
Übelkeit
starke abdominelle Schmerzen
Zittern
Verwirrtheit
Glukose im Serum 55 mg/dl Infusion 500 ml 5 %-Glukose
Patient trug die Mutation A149P homozygot
retrospektiv:
Fruktose-induzierter Leberparenchymschaden
rasche Besserung der Leberfunktionsparameter unter Frukose-freier Diät.
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13-jähriger Junge
unter Fruktose-Belastungstest:
Lebensbedrohliche Hypoglykämie
mit vagalen Symptomen
(Übelkeit, Benommenheit, Sehstörung)
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13-jähriger Junge
unter Fruktose-Belastungstest:
Lebensbedrohliche Hypoglykämie
mit vagalen Symptomen
(Übelkeit, Benommenheit, Sehstörung)
Fruktoseintoleranz-Gentest: HFI bestätigt !
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Vor der Durchführung eines Fruktosebelastungstestes
oder Gabe Fruktose-haltiger Infusionen ggf. Ausschluss
einer HFI mittels molekulargenetischer Untersuchung
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69-jähriger Mann
50-jährige Frau
34-jährige Frau
Alter bei Diagnosestellung
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Immunologisch bedingt Nicht immunologisch bedingt
Allergie Autoimmun-
erkrankung
Typ I-Allergie
Pollenassoziierte
Kreuzallergien
Laktoseintoleranz
Typ IV-Allergie
Fruktoseintoleranz
Histaminintoleranz
Enzymdefekt Malabsorptionen
Fruktosemalabsorption Zöliakie Fruktosemalabsorption
Nahrungsmittelunverträglichkeiten
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Fruktosemalabsorption
Störung der Fruktoseresorption in den Dünndarmzellen
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Fruktosemalabsorption
Fruktose wird im Dickdarm von Darmbakterien verstoffwechselt
Störung der Fruktoseresorption in den Dünndarmzellen
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Glukose-Transportsystem GLUT5
passive Aufnahme von Fruktose
niedrige Aufnahmekapazität, sättigbar
Aufnahmakapazität wird durch Glukose und Aminosäuren gesteigert
Sorbit blockiert den GLUT-5-Transporter
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Dosis-abhängige Überlastung des
GLUT-5-Transporters
Symptomatik abhängig von:
Nährstoffzusammensetzung
Kinetik der Fruktose-Anflutung
verabreichter Dosis
Darmpermeabilität
Darmflora
Fruktosemalabsorption
morphologische Schädigungen
des Darmepithels:
Reduktion der Resorptionsfläche
(Zöliakie, Kurzdarm)
Enteritis (strahleninduziert, infektiös)
primär sekundär
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Symptome der Fruktosemalabsorption
• Oberbauchschmerzen
• Übelkeit
• Blähungen
• Diarrhoe
• Fettstühle
• Völlegefühl
• Müdigkeit
• Zink – und Folsäuremangel
• verstärktes Sodbrennen
• niedriger Serum-Tryptophanspiegel, Depressionen
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Symptome der Fruktosemalabsorption
• Oberbauchschmerzen
• Übelkeit
• Blähungen
• Diarrhoe
• Fettstühle
• Völlegefühl
• Müdigkeit
• Zink – und Folsäuremangel
• verstärktes Sodbrennen
• niedriger Serum-Tryptophanspiegel, Depressionen
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Ursachen eines Tryptophan-Mangels
• Verstärkter Abbau durch die IDO
• Verminderte Resorption im Darm
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Ursachen eines Tryptophan-Mangels
• Verstärkter Abbau durch die IDO
• Verminderte Resorption im Darm
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Serotonin
reguliert
• Stimmung
• Schlaf
• Appetit
• Sexualverhalten
Kynurenine
• u.a. neurotoxische Wirkung
• können depressive Symptomatik fördern
- Indolamin-2,3-Dioxygenase
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hohe IDO-Aktivität
als Ursache eines erniedrigten Tryptophanspiegels
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Niedriges Tryptophan trotz unauffälliger IDO…
…Hinweis auf verminderte Resorption!
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Ursachen eines Tryptophan-Mangels
• Verstärkter Abbau durch die IDO
• Verminderte Resorption im Darm
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Varea et al. (2005), J Ped Gastroent Nutr
Tryptophanmangel
Serotoninmangel
verminderte
Tryptophanresorption
Fruktose-Malabsorption hemmt die Tryptophan-Resorption
Institut für Medizinische Diagnostik Berlin-Potsdam
Fruktose-Malabsorption korreliert mit niedrigerem Tryptophan
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Fruktose-Malabsorption korreliert mit niedrigerem Tryptophan
Patienten mit Fruktosemalabsorption haben eine deutlich
erhöhte Depressionsneigung
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Fruktose-reduzierte Diät kann frühe Anzeichen
von Depression bessern
Ledochowski et al., Scand J Gastroenterol 2000
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Bei vermindertem Tryptophan-Spiegel an Malabsorption
denken…
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Diagnostik bei Verdacht auf Fruktosemalabsorption
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Dickdarm-
bakterien
Fruktose
H2-Atemtest zum Nachweis einer Fruktosemalabsorption
25 g Fruktosegabe
(Kinder 1g/kg Körpergewicht)
Messung des H2-Gehaltes
in der Atemluft alle 10 min für 3h
pathologisch:
Anstieg von 20 ppm gegenüber
Leerwert
H2
H2
H2
H2
H2
H2
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Dickdarm-
bakterien
Fruktose
H2-Atemtest zum Nachweis einer Fruktosemalabsorption
25 g Fruktosegabe
(Kinder 1g/kg Körpergewicht)
Messung des H2-Gehaltes
in der Atemluft alle 10 min für 3h
pathologisch:
Anstieg von 20 ppm gegenüber
Leerwert
H2
H2
H2
H2
H2
H2
Vor der Durchführung einer Fruktosebelastung muss
eine hereditäre Fruktoseintoleranz (HFI)
sicher ausgeschlossen werden !
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Nikotingenuss oder schlechte Mundhygiene erhöhen
Nüchternwert
Patient muss 12 h nüchtern sein
nicht nach Antibiotikatherapie, nach Koloskopie oder
bei Diarrhoe
Gefahr eines akuten Leber- und Nierenversagens
und eines hypoglykämischen Schocks bei
unerkannter HFI
H2-Atemtest
H2
H2
H2
H2
H2
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Nikotingenuss oder schlechte Mundhygiene erhöhen
Nüchternwert
Patient muss 12 h nüchtern sein
nicht nach Antibiotikatherapie, nach Koloskopie oder
bei Diarrhoe
Gefahr eines akuten Leber- und Nierenversagens
und eines hypoglykämischen Schocks bei
unerkannter HFI
H2-Atemtest
H2
Achtung !! ca. 10 % der Bevölkerung sind H2-non-producer
ggf. Laktulose-Belastungstest
H2
H2
H2
H2
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Die Therapie
bei Fruktoseintoleranz
und
Fruktosemalabsorption
unterscheidet sich !
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Therapie bei Fruktoseintoleranz
• Fruktose-freie Diät
• Sorbit-freie Diät (E420)
wird im Stoffwechsel in Fruktose umgewandelt
• Saccharose-freie Diät
Disaccharid aus Fruktose + Glukose
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Therapie bei Fruktoseintoleranz
• Fruktose-freie Diät
• Sorbit-freie Diät (E420)
wird im Stoffwechsel in Fruktose umgewandelt
• Saccharose-freie Diät
Disaccharid aus Fruktose + Glukose
• Keine Sorbit – (Fruktosehaltigen) Infusionen !
• Kein Fruktosebelastungstest !
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Therapie bei Fruktoseintoleranz
morgendliche Schwäche und Schläfrigkeit trotz ausreichend Schlaf
deutliches Vitamin-C-Defizit
(da fruktosereiche Obst- und Gemüsesorten gemieden werden)
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Therapie bei Fruktosemalabsorption
Fruktose-arme/modifizierte Diät
Sorbit-arme Diät (E420)
Sorbit blockiert GLUT5-Tranporter
Sorbit wird im Stoffwechsel in Fruktose umgewandelt
anfänglich auch Reduktion anderer nicht resorbierbarer
Oligosaccharide (Stachyose, Verbascose, Inulin)
gezielter Einsatz von Traubenzucker (Glukose)
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Sorbitmalabsorption
unzureichende Sorbitresorption im Dünndarm
Sorbit wird im Stoffwechsel in Fruktose umgewandelt cave:
Fruktosemalabsorption
„Sorbitquellen“
Vogelbeere
andere Kernobstsorten: Birnen, Pflaumen, Äpfel, Aprikosen
sämtliches Trockenobst
als Zuckeraustauschstoff E420 (z.B. in Kaugummis, Diabetikerlebensmitteln)
als Feuchthaltemittel (z.B. in Senf, Toastbrot, Zahnpasta)
oft mit Fruktosemalabsorption vergesellschaftet (80-90 %)
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Symptome
• Blähung
• Bauchschmerzen
• Diarrhoe
• Kopfschmerzen
• Symptome bereits nach Einnahme geringer Mengen
Diagnostik
Sorbit-Belastungstest H2-Atem-Test
H2
Sorbitmalabsorption
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Zusammenfassung
Es gibt zwei Formen der Fruktoseunverträglichkleit.
Diagnostik und Therapie unterscheiden sich zwischen diesen
beiden Formen.
Fruktoseintoleranz, hereditär:
Diagnostik: Genetische Untersuchung Aldolase-B-Gen
Therapie: Fruktosefreie-Diät
Fruktosemalabsorption:
Diagnostik: Fruktosebelastungstest
Therapie: Fruktose-modifizierte Diät