Download - Direcção Médica do Trabalho de Parto
Direcção Médica do Trabalho de Parto
PARTOGRAMA
PartogramaPartograma - representação gráfica da evolução do trabalho de parto
Tempo
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ação
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Direcção Médica do Trabalho de Parto
Trabalho de parto
Conjunto de fenómenos fisiológicos que conduzem
1- à dilatação do colo do útero,
2- à progressão do feto através do canal de parto e,
3- à sua expulsão para o exterior.
Direcção Médica do Trabalho de Parto
Trabalho de parto
Acompanha-se de contrações uterinas:
- involuntárias,
- coordenadas,
- progressivamente mais intensas e frequentes
e que levam:
- à descida da apresentação e,
- ao apagamento e dilatação do colo
Direcção Médica do Trabalho de Parto
Trabalho de parto
A progressão e o terminus dependem de 3 factores:
PassagemPassagem - pelve óssea e tecidos moles maternos
PassageiroPassageiro - feto
MotorMotor - Contracções uterinas e força expulsiva materna
Direcção Médica do Trabalho de Parto
Estadios do trabalho de parto
1º Estadio Apagamento e dilatação do colo
Inicio - Contracções uterina regulares
Fim - Dilatação completa do colo
3º Estadio DequitaduraInicio Expulsão do fetoFim Expulsão completa de placenta e membranas
2º Estadio Período expulsivoInicio - Dilatação completa do coloFim - Expulsão do feto
Direcção Médica do Trabalho de Parto Admissão
1) Colheita de história clínica
2) Determinação da idade gestacional
3) Antecedentes obstétricos
4) Avaliação de estudos analíticos pré-natal
5) Determinação de TA
6) Manobras de Leopold
Avaliação de situação, apresentação e encravamento
fetal
Procedimentos
Direcção Médica do Trabalho de Parto Admissão
Manobras de Leopold
Avaliação de situação
Direcção Médica do Trabalho de Parto Admissão
Manobras de Leopold
Avaliação de situação, apresentação e encravamento fetal
Direcção Médica do Trabalho de Parto Admissão
7) Determinação da frequência cardíaca fetal (FCF)
8) Confirmação de rotura de membranas
9) Toque vaginal
Procedimentos
Direcção Médica do Trabalho de Parto Admissão
Toque vaginal
NUNCA, se rotura de membranas sem contractilidade
Dilatação cervical (cm) Apagamento do colo (cm ou %)
grau de encurtamento do colo
Direcção Médica do Trabalho de Parto Admissão
Toque vaginal
NUNCA, se rotura de membranas sem contractilidade
Dilatação cervical (cm) Apagamento do colo (cm ou %)
grau de encurtamento do colo
Estadio da apresentação (-5,0,+5)
relação entre a apresentação e o plano das espinhas ciáticas
Direcção Médica do Trabalho de Parto Admissão
Estadio da apresentaçãorelação entre a apresentação e o plano das espinhas ciáticas
Direcção Médica do Trabalho de Parto Admissão
Toque vaginal
NUNCA, se rotura de membranas sem contractilidade
Dilatação cervical (cm) Apagamento do colo (cm ou %)
grau de encurtamento do colo
Estadio da apresentação (-5,0,+5)
relação entre a apresentação e o plano das espinhas ciáticas Avaliação da apresentação e sua posição
Direcção Médica do Trabalho de Parto Admissão
Avaliação da apresentação e sua posição Cefálica
Vertex Cabeça flectida.Ponto referência: pequena fontanelaPalpa-se: fontanelas, sutura sagital
Direcção Médica do Trabalho de Parto Admissão
Avaliação da apresentação e sua posição Cefálica
Fronte Cabeça indiferentePonto referência: glabelaPalpa-se: raiz nariz, arcadas supraciliar
Direcção Médica do Trabalho de Parto Admissão
Avaliação da apresentação e sua posição Cefálica
Face Cabeça desflectida.Ponto referência: mentoPalpa-se: mento, boca e eminências malares
Direcção Médica do Trabalho de Parto Admissão
Avaliação da apresentação e sua posição Cefálica - Vertex
> 95% no momento do parto
Direcção Médica do Trabalho de Parto Admissão
Avaliação da apresentação e sua posição Cefálica - Vertex
Peq FontanelaPeq Fontanela
Gr. FontanelaGr. Fontanela
Direcção Médica do Trabalho de Parto Admissão
Avaliação da apresentação e sua posição Cefálica - Vertex
PosiçãoPosição – Relação do ponto de referência da apresentação com os lados esquerdos ou direito do canal de parto
VariedadeVariedade – Relação do ponto de referência da apresentação com as regiões anterior, posterior ou transversa do canal de parto
Direcção Médica do Trabalho de Parto AdmissãoAvaliação da apresentação e sua posição
Cefálica - VertexEsquerda Direita
Direcção Médica do Trabalho de Parto Admissão
Avaliação da apresentação e sua posiçãoPélvica
Ponto de referência: sacro Palpa-se: sacro, ânus, isquion
Determinação do modo de apresentação
CompletoIncompleto
modo de pésIncompleto
modo de nádegas
Direcção Médica do Trabalho de Parto Admissão
Procedimentos
10) Outros exames
Rx simples abdómen
Ecografia
Estudo analítico
11) Tricotomia
12) Clister
13) Repouso no leito
14) Proibição de ingestão de sólidos
15) Colocação de via endovenosa
16) Dextrose 5% +/- 100ml/h
SALA DE PARTOS
Direcção Médica do Trabalho de Parto 1º Estadio
Objectivos
• Detecção de hipóxia fetal (sofrimento fetal)
• Analgesia materna
• Detecção precoce de distóccia e sua correcção
Avaliação da contractilidade uterina
Avaliação da dilatação do colo
Avaliação da descida da apresentação
Direcção Médica do Trabalho de Parto 1º Estadio
Deteção de hipóxia fetal
• Cardiotocografia
• ECG fetal
• Avaliação do estado ácido-base do feto
Analgesia materna
• Opiáceos IM ou ev
• Loco-regional - Epidural
Direcção Médica do Trabalho de Parto 1º Estadio
Detecção precoce de distóccia e sua correcção
Avaliação da contractilidade uterina
TV - 2/2 - 1/1h
Avaliação da dilatação do colo
Avaliação da descida da apresentação
TOCOGRAFIA
Direcção Médica do Trabalho de Parto 1º Estadio
PartogramaPartograma - representação gráfica da evolução do trabalho de parto
Tempo
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Direcção Médica do Trabalho de Parto 1º Estadio
Divisão de Friedman
Fase latente - até ao apagamento total do colo e 3 cm de dilatação
Fase activa - Até à dilatação completa.
Acompanha-se de descida da apresentação
Fase de aceleração máxima
Fase de declive máximo
Fase de desaceleração
Direcção Médica do Trabalho de Parto 1º Estadio
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Fase latente Fase activa
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máx
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ão
Direcção Médica do Trabalho de Parto 1º Estadio
Duracção normal do 1º Estadio TP
Nulípara Multípara
Fase latência Até 20h Até 14h
Fase activa >1,2cm/h >1,5cm/h
Fase desacel. Até 3h Até 1h
Descida apresent. > 1cm/h > 2cm/h
Distóccia - evolução anormalmente lenta, arrastada, do trabalho de parto
Direcção Médica do Trabalho de Parto 1º Estadio
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Anomalias do trabalho de Parto - I
Fase latente prolongada
> 20h na nulípara; > 14h na multípara
DD: Falso TP
Etiologia: Administração precoce opiáceos
Inicio precoce epidural
Hipotonia uterina
Direcção Médica do Trabalho de Parto 1º Estadio
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Anomalias do trabalho de Parto - II
Fase activa prolongada
Dilatação < 1,2 cm/h na nulípara; < 1,5cm/h na multípara
Etiologia: Idiopática
Hipotonia uterina
IFP
Direcção Médica do Trabalho de Parto 1º Estadio
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Anomalias do trabalho de Parto - III
Paragem secundária dilatação
Ausência progressão de dilatação em 2 h intervalo
Padrão mais comum
Etiologia: IFP
Apresentação anómala
Hipotonia uterina
Direcção Médica do Trabalho de Parto 1º Estadio
Anomalias do trabalho de Parto - IV
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Prolongamento de progressão da apresentação< 1cm/h na nulípara; < 2cm/h na multípara
Paragem de descida de apresentaçãoAusência de descida em duas observações com 1h de intervalo
Direcção Médica do Trabalho de Parto 1º Estadio
Causas distócia
» Dinâmica
Anomalias da contractilidade
» Mecânica
Factores maternos
Factores fetais
Direcção Médica do Trabalho de Parto 1º Estadio
Distocia dinâmica
• Contractilidade uterina normal
3-4 contracções /10min
Duração 45-90seg.
Amplitude 50-75mmHg
Disfunção contráctilHipotónicaHipertónica
Direcção Médica do Trabalho de Parto 1º Estadio
Disfunção contráctil hipotónica
• Diagnóstico:
< 3 contracções/10min
Duração < 45seg
Amplitude < 50mmHg
• Etiologia Idiopática
IFP
Hiperdistensão uterina
• Terapêutica Amniotomia
Estimulação ocitócica
Direcção Médica do Trabalho de Parto 1º Estadio
Disfunção contráctil hipertónica
Risco - Hipóxia fetal por diminuição perfusão utero-placentária
Tipos
1) Trabalho de parto hipertónico
- Ondas contrácteis de diferentes amplitudes e formas com
intervalos intercontrácteis curtos e irregulares
- Típico da fase latência. Contractilidade ineficaz e dolorosa
- Terapêutica: Sedação
Ocitócina
Direcção Médica do Trabalho de Parto 1º Estadio
Disfunção contráctil hipertónica
2) Hipertonia uterina- Contracções de maior amplitude, duração e frequência com
aumento do tonus basal
- Etiologia Iatrogénica - ocitociccos, prostaglandinas
DPPNI
3) Taquissistolia- 5 contracções /10min- Etiologia Iatrogénica
Direcção Médica do Trabalho de Parto 1º Estadio
Disfunção contráctil hipertónica
(hipertonia/taquissistolia)
Terapêutica
1) Suspensão da administração de ocitócicos
2) Administração rápida de fluidos
3) Reposicionamento da paciente em decúbito lat.
4) Oxigénio (mascara - 10L/min)
5) Tocólise com -miméticos
Direcção Médica do Trabalho de Parto 1º Estadio
Distóccia mecânica
Desproporção entre os diâmetros do feto e as dimensões do canal de parto
Causa maternas
• Anomalias da bacia materna - contracção pélvica
• Anomalias dos tecidos moles
Fibromioma prévio
Anomalias da vulva, vagina e colo
Direcção Médica do Trabalho de Parto 1º Estadio
Distóccia mecânica
Causas fetais
• Anomalias da situação, apresentação e posição
Situação transversa
Apresentação de face e fronte
Variedades posteriores na apresentações de vertex
• Anomalias nas dimensões do feto
Macrossomia fetal
Hidrocefalia
etc...
Direcção Médica do Trabalho de Parto 1º Estadio
Distoccia mecânica
Atitude:
• Avaliar da compatibilidade entre o feto e a pelve
• Avaliar tipo de apresentação
Incompatibilidade feto-pélvica
Direcção Médica do Trabalho de Parto 1º Estadio
Incompatibilidade feto-pélvica (IFP)
• Avaliação da pelve
Conjugado diagonal (>12cm)
Paredes da bacia paralelas
Espinhas ciáticas não proeminentes
Curvatura do sacro não aplanada
Angulo sub pubico > 90º
Direcção Médica do Trabalho de Parto 1º Estadio
Incompatibilidade feto-pélvica (IFP)
• Avaliação da pelve
Conjugado diagonal (>12cm)
Paredes da bacia paralelas
Espinhas ciáticas não proeminentes
Curvatura do sacro não aplanada
Angulo sub pubico > 90º
• Avaliação compatibilidade entre feto e canal de parto
Encravamento polo cefálico
Polo cefálico descendo na escavação pélvica quando se pressiona o fundo uterino
Manobra Muller-Hillis
Direcção Médica do Trabalho de Parto 2º Estadio
Objectivos
• Detecção de hipóxia fetal
Monitorização até ao final do período expulsivo
• Analgesia materna
Epidural
Bloqueio de pudendos
• Detecção de distóccia
Direcção Médica do Trabalho de Parto 2º Estadio
Duração do periodo expulsivo
Nulipara Multipara
45-60min 15-20min
Distócia
•Esforços expulsivos maternos inadequados Sedação exagerada / Anestesia geralAnalgesia epiduralExaustão materna
•Paragem descida da apresentação
Direcção Médica do Trabalho de Parto 2º Estadio
Movimentos cardinais do TP
Modificações da posição do feto à medida que desce no canal de parto
Direcção Médica do Trabalho de Parto 2º Estadio
Movimentos cardinais do TP – 1º ENCRAVAMENTO
Direcção Médica do Trabalho de Parto 2º Estadio
Movimentos cardinais do TP – 2º FLEXÃO
Direcção Médica do Trabalho de Parto 2º Estadio
Movimentos cardinais do TP – 3º ROT. INTERNA
Direcção Médica do Trabalho de Parto 2º Estadio
Movimentos cardinais do TP – 4º EXTENSÃO
Direcção Médica do Trabalho de Parto 2º Estadio
Movimentos cardinais do TP – 5º ROT. EXTERNA
Direcção Médica do Trabalho de Parto 2º Estadio
Movimentos cardinais do TP – 5º EXPULSÃO
Direcção Médica do Trabalho de Parto 2º Estadio
Procedimentos
1) Desinfeção do perineo
2) Bloqueio de pudendos
3) Esvaziamento vesical
4) Verificação de posição e variedade
5) Episiotomia
Direcção Médica do Trabalho de Parto 2º Estadio
Procedimentos
1) Desinfeção do perineo
2) Bloqueio de pudendos
3) Esvaziamento vesical
4) Verificação de posição e variedade
5) Episiotomia
Direcção Médica do Trabalho de Parto 3º Estadio
Duração da dequitadura 30 min
Procedimentos
1) Verificação de integridade de placenta e membranas
2) Verificação da morfologia de placenta e cordão
3) Episiorrafia
4) Verificação do canal de parto e reparação de lacerações
do colo
do perineo
Direcção Médica do Trabalho de Parto 3º Estadio
I graumucosamucosa
II graufascia, plano fascia, plano muscularmuscular
III grauesfíncter rectalesfíncter rectal
IV graumucosa rectalmucosa rectal
Direcção Médica do Trabalho de Parto 3º Estadio
Duração da dequitadura 30 min
Procedimentos
1) Verificação de integridade de placenta e membranas
2) Verificação da morfologia de placenta e cordão
3) Episiorrafia
4) Verificação do canal de parto e reparação de lacerações:
colo
perineo I grau: mucosa
II grau: fascia, plano muscular
III grau: esfincter rectal
IV grau: mucosa rectal
5) Verificação da formação de globo de segurança
Indução do Trabalho de Parto
Associada a aumento da morbilidade materna e fetal
• Indicações Gravidez prolongada
Diabetes mellitus
Hipertensão arterial induzida pela gravidez
Rotura prematura de membranas
Atraso crescimento intra uterino
Suspeita de Sofrimento fetal anteparto
• Contra indicações
Desproporção feto-pélvica
Absolutas Placenta prévia
Apresentação pélvica
Relativas Gravidez gemelar
Existência de cicatriz uterina
Indução do Trabalho de Parto
MétodosFarmacológicos
Ocitocina Bishop > 5
efeito potenciado pela amniotomia
Prostaglandinas Bishop 5
associar ocitocina
Indice de Bishop
1 2 3
Dilatação colo (cm) 1-2 3-4 >4
Apagamento (%) <50 60-70 >70
Estadio apresent. <0 0 >0
Consistência colo Rijo Mole
Posição do colo Post. Ant.